Transfusion

DU Soins infirmiers en Réanimation, Salle de Surveillance Post-
interventionnelle et Urgences
Laurent Stecken /Valérie Cerciat
CHU Bordeaux
Atelier transfusion
23 Novembre 2017

Plan
Rappels bases théoriques
- CGR
- CP
- PFC
Traçabilité
Les moyens de recours
Exercices, cas cliniques
Les accidents transfusionnels

Les PSL sont obtenus à partir d’un don de sang total dont la séparation permet d’obtenir
Des concentrés de globule rouge, des concentrés plaquettaires unitaires et du plasma.
La don peut être plus « ciblé » grâce à des échangeurs de cellules afin de ne prélever chez
les donneurs que les plaquettes ou le plasma mais en plus grande quantité

Quel type de CGR prescrire à une
femme en âge de procréer ?
1- Standard
2- Phénotypés
3- CMV-
4- Irradiés
5- Compatibilisés

Quel type de CGR prescrire à un
patient ayant des RAI positives ?
1- Standard
2- Phénotypés
3- CMV-
4- Irradiés
5- Compatibilisés

Quel type de CGR prescrire à un patient
ayant une probabilité importante de
transfusions chroniques?
1- Standard
2- Phénotypés
3- CMV-
4- Irradiés
5- Compatibilisés

Quelles affirmations sont vraies?
1- La transfusion de CGR expose à un risque d’anomalie de
la coagulation
2- L’hématocrite d’un CGR est de l’ordre de 30%
3- Les CGR sont congelés pour leur conservation
4- Le volume d’une poche est en général de 500mL
5- La présence de citrate expose à un risque
d’hypocalcémie

Concentrés de Globules Rouge
CGR standard respecte la seule compatibilité ABO et Rh D
CGR phénotypé respecte aussi la compatibilité des Ag C, c, E, e et Ag K du système Kell.
Indication femme en âge de procréer et polytransfusé ou transfusion au long cours
CGR phénotypage étendu : respecte la compatibilité d’autres systèmes potentiellement
immunogène (Duffy, Kidd, MNSs)
CGR compatibilisé : il s’agit de rechercher une incompatibilité in vitro entre un échantillon du
CGR et le sérum du patient. Indication RAI+, grossesse, polytransfusé
CGR CMV- : Recueilli auprès de donneurs CMV-. Réservé au patient immunodéprimé,
transfusion in utero
Ils résultent du fractionnement de sang total.
Le volume est d’environ 250mL, l’hématocrite de 60-80%, le milieu
comprend une solution anticoagulante à partir de citrate ainsi qu’une
solution de conservation SAG-Mannitol
Nbre de CG à transfuser = VST x (Hb désirée-Hb initiale)/Qtté d’Hb par CGR
VST : volume sanguin total (M : 80mL/kg; F : 70mL/kg); Qtté d’Hb par CGR : ~ 50g

Transformation des CGR
Les PSL sont à présents systématiquement déleucocytés ce qui permet d’améliorer la
cryoconservation des CGR, de prévenir des syndromes frissons-hyperthermie, diminuer le
risque de transmission virale, de minimiser les réactions immunes allogéniques.
CGR irradié : a pour objectif de bloquer la potentialité de mitose des leucocytes,
empêchant ainsi une réaction de type greffon contre l’hôte susceptible de survenir chez
l’immunodéprimé incapable d’éliminer les lymphocytes transfusés.
Indication : greffe de moelle, transfusion in utero, immunosuppresseur, Hodgkin
CGR déplasmatisé : Il s’agit d’éliminer les protéines plasmatiques résiduelles à l’origine de
réaction allergique.
Indication : déficit congénital en IgA, hémophilie avec Ac anti Fact VIII, ATCD de réactions
anaphylactiques post-transfusionnelles
CGR congelé : la cryoconservation au long cours des CGR est rendue possible par ajout de
glycérol comme cryoptecteur.
Ces produits sont à réserver aux patients présentant des groupes sanguins rares ou des
tableaux de poly-alloimmunisation.

