SlideShare une entreprise Scribd logo
Pr BENJAAFAR Noureddine
Dr MARNOUCHE El amin
Pourquoi traiter ces patients??
Survie globale
Contrôle locorégional
Contrôle des métastases à distance
Complications du cancer
Complications du traitement
Autres comorbidités
Décès liés au cancer Décès non liés au cancer
Le meilleur compromis
Meilleure qualité de vie possible
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
• Complications
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
• Complications
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Cancers glottiques
Mendenhall et al 2004 (revue de la littérature):
• Chirurgie au laser:
• Contrôle local: T1: 80-90% T2: 70-85%
• Contrôle local ultime: 90-95%
• Contrôle local avec préservation laryngée:
≥95%
• Laryngectomie partielle:
• Contrôle local: T1: 90-95% T2: 70-90%
• Contrôle local ultime: 90-95%
• Contrôle local avec préservation laryngée:
≥95%
Cancers supraglottiques
Hiberman et al 2002:
• Chirurgie au laser:
• Contrôle local: T1≈100% T2: 75-100%
• Laryngectomie partielle:
• Contrôle local: T1: 94-100% T2: 78-100%
Mendesohn et al 2013: 18 patients stade I et II, suivi médian
28 mois
• Contrôle loco régional: 83%
• Survie spécifique: 100%
• Survie globale: 89%
Stades précoces
• Analyse rétrospective des données du SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results)
• 6797 patients; 2051 patients chirurgie VS 4746 patients radiothérapie ± chimiothérapie
• local excision: 3.8% patients,
• Laryngectomie partielle: 11.5% patients
• Laryngectomie totale ou pharyngolaryngectomie 84.7% patients.
• Radiothérapie adjuvante: 69.0% patients
• Suivi médian: chirurgie 46 mois vs 36 mois RTH ±chimiothérapie
Stades avancés
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
• Complications
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• Exérèse complète de la tumeur avec des marges de sécurité :résection en tissu sain : 5mm pr les
tumeurs infra ou supra glottique et 1-2mm au niveau glottique
• 2 types de chirurgie: radicale et partielle
• Impératifs pour conserver les fonctions physiologiques:
• La conservation du cricoïde  respiration ( éviter la trachéostomie)
• Préserver au moins un cartilage aryténoïde et le nerf récurrent homolatéral  phonation
• Un des 2 nerfs laryngés sup  déglutition
• Les 2 nerfs grands hypoglosses et la portion ant de la base de langue  protection des voies
aériennes
Chirurgie partielle
Chirurgie partielle horizontale
l’exérèse partielle ou totale de l’étage supra glottique du larynx
• Hyo-thyro-épiglottectomie: tumeurs très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie
• Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne ou supraglottique :les tumeurs de la margelle latérale
• Laryngectomie horizontale supra glottique: la plus utilisée:
• Par voie antérieure: tumeurs de la face laryngée de l’épiglotte, des bandes ventriculaires
et de la margelle antérieure au niveau de l’épiglotte sus-hyoïdienne.
• Par voie latérale: tumeurs de la margelle latérale
Chirurgie partielle verticale
Étage glottique
• Cordectomie (moins réalisée du fait du développement de la chirurgie endoscopique) Tumeurs limitées
au tiers moyen d’une corde vocale
• Laryngectomie frontolatérale (moins réalisée) : les tumeurs glottiques étendues de manière
superficielle à la commissure antérieure
• Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie: tumeurs superficielles des
deux cordes vocales respectant au moins l’un des aryténoïdes et n’atteignant pas le cartilage thyroïde
• Hémiglottectomie : (très peu utilisée et est remplacée par la chirurgie laryngée supracricoïdienne)
cancer de corde vocale mobile atteignant l’apophyse vocale sans envahir l’aryténoïde
Chirurgie partielle supracricoïdienne
Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la déglutition, la
respiration.
Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au
minimum d’une unité fonctionnelle aryténoïdienne.
• Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie
Tumeurs supraglottiques à extension glottique, conservant la mobilité des aryténoïdes, les tumeurs du ventricule et
tumeurs de la commissure antérieure
• Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdo-Épiglottopexie
cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, le cancer glottique bilatéral et le cancer glottique avec
extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule
Chirurgie radicale
Laryngectomie totale
l’exérèse complète du larynx.
indiquée lorsque l’extension locale de la tumeur primitive contre-indique la
réalisation d’une laryngectomie partielle fonctionnelle.
Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire
tumeurs T3 des étages glottique et/ou sus-glottique sans atteinte de la commissure postérieure.
Laryngectomie totale élargie
En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la laryngectomie aux structures avoisinantes :
• à l’hypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle) pour les cancers étendus du sinus
piriforme ou pour les tumeurs
de la margelle étendues au larynx ;
• à la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs dépassant l’épiglotte sushyoïdienne ou
infiltrant les vallécules ;
• à la peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus prélaryngés avec atteinte des tissus sous-
cutanés, voire de la peau.
La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal.
Curage ganglionnaire
Comprehensive neck dissection
(curage radical ou radical modifié)
• I au V
• Niveau IV en cas d’atteinte sous glottique
• Recommandé en cas de cN2, cN3
Curage sélectif
• Basé sur les voies d’extensions lymphatiques
• Niveaux ganglionnaires avec risque d’atteinte
≥10%
• Recommandé en cas de cN0
• En cas du cancer du larynx: II, III, IV
• Niveau IV en cas d’atteinte sous glottique
tumeurs glottiques T1 T2 N0  pas de curage
(Incidence des N+ T1: 0%–2% T2: 2%–7%)
Contre indications à la chirurgie partielle
• Pour les cancers glottiques: facteurs déterminants
• fixité de l’aryténoïde
• l’envahissement sous-glottique
• Pour les cancers sus-glottiques:
• l’extension massive dans la loge HTE
• l’extension au-delà des limites du larynx
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Stades précoces
Chirurgie au laser
• Karatzanis et al 2010: étude rétrospective de 119
patients T1 et T2
• Contrôle local 85.4%
• Survie sans maladie: 72.6%
• Martin A et al 2008: étude rétrospective de 172 patients
avec 15% stade I et II
• Contrôle local à 5 ans: pT1 84%; pT2 70%
• Survie sans récidive à 5 ans: stades I et II 73%
Chirurgie conservatrice
• Laccourreye et al 1993, patients T2 sinus piriforme,
(hémilaryngectomie supracricoidienne)
• Contrôle locorégional à 5 ans 95%
• Survie spécifique à 5 ans: 56%.
• Papacharalampous et al 2009: étude rétrospective
de 18 patients sinus piriforme
• Survie à 5 ans : 55.56%
Stades avancés
9,106 patients stades III, IV non-métastatique : 3,199 surgery+/- CRT adjuvante VS 5,907 CRT
suivi médian 51.8 mois
La survie à 3 ans : chirurgie 46.1% VS CRT 43.8% (P: 0.015).
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Chirurgie partielle
T1,T2
• Hypopharyngectomie partielle postérieure:
petites Tm limitées de la paroi post. rarement indiquée
• Hémipharyngolaryngectomie supraglottique ou supra-cricoïdienne
Tm de l’étage membraneux du versant interne et de l’angle ant du S.P pouvant ou
non s’étendre à la paroi externe (mobilité laryngée conservée)
• Pharyngectomie partielle par voie latérale
petites tumeurs de la paroi latérale du sinus piriforme membraneux (T1), à
distance de l’angle antérieur, du fond du S.P et de la paroi post hypopharyngée
Contre Indications à la chirurgie
conservatrice
• fixité corde vocale
• invasion cartilagineuse
• extension en profondeur du sinus
piriforme
• atteinte apicale du sinus piriforme
• Extension post cricoïde
Chirurgie radicale
T3,T4, CI à la chirurgie partielle
• Pharyngolaryngectomie totale (laryngectomie totale + pharyngectomie partielle ou totale)
Tm du fond du S.P ou des 2 faces, de la région rétro cricoïde, n’atteignant pas la bouche de l’œsophage
• Pharyngolaryngectomie totale circulaire avec œsophagectomie en monobloc: Tm infiltrant l’œsophage
supérieur
• Pharyngolaryngectomie totale circulaire: Tm atteignant la bouche de l’œsophage, la totalité de la paroi post, le
rétrocricoïde et les Tm circonférencielles
Curage ganglionnaire
Systématique bilatérale (38% des cN0 sont pN+)
• cN0curage sélectif des niveaux II, III, et IV, + Ib si extension oropharynx
• cN+ Comprehensive neck dissection
• Si atteinte jonction pharyngo-œsophagienne +VI
• Si atteinte PPP  + RP (risque d’atteinte 9%)
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
• Complications
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• « Nothing by mouth status »:sonde d’alimentation permanente
• Sténose du néopharynx, larynx
• Dysphonie
• Fistule salivaire en cas de chirurgie par voie externe surtout post radiothérapie
• Cicatrisation surtout en post radiothérapie
• Saignement du trachéostome
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
• Complications
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Cancers glottiques:
Mendenhall et al 2004 (revue de la littérature): local control à 5ans :
• T1: 85% to 94% VS T1 90% to 95% laryngectomie partielle VS 80% to 90% for T1 chirurgie au laser
• T2 70% to 80% VS T2 70% to 90% laryngectomie partielle VS 70% to 85% chirurgie au laser
Stades précoces: larynx
Cancers supraglottiques:
Hinerman et al 2002: étude rétrospective 274 patients carcinome supraglottique stade I et II: 33%
• Control local à 5ans: T1 (stade I): 100% VS 94-100% laryngectomie partielle VS T2≈100% chirurgie au laser
T2(Stade II): 86% VS T2: 78-100% laryngectomie partielle VS T2: 75-100% chirurgie au laser
• Le bénefice en control local en fonction de la sous localisation:
