L'obésité est une maladie complexe caractérisée par un excès de graisse nuisant à la santé, avec un IMC supérieur à 30, engendrant des comorbidités. La chirurgie bariatrique est souvent la seule option efficace à long terme pour ceux qui souffrent d'obésité morbide, avec des procédures éprouvées telles que le bypass gastrique et la diversion bilio-pancréatique, qui montrent des résultats significatifs en matière de perte de poids et d'amélioration des conditions associées. Les candidats à la chirurgie doivent répondre à certains critères, et le suivi médical est essentiel pour maintenir les résultats à long terme.

1. QU'EST-CE QUE L'OBESITE ? Une maladie caractérisée par le stockage d'un excédent de graisses suffisant pour nuire à la santé. Plus qu'un problème d'esthétique Chronique Potentiellement fatale Coûteuse Génétique Multifactorielle Incurable Mène à des pathologies multiples associées à l'obésité (co- morbidités) Caractérisée par un Indice de Masse Corporelle de > 30

2. QU'EST-CE QUE L'OBESITE ? Ne résulte pas simplement d'une suralimentation Il s'agit d'un trouble complexe qui englobe la régulation de l'appétit et le métabolisme énergétique. Les causes de l'obésité sont :* génétiques environnementales psychologiques physiques * Prescription Medications for the Treatment of Obesity: NIDDK NIH Publication No. 97-4191 December 1996

3. QU'EST-CE QUE L'OBESITE MORBIDE ? Lorsque l'obésité devient morbide - ou grave au point de vue clinique, la surcharge pondérale met la vie en danger Maladie : Chronique Sur toute une vie Génétique Caractérisée par un Indice de Masse Corporelle de > 40

4. QU'EST-CE QUE L'OBESITE MORBIDE ? Associée à des maladies débilitantes et mettant la vie en danger (comorbidités) impact sur la qualité de vie diminution de l'espérance de vie Adapté de : IASO – Diabetes and obesity: time to act. The International Diabetes Federation, 2004

5. Objectifs du traitement de l'obésité morbide : Amélioration de la santé à travers une perte de poids durable Reduction des comorbidités Amélioration de la performance des activités de la vie quotidienne CHIRURGIE DE L'OBESITE Aussi appelée «chirurgie bariatrique.» Il ne s'agit pas de chirurgie esthétique et ne consiste pas à retirer les tissus adipeux Consiste à réduire la taille du réservoire gastrique, avec ou sans malabsorption

6. POURQUOI LA CHIRURGIE ? Les traitements non chirurgicaux ne sont pas efficaces à long terme chez les patients souffrant d'obésité morbide. Lorsque toutes les autres thérapies ont échoué, la chirurgie bariatrique représente, pour les patients souffrant d'obésité morbide, le seul moyen prouvé d'obtenir une perte de poids à long terme et de se stabiliser. * Elle resout les comorbidités. Il existe des opérations normalisées bien reconnues et dotées de résultats documentés. Une étude récente montre que la mortalité pour les patients ayant subi une opération était de 0,68%, comparée à 6,17% pour les patients n'ayant pas subi d'opération. ** Les risques de rester morbidement obèse sont beaucoup plus élevés que ceux liés à la chirurgie. *Rationale for the Surgical Treatment of Morbid Obesity. [Online] 8 April 1998. <www.asbs.org/html/ration.html>. ** Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-Term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.

7. Contrairement aux traitements conventionnels, au moins deux tiers des patients ayant subi une intervention relative à l'obésité ont perdu au minimum 50% de leur excédent de poids et l'ont stabilisé pendant 10 ans et plus. * La chirurgie de l'obésité montre une efficacité prouvée à long terme. Presutti R, Gorman R, Swain J. Concise Review for Clinicians. Primary Care Perspective on Bariatric Surgery. Mayo Clin Proc 2004 Sept;79(9):1158-1166.

