Les injections intracaverneuses (IIC) sont de plus en plus utilisées pour traiter la dysfonction érectile, en particulier chez les patients ayant des contre-indications ou des échecs de traitements oraux. Elles offrent un taux de réponse élevé et sont efficaces pour améliorer la santé sexuelle globale des patients. L'importance de la santé sexuelle est soulignée comme un droit fondamental et une composante essentielle de la santé en général.

1. Pourquoi de plus en plus de patients sont-ils traités par les injections intra-caverneuses? Dr Dany JAWHARI Dijon

2. La Santé Sexuelle est un droit fondamental « L’individu possède des droits fondamentaux, dont le droit à la santé sexuelle et au plaisir, et le pouvoir de contrôler son activité sexuelle et reproductrice en fonction d’une éthique sociale personnelle » OMS 1974 « Les personnes présentant des troubles de la fonction sexuelle ont droit à un diagnostic et à une prise en charge médicale corrects » International Education Council on Male Sexual Health, 2001

3. La santé sexuelle fait donc partie d’ un tout , la santé.

4. La dysfonction érectile : un problème de santé globale SANTE « ORGANIQUE » SANTE « PSYCHOLOGIQUE »

5. La dysfonction érectile est la conséquence de : Troubles vasculaires Troubles neurologiques Troubles hormonaux Troubles psychologiques Plusieurs troubles à la fois Co-morbidité

6. La dysfonction érectile est la cause de : Renoncement Évitement , abandon Dépression Addiction Fragilité du patient

7. La dysfonction érectile (DE) : Dédramatiser Beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit : 1 homme sur 3 après 40 ans (1) 1 homme sur 2 après 50 ans (2) Giuliano F. et al . Prevalence of Erectile Dysfunction in France: results of an epidemiological survey of a representative sample of 1004 Men. Eur Urol 2002; 42 (4): 382-9 Bondil P. La dysfonction érectile. Pathologie Science. Éditions John Libbey Eurotext, Paris 2003; 218 p (page 36)

8. Les projections estiment que sa prévalence sera doublée en 2025 Aytaç IA and al. The likely worldwide increase in erectile dysfunction between 1995 and 2025 and some possible policy consequences. BJU International 1999 ; 84 : 50-6

9. Prise en charge de la dysfonction érectile Le médecin doit interroger son patient lors de : Bilan systématique de l’état général Suivi d’une maladie connue pour ses effets sur la sexualité Recherche d’effets iatrogènes Suivi d’un handicap moteur À titre prophylactique Jardin A. et coll. 1ère Consultation Internationale sur la Dysfonction Erectile 1-3 Juillet 1999 Paris, Health Publications Ltd 2000

10. Pourquoi une prise en charge par les injections intra caverneuses (IIC) Plusieurs situations complexes: Inefficacité Intolérance Contre indication aux traitements de première intention (IPDE5)

11. Intérêt de maîtriser des thérapeutiques alternatives Les injections intra caverneuses (IIC) sont souvent l’alternative médicamenteuse préférée des médecins Desvaux P et al. Prise en charge de la dysfonction érectile en pratique quotidienne: étude Pistes. Prog Urol 2004; (14) VA: 512-20 Pourquoi une prise en charge par les injections intra caverneuses (IIC)

12. Les IIC en cas d'échec de la forme orale Autre classe Per os Voie intra- urétrale Hormono- thérapie Prise en charge de la dysfonction érectile en pratique quotidienne: Etude PISTES Desvaux P, Corman a, Hamidi K, Pinton P. Prog en Urol. 2004 (14) V4:512 - 520 Q: " En cas d' échec d'un premier traitement, que prescrivez-vous en seconde intention?" Enquête d' opinion auprès de 411 spécialistes traitant la DE. 10,4% 14,8% 31,9% 75,8% 61,8% 33,9%

13. Les IIC en cas d'échec de la forme orale Shabsigh R and al. Intracavernous Alprostadil alfadex is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil. Urology 2000; 55: 477-480

14. Pourquoi une prise en charge par les IIC Intérêt de maîtriser des thérapeutiques alternatives. Les injections intracaverneuses (IIC) sont souvent utilisées en première intention: - patient diabétique - morbidité cardiovasculaire ou neurologique - dysfonctions érectiles anciennes - après une prostatectomie radicale