• Epiglotte suprahyoidienne: T1:100%T2:84%
• Epiglotte infrahyoidienne: T1:100% ,T2:81%
• Fausses cordes vocales: T1:100%, T2:90%
• Repli ary-épiglottique: T1:100% , T2:85%
• Survie spécifique à 5 ans: stade I: 100% stade II: 93%
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Stades avancés: larynx
• Essai randomisé III, 322 patients; stades III et IV du cancer du larynx, 2bras:
• chimiothérapie d’induction (3 cycles: 5FU + cisplatine) suivie de radiothérapie (si réponse complète ou
partielle)
• laryngectomie totale et curage ganglionnaire ± radiothérapie adjuvante
Pas de différence en terme de survie globale ou survie sans malade
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• 9,106 patients stades III, IV non-métastatique : 3,199 chirurgie+/- CRT adjuvante VS 5907 CRT
• suivi médian 51.8 mois
• La survie à 3 ans : chirurgie 46.1% VS CRT 43.8% (P: 0.015).
Stades avancés: hypopharynx
Stades précoces: hypopharynx
Rabbani et al 2008: étude rétrospective, 123 patients,
T1-T2 carcinome du sinus piriforme traités par
radiothérapie ± curage ganglionnaire planifié :
• control local à 5 ans: T1:85%, T2:85%
• control local ultime à 5ans: T1: 96%, T2: 94%
• Volume tumoral >6,5cc, tumeur de l’apex sinus
piriforme: diminution du contrôle local
• Control local avec préservation laryngée: 83%
• Survie spécifique à 5 ans: 61%
• The survie globale: 35%
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• Essai randomisé
• 277 patients opérables, stades II 27(10%), III 125 (45%) et IV 125(45%),
cancers cavité buccale, oropharynx, 118(42.6%) hypopharynx, 73(
26.3%) larynx supraglottique
• 2 bras :
• Bras radiothérapie préopératoire (n:136):
• Radiothérapie préopératoire
50Gy , 2Gy/fr sur la tumeur primitive et les aires
ganglionnaires régionales.
• Chirurgie radicale après 4 à 6 semaines
• Bras radiothérapie postopératoire (n:141):
• Chirurgie radicale
• Radiothérapie postopératoire après 4 semaines: 60Gy ,
2Gy/fr pour “primary site”
• Endpoints: conrôle locorégional, survie, complications
• Suivi médian: 10 ans
Contrôle locorégional:
• Radiothérapie postopératoire 70% VS 58% radiothérapie
préopératoire p:0.04
• Bras préopératoire:
• 57 (42%)récidives locorégionales:
• Avant 2 ans:48 (84%) récidives LR !!!!
• Après 2 ans: 9(16%) récidives LR
• Bras postopératoire:
• 44(31.2%) récidives locorégionales:
• Avant 2 ans:41 (93%) récidives LR !!!!
• Après 2 ans: 3(7%) récidives LR
• Larynx supraglottique: radiothérapie préopératoire 57% VS 80%
radiothérapie postopératoire p:0,007
• Bras radiothérapie préopératoire: 18(72%) récidives LR
avant 2 ans
• Bras radiothérapie postopératoire: 11(91%) récidives LR
avant 2 ans
Survie globale à 10 ans :
• Pas de différence entre les 2 bras p:0,15
Pourquoi le bénéfice en contrôle locorégional ne se traduit pas en
survie globale?!!
Métastases à distances:
• Bras préopératoire: 22( 16.1%) dont 19(14%) avant 2 ans
• Bras postopératoire: 24(17%) dont 15 (10.6%) avant 2 ans
Seconds cancers:
• Bras préopératoire: 13(9.5%) dont 8(5%) après 2 ans
• Bras postopératoire: 18(12.7%) dont 13 (9%) après 2 ans
Dans le bras postopératoire, un peu plus de métastases à distance
et de second cancers
Complications sévères:
Pas de différence entre bras préopératoire 32% VS 34% bras postopératoire
La radiothérapie post opératoire semble plus
efficace et aussi toxique que la radiothérapie
préopératoire
Attention aux récidives LR surtout durant les 2
premières années
Y a-t-il un bénéfice de l'association Radiochimiothérapie en postopératoire??
• Essai randomisé phase III, 416 patients, CE cavité
buccale, oropharynx, 41(9.8%) hypopharynx,
87(21%)larynx
• Critères d’inclusions:
• Marges microscopiquement positives
• Effraction extracapsulaire
• ≥2N+
• Après chirurgie , randomisation en 2bras:
• Radiothérapie seule (n:210): 60Gy, 2Gy/fr ±
boost de 6Gy au niveau « high risk sites »
• RCC(n:206):
• radiothérapie : idem
• Cisplatine 100mg/m2/3semaines
• Endpoints:
• contrôle locorégional
• Survie sans maladie, survie globale, toxicité
• Suivi médian: 46mois
Contrôle locorégional à 2 ans:
RCC 82% VS 72% radiothérapie seule p:0.01
Métastases à distance (première récidive):
RCC 20% VS 23%radiothérapie seule p: 0.46
Survie sans maladie:
Supériorité de la RCC p:0.04
Survie globale:
Pas de différence p:0.19
Toxicité aigue grade 3+:
RCC 77% VS 34% radiothérapie seule p<0.001
Toxicité tardive grade 3+:
RCC 21% VS 17% radiothérapie seule p:0.29
• Essai randomisé phase III,334patients, CE cavité
buccale, oropharynx,68(20%)
hypopharynx,75(22%)larynx
• Critères d’inclusions:
• pT3,pT4 quel que soit N SAUF T3N0 du larynx
avec marges négatives
• pT1,pT2 N0,N1 avec :
• EPN, EV, EEC, marges positives
• N+ au niveau des aires ganglionnaires IV et V
pour les cancers oropharynx et cavité buccale
• Après chirurgie ( limites marginales si ≤5mm) ,
randomisation en 2bras:
• Radiothérapie seule (n:167): 54Gy, 2Gy/fr ±
boost de 12Gy au niveau « high risk sites »
• RCC(n:167):
• radiothérapie : idem
• Cisplatine 100mg/m2/3semaines
• Endpoints:
• Survie sans progression
• survie globale, toxicité
• Suivi médian: 60mois
Survie sans progression à 5ans:
RCC 47% VS 36% radiothérapie seule p:0.04
Survie globale à 5ans:
RCC 53% VS 40% radiothérapie seule p:0.02
Incidence cumulée des récidives locorégionales à 5ans:
RCC 18% VS 31% radiothérapie seule p:0.007
Incidence cumulée des métastases à distance à 5ans:
RCC 21% VS 25% radiothérapie seule p:0.61
Incidence cumulée des second cancers:
RCC 12% VS 13% radiothérapie seule p:0.83
Toxicité tardive:
Pas de différence
Pourquoi cette différence de résultats en terme de survie globale??
EORTC 22931 a inclus :
• plus de patients avec des marges positives 28% VS 18% RTOG 9501
• Plus tumeurs avec différentiation de grade élevé 19% VS 7% RTOG 9501
• Plus de cancers de l’hypopharynx 20% VS 10% RTOG 9501
• 91% des patients ont reçu une dose totale de 66 Gy vs 13% RTOG 9501
Anna O. Likhacheva and Gopal K. Bajaj in Radiation oncology: a question based review 2nd edition 2015 p:186
Quels groupes de patients bénéficient de la RCC post opératoire??
Analyse des données combinées des 2 essais EORTC 22931 et RTOG 9501
Amélioration de l’estimation du risque de récidive chez les patients avec cancers ORL localement avancé et opérables
• En cas de marges positives et/ou EEC:
• Survie globale EORTC p:0.0019 RTOG p:0.063
• Contrôle locorégionale avec HR 0.524
• Survie sans maladie HR:0.694
• ≥2N+ : seul facteur
• Pas de bénéfice de la chimiothérapie (intérêt de la radiothérapie !!!)
• En cas de : stade III, IV, EV, EPN, N+ au niveau des aires ganglionnaires IV et V pour les
cancers oropharynx et cavité buccale: un bénéfice probable de la chimiothérapie
Les résultats à long terme (9.4 ans) du RTOG 9501(RCC postopératoire cancers ORL) en 2012:
• En cas marges positives et ou EEC: bénéfice de chimiothérapie en terme de contrôle loco régionale et survie sans maladie
• En cas de ≥2N+ : seul facteur: Pas de bénéfice de la chimiothérapie
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Peut on augmenter la dose totale au delà de 70Gy en fractionnement classique??
Les doses de radiothérapie externe dépassant 72Gy peuvent conduire à des toxicités inacceptables
Discussion NCCN version 1.2016
Les sites « haut risques »: tumeur primitive et les adénopathies doivent recevoir 70Gy ( 2Gy/fr) ou 66Gy (2,2Gy/fr)
Discussion NCCN version 1.2016
Qu’en est il de la radiothérapie en hyperfractionnement??
Essai phase II, 447 patients; 55(11,6%)hypopharynx, 49(10,9%) larynx
Radiothérapie hyperfractionnée: 2 fractions/ jr de 1,2Gy
4 niveaux de doses: 67.2Gy, 72Gy, 76.8Gy, 81.6Gy
Durée interfraction: 4 à 8h
Endpoints: control locorégional , survie globale, toxicité aigue et tardive,
Durée inter fraction
Contrôle Locoregional à 2ans: 25% dose 67.2 Gy VS 43% à
45% les autres doses (p =0.01)
Survie globale: pas de difference entre les 4 niveaux de doses
(p = .35).
Toxicité aigue Grade 3+ : 40% (>4.5h) VS 31%(≤4.5h) (p = .03)
Toxicité tardive Grade 3 +: 10% (>4.5h) VS 18%(≤4.5h) (p = .02)
• En cas de radiothérapie avec hyperfractionnement, la dose totale doit être au minimum de 72Gy et on peut atteindre
81,6Gy avec 2 fractions par jour.
• Un intervalle de 4,5h au minimum est requis
En situation post opératoire, quels sont les impératifs de la dose totale??
Essai randomisé phase II, 240 patients stade III et IV; 40(16.6%)hypopharynx, 76(31.6%)larynx
4 niveaux de dose avec 1.8Gy/fr: 52.2-54Gy, 57.6Gy, 63Gy, 68.4Gy ( sans chimiothérapie)
Endpoints: contrôle locorégional, survie spécifique et survie globale
Suivi médian: 22mois
Contrôle locorégional:
• 63% niveau de dose ≤54Gy VS 86% et 89% les niveaux de dose
57.6Gy et 63Gy (p:0,02) (local)
• Pas différence entre les niveaux de dose ≥57.6Gy
• MAIS si effraction capsulaire, 52% niveau de dose 57.6Gy VS
72% et 74% les niveaux de dose 63Gy et 68.4Gy (p:0.03)
Au niveau du lit tumoral, une dose minimale de 57.6Gy, 1.8Gy/fr est requise
Au niveau ganglionnaire, une dose minimale de 63Gy, 1.8Gy/fr est requise en cas d’effraction capsulaire
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Etude rétrospective
85patients, T1N0M0 carcinome glottique,
58patients 1.8Gy/fr dose totale moyenne 65.17Gy VS 27 patients 2Gy/fr dose totale moyenne 64Gy
Suivi médian de 2ans
Contrôle local 96% avec 2Gy/fr VS 79% avec 1.8Gy/fr (p:0.05)
Pour les cancers glottiques stade I, la dose par fraction est AU MOINS de 2Gy
Et si on augmentait la dose par fraction??
Essai randomisé,180 patients T1N0M0 cancers glottiques
2bras: Fractionnement classique (n:88): 60-66Gy (< ou
≥2/3 de la glotte) VS 2.25Gy/fraction (n:92): 56.25-63Gy/fr
(< ou ≥2/3 de la glotte)
Primary endpoint: contrôle local
Suivi médian:
Contrôle local à 5 ans: 77% de 2Gy/fr, VS 92% avec 2.25Gy/fr (p:0.004)
