Le document aborde la dysfonction érectile (DE), soulignant que les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V sont des traitements symptomatiques efficaces mais ne traitent pas la cause sous-jacente liée à la santé vasculaire. Il est discuté que l'obésité et un mode de vie sédentaire aggravent la DE, et que des modifications du mode de vie, y compris l'activité physique et une alimentation équilibrée, peuvent améliorer la situation. Les recommandations soulignent que, bien que ces mesures puissent être utiles, les inhibiteurs restent le traitement de première intention, et une communication claire avec le patient sur l'importance des changements de mode de vie est essentielle.

1. SEANCE 2BIS : LA DYSFONCTION ERECTILE / ACTUALITES 2011 ET ATTITUDES THERAPEUTIQUES (Groupe de Travail 7)<br />Président : J.BUVAT(Lille) Modérateur : P. BOUILLY Cergy-Pontoise).<br />Peut-on prévenir ou améliorer la dysfonction érectile par la seule amélioration du mode de vie, et quelle place reste-t-il pour les Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V?<br />Jacques Buvat,<br />CETPARP, Lille, jacques@buvat.org<br />Les Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V (IPDE5) sont sans aucun doute des traitements symptomatiques efficaces de la Dysfonction Erectile (DE). Mais ils ne traitent pas sa cause et ne préviennent pas l'aggravation de la maladie vasculaire sous-jacente, qui renforcera la DE, et peut conduire à des accidents cardiovasculaires sérieux, y compris mortels. <br />Obésité et Dysfonction Erectile. L'obésité centrale (abdominale ou viscérale) est indubitablement un facteur de risque indépendant pour la DE (niveau de preuves -NP- 1). Elle prédit sa survenue dans chacune des 5 études longitudinales prospectives qui on été consacrées à cette association (particulièrement risque relatif 1.9 dans l'une d'entre elles qui a inclus plus de 22000 hommes). Elle lui est également associée dans la majorité des études transversales. On sait que l'obésité induit ou aggrave de nombreux facteurs de risque aussi bien pour la DE que pour la maladie cardiovasculaire, sous la forme du Syndrome Métabolique et de chacune de ses composantes individuelles. Elle est aussi associée à des perturbations de l'hémodynamique pénienne.<br />Dysfonction endothéliale et déficit en testostérone pourraient faire le lien entre obésité et DE. La graisse viscérale est une véritable glande endocrine qui secrète des cytokines inflammatoires, proathérogènes, et diminue la sécrétion d'adiponectine, qui semble antiathérogène en protégeant l'endothélium. Les cytokines inflammatoires inhibent aussi la Nitric Oxyde (NO) synthase, et, comme l'augmentation de l'aromatisation de la testostérone en estradiol dans les cellules adipeuses, inhibent la sécrétion de testostérone à différents niveaux de l'axe gonadotrope. Chez les hommes qui consultent pour DE, le taux circulant de testostérone est inversement corrélé à l'IMC, et prés de 50% sont d'ailleurs en surpoids.<br />Dans ces conditions la prévention ou le traitement de l'obésité, basées sur une augmentation de l'activité physique et/ou sur une amélioration quantitative ou qualitative de l'alimentation pourraient théoriquement préserver la fonction érectile ou même améliorer la DE. <br />Dispose-t-on de données objectives à cet égard? <br />De nombreuses données prouvent que l'activité physique est inversement corrélée aux risques de DE, de Syndrome Métabolique, et de maladie cardiovasculaire (NP1), qu'elle peut donc a priori contribuer à prévenir. En ce qui concerne la DE, l'effet est significatif dés une dépense énergétique de 200 calories par jour ou 1000 calories par semaine. Dans une méta-analyse de 7 études transversales, le risque relatif de DE était de 0.42 en cas d'activité intense, et de 0.63 en cas d'activité moyenne par rapport à la population sans activité physique. Cet effet bénéfique est significatif même si l'activité