Groupe Antigène Anticorps Fréquence
A A Anti-B 45%
B B Anti-A 9%
AB A et B Aucun 3%
O ni A ni B Anti-A et Anti-B 43%

La transfusion autologue peropératoire
1- Permet le recueil du saignement peropératoire
2- Est soumis aux mêmes règles de traçabilités et de
prescriptions que la transfusion classique
3- Peut-être transfusée en SSPI
4- Les poches doivent être gardées 6h
5- Doivent être passées sur des tubulures spéciales

La transfusion autologue peropératoire
Récupération du sang en per-opératoire.
Elle permet d’économiser du sang, de limiter les
erreurs de comptabilité et de transfuser des
globules rouges avec une durée de vie proche de
la normale. De plus, elle a l’avantage d’être
disponible immédiatement.
Filtration/lavage/centrifugation
Indication : chirurgie hémorragique (700 à 800 ml
de pertes).
Contre-indication : chirurgie tumorale (en
l’absence de filtre adapté), de terrain infectieux ou
de ciment
Les témoins de Jéhovah la considère positivement
Hématocrite compris entre 50 et 60%, il ne
contient pas de plaquettes fonctionnelles, ni de
débris cellulaire, ni de produits de dégradation de
la fibrine

Concentrés de Plaquettes
CP standard obtenu par centrifugation et séparation à partir
d’un don de sang total (soit une unité de sang) et contient
0,5.1011 plaquettes. Poso = 1 unité pour 7kg de poids.
CGR d’aphérèse CPA obtenu auprès d’un donneur unique par
thrombophérèse (grâce à un séparateur automatique de
cellules en circulation extra-corporelle). Il contient 2-8.1011
plaquettes. Le don unitaire permet de réduire les risques
immunologiques et infectieux
Les CP contiennent quelques stromas globulaires porteurs d’Ag Rhésus, si le respect de la
compatibilité D ne peut pas être fait, il existe un risque théorique d’allo-immunisation anti-D.

Le Plasma
Obtenu par plasmaphérèse, il existe sous 4 formes
Plasma viro-inactivé obtenu après poolage d’une centaine de dons, soumis à
l’action virucide de solvants-détergents actifs sur les virus enveloppés (VIH, VHB,
VHC…) mais non sur les virus nus (VHA, Parvovirus B19)
Plasma sécurisé par quarantaine : le plasma est congelé et le donneur contrôlé
4 mois plus tard sur le plan viral
PLYO : Plasma cryo-desséché ou lyophilisé. Son taux en fibrinogène (supérieur à
2 g/L) et en facteurs VIII (minimum 0,5 UI/mL) sont garantis, et son traitement
par amotosalen et UVA garantissent l’absence de risque infectieux. Il est
compatible avec tous les groupes sanguins et peut être stocké à température
ambiante avec une durée d’utilisation de deux ans (contre un an pour un plasma
frais congelé). Sa reconstitution avec 200 mL d’eau (équivalent 215 mL de
plasma humain) pour préparation prend moins de 6min pour débuter une
transfusion, sans nécessité de compatibilité isogroupe.

Conservations
CGR : 4-8°C pendant 42 jours
CP : 20-24°C sous agitation lente et continue, au plus 5 jours
PFC : -30°C durant un an.
La définition des trois niveaux d'urgence transfusionnelle est celle qui résulte des
recommandations de l’Afssaps de 2002.
Urgence vitale immédiate (UVI) : obtention des CGR la plus rapide possible, délivrance sans
délai.
Urgence vitale (UV) : obtention des CGR en moins de 30 minutes.
Urgence relative (UR) : obtention des CGR dans un délai de 2 à 3 heures.
Niveaux d’urgence

La transfusion massive
1- Elle est définit par une transfusion >3CGR sur 24h
2- Les règles de traçabilités sont différentes
3- La prescription de CGR O- est préférable chez les hommes
4- Il est possible de passer plusieurs poches simultanément
5- Elle est toujours isogroupe

La transfusion massive
Règles de bonne pratique, dérogées
Carton test
Accélérateur réchauffeur
O+/O-
Définition : >10 CGR les 24 premières heures ou de plus de 4 CGR en moins de 1 h.
- Un protocole de transfusion massive doit associer des CGR, des PFC, des CP et du
fibrinogène.
- On peut proposer d’administrer des CP et de fibrinogène tous les 6 CGR.
- Administrer les PFC avec les CGR dans un ratio de 1/1.
- Attention à corriger : hypothermie, acidose et hypocalcémie.
- PFC : risque de SDRA et de défaillance multi-viscérale.
- L’utilisation de concentrés prothrombinique et/ou de concentrés de fibrinogène pourrait
être une alternative à l’utilisation des PFC.
- Le rFVIIa est à utiliser en seconde intention après l’hémostase chirurgicale et/ou
radiologique.