Survie spécifique à 5 ans: pas de différence (98% vs 100%)
Survie globale à 5ans: pas de différence( 87% VS 88%)
Pas de différence en terme de toxicité aigue de tardive
Pas de toxicité tardive sévère
Pour les cancers glottiques stade I, une dose par fraction de 2.25Gy/fr offre un meilleur contrôle local sans majoration de la toxicité
Essai randomisé, 180 patients; T1,T2N0M0 carcinomes glottiques
2 bras:
• fractionnement classique (n:82) T1: 66Gy 2Gy/fr T2:70Gy 2Gy/fr VS
• hypofractionnement 2.25Gy (n:74):T1: 63Gy 2,25Gy/fr T2:67,5Gy 2,25Gy/fr
Endpoint : contrôle locorégional (non infériorité de l’hypofractionnement)
Suivi médian: 67 mois
Survie sans progression locale à 5 ans: CONV 77.8% VS.
HYPO 88.5%, (p = 0.213)
• T1a: 76.7% for the CONV VS 93.0% for the HYPO ( p =
0.056)
• T1b : CONV 87.6% VS. HYPO 83.2% (p = 0.47)
• T2: CONV 56.3% VS HYPO 77.8% (p = 0.499)
Survie globale à 5ans: CONV 82.5% VS HYPO 86.6%, (p = 0.359)
Préservation de la voix à 5 ans: 91.7%
Pas de différence en terme de toxicité aigue de tardive
Pas de toxicité tardive sévère
Pour les stades II des cancers glottiques, la radiothérapie avec
hypofractionnement est AU MOINS équivalente à la
radiothérapie avec fractionnement classique
Qu’en est il des cancers glottiques stade II??
Et la radiothérapie hyperfractionnée??
Essai randomisé, 239 patients, T2N0M0 carcinome
glottique
2 bras: fractionnement standard SF (n:120) 70Gy
Hyperfractionnemnt HF: 79.2Gy, 1.2 Gy/fr
biquotidienne
Endpoint: local control à 5 ans
Suivi médian 8 ans
Toxicité aigue grade 3+: principalement œdème
laryngé et mucite
HF 33.3% vs 22.7% SF; p:0.084
Toxicité tardive à 5 ans:
Pas de différence
Pour les cancers glottiques stade II, la
radiothérapie avec hyperfractionnement
ne serait pas supérieure à la
radiothérapie avec fractionnement
classique
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Y at il un bénéfice de la radiothérapie hyperfractionnée??
• Étude retrospective, 42 patients cancers de
l’hypopharynx inopérables ou refusant la chirurgie,
stade I 5(12%), stade II 6(14%)
• 2groupes:
• Fractionnement classique FC: dose totale
moyenne de 65.4Gy ( 60-70 Gy) 1.8-2 Gy/fr
• Hyperfractionnement HF: dose totale
moyenne 73.4Gy ( 66-79.2 Gy) 1.2Gy/fr
biquotidienne
• Suivi médian: 16 mois
Contrôle local:
T1-T2: HF: 91.7% VS 0% FC
Survie sans pharyngolaryngectomie:
HF 64.7% vs 5.3% FC p:0,008
Survie globale:
HF 69.3% VS 31.6% FC p:0.075
Toxcité aigue: plus de mucite grade
3+ dans le bras HF
Toxicité tardive: non rapporté
La radiothérapie avec
hyperfractionnement serait plus
efficace que la radiothérapie
avec fractionnement classique
(effectif faible)
Qu’en est il de la radiothérapie hypofractionnée??
• Etude rétrospective
• 80 patients dont 11( 13,8%) T1 hypopharynx
• 63Gy, 2,25Gy/fr, 5fr/sem
• Suivi médian
• Contrôle local à 5ans: 85.7%
• Survie sans récidive à 5ans: 85.7%
• Survie spécifique à 5ans: 100%
• Pas de toxicité tardive
• 2 patients avec œdème laryngé
La radiothérapie hypofractionnée semble
comparable à la radiothérapie avec
fractionnement classique
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• Meta analyse, 15 essais randomisés, 6515 patients,
34% larynx, % hypopharynx
• 75% stade III et IV
• Fractionnement classique VS fractionnement modifié
• Endpoint: survie globale
Contrôle locorégional
• Suivi median of 6 ans
Survie globale:
• Supériorité du fractionnement modifié p:0.003
• Bénéfice absolu de 3.4% à 5 ans (39.7% VS 36.3%);
• Réduction du risque décès par cancer à 5ans de 4.3% (50.5% VS
46.2%)
• Pas de différence: risque de décès non lié au cancer
• Hyperfractionnement:
• Bénéfice absolu de 8.2% à 5 ans (HF 36.7% VS 30.2% FC) avec HR: 0.78
• Accélération sans réduction de dose totale:
• Bénéfice absolu de 2% à 5 ans (44.4% VS 42.4% FC) avec HR: 0.94
• Accélération avec réduction de dose total:
• Bénéfice absolu de 1.7% à 5 ans ( 31.9% VS 28.5% FC) avec HR: 0.97
Supériorité de l’hyperfractionnement VS accélération avec ou sans
réduction de la dose totale p: 0.02
Contrôle locorégional:
• Supériorité du fractionnement modifié p<0.0001
• Bénéfice absolu de 6.4% à 5 ans (52.9% VS 46.5%)
• Hyperfractionnement:
• Bénéfice absolu de 9.4% à 5 ans (HF 57.9% VS 48.5% FC) avec HR: 0.78
• Accélération sans réduction de dose totale:
• Bénéfice absolu de 7.3% à 5 ans ( 47.5% VS 40.2% FC) avec HR: 0.94
• Accélération avec réduction de dose totale:
• Bénéfice absolu de 2.3% à 5 ans (89.8% VS 57.5% FC) avec HR: 0.97
Infériorité due l’accélération avec réduction de la dose totale VS les
autres modalités p<0.0001
Métastases à distance: pas de différence entre FC et modifié
• l'âge influence l’efficacité du fractionnement
modifié en terme de survie globale: <50 ans
VS ≥70 ans
• PS influence l’efficacité du fractionnement
modifié en terme de contrôle local et survie
globale
• N statut ( N0-1 vs N2-3) influence l’efficacité
du fractionnement modifié en terme de
contrôle locorégional
La radiothérapie avec fractionnement modifié
est supérieure à la radiothérapie avec
fractionnement classique
La radiothérapie avec hyperfractionnement est
supérieure à la radiothérapie accélérée
le standard actuel est la Radiochimiothérapie concomittante (fractionnement classique)!!!
• Méta analyse incluant 5 essais
randomisés avec comparaison
directe RCC (fractionnement
classique) VS radiothérapie avec
fractionnement modifié
• Aucun essai avec radiothérapie
hyperfractionnée!!
Survie globale:
supériorité de la RCC p<0.0001 HR:0.73
Survie sans maladie:
Supériorité de la RCC p:0.002 HR:0.79
Contrôle locorégional:
Supériorité de la RCC P < 0.0001 HR:0.71
La Radiochimiothérapie
conventionnelle est supérieure à la
radiothérapie accélérée
Qu’en est il de la radiothérapie avec hyperfractionnement??
5years OS
33,7% with RCC (MACH)
Vs
36,7% with RT
hyperfractionnée(MARCH)
La Radiothérapie avec
hyperfractionnement
serait aussi efficace que La
Radiochimiothérapie
conventionnelle
La radiothérapie définitive seule est une option thérapeutique appropriée pour les cancers stades III et IV
en cas de:
• Contre indication de la chimiothérapie
• Refus de la chimiothérapie
• Patients à risque de complications liées à la chimiothérapie (sujets âgés…) ou non compliants
• Bénéfice absolu faible de la chimiothérapie (>70 ans benéfice -0,7±3.9%), (T1-2, N1-N2a)
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
16 patients, T3,T4 cancer du larynx et hypopharynx:
• Réalisation d’un CT scan avant chirurgie
• Contourage du GTV sur CT scan par 3 médecins
• Délinéation du GTV sur les lames anapath de la pièce
opératoire et report sur CT scan
Le GTV CT scan était 1,7 fois plus large que GTVanapath
Le GTV CT correspondait en moyenne à 88% du GTVanapath
Surestimation du GTV et couverture suboptimale!!
Peut on être plus précis??
20 patients cancer supraglottique inclus dans RTOG 91-11
Evaluation de l’overlap entre la délineation du GTV par 8 médecins
Plus le volume tumoral diminue plus la concordance entre les contourages diminue
Sommes nous précis en matière de délinéation??
• Essai phase II
• 41 patients ; stade III et IV cancers cavité buccale, oropharynx, ;3(7%)
larynx, 3(7%) hypopharynx
• Pour chaque patient ; contourage du GTV sur CT scan VS contourage
sur 18FDG pet scan (automatique “gradient based method”)
• Radiothérapie par modulation d’intensité
• Évaluer le bénéfice :
• Volumétrique apporté par le 18 FDG Pet scan dans la
delineation du GTV
• Clinique: controle local et survie globale
• Suivi médian : 36 mois
Le PET-scan peut il aider à mieux contourer le GTV??
larynx et hypopharynx
• Le volume GTVpet était significativement plus petit
• Pas de différence en : dose moyenne parotide ( homolaterale ou
controlatérale), Dmax moelle épinière
Toutes les localisations
• Toutes les récidives locales étaient « in-field » isodose 95% Petscan
plan
• Survie globale à 3 ans 43%
Le 18FDG Pet scan est un outil fiable
Qu’en est il de la 11-C-methionine Pet??
• 23 patients stade II–IV oropharynx,21% hypopharynx, 34% larynx
• Pour chaque patient CT, 18FDG Pet and MET Pet scan avant
treatment
• Delineation du GTV en se basant sur les 3 modalités
• Pas de différence entre CT scan et MET Pet
• GTV CT est plus large que GTV 18FDG Pet (p:0,003)
• GTV MET Pet est plus large que GTV 18FDG Pet (p<0,001)
Le 11-C-Methionine Pet n’a pas de place
• 37 patients, T3,T4 cancer du larynx, hypopharynx
• Réalisation IRM avec chirurgie
• Délinéation sir IRM en 2 temps:
• Del1: Délinéation des zones d’intensité anormal ou hyper intense
en se basant sur les T1w, T1 Gado et T2w
• Del2: Nouveaux critères: exclusion des zones hyper intenses au
voisinage immédiat de la tumeur(T1w) considérées comme stase
salivaire ou des sécrétions
• Comparaison volumétrique et overlap
• Mediane GTVs (del1: 19.4 cm3, del2: 15.8 cm3) plus larges que GTVanapth (10.5cm3)
• La proportion de la tumeur incluse dans le GTV: del1: 95% del2: 91%
• La proportion du GTV correspondant à la tumeur: del1 : 49% del2:61%
Surestimation du GTV et couverture suboptimale!!
Qu’en est il de l’IRM?
Alors CT , IRM ou Pet scan??
• 29 patients, stade II–IV CE oropharynx, 8(20%) hypopharynx, 12(44%)larynx.
• Réalisation pour chaque patient CT, MR imaging, and FDG PET.
• Chirurgie : 9 patients
• Comparaison volumétrique GTV entre CT, IRM et PET scan
• Pas de différence entre volume GTV CT(21.4cc) et GTV IRM (21.4cc) (p>0.99)
• GTV PET était plus petit (13.4cc) que GTV CT( p<0.01) et GTV IRM (p<0.01)
• La proportion de la tumeur NON incluse dans le GTV:
• CT: 10% (2/20.8cc)
• IRM: 9% (2.2/23.8cc)
• PET: 13% (2.1/16.3cc)
Le 18FDG Pet scan parait être le mieux adapté pour la délinéation du GTV
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Positionnement
• Décubitus dorsal
• les bras le long du corps: abaisser les épaules en dessous du cartilage cricoïde