physique a débuté tardivement, à mi-vie. <br />Le bénéfice cette fois en termes d'amélioration d'une DE installée de l'instauration ou de l'augmentation d'une activité physique n'a pour l'instant été objectivé que dans 2 études avec groupe témoin (NP 3), mais est plus documenté en ce qui concerne l'amélioration des anomalies métaboliques et de la maladie cardiovasculaire. A souligner aussi une étude randomisée récente qui a objectivé une efficacité supérieure des IPDE5 lorsque leur utilisation était associée à une majoration de l'activité physique chez des hommes sédentaires consultant pour DE. <br />En ce qui concerne les bénéfices potentiels de la réduction du poids par restriction calorique, on ne dispose d'aucune preuve de sa capacité à prévenir la DE. Deux études avec groupe témoin basées l'une sur un régime volontaire, et l'autre sur une intervention chirurgicale de court-circuit gastrique, ont rapporté une amélioration significative dus score de la version abrégée de l'IIEF (IIEF5) par rapport au groupe témoin (NP 3b).<br />Plusieurs études issues d'un même groupe ont été consacrées à l'intérêt de modifications qualitatives de l'alimentation, et particulièrement du modèle méditerranéen, par opposition au modèle occidental, qui comporte moins de grains complets, de fruits et de légumes, et plus de graisses d'origine animale. Deux études transversales suggèrent un intérêt préventif du modèle méditerranéen, du fait de prévalences plus faibles de DE dans la population générale ou diabétique qui y adhère. Une étude prospective avec groupe témoin est aussi en faveur d'un effet curatif, en rapportant chez des hommes avec ED et syndrome métabolique une normalisation de l'IIEF dans 37% des cas deux ans après substitution d'un régime de type méditerranéen (NP 3b).<br />Deux études randomisées du même groupe ont aussi testé l'avantage d'associer restriction calorique et augmentation de l'activité physique chez des hommes obèses présentant une DE. Toutes deux ont montré une amélioration significative de l'IIEF et de nombreux paramètres métaboliques et de structure corporelle dans le groupe intervention par rapport au groupe témoin, aboutissant à une normalisation de l'IIEF chez un tiers des sujets (NP 2a). Cependant le niveau de supervision et de soutien nutritionnel et comportemental du groupe intervention dépassait largement ceux qu'offrent aux patients les prises en charge classiques de ce registre.<br />En conclusion la pratique d'une activité physique réduit certainement le risque de DE comme celui de maladie métabolique ou vasculaire, et tant l'augmentation de l'activité que la restriction calorique ou l'adoption d'une alimentation riche en fruits, légumes et grains entiers et pauvre en graisses saturées paraissent effectivement capables d'améliorer à elles seules la fonction érectile chez certains sujets souffrant de DE. Ce type d'effet bénéfique est mieux démontré lorsqu'on associe restriction calorique et augmentation de l'activité physique, mais le taux de succès obtenu par ces seules mesures est manifestement plus faible que ceux auxquels nous ont habitué les IPDE5, avec lesquels l'amélioration de la fonction érectile est également plus rapide et donc plus satisfaisante. Les IPDE5 doivent donc rester le traitement de première intention de la DE. Cependant en cas d'obésité viscérale et/ou de sédentarité, ils n'empêcheront pas à eux seuls l'inflammation de bas grade de poursuivre ses méfaits en altérant la fonction endothéliale et la santé coronarienne ou vasculaire cérébrale du patient. L'intérêt du symptôme d'alerte que constitue la DE vis-à-vis du risque d'évènement vasculaire majeur serait ainsi perdu. Il est donc indispensable en tel cas d'informer le patient du rôle étiopathogénique de son obésité et de son inactivité physique, et d'insister régulièrement sur les modifications de son style de vie qu'il doit associer à son traitement par IPDE5 pour les