1. Journées DES hépato-gastro-entérologie
Dijon -13 Octobre 2012
Nicolas Chapelle

2. « Que ton aliment soit ta seule médecine »
Hippocrate

3. Priorité de santé publique
 Dénutrition à l’hôpital en court séjour
 56% (pôle MCDEU)
 PNNS 2011-2015
 Institution
 - 15% > 60 ans et -30% > 80 ans
 Hôpital
 - 20% de patients dénutris en 5 ans
 Unités Transversales de Nutrition

4. Préambule
 Cibler les populations à risque
 Bilan clinico-biologique
 Evaluation des apports caloriques et protéiques
spontanés
 Idéalement 3 jours, au moins 24h
 Evaluation des besoins spécifiques
 NutriCalc

6. Nutrition orale

7. Nutrition orale (2)
 Indication
 En 1ere intention
 Sujet âgé ++
 Correction des facteurs limitant
 Fractionnement des repas
 Repas en collectivité
 Habitudes alimentaires
 Réévaluation à 1 semaine (poids, ingesta, tolérance)

8. Nutrition entérale

9. Sondes
 < 1 mois
 Nasogastrique / Nasoduodénale
 Antre
 Nasojéjunale
 Sous contrôle radio/ endoscopie
 Pneumopathie
 Pancréatite

10. Stomies
 > 1 mois
 Gastrostomie per endoscopique
 Sous AG
 Jonction antre-fundus
 Apports prescrits : 95% VS 55%
 Gastrostomie per radiologique
 Anesthésie locale
 Sténose
 Jejunostomie

11. En pratique
 Pompe Vs Gravité
 Cyclique Vs Continue
 Reprise de l’alimentation orale
 Autonomie
 Sauf : grêle court
 Education thérapeutique
 NEAD

12. Alimentation parentérale

13. Alimentation parentérale
 Dernier recours
 Cyclique Vs continue
 Couteuse ++
 Micronutriments/vitamines
 NPED

15. Apports
 Sujet sain
 Energie : 20-25 kcal/kg/j, protéines : 1g/kg/j
 Patient
 35-40 kcal/kg/j, protéines 1,5g/kg/j
 Type alimentation
 Orale
 Entréale
 Polymères
 Semi-élémentaires
 Spécifiques
 Hyperprotidique, Fibres
 Parentérale

16. Pancréatite chronique
 Multifactorielle
 DER : +30-50%
 Social + OH +Catabolisme + douleur + maldigestion
 Diminuer la maldigestion
 Enzymes pancréatiques, IPP
 Régime
 Antalgie
 Pauvre en fibres
 Fractionné
 Type d’alimentation entérale
 Triglycérides à chaine moyenne

17. Cancer
 PPS
 Supplémentation orale préventive
 Palliatif
 Nocive à court terme ? Confort du patient ?
 Arrêt des régimes
 Médicaments orexigènes
 Entéral : pas de gastrostomie
 Alimentation parentérale
 bénéfice si alimentation > 3 mois
 Améliore la survie, statut nutritionnel
 Inutile au stade terminal

18. Syndrome de Renutrition
inappropriée (SRI)
 Décrit après la 2nd guerre mondiale
 « Ensemble des flux hydro-électrolytiques et anomalies
métaboliques accompagnant la renutrition d’un patient
dénutri, par voie orale, entérale ou parentérale. »
 Fréquent (48% des patients dénutris, 25% des cancéreux)
 Potentiellement mortel

19. SRI - Physiopathologie
 Dénutrition / jeûne prolongé (> 72h)
 Glucides  Protéines et lipides (= néoglucogénèse)
 Utilisation d’électrolytes intracellulaires
 Renutrition = apport massif de glucose  insulino-
sécrétion +++
 Flux intracellulaires ioniques
 Hypokaliémie
 Hypophosphorémie
 Carences vitaminiques : thiamine

20. SRI - manifestations
 Clinique
 Digestif (douleur, nausées, vomissements, constipation)
 Neurologique (Guillain Barré, Sd confusionnel,
paresthésies)
 Cardiaque (troubles du rythme, arrêt cardiaque)
 Respiratoire
 Biologie
 Hématologique (Anémie/hémolyse, thrombopénie,
infections)
 Rénal (Nécrose tubulaire aiguë)

21. SRI – prise en charge
 Bilan hydro-électrolytique complet AVANT la
renutrition
 Vitaminothérapie AVANT et PENDANT toute la durée
de la renutrition
 Phosphore +++
 Commencer doucement, poursuivre lentement…
 5kcal/kg/j  20 kcal/kg/j en 10 jours
 Monitorage quotidien troubles ioniques potentiels

22. Take-home messages…
 Dépistage et prévention +++
 Multidisciplinaire
 Syndrome de renutrition
 Relai extra-hospitalier

23. Bibliographie
1. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandation
HAS 2007
2. Pre-pyloric versus post pyloric feeding. Jabbar et al .Clin Nutr 2005;24:719-26
3. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Gastroenterology. Lochs A. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 260-274
4. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Non surgical oncology. Arends J. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 245-259
5. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Meier R. et al. Clin Nutr 2006 (25) ; 275-284
6. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology. Van Gossum A. et al. Clinical Nutrition 28 (2009) 415–
427
7. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Bozzetti F et al. Clinical Nutrition 28 (2009) 445–
454
8. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Gianotti L. et al. Clinical Nutrition 28 (2009) ; 428-435
9. Nutition parentérale : indications, modalités et complications. Dall’Osto H. et al. EMC 2005
10. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with
persisting neurological dysphagia. Park et al. BMJ. 1992 May 30; 304(6839): 1406–1409.
11. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients
with advanced cancer. Shang E. et al, 2006, JPEN, 30 ; 222-30
12. Nutrition in pancreatic diseases. Meier R, Beglinger C. Best Pract and Res Clin Gast. 2006 Vol 20, No3 ;507-529
13. Standards, Options and Recommendations for the use of appetite stimulants in oncology. Desport JC. et al. Br J
Cancer 2003 Aug;89 Suppl 1:S98-S100
14. Nutritional support and tumour growth in humans: a narrative review of the literature. Bozzetti F, Mori V. Clin
Nutr. 2009 Jun;28(3):226-30
15. The importance of the refeeding syndrome. Crook MA, Hally V, Panteli JV. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):632-7.
16. Refeeding syndrome : Treatment consideration based on collective analysis of literature case reports. Boateng A. et
al. Nutrition (26) 2010:156-167
17. Refeeding syndrome : What it is, and how to prevent an treat it. Mehanna H. et al. BMJ 2008;336:1495-8
18. Refeeding syndrome : A littérature Review. Khan L. et Al. Gastr Res Pract Vol. 2011