• hyperextension de la tête
• Immobilisation de la tête, le cou et les épaules par masque thermoformé de
préférence 5 points
Acquisition des données anatomiques
• Scanner de simulation en position de traitement
• Coupes jointives de ≤3mm
• Du vertex du crâne ou la base du crâne la carène
• Injection de produit de contraste :
• Irradiation ganglionnaire : Recommandée
• Pas d’irradiation ganglionnaire : Préférée pour visualiser les carotides
• Matérialisation des repères radio-opaques sur le masque et la peau
Transfert des données sur une console de contourage
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Tumeur en place
GTV-T, N : volume tumoral macroscopique ,délimité à partir des données de
l’examen clinique, endoscopique, et les données de l’imagerie.
CTV-T : GTV+5-10mm, larynx en totalité incluant les 3 étages, vallécule, les espaces
pré-épiglottique et paraglottique, cartilage thyroïde en totalité, sinus piriforme
PTV-T,N : CTV + 5mm
Nancy Y. Lee,Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy 2015
Boite laryngée( T1 N0M0 cancer glottique)
• Limite supérieure: bord inférieur de l’os hyoide ou bord supérieur du cartilage
thyroide
• Limite postérieure: bord antérieur des vertebres cervicales
• Limite antérieure: 1cm de fuite de la peau
• Limite inférieure: bord inférieur du cartilage cricoide
En postopératoire
GTV-T, N: en cas de résidu macroscopique
CTV-T : lit opératoire (CRO et CRH), englobant le trachéostome+ la cicatrice si
marges positives ou ECE
PTV-T,N: CTV + 5mm
L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires
doit être envisagée en cas de tumeurs de stades pT3 et
pT4, d’adénopathie positive, d’adénopathies multiples
ou de plus de 3 cm, en cas de rupture capsulaire et
dans certains cas en l’absence de curage.
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Tumeur en place
GTV-T, N: volume tumoral macroscopique délimité à
partir des données de l’examen clinique,
endoscopique, et les données de l’imagerie
CTV-T : doit inclure le GTV-T+5mm
PTV-T, N : CTV + 5mm
En postopératoire
GTV-T, N: en cas de résidu macroscopique
CTV-T : lit opératoire (CRO et CRH),
PTV-T,N: CTV + 5mm
L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires doit
être systématique, notamment en cas d’atteinte
ganglionnaire, d’adénopathies multiples ou de plus de 3
cm et en cas de rupture capsulaire et dans certains cas en
l’absence de curage.
Après une chimiothérapie d’induction, même en cas de réponse complète, le CTVT–70 Gy doit être reconstitué avec
les structures envahies initialement.
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
larynx hypopharynx final.pptx
larynx hypopharynx final.pptx
• En post-opératoire : (uptodate 2016)
• Résidu macroscopique: 70Gy
• Marge positive microscopiquement: 66Gy
• Marges négatives avec pT3,pT4: 56 – 60Gy
• pN0 avec pT3,pT4: 56Gy
• ≥ 2N+: 60Gy
• Effraction extracapsulaire:66Gy
• Trachéostome: 60-70Gy
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
larynx hypopharynx final.pptx
• En post-opératoire : (uptodate 2016)
• Résidu macroscopique: 70Gy
• Marge positive microscopiquement: 66Gy
• Marges négatives avec pT3,pT4: 56 – 60Gy
• pN0 avec pT3,pT4: 56Gy
• ≥ 2N+: 60Gy
• Effraction extracapsulaire:66Gy
• Trachéostome: 60-70Gy
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• 3 patients (2 patients T1N0 et 1 patient had a T2N0 bulky )
• 3 plans de traitement pour chque patient:
• 2D plan: limite postérieure ; soit la face ntérieure des vertèbres
cervicales ("tight” plan )ou mi épisseur du corps vertebrale
("loose” plan)
• 3D plan: CTV le larynx entier, PTV: CTV+ 5 ou 10 mm
• IMRT plan: volumes et marges idem que 3D
• 63Gy,2,25 Gy fraction
• Comparaison dosimétrique
• L’IMRT permet de réduire la dose moyenne au niveau
des artères carotides avec une augmentation de la
dose maximale au niveau de la moelle épinière
• Couverture optimale des volumes cibles comparable
avec 3D RT ( en particulier en cas de CTV+10mm)
L’IMRT apporte un bénéfice dosimétrique
Qu’en est il du bénéfice clinique??
• Étude rétrospective
• 330 patients, stades I et II du cancer du larynx
• 282 radiothérapie 2D ou 3D VS 48 CS-IMRT
• Suivi médian was 43 (CS-IMRT) mois and 66 (CRT)
mois
Les stades I et II du larynx
L’IMRT apporte un bénéfice dosimétrique
L’IMRT est aussi efficace que 3D
Pas de différence en terme de:
Survie globale, contrôle local
Peut-on encore être plus précis??
• 30 patients T1a cancer glottique entre 2011 et 2013
• CTV corde vocale entière, PTV: CTV+3mm
• 58Gy 3,63Gy/fr en 16fr
• CBCT quotidien
• Comparaison avec IMRT whole larynx (résultats étude antérieure)
• Endpoints: controle local (LC), survie globale (OS), toxicité et qalité
de la voix
L’irradiation d’une seule corde vocale avec la radiothérapie avec
modulation d’intensité est aussi efficace , avec meilleure qualité de la
voix
• Etude rétrospective
• 42 patients carcinome épidermoïde 19(45.2%) larynx et 23(54.8%)
l’hypopharynx
• Stade III: 24%, stade IV: 74%
• 24% en situation post opératoire, 76% radiothérapie définitive
• IMRT avec boost simultané intégré associé à une chiomiothérapie
• Suivi médian 30 mois
Control locorégional à 3 ans: Hypopharynx 70%, larynx 94%
Survie sans maladie à 3ans: hypopharynx ≈42%, larynx≈ 54%
Survie globale à 3 ans: hypopharynx ≈39%, larynx≈55%
Toxicité aigue grade 3 ou plus: 46% patients
31% patients: gastrostomie percutané endoscopique
Toxicité tardive grade 2 ou plus: 23% patients
16% stenose oesophagienne grade2-3
Chondroradionecrose larynx 4,7%(n:2)
• Cohort rétrospective
• 181 patients
• 3D (n: 90) vs IMRT (n:91)
• Suivi médian 5 ans
Contrôle locorégional à 3 ans:
IMRT 75% VS 58% 3D p:0.0003
(en analyse multivariée, la technique 3D était un
facteur prédictif de mauvais contrôle locorégional)
Survie globale à 3ans
IMRT 50% VS 52% 3D p:0.99
Toxicité tardive grade 3+ à 3 ans:
IMRT 22.6% VS 15.2% 3D p: 0.17
Stades III et IV : larynx et
hypopharynx
L’IMRT serait au moins aussi
efficace
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• 10 patients, T1,T2cancer glottique
• 4 plans de traitement 3D, IMRT, VMAT, proton thérapie
• CTV: larynx PTV: CTV+ 5mm
• Comparaison dosimétrique PTV et OAR
Couverture volume cible:
• Pas de différence entre IMRT, VMAT et proton thérapie
• Différence significative entre 3D VS IMRT, VMAT et proton
thérapie (p:0,03)
OAR:
• Artères carotides:(dose moyenne)
• Différence significative entre 3D VS les autres modalités
• Différence significative entre IMRT VS proton, VMAT
• Pas de différence entre VMAT et proton
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
XEROSTOMIE:
• C’est une toxicité tardive fréquente en radiothérapie des cancers ORL.
• C’est une toxicité dose dépendante:
• detectable à partir d’une dose moyenne 10 to 15 Gy dose,
• une dose moyenne de 40 à 50Gy entraine une réduction >75 percent du flux salivaire
• Prévention:
• Durant le traitement: solution de sel et de bicarbonate de soude plusieurs fois par jour
• Radiothérapie avec modulation d’intensité:
• Essai PARSPORT : 94 patients , oropharynx et hypopharynx (14 (15%) patients): IMRT VS radiothérapie conventionnelle,
xérostomie Grade 2 ou plus était significativement moindre avec IMRT à 12 mois (38% vs74%) et 24 mois (29% vs 83 %)
• Amifostine:
• Réduction de la xerostomie aige de 78% à 51%
• Réduction de la xerostomie tardive à 24 mois
• Résultats obtenus par rapport à la radiothérapie 2D
• IMRT ou amifostine!!!
• Pilocarpine: une revue systématique de la littérature a identifié 9 essais randomisés: utilisation de la pilocarpine par voie orale
après radiothérapie post opératoire apporte un bénéfice pour ≈50 percent des patients avec xérostomie
DYSPHAGIE:
• Facteurs pouvant causer la dysphagie:
xérostomie, caractère destructeur de la tumeur, traitement: RCC, chirurgie .
• Une méta-analyse (Matchay et al)2008 : de 3 essais randomisés RCC:
• >10 % des patients utilisaient une sonde d’alimentation après 2ans ou plus de la fin de la radiothérapie
• Dysfunction pharyngée : 27 % des patients
• facteurs prédictifs de toxicité tardive sévère:
• stades avancés,
• cancers du larynx/hypopharynx
• curage ganglionnaire après radiothérapie
• Essai PARSPORT:
• Dysphagie aigue Grade 3 ou plus 49% IMRT VS 39% 2D
• Dysphagie tardive Grade 3 ou plus: 9% IMRT VS 5% 2D
• Modesto et al 2014: étude rétrospective,175 patients, cancers du larynx et hypopharynx, 3D VS IMRT
• Dysphagie tardive sévère 4% IMRT VS 26% 3D p<0,001
• Dépendance à la sonde d’alimentation 1% IMRT VS 13% 3D p:0,004
• Contourage des muscles constricteurs du pharynx autant qu’OAR
TOXICITÉ DES ARTÈRES CAROTIDES:
• Accident vasculaire cérébrale ischémique: peut être une complication de l’irradiation cervicale
• Dorresteijn et al 2002: 367 patientsmoins de 60 ans traités par RT
• un risque cumulé de 12% à 15 ans
• un risque relatif majoré par rapport à la population générale
• Dorth et al 2014: 21% des patients ayant reçu une dose entre 40 et 50Gy an niveau du cou: sténose
carotidienne >50% Mais PAS d’AVCI
• Irradiation + autres facteurs( tabac…)
• Rupture des artères carotides: rare, en cas de réirradiation accélérée
OEDÈME LARYNGÉ
• C’est une complication fréquente après radiothérapie pour des cancers laryngés
• Dépend de: dose de RT, volume tumoral, curage ganglionnare cervical associé à la RT, tabac…
• La disparition de l’oedème peut nécéssiter 6 à 12 mois
• Attention à la récidive : biopsie
• Les corticoides peuvent être utilisés
DYSPHONIE:
Dépend du stade de la maladie et de la modalité thérapeutique:
• Pour les lésions T1a glottiques : qualité de la voix équivalente entre chirurgie au laser, chirurgie par voie externe et RT.
• Pour des lésions plus évolué: RT procure meilleure qualité de la voix (mendenhall et al 2004)
• Single vocal cord irradiation semble améliorer encore plus la qualité de la voix pour les T1a glottique