combattre et ainsi réduire le risque de catastrophe vasculaire qui le guette à moyen terme. Citer l'étude qui a démontré un effet potentialisant de l'activité physique sur la réponse au traitement IPDE5 peut avoir un effet motivant pour l'instauration des efforts correspondants. <br />PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN (PEDP) ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES A PROPOS DE LA DYSFONCTION ERECTILE<br /> Ch. BONNIN* – P.BOUILLY**<br />* Médecin vasculaire – NICE – <br />** Médecin vasculaire- sexologue - CERGY-PONTOISE – <br />Si le Pharmaco Echo-Doppler Pénien (PEDP) est reconnu comme l’examen de première intention pour affirmer la nature vasculo-tissulaire d’une dysfonction érectile (DE), sa place dans l’algorithme diagnostique d’une DE est jusqu’à présent restée très limitée. <br />Dans les dernières recommandations de l’Association Européenne d’Urologie (2009) et celles de la 3ème Consultation Internationale de Médecine Sexuelle (Paris, 2009), les indications du PEDP sont limitées aux patients présentant un traumatisme pelvi-périnéal, une maladie de Lapeyronie, un échec des traitements oraux, une DE primaire avec suspicion de dysfonction veino-occlusive. Dans ces indications, le PEPD bénéficie d’une recommandation de grade B. Comme tous les autres tests diagnostiques spécifiques, il peut encore être réalisé à la demande du patient ou dans un contexte médico-légal. <br />Ces recommandations sont superposables à celle émises lors de la 2ème Consultation Internationale sur les dysfonctions sexuelles (Paris, 2004).<br />La raison principale en est que la mise en évidence d’une insuffisance vasculo-tissulaire ne modifiera pas la thérapeutique dans la mesure où la majorité des patients seront traités en première intention par inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase. <br />La seule cause vasculaire qui relève d’un traitement spécifique est la lésion d’une artère pudendale interne lors d’un traumatisme pelvi-périnéal. L’indication chirurgicale est alors envisagée chez un patient jeune (<55 ans), non-fumeur, non diabétique et après avoir éliminé une dysfonction veino-occlusive. Il n’y a toutefois pas d’étude prospective randomisée évaluant les résultats de la chirurgie de revascularisation (anastomose entre l’artère épigastrique inférieure et l’artère dorsale de verge), et il s’agit d’une recommandation de grade D.<br />Parallèlement, certains auteurs soulignent la nécessité de sélectionner parmi les patients qui présentent une DE et qui sont à faible risque cardio-vasculaire selon le score de Framingham (risque d’évènement coronaire de moins de 10% à 10 ans), ceux qui ont un risque cardio-vasculaire majoré. Inman (1) avait par ailleurs mis en évidence que la survenue d’un évènement coronaire chez les patients avec DE était la plus élevée parmi les patients les plus jeunes (40 à 49 ans) (OR 2.7), contrairement aux patients de plus de 70 ans (OR 0.7).<br />Miner (2) a récemment proposé un algorithme de prise en charge tenant compte de l’âge des patients. Il propose de requalifier en patients à risque intermédiaire, les patients de moins de 60 ans avec une DE et un risque faible. Afin d’affiner le risque cardio-vasculaire, plusieurs outils sont utilisables : marqueurs de risque cliniques, biologiques ou d’imagerie, dans lesquels figure le PEDP. <br />Plusieurs publications ont en effet établi que le PEDP permettait de sélectionner, parmi les patients diabétiques et non diabétiques ayant une DE, ceux qui ont un risque cardio-vasculaire majoré, en utilisant différents seuils de Pic Systolique de Vitesse au repos (PSVr) ou après injection intra-caverneuse (PSVpi).