Unité de Sécurité Transfusionnelle
et d’Hémovigilance
Disposer des examens prétransfusionnels
Transmettre la demande de PSL à l’EFS
Réceptionner et conserver les PSL
Préparer, réaliser et surveiller la transfusion
Assurer la traçabilité et la gestion de l’information
Informer le patient

RéceptionneretconserverlesPSL
Quels sont les documents nécessaires pour
réceptionner des produits sanguins lorsqu’ils
sont livrés dans l’unité de soins ?
« Le bon produit
pour le bon patient ! »

1. Prescription (qualifications, transformations)
2. Résultats de groupe / phénotype valides
3. Résultat de RAI valide ( <72 heures)
4. Fiche(s) de Délivrance

Que dois je vérifier
immédiatement et
systématiquement ?
« Le bon produit

La destination du colis et son intégrité
Les conditions de transport (délai,
température)
Le respect des conditions d’hygiène
Aspect, intégrité de la poche,
Date et heure de péremption (attention : PFC
décongelé et CP)
La conformité des produits livrés
RéceptionneretconserverlesPSL « Le bon produit

LAFLEUR Marguerite
F/ 19/09/1923
LAFLEUR Marguerite
F/ 19/09/1923
62093602979
Concordance
1- Vérifier la concordance d’identité
patient
LAFLEUR Marguerite
F/ 19/09/1923
Attention aux PSL livrés par TAPS

LAFLEUR
Marguerite
F/
19/09/1923
6209360297
9
Le numéro de don
Le groupe sanguin
(ABO RH)
2- Vérifier la concordance entre
la fiche de délivrance et les produits livrés

Nature de PSL (CGR, plaquettes, plasma)
Nombre de poches,
Qualifications et transformations
3- Vérifier la concordance entre
la prescription et les produits livrés
LAFLEUR Marguerite
F/ 19/09/1923
Vérifications essentielles dès
réception au TAPS

En cas d’anomalie contacter le Service de Délivrance de l’EFS
Nom de l’IDE Date et heure
Contrôle conforme OUI/NON
Tracer la réception des PSL
dans l’unité de soins
Martin M, IDE
X
23/03/2016 12h30

Je suis maintenant dans la chambre du patient.
Que dois-je vérifier immédiatement avant de
transfuser ?
« Le bon produit
Préparer,réaliseretsurveillerlatransfusion
Les vérifications ultimes au lit du patient :
Etape 1 = Le contrôle de concordance
Etape 2 = Le contrôle de compatibilité

« Dernier contrôle de sécurité avant
l’administration des produits sanguins labiles »
Il est toujours réalisé :
en présence du patient
à l’aide des documents
et matériels nécessaires
pour chaque
unité transfusée
Vérifications Ultimes Prétransfusionnelles
au lit du patient

Date et heure de
péremption du PSL
(attention : peut être < 6 heures
surtout pour les PFC/CP)
Aspect et intégrité
de la poche
Heure de réception
dans le service
Préparer,réaliseretsurveillerlatransfusion 1ère étape
Le contrôle ultime de concordance

1ère étape
Dernier contrôle avant la transfusion
des plaquettes et du plasma
Identité du patient
Faites décliner son
identité au patient
par une question
ouverte, en lui
demandant
d’épeler.

1ère étape
Groupe sanguin ABO
LAFLEUR
Marguerite
F/ 19/09/1923
Concordance poche /
FD
Numéro de don
LAFLEUR
Marguerite
F/ 19/09/1923

1ère étape
Qualifications/Transformations

Qualification /
Transformation
Mention sur la
fiche de
délivrance
Mention sur l'étiquette
de la Poche
Etiquette associée à la
poche
Phénotypé Oui
Non
Vérifier que la poche
n'apporte pas d'Ag
que le patient n'a
pas.
Non
Compatibilisé Oui Non
Etiquette portant:
Identité du patient +
durée de validité du
test de compatibilité
Réduction de
volume
Oui Oui Non
Irradié Oui Oui Non
Déplasmatisé Oui Oui Non