L’apparition ou l’aggravation de la dysphonie doit faire suspecter une récidive ou un second cancer
TOXICITÉ OESOPHAGIENNE:
Facteurs infuençant la sévèrité de la toxicité oesophagienne tardive:
• Durée de la toxicité aigue oesophagienne: la durée des mucites Grade 2 ou plus est un facteur prédictif de la sténose
oesophagienne
• La dose supérieur à 45 Gy au niveau de l’osophage cervical,
• Les cancers du larynx et hypopharynx,
• RCC
HYPOTHYROIDIE
• La fréquence de l’hypothyroidie infraclinique varie 26 % et 53%, et clinique varie 11% et 33%
• 1.4 à 1.8 ans après la RT
• La RCC ne semble pas augmenter la fréquence de l’hypothyroidie
• Surveillace par dosage des hrmones thyroidiens et traitement si nécéssaire
NECROSE DES TISSUS MOUS ET DU CARTILAGE
• <1% des patients
• Surtout en cas de persistance du tabac
• Peut être majoré si radiothérapie accélérée ( Higginson
et al 2015)
SECOND CANCERS
• La fréquence est de l’ordre de 12-13% (EORTC 22931)
• Risque augmenté avec la persistance des habitudes toxiques
• L’IMRT ne semble pas augmenté le risque de survenue de second cancers par rapport à la 3D RT(ARDENFORS et al 2014)
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Essai randomisé, 194 patients, stades II (6%), III (57%), IV (37%) cancers de l’hypopharynx (sinus piriforme)
2bras:
• Chirurgie CHIR(n:94) suivie de radiothérapie postopératoire 50Gy avec boost de 14 Gy si EEC, marges positives, ≥ 3N+
• Chimiothérapie d’induction CI (n:100) : Cisplatine 100mg/m2 J1, 5Fu 1g/m2/j J1-J5, 3cycles espacés de 3 semaines
• Si réponse complète ou partielle: radiothérapie (tumeur primitive 66-76 Gy, Neck nodes: N0 50Gy, N+: 66-75 Gy)1,8-2 Gy/fraction
• Sinon : chirurgie de rattrapage
• Endpoint: survie globale
• Suivi médian: 10.5 ans
• Survie globale:
• La médiane CHIR 2.1ans VS 3.7 ans CI p:0.0002
• A 10 ans: CHIR 13.8% VS 13.1% CI
• Pas de différence : incidence cumulé récidives locorégionales p:0.84 ou des métastases à distance p:0.14
• La survie avec préservation laryngée:
• 5ans: 21.9% ( 22 patients /37 vivants ---->59,5%)
• 10ans: 8.7% (5 patients/8 vivants---->62.2%)
• 60% des patients complète réponse
• Pas de différence en terme de toxicité
La chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie en cas de réponse complète est
équivalente à la chirurgie
• Essai randomisé, 332 patients, stades III et IV CE du larynx
• 2bras:
• Chirurgie CHIR(n:166) suivie de radiothérapie postopératoire 50Gy avec boost de 10 Gy sites à haut risque
• Chimiothérapie d’induction CI (n:100) : Cisplatine 100mg/m2 J1, 5Fu 1g/m2/j J1-J5, 3cycles espacés de 3 semaines
• Si réponse complète: radiothérapie
• Sinon : chirurgie de rattrapage
• Endpoint: survie globale ( non infériorité)
• Suivi médian:
• Survie globale:
• A 2 ans: CHIR 68% Vs 68% CI p:0.9
• Pas de différence entre les répondeurs ou pas à la chimiothérapie p:0.98
• Pas de différence entre les répondeurs , non répondeurs à la chimiothérapie et bras CHIR p:0.74
• Survie sans maladie: Pas de différence p:0.11
• Récidives:
• Locales: CHIR 2% VS 12% CI p:0.001
• Régionales: pas de différence CHiR 5% VS 8% CI
• À distance: CHIR 17% VS 11%CI p:0.001
• préservation laryngée à 2ans : 66%
• Pas de différence en terme de toxicité
La chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie en cas de réponse complète ou
partielle est équivalente à la chirurgie
Peut on améliorer les résultats de la chimiothérapie d’induction dans le cadre d’une stratégie
de préservation??
• Meta analyse,1772 patients stade III et IV cancers ORL; 25%
hypopharynx, ?% larynx
• TPF vs PF
• 5 essais randomisés:
TAX 324/EORTC 24791/ TTCC 2002/ GORTEC 2000-01/Spain 1998
Supériorité du TPF: A 5 ans
• Survie globale: bénéfice 7.4%
• Survie sans progression: bénéfice absolu de 7.1%
• Récidives locorégionales: réduction de 7.4%
• Métastases à distance: réduction de 6.4%
• Toxicité: données manquantes
Chimiothérapie d’induction TPF donne de meilleures résultats
Qu’en est il de la chimiothérapie concomittante dans le cadre d’une stratégie de
préservation??
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• Essai randomisé, stades II et IV cancers ORL; 12% hypopharynx, 39% larynx
• 2 bras:
• Chirurgie ± radiothérapie adjuvante
• RCC:
• Radiothérapie: 66Gy, 2GY/fr
• Chimiothérapie: cisplatine 20mg/m2 J1-J4+ 5FU 1g/m2 J1-
J4, 2 cycles J1 et J28
• Après 4-6 semaines curage ganglionnaire chez les patients
initialement N+
• Suivi médian de 6 ans
Survie globale à 3 ans:
Pas de différence 50% CHIR VS 40% RCC
Survie sans maladie à 3 ans:
Pas de différence 54% CHIR VS 43% RCC
Préservation larynx, hypopharynx: 62%
Malgré que la dose totale de RT et la dose chimiothérapie étaient sub optimales
La RCC était équivalente à la chirurgie
Alors quelle est la meilleure façon d’associer la chimiothérapie à la radiothérapie??
Induction ou en concomitant??
• Méta analyse ,87 essais randomisés ,16,485 patients;
(3216(19,5%) larynx, 2767(16,7%) hypopharynx),
• Stades III et IV: 88%
• Traitement locorégional ( RT 77%-91%) +
chimiothérapie VS le même ttt locorégional
• Endpoint: survie globale
Survie sans événement
• Suivi médian 5,6 ans
Larynx: la chimiothérapie concomitante est la meilleure modalité d’association avec la RT
hypopharynx: la chimiothérapie concomitante et d’induction paraissent équivalentes
• Essai randomisé phase III,520 patients, Stade III, IV, CE des
cancers supraglottiques or glottiques
• Exclu: bulky T4 (invasion > 1 cm into de la base of langue ou
penetration complète cartilage)
• 3 bras:
• Chimiothérapie d’induction ( 3 cycles: cisplatine + 5FU)
suivie de RT si réponse complète ou partielle
• RCC par cisplatine 100mg/m2/3sem
• RT seule
• primary end point: survie qans laryngéctomie, survie globale,
survie sans maladie, toxicité
• Suivi médian 10.8 ans
Qu’en est il de l’association chimiothérapie d’induction suivie de RCC??
Méta analyse de 5 essais randomisés
Comparaison directe entre chimiothérapie d’induction suivie de RCC VS RCC
Survie globale:
Pas de différence p:0.92 HR:1.01
Survie sans progression:
Pas de différence p:0.32 HR0.92
La RCC est la meilleure modalité de préservation
Qu’en est il des thérapies ciblées associées à la radiothérapie??
Ki Liang et al : la surexpression du récepteur de EGF confère à la cellule une résistance aux rayonnements ionisants. Le
récepteur de EGF constitue une cible pour une éventuelle radio sensibilisation
Bonner et al 2006 :
• essai randomisé phase III, 424 patients; 108(25%) larynx, 63(14.8%)hypopharynx
• 2 bras:
• Radiothérapie seule
• RCC: cetuximab 400mg/m2 1semaine avant RT puis 250mg/m2/sem en concomitant
• Bénéfice significatif en contrôle locorégionale et en survie globale à 3 ans sans majoration de la toxicité aigüe
Cisplatine ou cetuximab??
Essai randomisé,177 patients, stades III et IV oropharynx, larynx, hypopharynx
3 bras:
• RCC avec cisplatine
• RCC avec cetuximab
• RCC avec cetuximab en combinaison platine
Endpoint: survie globale, survie sans rechute, survie sans évènement
Supériorité significative de RCC avec
cisplatine en survie globale, survie sans
rechute, survie sans évènement
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chimiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Cancers glottiques
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
Les cancers supraglottiques
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
larynx hypopharynx final.pptx
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
NCCN 2016
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
Détection des récidives, des seconds cancers et des complications du traitement
Rythme de surveillance:
1ère année: 3mois
2ème année: 6 mois
3-5 ans: 8mois
Au delà de 5 ans: annuellement
• Imagerie de référence dans les 6 mois aprés la fin du traitement; après en cas de
symptômes faisant suspecter une récidive ( le rôle du CT scan pour la détection des
récidives est en cous d’investigation perez 2013)
• Surveillance dentaire tous les 3 mois avec vérification de la prophylaxie fluorée,
• Rx pulmonaire si symptômes surtout si pas de sevrage
• Bilan thyroïdien (T4, TSH) 1 fois/an
• Panendoscopie : problème de réalisation en pratique dans le suivi
La majorité des récidives durant les 3 premières années
40-50% des patients initialement N+: persistance de la maladie ganglionnaire après RT
Le risque de rechute ganglionnaire après réponse complète initiale: ≤5% Sélection des patients
Valeur prédictive négative du PET >95%
Valeur prédictive négative du CT >95% seulement en cas de réponse complète
Thariat et al 2012: 70% des patients ayant subi un curage gg après RT pour suspicion de maladie résiduelle sur CT : pN0
Plan du cours Chirurgie
• Larynx
• Rationnel
• Techniques
• Hypopharynx
• Rationnel
• Techniques
Radiothérapie
• Rationnel
• Larynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Hypopharynx
• Stades précoces
• Stades avancés
• Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx
• Dose totale: larynx et hypopharynx
• Fractionnement
• Stades précoces: larynx
• Stades précoces: hypopharynx
• Stades avancés: larynx et hypopharynx
• Imagerie et délinéation
• Technique d’irradiation
• Simulation
• Volumes cibles: larynx
• Volumes cibles: hypopharynx
• Doses prescrites: larynx
• Doses prescrites hypopharynx
• Nouvelles techniques d’irradiation
• IMRT
• Proton thérapie
• Toxicité et complications
Chmiothérapie
• Néoadjuvante
• Concomitante
Indications
Surveillance
Conclusion
• Les cancers pharyngolaryngés sont fréquents
• La stratégie de préservation d’organe avec la RCC offre aux patients une
meilleure qualité de vie sans compromettre leurs survies
• Le cancer du pharynx par son mauvais pronostic nécessite plus de recherches
dans le sens d’une intensification thérapeutique RT et/ou chimiothérapie