<br />Ont également été corrélés avec un PSVpi diminué la présence de plaques athéroscléreuses carotidiennes et fémorales et l’augmentation de l’EIM carotidienne. <br />Enfin, dans une étude de cohorte très récente, Corona et al. (3) ont montré que si une DE sévère était significativement associée à la survenue d’évènements cardio-vasculaires majeurs (OR 1.75), l’association était encore plus forte en cas de PSVpi < 25cm/s (OR 2.67), et que chaque diminution de 5 cm/s du PSVpi était associée avec une augmentation de 5% des évènements cardio-vasculaires (3). Par ailleurs, le caractère prédictif d’un PSVpi < 25 cm/s demeurait après ajustement sur le risque cardio-vasculaire calculé selon le modèle de Framingham (OR 2.14).<br />C’est donc probablement chez les patients de 40 à 60 ans que la réalisation d’un PEDP aurait sa plus grande utilité, non pas seulement pour diagnostiquer une insuffisance vasculo-tissulaire, mais pour affiner un risque coronaire ou cardiovasculaire global, en vue d’une prise charge médicale plus « agressive ». <br />Références Bibliographiques<br />Inman BA, Sauver JL, Jacobson DJ, McGree ME, Nehra A, Lieber MM, Roger VL, Jacobsen SJ A population-based, longitudinal study of erectile dysfunction and future coronary artery disease.Mayo Clin Proc. 2009 Feb;84(2):108-13.<br />Miner MM. Erectile Dysfunction: A Harbinger or Consequence: Does Its Detection Lead to a \"
Window of Curability?\"
.J Androl, 2010 Sep 23.<br />Corona G, Monami M, Boddi V, Cameron-Smith M, Lotti F, de Vita G et al. Male sexuality and cardiovascular risk. A cohort study in patients with erectile dysfunction. J Sex Med. 2010, 7:1918–1927. <br />La prothèse pénienne : Quelle approche et pour qui en 2011 ? <br />Marc GALIANO Chirurgien urologue - Paris.<br />La démarche du patient vers la solution chirurgicale du traitement de la dysfonction érectile organique est longue et très rarement active. En effet, la majorité des patients et des médecins traitants ne connaissent pas l’existence de ce type de chirurgie. De ce fait, la première fois où le mot implant est prononcé, le patient dans le meilleur des cas est surpris au pire traumatisé. C’est à partir de ce moment que la relation entre le chirurgien et le patient doit se nouer dans la confiance relayée par le médecin correspondant. Ensuite vient le temps de la préparation du patient à la chirurgie. <br />Cette préparation est double, psychologique et médicale. La préparation mentale implique de la part du chirurgien une écoute et une analyse de la demande du patient.<br />Une fois les attentes du patient cernées, le conjoint peut être intégré au processus de décision en accord avec le patient. En effet, le conjoint doit comprendre et accepter la décision. En cas de conjugopathie ou de conflit larvé ou ouvert, l’aide d’un sexologue est indispensable.<br />Le chirurgien doit, avec des mots simples, expliquer au patient le fonctionnement de l’implant, les résultats qu’il peut en attendre et les limites de la technique.<br />Les complications doivent être énoncées mais avec tact et pondération.<br />Cette préparation nécessite au moins trois consultations. <br />La préparation médicale implique pour les patients diabétiques, un équilibre glycémique en péri-opératoire pour diminuer le risque infectieux.<br />Pour les patients prostatectomisés, la continence doit être acquise et l’anastomose <br />uréthro-vésicale fonctionnelle.<br />Les patients drépanocytaires doivent avoir un taux normal d’hémoglobine.<br />Pour les patients vasculaires sous anti-agrégants plaquettaires, une substitution par anticoagulant est vivement conseillée.<br />L’implant pénien est une technique aboutie qui présente d’excellents résultats fonctionnels à condition que le patient l’ait assimilée et acceptée. Le chirurgien se doit de rester à l’écoute et disponible pour les patients qui ont fait ou feront le choix de la chirurgie.<br />La Dysfonction Erectile d’origine médicamenteuse : mythe ou réalité ?<br />Dr Gilbert Bou Jaoudé, CETPARP, 3 Rue Carolus, 59000 Lille<br />Fréquemment évoquée par les patients et trop longtemps sous estimée ou ignorée par les médecins, la cause iatrogène médicamenteuse de la Dysfonction Erectile (DE) reste de nos jours un sujet de controverse.