15. Pourquoi une prise en charge par les IIC En cas de diabète: - Moindre efficacité globale des agents oraux - 92 % des patients sont répondeurs aux IIC Costabile R et al.Optimizing treatement for diabetes mellitus induced erectile dysfunction. Urol 2003; 170:S35-S39

16. Apport des injections intra-caverneuses Costabile R et al.Optimizing treatment for diabetes mellitus induced erectile dysfunction .The Journal of Urology 2003 ; 170 : S35-S39

17. Pourquoi une prise en charge par les IIC Les maladies cardiovasculaires: Grandes pourvoyeuses de dysfonction érectile Plus l’atteinte vasculaire est sévère, moins bonne est la réponse à un traitement oral par IPDE5. - 92 % des patients sont répondeurs aux IIC - Pas d’interaction médicamenteuse avec les différents traitements utilisés en cardiologie, notamment les dérivées nitrés. Borg G. The long-term safety of alprostadil in patients with erectile dysfunction. Br J Urol 1998. 82. 538-43

18. Pourquoi une prise en charge par les IIC Chez les patients neurologiques: Le taux de succès des IIC est particulièrement élevé: 98 %. Patients souvent jeunes, expérience parfois limitée, rarement une compagne stable. - Possibilité de remboursement comme médicament d’exception. Borg G. The long-term safety of alprostadil in patients with erectile dysfunction. Br J Urol 1998. 82. 538-43

19. Pourquoi une prise en charge par les IIC En cas d’abstinence sexuelle ancienne: Hypoxie chronique des corps caverneux, fibrose Le traitement de ces dysfonctions érectiles vise l’oxygénation des corps caverneux. Les IIC restaurent plus vite que les autres traitements les érections.

20. Pourquoi une prise en charge par les IIC Hypothèses physiologiques 3 à 5 périodes d ’érections nocturnes chaque nuit (20 à 45mn) avec une P02 en flaccidité de 25-40mm Hg contre 90-100 mm Hg en érection !! La durée de 1,5 à 3 h d ’érection chaque nuit pourrait maintenir un haut niveau de P02 ce qui stimule la synthèse de PGE1 et inhibe la synthèse de collagène induite par le TGF Béta 1 D ’où l’importance des érections nocturnes normales pour protéger le pénis de la fibrose

21. Pourquoi une prise en charge par les IIC IIC PGE1 précoces Amélioration oxygénation des corps caverneux Limitation du développement de la fibrose tissulaire induite par l ’hypoxie Montorsi F. Recovery of spontaneous erectile function after nerve sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil, results of a prospective, randomized trial J. of Urol. (1997) Vol 158, 1408-1410

22. En plus de l’oxygénation des corps caverneux L’augmentation du flux sanguin pénien induit l’activation de la eNOS contribuant à la restauration et la réparation de la vasculature pénienne Pourquoi une prise en charge par les IIC Burnett A. Nitric oxide-based therapy for erectile disorders. International Journal of Impotence (2004) 16, S15-S19

23. Dans les prostatectomies radicales: Rôle majeur des IIC dans la rééducation de la fonction érectile qui vise à favoriser l’oxygénation du tissu caverneux afin d’éviter la survenue de fibrose. Pourquoi une prise en charge par les IIC Mulhall JP. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery for spontaneous erectile function. J Sex Med 2005; 2: 532-42

24. Le traitement C’est au médecin de le proposer et de l’expliquer La prescription doit être « accompagnée » À envisager selon l'étiologie S’assurer de l’adhésion de la partenaire Toujours s’informer du résultat Proposer au patient d’en reparler si échec Selon le contexte : ne pas être pressé de traiter…

25. Modes d’action des différents traitements Physiologie de l’érection

26. Evolution IIC / autres traitements DE Source GERS Novembre 2005

27. Evolution du nombre de patients traités par IIC Patients sous IIC Source GERS janvier 2006

28. Alprostadil: Effets systémiques Effets de la PGE1 (alprostadil) sur le système circulatoire: Relaxation artérielle et artériolaire Ouverture des sphincters pré-capillaires Diminution de l'agrégation plaquettaire Effet positif sur la déformabilité des globules rouges

29. Alprostadil: Effets systémiques IIC = Traitement local  Effets systémiques exceptionnels IIC = Doses de 2,5 à 20 μ g MUSE= Doses de 125 à 1000 µg Vertiges et hypotension (1) : 0.5 % à 125 µg 0.7 % à 250 µg 0.7 % à 500 µg 2.4 % à 1000 µg Alprostadil plasmatique : 80 % détruit au 1° passage pulmonaire. (1) Padma-Nathan H. et al : Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. NEJM 1997, 336:1-7