8. La chirurgie de l'obésité résout complètement ou réduit les comorbidités. Une méta-analyse conduite en 2004 sur plus de 22 000 patients : P erte maintenue ou perte du poids excédentaire provenant de toutes les opérations chirurgicales : 61,2 %. Résolution complète ou amélioration des comorbidités, y compris le diabète, l'hyperlipidémie, l'hypertension et l'apnée obstructive du sommeil * Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2004 Oct;292(14):1728. % de résolution et/ou d’amélioration

9. QUI EST CANDIDAT A LA CHIRURGIE DE L'OBESITE ? Répond aux critères de l'I.F.S.O. (Fédération internationale pour la chirurgie de l'obésité) : un IMC de 40 ou supérieur* > Les personnes avec un IMC de 35 ou supérieur si associé à des comorbidités* Echec de tentatives de pertes de poids sous supervision médicale des risques opératoires acceptables (patient et intervention) Une origine non-endocrinienne de l'obésité > Un engagement à suivre, à vie , des soins dans le cadre du suivi médical et à observer d'innombrables consignes en termes de régime alimentaire, d'exercice et de recommandations médicales. * http://www.obesity-online.com/ifso/ifso-selection.htm

12. QUI N'EST PAS CANDIDAT A LA CHIRURGIE DE L'OBESITE ? Le consommateur actif de substances toxiques Ceux souffrant d'une maladie psychiatrique Troubles limites de la personnalité Schizophrénie Dépression sévère Troubles de type hyperphagie boulimique. Les personnes refusant catégoriquement de se conformer soit au changement de mode de vie soit au suivi médical. Les personnes souffrant de cancer, de tuberculose ou de VIH. Les patients avec un ulcère de l'estomac Les personnes dont le risque opératoire est élevé > Les femmes enceintes

13. Quel que soit le traitement chirurgical utilisé, il est bien établi que celui-ci ne va pas « guérir » (au sens strict du terme) l'obésité qui est une maladie chronique ! II s'agit du traitement symptomatique d'une maladie complexe multifactorielle. II est admis que c'est une maladie polygénique, à forte composante environnementale. La chirurgie ne traite pas l'étiologie de l'obésité morbide dont les causes sont multiples et souvent méconnues, ni ne tient compte de façon stricte du comportement alimentaire. La chirurgie de l'obésité morbide n'est pas non plus une chirurgie fonctionnelle. Le suivi pluridisciplinaire est donc indispensable, seul garant d'un succès â long terme.

14. CHIRURGIE DE L'OBESITE Les procédures restrictives L'anneau gastrique ajustable Les procédures de malabsorption et restrictives Gastric bypass Les procédures malabsorptives Diversion bilio-pancréatique avec ou sans «switch duodénal»

15. ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE Procédure restrictive SAGB ® (anneau gastrique ajustable suédois) forme d'un sablier l'opération inverse peut être effectuée la digestion et l'absorption sont normales, aucun effets secondaires de la malabsorption moyenne de surcharge pondérale à 3, 4 et 5 ans après l'étude : 49, 55 et 57% respectivement* diminue le diabète de type 2 chez près de 77% des patients** *Laparoscopic SAGB: a 5-year Prospective Study, R. Steffen et al, Obesity Surgery, 13, 2003, 404-411 **Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery—A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004 Oct 13;292(14).

51. COMMENT FONCTIONNE L'ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE ? Facteurs chirurgicaux Restriction du volume des repas Un sentiment de satiété plus tôt et pendant plus longtemps Restriction plus haute ou plus basse grâce au règlage de l'anneau Facteurs pour les patients Apport en calories voué à l'échec par une mauvaise nourriture et mauvais liquides dépense en calories BILAN ENERGETIQUE = apport alimentaire dépense en énergie

52. GASTRIC BYPASS Les procédures de malabsorption et restrictives > 56% de perte de poids excédentaire après quatre ans* > diminue le diabète de type 2 chez plus de 83 % des patients* *Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-Term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424. ** Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery—A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004 Oct 13;292(14).

66. Echecs Malgré une bonne technique du CCGL, des échecs surviennent chez 15 à 20 % des patients. Les causes de reprise pondérale sont la dilatation de la poche gastrique, la dilatation de l'anastomose gastrojéjunale, l'hypertrophie des villosités du jéjunum proximal et la prise d'une alimentation avec des liquides à haute teneur en calories. Ainsi, pour les « superobèses » pathologiques (IMC > 50 kg/m2), l'intervention de référence pourrait devenir la diversion biliopancréatique.