<br />En effet, plusieurs facteurs rendent son évaluation difficile (1): <br />la majorité des médicaments suspectés sont prescrits pour des pathologies pouvant elles même être la cause de la DE, la sous notification aux Centres de Pharmacovigilance de la DE comme effet secondaire de certains traitements , la difficulté pour un médecin investigateur de rapporter la survenue d’une DE à la prise d’un médicament quand co-existent d’autres facteurs de risque favorisant la DE, le rôle de l’effet nocebo, la rareté des études s’intéressant à ce sujet avec une méthodologie fiable (en double insu contre placebo ou même avec groupe témoin)…<br />L’ensemble de ces obstacles rendent la relation de cause à effet, entre la prise d’un médicament et la survenue d’une DE, difficile à établir.<br />Selon les recommandations de l’International Consultation on Sexual Medicine (2), cette relation ne peut être affirmée qu’à 3 conditions :<br />une prévalence plus élevée de la DE dans la classe médicamenteuse suspectée en comparaison au placebo, <br />une prévalence plus élevée de la DE dans cette classe en comparaison aux autres médicaments ayant un effet thérapeutique similaire et, <br />enfin, un mécanisme physiopathologique crédible.<br />Tenant compte de cette complexité et des études dont la méthodologie nous permet de tirer des conclusions objectives et fiables, nous pouvons dresser une liste des thérapeutiques les plus fréquemment incriminés dans la survenue d’une DE.<br />Deux classes médicamenteuses se distinguent : celles à visée cardio-vasculaire et les psychotropes. <br /> <br />Parmi les médicaments à visée cardio-vasculaire pouvant induire une DE, les anti-hypertenseurs occupent une place particulière.<br />Même si la quasi-totalité des anti-hypertenseurs signalent dans la liste de leurs effets indésirables le risque d’une DE, les données objectives nous permettent de les répartir en 3 groupes (2): <br />un premier groupe (comportant les thiazidiques et les betabloqueurs non sélectifs) pour lequel existent des arguments pour affirmer une relation de cause à effet entre le médicament et la survenue d’une DE, <br />un second groupe (Beta1 bloqueurs selectifs, alpha bloqueurs, les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine et les Inhibiteurs Calciques) pour lequel nous ne disposons pas d’arguments francs pouvant affirmer une telle relation et,<br /> un troisième groupe (il s’agit des récents Anatagonistes des Recepteurs de l’Angiotensine 2 (ARAII)), pour lequel il est possible que le médicament puisse avoir un effet bénéfique sur la fonction érectile (3). Les molécules appartenant à ce dernier groupe pourraient ainsi avoir une indication privilégiée chez les patients ayant une DE et chez qui survient une HTA ou encore au stade précoce de l’HTA au cours duquel l’introduction d’un traitement anti-hypertenseurs risque de diminuer la perfusion des organes génitaux, en diminuant la pression artérielle, et provoquer ainsi une DE jusque là « compensée »…<br />Par ailleurs, d’autres médicaments à visée cardio-vasculaire peuvent également induire une DE à des degrés variés et par des mécanismes physiopathologiques divers. Par exemple, les statines, les fibrates, la digoxine …<br />Quant aux psychotropes, l’évaluation de leurs effets iatrogènes sexuels est encore plus complexe étant donné le profil psychologique des patients qui les utilisent.<br />De plus, il n’est pas rare qu’ils provoquent une baisse du désir sexuel qui peut alors être confondue avec une DE.