30. Alprostadil: Effets systémiques Intra-caverneuse de 20 µg d' alprostadil : Pas de modification significative de TA et Fréquence cardiaque . Intra- artérielle de 20 µg: Baisse très modérée de la TA dans 0.9 % Intra-veineuse de 20 µg: Baisse très modérée de la TA dans 0.6 % Brecht T, Ayaz M: Circulation parameters during intra-venous and intra-arterial administration of increasing doses of prostaglandin E1 in healthy subjects. Klin. Wochenschr. 63: 1201, 1985 Chez le sujet sain

31. Alprostadil et interactions médicamenteuses Pas d'interaction connue avec les différents traitements utilisés en cardiologie, notamment les dérivés nitrés. Précautions d'emploi avec les anti-coagulants Compression du point de ponction pendant quelques minutes Éviter les IIC si INR >4

32. Peur de la mort subite Stimulation sexuelle: 1.7 à 1.8 MET Rapport sexuel : 2.5 à 3.3 MET Relation Sexuelle et Activité physique 1 MET = 1 équivalent métabolique = Consommation d' O 2 d'un sujet assis : 3.5 ml O 2 / Kg / Minute 3 à 5 MET: Marche 4 à 6 Km/h Laver les vitres Bicyclette sur le plat 10 km/h Poser du papier peint Bohlen JG et al; Heart rate, rate-pressure product and oxygene uptake during four sexual activities. Arch Intern. Med 1984; 144: 1745-1748 Possibilité d'associer IIC alprostadil et dérivés nitrés ++

33. Pourquoi une prise en charge par les IIC L' origine de la DE est le plus souvent multifactorielle Age Pathologie associée ex: ACOMI, diabète… Problèmes psychologiques Recherche d'un traitement efficace Sans interférences avec les autres traitements ++ Rassurant le patient, sans effets systémiques ++ Efficace… Les injections intra-caverneuses sont donc toujours d'actualité !

34. edex ® En cas de non réponse, d’ intolérance ou de contre indication aux traitements oraux

35. edex ® L’ alternative préférée des médecins Évite de mettre une seconde fois le patient en échec Totalement sûr

36. edex ® Les mots pour le prescrire Prescrire le produit le plus adapté pour une réponse fiable Une adaptation très rapide aux IIC, garante d’ un suivi régulier

37. Efficacité IC d’Alprostadil selon les étiologies de la Dysfonction Erectile 92% des injections provoquent une érection efficace Selon l’étiologie (1 ) Borg G., The long-term safety of alprostadil (PGE1) in patients with erectil dysfunction, British J. of urology 1998.82.538-43 EDEX ® Alprostadil - Alfadex

38. Selon l’enquête Easy (Evaluation de l’Acceptation deS injections intracaverneuses dans la dYsfonction érectile) L ’ instauration des IIC est rapide Leur utilisation r é pond aux attentes des patients Il existe une am é lioration notable du v é cu de la sexualit é et de la relation de couple On observe une influence positive sur le moral

39. Prostaglandine E1 Alprostadil Avantages : efficacité, bonne tolérance, rapidité d’action - Inconvénients: invasif Effets indésirables locaux : douleur , priapisme, (fibrose caverneuse ) Apprentissage/tests médicalisés

40. % d’IIC PGE1 permettant un rapport sexuel satisfaisant Environ une injection / semaine / patient Dose moyenne PGE1 = 13.5 micro-grammes Porst H, et al. Berlin : Springer, 1998 : 160 - 70 Efficacité au long cours 1ère année 2ème année Année 1 n = 116 Année 2 n = 81

42. Intérêt de l ’impact psychologique du retour précoce des érections et de l ’activité sexuelle brisant le cercle vicieux négatif (McCullough 2001)

43. La santé sexuelle est indissociable de la Santé globale du patient Le point de vue des patients: Enquête EASY DE et diabète: Quelle stratégie ? DE et patients vasculaires: Place des IIC Blessés médullaires: Reconstruire sa sexualité Sexualité après prostatectomie

44. L’équilibre ? 8 ans après, la place respective des traitements per-os et IIC s'est précisée Les échecs des traitements per-os par les iPDE5 bénéficient des IIC Dans certaines indications, seules les IIC sont efficaces…