Contenu connexe

Similaire à larynx hypopharynx final.pptx

Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
samir attar
 
Cancer de l'oesophage
Cancer de l'oesophageCancer de l'oesophage
Cancer de l'oesophage
Rose De Sable
 
Cancérologie orl midi santé
Cancérologie orl midi santéCancérologie orl midi santé
Cancérologie orl midi santé
Paul Daval
 
Cancer larynx
Cancer larynxCancer larynx
Cancer larynx
Nasser Hassane
 
Cancer de l oesophage (1)
Cancer de l oesophage (1)Cancer de l oesophage (1)
Cancer de l oesophage (1)
Rose De Sable
 
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.pptRadiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
MedHilalisme2
 
Principes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectalPrincipes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectal
Antoine Thicoïpé
 
TNCD: Cancer de l'estomac
TNCD: Cancer de l'estomacTNCD: Cancer de l'estomac
TNCD: Cancer de l'estomac
bouchaala-walid
 
2014 cours carcinoses des sonorisé
2014 cours carcinoses des sonorisé2014 cours carcinoses des sonorisé
2014 cours carcinoses des sonorisé
Glehen
 
Cancer de l'endomètre
Cancer de l'endomètreCancer de l'endomètre
Cancer de l'endomètre
esf3
 
Cancers vads ide 3ieme année
Cancers vads ide 3ieme annéeCancers vads ide 3ieme année
Cancers vads ide 3ieme année
83SCOTCH
 
Cancer du rectum
Cancer du rectumCancer du rectum
Cancer du rectum
Oukaour
 
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaireDiagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Eric Vibert, MD, PhD
 
Cancer Du rein
Cancer Du reinCancer Du rein
Cancer Du rein
Mede Space
 
Radiothérapie Amiens
Radiothérapie AmiensRadiothérapie Amiens
Radiothérapie Amiens
coutte
 
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisantsMise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
Conseil Scientifique Santé & Energies d'EDF
 
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
Nicolas Peschanski, MD, PhD
 
Poly dcem2-chirurgie-2016
Poly   dcem2-chirurgie-2016Poly   dcem2-chirurgie-2016
Poly dcem2-chirurgie-2016
hajoura1971
 
Gastro Oncologie
Gastro OncologieGastro Oncologie
Gastro Oncologie
Mede Space
 
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-facialeGanglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
83SCOTCH
 

Similaire à larynx hypopharynx final.pptx (20)

Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2Cas clinique astro cervix 2
Cas clinique astro cervix 2
 
Cancer de l'oesophage
Cancer de l'oesophageCancer de l'oesophage
Cancer de l'oesophage
 
Cancérologie orl midi santé
Cancérologie orl midi santéCancérologie orl midi santé
Cancérologie orl midi santé
 
Cancer larynx
Cancer larynxCancer larynx
Cancer larynx
 
Cancer de l oesophage (1)
Cancer de l oesophage (1)Cancer de l oesophage (1)
Cancer de l oesophage (1)
 
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.pptRadiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
Radiothérapie dosimétrie et curietherapie.ppt
 
Principes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectalPrincipes chirurgie du cancer colorectal
Principes chirurgie du cancer colorectal
 
TNCD: Cancer de l'estomac
TNCD: Cancer de l'estomacTNCD: Cancer de l'estomac
TNCD: Cancer de l'estomac
 
2014 cours carcinoses des sonorisé
2014 cours carcinoses des sonorisé2014 cours carcinoses des sonorisé
2014 cours carcinoses des sonorisé
 
Cancer de l'endomètre
Cancer de l'endomètreCancer de l'endomètre
Cancer de l'endomètre
 
Cancers vads ide 3ieme année
Cancers vads ide 3ieme annéeCancers vads ide 3ieme année
Cancers vads ide 3ieme année
 
Cancer du rectum
Cancer du rectumCancer du rectum
Cancer du rectum
 
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaireDiagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
Diagnostic et traitement du cholangiocarcinome hilaire
 
Cancer Du rein
Cancer Du reinCancer Du rein
Cancer Du rein
 
Radiothérapie Amiens
Radiothérapie AmiensRadiothérapie Amiens
Radiothérapie Amiens
 
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisantsMise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
Mise en perspective des risques liés à l'exposition des rayonnements ionisants
 
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
Insuffisance cardiaque aïgue aux urgences- Je dois aller plus loin avec l'éc...
 
Poly dcem2-chirurgie-2016
Poly   dcem2-chirurgie-2016Poly   dcem2-chirurgie-2016
Poly dcem2-chirurgie-2016
 
Gastro Oncologie
Gastro OncologieGastro Oncologie
Gastro Oncologie
 
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-facialeGanglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale
 

