Hematurie: causes et traitements médical

1. Cerclage du col
utérin
Dr Boukera-Dr Manseur
CHU Blida

2. Introduction
• LA PRÉMATURITÉ EST UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE MAJEUR DE PART SA
FRÉQUENCE ESTIMÉE A 10% ET DU FAIT DE LA FORTE MORTALITÉ ET MORBIDITÉ QUI EN
DÉCOULE
• L’INCOMPÉTENCE CERVICO-ISTHMIQUE EST RESPONSABLE DE LA SURVENUE DE
FAUSSE COUCHE TARDIVE ,ET REPRÉSENTE UNE CAUSE MAJEURE D'ACCOUCHEMENT
PRÉMATURÉ ‘(25%)
• LE CERCLAGE DU COL DE L’UTÉRUS EST UNE TECHNIQUE UTILISÉE DANS LA
PRÉVENTION DES RÉCIDIVES D’ACCOUCHEMENTS PRÉMATURÉS DUS À L’ICI .

3. DEFINITION
 technique chirurgicale utilisée pour le traitement de l’incompétence cervicale..
 Le principe est de fermer l’orifice interne du col à l’aide d’un fil serti non
résorbable ou d’une bandelette.
 utilisé dans la prévention des avortements tardifs et des accouchements
prématurés dus à une béance cervico-isthmique

4. Incompétence cervico-isthmique
 Définition initiée par Palmer et Lacomme en 1948.
 Anomalie de la zone cervico-isthmique du col utérin le rendant incapable de jouer
son rôle de verrou pendant la grossesse.
 0,05% à1% des femmes enceintes.
 Cause majeure des AP .(15 à 20%)

5. Incompétence cervico-isthmique
étiologies
anatomique
cogénitales
aquises
fonctionnelles
-traumatique (amputation et conisation) -malformations utérines
-dilatation cervicale lors d’un curetage -Distilbène
-fil de cerclage laissé en place en début de w
-poussées intempestives sur le col

6. Diagnostic
 difficile à affirmer car les critères diagnostiques ne sont pas clairement définis
 Un ou de plusieurs antécédents de fausse couche tardive et/ou
d’accouchement prématuré évoluant rapidement, sans
contraction utérine, sans saignement
 Échographie:
-raccourcissement
-ouverture de l’orifice interne

7. Diagnostic
 le calibrage cervical: le col laisse passer la bougie N°8 en dehors de la grossesse
sans ressaut ni douleur
 L’hystérographie met en évidence un défilé cervico-isthmique mesuré à 9 mm
sur les clichés de profil en deuxième partie de cycle.

8. Sélection des patientes
patientes ATCD d’AP ou FCT
Haut risque 2 ou plus
+ clinique
Risque modéré 1 seul
+clinique
Bas risque 1 ou plus
FCP

9. INDICATIONS DU CERCLAGE
prophylactique thérapeutique À chaud Cervico-
isthmique
indication -Au moins 3
ATCD
-béance
confirmée
1 ATCD + un col
raccourci
Menace de FCT
(IC)
au moins 2 AP
ou FCT
dont 1 cerclé
date 13-15 Sa 18-19 Sa 20-24 Sa En début de G

10. CONTRE-INDICATIONS DU CERCLAGE
 le travail actif
 les anomalies fœtales
 un saignement d'origine endo-utérine inexpliqué
 une chorioamniotite ou une infection locale

12. CERCLAGE DU COL-Historique
BENSON ET DUFREE
1965
MAC DONALD
1957
Shirodkar
1955
NOVY ET
AL
1982

13. Le cerclage de Hervet-Mac Donald
 Mac Donald en 1957 puis Hervet en 1959
 Un fil de suture serti non résorbable de gros calibre est placé et noué au niveau de
l’insertion cervico-vaginale dans un trajet sous-muqueux, sans atteindre l’endocol en
profondeur
 L’accouchement par voie vaginale est possible après retrait du cerclage

14. Technique de Shirodkar
 antécédents d’échec de cerclage McDonald; les
pathologies malformatives avec cols hypoplasiques
 Haut au niveau du 1/3 moyen du col
 Dissection vaginale avec colpotomie antérieure et postérieure
 bandelette de fascia lata ou un matériel prothétique enfoui passé dans
le paracervix
 associé à un cerclage de Hervet pour fixer la bandelette
 Césarienne

15. Cerclage cervico-isthmique:
 consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l'artère utérine
au niveau de la jonction cervicocorporéale.
 incision sus-pubienne transversale type Pfannenstiel
 refoulement de la vessie vers le bas jusqu’à exposer la portion supra vaginale du col
 repérage des pédicules utérins
 dissection prudente pour visualiser les vaisseaux utérins. ( uretère latéral et postérieur)
 création d’un "tunnel" en zone avasculaire entre vaisseaux utérins et isthme en passant à travers le
feuillet postérieur du ligament large
 passage du lac de Mersilène dans ce tunnel, puis en arrière de l’utérus , puis dans le tunnel
controlatéral
 nœud antérieur ou postérieur
 fermeture du péritoine vésical et de la paroi

17. Surveillance des cerclages
 Sortie d'hospitalisation 4 à 6 heures après l'intervention (selon la technique)
 15 jours à 1 mois après le cerclage pour dépister l'apparition des complications
 Tocolyse et antibioprophylaxie
 Injection de gammaglobulines anti-D

18. Complications des cerclages
Complications précoces Complications tardives
Risque anesthésique
l'hémorragie
Chorioamniotite(0,7-7%)
RPM(1,1 -65%)
douleurs abdominales
plaies vésicales
Migration de fil
déchirures cervicales
risque infectieux :*vulovo-vaginite
* abcès placentaire
*endométrite

19. Ablation du cerclage
 au mieux à 37 SA
 ou en début de w^,
 lors de la survenue d'une complication
 adressé pour examen bactériologique

20. Discussion
 Dans l’étude prospective multicentrique du Royal College sur l’efficacité du cerclage, un bénéfice
n’a pu être mis en évidence que dans le sous-groupe des patientes dont les antécédents
obstétricaux comportaient au moins 3 accouchements avant 37 SA et le cerclage ne devrait pas
être proposé aux patientes présentant un risque faible ou modéré d’AP ou de FCT,
 50 % AP chez les primipares
 Il est recommandé de réaliser une mesure de la longueur du col utérin par échographie
endovaginale entre 15 et 24 SA chez toutes les patientes avec un antécédent de FCT
 les indications du cerclage pour les grossesses gémellaires doivent rester les mêmes par rapport
aux grossesses uniques
 les patientes conisés doivent bénéficier d’une surveillance échographique

21.  le devenir des patientes n’est vraisemblablement pas affecté par la réalisation plus
tardive du cerclage
 Le cerclage de McDonald-Hervet est le cerclage le plus couramment pratiqué en
raison de sa simplicité, de sa facilité d'apprentissage et de sa bonne efficacité.

22. Conclusion
 Le cerclage n’est pas le traitement de la menace d’accouchement
prématuré mais celui de l’incompétence cervicale et sa réussite semble
dépendre de l’identification précise des femmes présentant une
insuffisance cervicale.