J’ai une prescription de CGR
phénotypé, que dois-je vérifier ?
« Le bon produit
pour le bon patient
! »

Préparer,réaliseretsurveillerlatransfusion « Ne pas apporter d’Ag
que le patient n’a pas ! »

le sang du
donneur
2e étape
Le contrôle ultime de
compatibilité
V E R I F I E R
la compatibilité ABO
entre
le sang du
receveur

Erreurs
d’étiquetage des
tubes d’examens
pré transfusionnels
ou des poches de
produits sanguins
PLAQUETTE
YVETTE
Erreurs de
délivrance à
l’EFS ou erreur
de transfusion
dans l’unité de
soins
Prévenir la
survenue d’un
accident par
incompatibilité
ABO
DUPONT DUPOND
Se justifie par la
gravité de ces
incidents et par les
multiples sources
d’erreursH o m o n y m i e

Préparer,réaliseretsurveillerlatransfusion 2e étape
Le contrôle ultime de
compatibilité
Obligatoire pour toute transfusion de CGR
homologue et autologue
Systématique y compris en situation
d’urgence
• pour chaque unité à transfuser
• même en cas de CGR compatibilisé

LES MOYENS DE RECOURS
Globuliste
Médecins prescripteurs
Site portail intranet Hémovigilance
EFS (15095)

Présentation du site
• Comment y accéder:
• Qualité risque >site transfusionnel>INFO
PATIENT
• Globuliste +fiche de surveillance
• Nouveautés: fiches différentiées
• Conduite à tenir
Acte transfusionnel

Présentation du site
• Les outils pratiques:
• >les fiches de modification d’identité
• > les globulistes
• >les contacts utiles
• >commandes d’ordonnanciers
• >la numérisation des documents transfusionnel
outils

EXERCICES
• Exercices d’encadrements pour étudiants
• Exercices Claroline

Patiente de 77ans (coronarienne pontée) prise en charge au déchoc pour AVP VL seule
Fracture ouverte de cheville hémorragique
A l’arrivée Hb 7g
Indication à une transfusion sanguine de 2CGR “urgence relative“

Atelier sur dossiers
• Cherchez l’erreur

LES ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS
Erreurs de dossiers
Infectieuses
Volémiques

Les accidents immédiats
Hémolyse intra-vasculaire aigue par incompatibilité ABO :
les IgM naturelles antiA et/ou antiB activent hémolyse rapide. L’accident survient
généralement pendant la transfusion. Malaise, angoisse, douleur thoracique, lombaire,
chaleur, brulure dans la veine
Le syndrome frisson-hyperthermie :
peut survenir jusqu’à 6h après la transfusion, sans état de choc, parfois urticaire, prurit.
Evolution favorable. (Ac anti-HLA, anti-leucoplaquettaire ou non immunologiques)
Les manifestations allergiques :
Ac anti-IgA surtout chez les patients ayant un déficit congénital en Ig-A
Le choc septique ou endotoxinique :
peut être lié à une bactériémie chez le donneur, faute d’asepsie
Les accidents de surcharge
- surcharge circulatoire : œdème pulmonaire, toux, dyspnée, cyanose.
Transfusion lente (max /2h)
-surcharge en citrate : entraine une chélation du calcium. Tétanie, troubles du
rythme. 1amp de Ca++ pour 500mL transfusée
Le syndrome d’hémodilution :
dilution des facteurs de coag et des plaquettes. Risque de syndrome hémorragique

Devant une réaction transfusionnelle : on doit penser à :
1- choc endotoxinique et/ou
septique
2- accident ABO
3- allo-immunisation anti-
érythrocytaire
4- allo-immunisation anti-
HLA ou leucoplaquettaire
5- allo-immunisation anti-IgA
Puis enfin on peut conclure à un incident bénin frisson-hyperthermie

Les accidents et incidents différés
Transfusion globulaire inefficace
La réaction du greffon contre l’hôte
Le purpura post-transfusionnel aigu
L’œdème pulmonaire lésionnel et Ac anti-granuleux
Les complications infectieuses différées
Hémochromatose
Les maladies infectieuses à révélations tardives
Les complications tardives

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