<br />Dans cette classe médicamenteuse, les études objectives ne nous permettent pas de nous faire un avis définitif pour chacune des molécules. Cependant, nous pouvons distinguer les conséquences sur la fonction érectile des sous classes suivantes : <br />les antipsychotiques qui ont un effet variable (dépendant de leur affinité pour leurs récepteurs respectifs) pouvant aller de la DE au priapisme (2)<br />les antidépresseurs (AD) et en particulier les Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (IRS) (4) dont les effets secondaires sexuels sont fréquents (jusqu’à 50% des patients utilisant cette classe médicamenteuse) mais pouvant toucher différentes fonctions sexuelles (désir, excitation, orgasme et érection). Leur effet néfaste sur la fonction érectile semble dépendre, comme pour les antipsychotiques, de l’affinité de leur composants à leurs récepteurs. Cet effet sur la DE est par ailleurs, dose et durée dépendante. Par contre, le bupropion (5) et le buspirone ne semblent pas associés à la survenue d’une DE et pourraient, selon quelques études, lutter contre l’effet néfaste des AD sur l’érection, en adjonction à ces derniers…<br />D’autres classes médicamenteuses sont également à connaître pour leur effet négatif possible sur la fonction érectile : les anti-androgènes (et en particulier les anti-androgènes « cachés » ou encore la finastéride utilisée dans le traitement de l’alopécie masculine), les anti-épileptiques, les anti-ulcéreux antiH2, les AINS, les anti-rétroviraux, les opiacés… <br />En pratique quotidienne, la conduite à tenir face à la suspicion d’une DE d’origine médicamenteuse peut se révéler particulièrement difficile. <br />Le praticien doit tenter de répondre à deux questions : <br />Y a-t-il une relation possible de cause à effet entre un ou plusieurs médicaments utilisés par le patient et sa DE ?<br />Si oui, quelle attitude thérapeutique adoptée ?<br />Pour répondre à la première question, le clinicien peut utiliser ses connaissances concernant les effets sexuels de la molécule incriminée mais il doit surtout tenir compte de la chronologie de la survenue de la DE par rapport à l’introduction du traitement ou une éventuelle augmentation de posologie (sans négliger le rôle des autres facteurs de risque pouvant favoriser la survenue d’une DE, l’étiologie d’une DE étant fréquemment multifactorielle). <br />Si la responsabilité du traitement dans la survenue de la DE est évoquée, plusieurs attitudes sont possibles : <br />modifier la classe médicamenteuse ou la molécule suspectée (mais sans prendre le risque de déséquilibrer la pathologie initiale),adapter l’utilisation du traitement (heure ou rythme des prises, posologie par prise…), associer un traitement pro-érectile (IPDE5 ou auto-injections intracaverneuses)…<br />Enfin, s’il est difficile de prévoir la survenue d’une DE sous traitement médicamenteux, il demeure utile de prévenir le patient, lors de la prescription, de cette possible DE iatrogène, en insistant sur l’intérêt de la signaler pour prendre les mesures thérapeutiques nécessaires.<br />En effet, même si certains spécialistes reprochent à cette attitude de majorer l’effet nocebo, son principal intérêt est d’éviter les conséquences d’une DE iatrogène et en particulier les conséquences psychologiques (avec l’installation d’un cercle vicieux d’échec parfois difficile à rompre) et aussi les conséquences, parfois très importantes voire vitales, d’une non compliance au traitement ...<br />Bibliographie : <br />BAGHERI H. et al. Dysfonction érectile d'origine médicamenteuse : effet indésirable sous-estimé en pharmacovigilance. Andrologie 2005;15(2):200-207 <br />SAENZ DE TEJADA I. et al. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunction. Sexual Medicine : Physiology of Erectile Function and Pathophysiology of Erectile Dysfunction.2004;323-329<br />BAUMHAKEL. M. et al. Effect of irbesartan on erectile function in patients with hypertension and metabolic syndrome. Int J Impot Res. 2008; 20(5):493-500.<br />ROSEN RC.et al. Effects of SSRIs on sexual function : a critical review. J Clin Psychopharmacol, 1999;19:67-85<br />GITLIN MJ. et al. Bupropion-sustained released as a treatment for SSRI-induced sexual side effects. J Sex Marital Ther. 2002; 28:131-138.<br />