69. COMMENT FONCTIONNE LE COURT-CIRCUIT GASTRIQUE ? Facteurs chirurgicaux Restriction du volume des repas Certaine malabsorption Syndrome de chasse Réduction de l'appétit Facteurs pour les patients Apport en calories Dépense en calories BILAN ENERGETIQUE = apport alimentaire dépense en énergie

70. LA DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE (DBP) Procédure de malabsorption Poche de l'estomac plus grande Plus grande perte de poids Plus grande malabsorption des nutriments Perte de surcharge pondérale de 74% la première année, 78% la deuxième année, 81% la troisième année, 84% la quatrième année et 91% la cinquième année*. diminue le diabète de type 2 chez près de 77% des patients** *Duodenal Switch: An Effective Therapy for Morbid Obesity – Intermediate Results” Baltasar A, Bou R. Obesity Surgery 2001 Feb; 11(1): 54-8. ** Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery—A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004 Oct 13;292(14).

72. COMMENT FONCTIONNE LA DBP ? Facteurs chirurgicaux Restriction du volume des repas Malabsorption élevée Facteurs pour les patients Apport en calories Dépense en calories BILAN ENERGETIQUE = apport alimentaire dépense en énergie

73. DIVERSION BILIO-PANCREATIQUE (DBP) AVEC «SWITCH DUODENAL» Procédure de malabsorption Poche de l'estomac plus grande Plus grande perte de poids Plus grande malabsorption des nutriments Perte de surcharge pondérale de 74% la première année, 78% la deuxième année, 81% la troisième année, 84% la quatrième année et 91% la cinquième année*. Diminue le diabète de type 2 chez près de 77% des patients** *Duodenal Switch: An Effective Therapy for Morbid Obesity – Intermediate Results” Baltasar A, Bou R. Obesity Surgery 2001 Feb; 11(1): 54-8. ** Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery—A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004 Oct 13;292(14).

75. COMMENT FONCTIONNE LA DBP AVEC LE SWITCH DUODENAL ? Facteurs chirurgicaux Restriction du volume des repas Malabsorption élevée Facteurs pour les patients Apport en calories Dépense en calories BILAN ENERGETIQUE = apport alimentaire dépense en énergie

76. QUELS SONT LES RISQUES DE MORTALITE DE LA CHIRURGIE DE L'OBESITE ? Le risque de décès des patients morbidement obèses est 89% plus important s'ils décident de ne pas subir d'intervention.* Taux de mortalité opératoire à 30 jours après l'opération** : 0,1% après la pose d'un anneau gastrique ajustable 0,5% après la pose d'un court-circuit gastrique 1,1% après une diversion bilio-pancréatique * Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424. **Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery—A Systematic Review of the Literature and Meta-analysis. Journal of the American Medical Association 2004 Oct 13;292(14).

77. Règles d'indication opératoire II faut toutefois respecter des règles d'indication opératoire (décision et responsabilité collégiale) et un suivi postopératoire strict pour obtenir une réelle efficacité de cette chirurgie encore controversée. Un registre des malades opérés sera une référence dans ce domaine. Schématiquement, on peut proposer un cerclage gastrique par anneau modulable aux patients jeunes (sexe féminin, désir de grossesse), non hyperphages, sans hernie hiatale supérieure à 2 cm et/au RGO, sans trouble majeur du comportement (mangeurs de sucre, compulsifs, vomisseurs).

78. Points importants • La GVC est plutôt indiquée pour l'adulte hyperphage, sans trouble majeur du comportement alimentaire, même s'il existe une hernie hiatale avec un RGO non sévère, II peut être fait un geste antireflux. Ce geste est proposé aussi aux patients refusant un anneau modulable implantable (et boîtier d'ajustage). • Le CCG ou bypass gastrique (court-circuit gastrojéjunal) est proposé à l'adulte « superobèse » (IMC > 50 kg/m2), ayant des troubles du comportement alimentaire (compulsif), une hernie hiatale avec un RGO, associée à une œsophagite très sévère. II est proposé en seconde intention en cas d'échec des interventions de restriction gastrique. • La technique de gastrectomie pariétale en gouttière avec diversion biliopancréatique est à réserver aux « superobèses » (IMC > 60 kg/m2) et au syndrome de Prader-Willi. • La gastrectomie longitudinale en manchette, le cerclage gastrique modulable au la gastroplastie verticale bandée peuvent faire maigrir les « superobèses » avant de leur proposer une chirurgie de malabsorption en seconde intention et avec un moindre risque chirurgical sous laparoscopie.