larynx hypopharynx final.pptx

  • 1. Pr BENJAAFAR Noureddine Dr MARNOUCHE El amin
  • 2. Pourquoi traiter ces patients?? Survie globale Contrôle locorégional Contrôle des métastases à distance Complications du cancer Complications du traitement Autres comorbidités Décès liés au cancer Décès non liés au cancer Le meilleur compromis Meilleure qualité de vie possible
  • 3. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques • Complications Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 4. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques • Complications Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 5. Cancers glottiques Mendenhall et al 2004 (revue de la littérature): • Chirurgie au laser: • Contrôle local: T1: 80-90% T2: 70-85% • Contrôle local ultime: 90-95% • Contrôle local avec préservation laryngée: ≥95% • Laryngectomie partielle: • Contrôle local: T1: 90-95% T2: 70-90% • Contrôle local ultime: 90-95% • Contrôle local avec préservation laryngée: ≥95% Cancers supraglottiques Hiberman et al 2002: • Chirurgie au laser: • Contrôle local: T1≈100% T2: 75-100% • Laryngectomie partielle: • Contrôle local: T1: 94-100% T2: 78-100% Mendesohn et al 2013: 18 patients stade I et II, suivi médian 28 mois • Contrôle loco régional: 83% • Survie spécifique: 100% • Survie globale: 89% Stades précoces
  • 6. • Analyse rétrospective des données du SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) • 6797 patients; 2051 patients chirurgie VS 4746 patients radiothérapie ± chimiothérapie • local excision: 3.8% patients, • Laryngectomie partielle: 11.5% patients • Laryngectomie totale ou pharyngolaryngectomie 84.7% patients. • Radiothérapie adjuvante: 69.0% patients • Suivi médian: chirurgie 46 mois vs 36 mois RTH ±chimiothérapie Stades avancés
  • 7. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques • Complications Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 8. • Exérèse complète de la tumeur avec des marges de sécurité :résection en tissu sain : 5mm pr les tumeurs infra ou supra glottique et 1-2mm au niveau glottique • 2 types de chirurgie: radicale et partielle • Impératifs pour conserver les fonctions physiologiques: • La conservation du cricoïde  respiration ( éviter la trachéostomie) • Préserver au moins un cartilage aryténoïde et le nerf récurrent homolatéral  phonation • Un des 2 nerfs laryngés sup  déglutition • Les 2 nerfs grands hypoglosses et la portion ant de la base de langue  protection des voies aériennes
  • 9. Chirurgie partielle Chirurgie partielle horizontale l’exérèse partielle ou totale de l’étage supra glottique du larynx • Hyo-thyro-épiglottectomie: tumeurs très limitées de la face laryngée de l’épiglotte sans adénopathie • Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne ou supraglottique :les tumeurs de la margelle latérale • Laryngectomie horizontale supra glottique: la plus utilisée: • Par voie antérieure: tumeurs de la face laryngée de l’épiglotte, des bandes ventriculaires et de la margelle antérieure au niveau de l’épiglotte sus-hyoïdienne. • Par voie latérale: tumeurs de la margelle latérale Chirurgie partielle verticale Étage glottique • Cordectomie (moins réalisée du fait du développement de la chirurgie endoscopique) Tumeurs limitées au tiers moyen d’une corde vocale • Laryngectomie frontolatérale (moins réalisée) : les tumeurs glottiques étendues de manière superficielle à la commissure antérieure • Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie: tumeurs superficielles des deux cordes vocales respectant au moins l’un des aryténoïdes et n’atteignant pas le cartilage thyroïde • Hémiglottectomie : (très peu utilisée et est remplacée par la chirurgie laryngée supracricoïdienne) cancer de corde vocale mobile atteignant l’apophyse vocale sans envahir l’aryténoïde Chirurgie partielle supracricoïdienne Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la déglutition, la respiration. Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité fonctionnelle aryténoïdienne. • Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie Tumeurs supraglottiques à extension glottique, conservant la mobilité des aryténoïdes, les tumeurs du ventricule et tumeurs de la commissure antérieure • Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdo-Épiglottopexie cancer glottique avec corde fixée et aryténoïde mobile, le cancer glottique bilatéral et le cancer glottique avec extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule
  • 10. Chirurgie radicale Laryngectomie totale l’exérèse complète du larynx. indiquée lorsque l’extension locale de la tumeur primitive contre-indique la réalisation d’une laryngectomie partielle fonctionnelle. Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire tumeurs T3 des étages glottique et/ou sus-glottique sans atteinte de la commissure postérieure. Laryngectomie totale élargie En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la laryngectomie aux structures avoisinantes : • à l’hypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle) pour les cancers étendus du sinus piriforme ou pour les tumeurs de la margelle étendues au larynx ; • à la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs dépassant l’épiglotte sushyoïdienne ou infiltrant les vallécules ; • à la peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus prélaryngés avec atteinte des tissus sous- cutanés, voire de la peau. La reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand pectoral ou de grand dorsal. Curage ganglionnaire Comprehensive neck dissection (curage radical ou radical modifié) • I au V • Niveau IV en cas d’atteinte sous glottique • Recommandé en cas de cN2, cN3 Curage sélectif • Basé sur les voies d’extensions lymphatiques • Niveaux ganglionnaires avec risque d’atteinte ≥10% • Recommandé en cas de cN0 • En cas du cancer du larynx: II, III, IV • Niveau IV en cas d’atteinte sous glottique tumeurs glottiques T1 T2 N0  pas de curage (Incidence des N+ T1: 0%–2% T2: 2%–7%) Contre indications à la chirurgie partielle • Pour les cancers glottiques: facteurs déterminants • fixité de l’aryténoïde • l’envahissement sous-glottique • Pour les cancers sus-glottiques: • l’extension massive dans la loge HTE • l’extension au-delà des limites du larynx
  • 11. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 12. Stades précoces Chirurgie au laser • Karatzanis et al 2010: étude rétrospective de 119 patients T1 et T2 • Contrôle local 85.4% • Survie sans maladie: 72.6% • Martin A et al 2008: étude rétrospective de 172 patients avec 15% stade I et II • Contrôle local à 5 ans: pT1 84%; pT2 70% • Survie sans récidive à 5 ans: stades I et II 73% Chirurgie conservatrice • Laccourreye et al 1993, patients T2 sinus piriforme, (hémilaryngectomie supracricoidienne) • Contrôle locorégional à 5 ans 95% • Survie spécifique à 5 ans: 56%. • Papacharalampous et al 2009: étude rétrospective de 18 patients sinus piriforme • Survie à 5 ans : 55.56% Stades avancés 9,106 patients stades III, IV non-métastatique : 3,199 surgery+/- CRT adjuvante VS 5,907 CRT suivi médian 51.8 mois La survie à 3 ans : chirurgie 46.1% VS CRT 43.8% (P: 0.015).
  • 13. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 14. Chirurgie partielle T1,T2 • Hypopharyngectomie partielle postérieure: petites Tm limitées de la paroi post. rarement indiquée • Hémipharyngolaryngectomie supraglottique ou supra-cricoïdienne Tm de l’étage membraneux du versant interne et de l’angle ant du S.P pouvant ou non s’étendre à la paroi externe (mobilité laryngée conservée) • Pharyngectomie partielle par voie latérale petites tumeurs de la paroi latérale du sinus piriforme membraneux (T1), à distance de l’angle antérieur, du fond du S.P et de la paroi post hypopharyngée Contre Indications à la chirurgie conservatrice • fixité corde vocale • invasion cartilagineuse • extension en profondeur du sinus piriforme • atteinte apicale du sinus piriforme • Extension post cricoïde Chirurgie radicale T3,T4, CI à la chirurgie partielle • Pharyngolaryngectomie totale (laryngectomie totale + pharyngectomie partielle ou totale) Tm du fond du S.P ou des 2 faces, de la région rétro cricoïde, n’atteignant pas la bouche de l’œsophage • Pharyngolaryngectomie totale circulaire avec œsophagectomie en monobloc: Tm infiltrant l’œsophage supérieur • Pharyngolaryngectomie totale circulaire: Tm atteignant la bouche de l’œsophage, la totalité de la paroi post, le rétrocricoïde et les Tm circonférencielles Curage ganglionnaire Systématique bilatérale (38% des cN0 sont pN+) • cN0curage sélectif des niveaux II, III, et IV, + Ib si extension oropharynx • cN+ Comprehensive neck dissection • Si atteinte jonction pharyngo-œsophagienne +VI • Si atteinte PPP  + RP (risque d’atteinte 9%)
  • 15. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques • Complications Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 16. • « Nothing by mouth status »:sonde d’alimentation permanente • Sténose du néopharynx, larynx • Dysphonie • Fistule salivaire en cas de chirurgie par voie externe surtout post radiothérapie • Cicatrisation surtout en post radiothérapie • Saignement du trachéostome
  • 17. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 18. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques • Complications Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 19. Cancers glottiques: Mendenhall et al 2004 (revue de la littérature): local control à 5ans : • T1: 85% to 94% VS T1 90% to 95% laryngectomie partielle VS 80% to 90% for T1 chirurgie au laser • T2 70% to 80% VS T2 70% to 90% laryngectomie partielle VS 70% to 85% chirurgie au laser Stades précoces: larynx Cancers supraglottiques: Hinerman et al 2002: étude rétrospective 274 patients carcinome supraglottique stade I et II: 33% • Control local à 5ans: T1 (stade I): 100% VS 94-100% laryngectomie partielle VS T2≈100% chirurgie au laser T2(Stade II): 86% VS T2: 78-100% laryngectomie partielle VS T2: 75-100% chirurgie au laser • Le bénefice en control local en fonction de la sous localisation: • Epiglotte suprahyoidienne: T1:100%T2:84% • Epiglotte infrahyoidienne: T1:100% ,T2:81% • Fausses cordes vocales: T1:100%, T2:90% • Repli ary-épiglottique: T1:100% , T2:85% • Survie spécifique à 5 ans: stade I: 100% stade II: 93%
  • 20. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 21. Stades avancés: larynx • Essai randomisé III, 322 patients; stades III et IV du cancer du larynx, 2bras: • chimiothérapie d’induction (3 cycles: 5FU + cisplatine) suivie de radiothérapie (si réponse complète ou partielle) • laryngectomie totale et curage ganglionnaire ± radiothérapie adjuvante Pas de différence en terme de survie globale ou survie sans malade
  • 22. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 23. • 9,106 patients stades III, IV non-métastatique : 3,199 chirurgie+/- CRT adjuvante VS 5907 CRT • suivi médian 51.8 mois • La survie à 3 ans : chirurgie 46.1% VS CRT 43.8% (P: 0.015). Stades avancés: hypopharynx Stades précoces: hypopharynx Rabbani et al 2008: étude rétrospective, 123 patients, T1-T2 carcinome du sinus piriforme traités par radiothérapie ± curage ganglionnaire planifié : • control local à 5 ans: T1:85%, T2:85% • control local ultime à 5ans: T1: 96%, T2: 94% • Volume tumoral >6,5cc, tumeur de l’apex sinus piriforme: diminution du contrôle local • Control local avec préservation laryngée: 83% • Survie spécifique à 5 ans: 61% • The survie globale: 35%
  • 24. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 25. • Essai randomisé • 277 patients opérables, stades II 27(10%), III 125 (45%) et IV 125(45%), cancers cavité buccale, oropharynx, 118(42.6%) hypopharynx, 73( 26.3%) larynx supraglottique • 2 bras : • Bras radiothérapie préopératoire (n:136): • Radiothérapie préopératoire 50Gy , 2Gy/fr sur la tumeur primitive et les aires ganglionnaires régionales. • Chirurgie radicale après 4 à 6 semaines • Bras radiothérapie postopératoire (n:141): • Chirurgie radicale • Radiothérapie postopératoire après 4 semaines: 60Gy , 2Gy/fr pour “primary site” • Endpoints: conrôle locorégional, survie, complications • Suivi médian: 10 ans Contrôle locorégional: • Radiothérapie postopératoire 70% VS 58% radiothérapie préopératoire p:0.04 • Bras préopératoire: • 57 (42%)récidives locorégionales: • Avant 2 ans:48 (84%) récidives LR !!!! • Après 2 ans: 9(16%) récidives LR • Bras postopératoire: • 44(31.2%) récidives locorégionales: • Avant 2 ans:41 (93%) récidives LR !!!! • Après 2 ans: 3(7%) récidives LR • Larynx supraglottique: radiothérapie préopératoire 57% VS 80% radiothérapie postopératoire p:0,007 • Bras radiothérapie préopératoire: 18(72%) récidives LR avant 2 ans • Bras radiothérapie postopératoire: 11(91%) récidives LR avant 2 ans Survie globale à 10 ans : • Pas de différence entre les 2 bras p:0,15 Pourquoi le bénéfice en contrôle locorégional ne se traduit pas en survie globale?!! Métastases à distances: • Bras préopératoire: 22( 16.1%) dont 19(14%) avant 2 ans • Bras postopératoire: 24(17%) dont 15 (10.6%) avant 2 ans Seconds cancers: • Bras préopératoire: 13(9.5%) dont 8(5%) après 2 ans • Bras postopératoire: 18(12.7%) dont 13 (9%) après 2 ans Dans le bras postopératoire, un peu plus de métastases à distance et de second cancers Complications sévères: Pas de différence entre bras préopératoire 32% VS 34% bras postopératoire La radiothérapie post opératoire semble plus efficace et aussi toxique que la radiothérapie préopératoire Attention aux récidives LR surtout durant les 2 premières années
  • 26. Y a-t-il un bénéfice de l'association Radiochimiothérapie en postopératoire?? • Essai randomisé phase III, 416 patients, CE cavité buccale, oropharynx, 41(9.8%) hypopharynx, 87(21%)larynx • Critères d’inclusions: • Marges microscopiquement positives • Effraction extracapsulaire • ≥2N+ • Après chirurgie , randomisation en 2bras: • Radiothérapie seule (n:210): 60Gy, 2Gy/fr ± boost de 6Gy au niveau « high risk sites » • RCC(n:206): • radiothérapie : idem • Cisplatine 100mg/m2/3semaines • Endpoints: • contrôle locorégional • Survie sans maladie, survie globale, toxicité • Suivi médian: 46mois Contrôle locorégional à 2 ans: RCC 82% VS 72% radiothérapie seule p:0.01 Métastases à distance (première récidive): RCC 20% VS 23%radiothérapie seule p: 0.46 Survie sans maladie: Supériorité de la RCC p:0.04 Survie globale: Pas de différence p:0.19 Toxicité aigue grade 3+: RCC 77% VS 34% radiothérapie seule p<0.001 Toxicité tardive grade 3+: RCC 21% VS 17% radiothérapie seule p:0.29
  • 27. • Essai randomisé phase III,334patients, CE cavité buccale, oropharynx,68(20%) hypopharynx,75(22%)larynx • Critères d’inclusions: • pT3,pT4 quel que soit N SAUF T3N0 du larynx avec marges négatives • pT1,pT2 N0,N1 avec : • EPN, EV, EEC, marges positives • N+ au niveau des aires ganglionnaires IV et V pour les cancers oropharynx et cavité buccale • Après chirurgie ( limites marginales si ≤5mm) , randomisation en 2bras: • Radiothérapie seule (n:167): 54Gy, 2Gy/fr ± boost de 12Gy au niveau « high risk sites » • RCC(n:167): • radiothérapie : idem • Cisplatine 100mg/m2/3semaines • Endpoints: • Survie sans progression • survie globale, toxicité • Suivi médian: 60mois Survie sans progression à 5ans: RCC 47% VS 36% radiothérapie seule p:0.04 Survie globale à 5ans: RCC 53% VS 40% radiothérapie seule p:0.02 Incidence cumulée des récidives locorégionales à 5ans: RCC 18% VS 31% radiothérapie seule p:0.007 Incidence cumulée des métastases à distance à 5ans: RCC 21% VS 25% radiothérapie seule p:0.61 Incidence cumulée des second cancers: RCC 12% VS 13% radiothérapie seule p:0.83 Toxicité tardive: Pas de différence
  • 28. Pourquoi cette différence de résultats en terme de survie globale?? EORTC 22931 a inclus : • plus de patients avec des marges positives 28% VS 18% RTOG 9501 • Plus tumeurs avec différentiation de grade élevé 19% VS 7% RTOG 9501 • Plus de cancers de l’hypopharynx 20% VS 10% RTOG 9501 • 91% des patients ont reçu une dose totale de 66 Gy vs 13% RTOG 9501 Anna O. Likhacheva and Gopal K. Bajaj in Radiation oncology: a question based review 2nd edition 2015 p:186 Quels groupes de patients bénéficient de la RCC post opératoire?? Analyse des données combinées des 2 essais EORTC 22931 et RTOG 9501 Amélioration de l’estimation du risque de récidive chez les patients avec cancers ORL localement avancé et opérables • En cas de marges positives et/ou EEC: • Survie globale EORTC p:0.0019 RTOG p:0.063 • Contrôle locorégionale avec HR 0.524 • Survie sans maladie HR:0.694 • ≥2N+ : seul facteur • Pas de bénéfice de la chimiothérapie (intérêt de la radiothérapie !!!) • En cas de : stade III, IV, EV, EPN, N+ au niveau des aires ganglionnaires IV et V pour les cancers oropharynx et cavité buccale: un bénéfice probable de la chimiothérapie Les résultats à long terme (9.4 ans) du RTOG 9501(RCC postopératoire cancers ORL) en 2012: • En cas marges positives et ou EEC: bénéfice de chimiothérapie en terme de contrôle loco régionale et survie sans maladie • En cas de ≥2N+ : seul facteur: Pas de bénéfice de la chimiothérapie
  • 29. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 30. Peut on augmenter la dose totale au delà de 70Gy en fractionnement classique?? Les doses de radiothérapie externe dépassant 72Gy peuvent conduire à des toxicités inacceptables Discussion NCCN version 1.2016 Les sites « haut risques »: tumeur primitive et les adénopathies doivent recevoir 70Gy ( 2Gy/fr) ou 66Gy (2,2Gy/fr) Discussion NCCN version 1.2016 Qu’en est il de la radiothérapie en hyperfractionnement?? Essai phase II, 447 patients; 55(11,6%)hypopharynx, 49(10,9%) larynx Radiothérapie hyperfractionnée: 2 fractions/ jr de 1,2Gy 4 niveaux de doses: 67.2Gy, 72Gy, 76.8Gy, 81.6Gy Durée interfraction: 4 à 8h Endpoints: control locorégional , survie globale, toxicité aigue et tardive, Durée inter fraction Contrôle Locoregional à 2ans: 25% dose 67.2 Gy VS 43% à 45% les autres doses (p =0.01) Survie globale: pas de difference entre les 4 niveaux de doses (p = .35). Toxicité aigue Grade 3+ : 40% (>4.5h) VS 31%(≤4.5h) (p = .03) Toxicité tardive Grade 3 +: 10% (>4.5h) VS 18%(≤4.5h) (p = .02) • En cas de radiothérapie avec hyperfractionnement, la dose totale doit être au minimum de 72Gy et on peut atteindre 81,6Gy avec 2 fractions par jour. • Un intervalle de 4,5h au minimum est requis
  • 31. En situation post opératoire, quels sont les impératifs de la dose totale?? Essai randomisé phase II, 240 patients stade III et IV; 40(16.6%)hypopharynx, 76(31.6%)larynx 4 niveaux de dose avec 1.8Gy/fr: 52.2-54Gy, 57.6Gy, 63Gy, 68.4Gy ( sans chimiothérapie) Endpoints: contrôle locorégional, survie spécifique et survie globale Suivi médian: 22mois Contrôle locorégional: • 63% niveau de dose ≤54Gy VS 86% et 89% les niveaux de dose 57.6Gy et 63Gy (p:0,02) (local) • Pas différence entre les niveaux de dose ≥57.6Gy • MAIS si effraction capsulaire, 52% niveau de dose 57.6Gy VS 72% et 74% les niveaux de dose 63Gy et 68.4Gy (p:0.03) Au niveau du lit tumoral, une dose minimale de 57.6Gy, 1.8Gy/fr est requise Au niveau ganglionnaire, une dose minimale de 63Gy, 1.8Gy/fr est requise en cas d’effraction capsulaire
  • 32. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 33. Etude rétrospective 85patients, T1N0M0 carcinome glottique, 58patients 1.8Gy/fr dose totale moyenne 65.17Gy VS 27 patients 2Gy/fr dose totale moyenne 64Gy Suivi médian de 2ans Contrôle local 96% avec 2Gy/fr VS 79% avec 1.8Gy/fr (p:0.05) Pour les cancers glottiques stade I, la dose par fraction est AU MOINS de 2Gy Et si on augmentait la dose par fraction?? Essai randomisé,180 patients T1N0M0 cancers glottiques 2bras: Fractionnement classique (n:88): 60-66Gy (< ou ≥2/3 de la glotte) VS 2.25Gy/fraction (n:92): 56.25-63Gy/fr (< ou ≥2/3 de la glotte) Primary endpoint: contrôle local Suivi médian: Contrôle local à 5 ans: 77% de 2Gy/fr, VS 92% avec 2.25Gy/fr (p:0.004) Survie spécifique à 5 ans: pas de différence (98% vs 100%) Survie globale à 5ans: pas de différence( 87% VS 88%) Pas de différence en terme de toxicité aigue de tardive Pas de toxicité tardive sévère Pour les cancers glottiques stade I, une dose par fraction de 2.25Gy/fr offre un meilleur contrôle local sans majoration de la toxicité
  • 34. Essai randomisé, 180 patients; T1,T2N0M0 carcinomes glottiques 2 bras: • fractionnement classique (n:82) T1: 66Gy 2Gy/fr T2:70Gy 2Gy/fr VS • hypofractionnement 2.25Gy (n:74):T1: 63Gy 2,25Gy/fr T2:67,5Gy 2,25Gy/fr Endpoint : contrôle locorégional (non infériorité de l’hypofractionnement) Suivi médian: 67 mois Survie sans progression locale à 5 ans: CONV 77.8% VS. HYPO 88.5%, (p = 0.213) • T1a: 76.7% for the CONV VS 93.0% for the HYPO ( p = 0.056) • T1b : CONV 87.6% VS. HYPO 83.2% (p = 0.47) • T2: CONV 56.3% VS HYPO 77.8% (p = 0.499) Survie globale à 5ans: CONV 82.5% VS HYPO 86.6%, (p = 0.359) Préservation de la voix à 5 ans: 91.7% Pas de différence en terme de toxicité aigue de tardive Pas de toxicité tardive sévère Pour les stades II des cancers glottiques, la radiothérapie avec hypofractionnement est AU MOINS équivalente à la radiothérapie avec fractionnement classique Qu’en est il des cancers glottiques stade II?? Et la radiothérapie hyperfractionnée?? Essai randomisé, 239 patients, T2N0M0 carcinome glottique 2 bras: fractionnement standard SF (n:120) 70Gy Hyperfractionnemnt HF: 79.2Gy, 1.2 Gy/fr biquotidienne Endpoint: local control à 5 ans Suivi médian 8 ans Toxicité aigue grade 3+: principalement œdème laryngé et mucite HF 33.3% vs 22.7% SF; p:0.084 Toxicité tardive à 5 ans: Pas de différence Pour les cancers glottiques stade II, la radiothérapie avec hyperfractionnement ne serait pas supérieure à la radiothérapie avec fractionnement classique
  • 35. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 36. Y at il un bénéfice de la radiothérapie hyperfractionnée?? • Étude retrospective, 42 patients cancers de l’hypopharynx inopérables ou refusant la chirurgie, stade I 5(12%), stade II 6(14%) • 2groupes: • Fractionnement classique FC: dose totale moyenne de 65.4Gy ( 60-70 Gy) 1.8-2 Gy/fr • Hyperfractionnement HF: dose totale moyenne 73.4Gy ( 66-79.2 Gy) 1.2Gy/fr biquotidienne • Suivi médian: 16 mois Contrôle local: T1-T2: HF: 91.7% VS 0% FC Survie sans pharyngolaryngectomie: HF 64.7% vs 5.3% FC p:0,008 Survie globale: HF 69.3% VS 31.6% FC p:0.075 Toxcité aigue: plus de mucite grade 3+ dans le bras HF Toxicité tardive: non rapporté La radiothérapie avec hyperfractionnement serait plus efficace que la radiothérapie avec fractionnement classique (effectif faible) Qu’en est il de la radiothérapie hypofractionnée?? • Etude rétrospective • 80 patients dont 11( 13,8%) T1 hypopharynx • 63Gy, 2,25Gy/fr, 5fr/sem • Suivi médian • Contrôle local à 5ans: 85.7% • Survie sans récidive à 5ans: 85.7% • Survie spécifique à 5ans: 100% • Pas de toxicité tardive • 2 patients avec œdème laryngé La radiothérapie hypofractionnée semble comparable à la radiothérapie avec fractionnement classique
  • 37. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 38. • Meta analyse, 15 essais randomisés, 6515 patients, 34% larynx, % hypopharynx • 75% stade III et IV • Fractionnement classique VS fractionnement modifié • Endpoint: survie globale Contrôle locorégional • Suivi median of 6 ans Survie globale: • Supériorité du fractionnement modifié p:0.003 • Bénéfice absolu de 3.4% à 5 ans (39.7% VS 36.3%); • Réduction du risque décès par cancer à 5ans de 4.3% (50.5% VS 46.2%) • Pas de différence: risque de décès non lié au cancer • Hyperfractionnement: • Bénéfice absolu de 8.2% à 5 ans (HF 36.7% VS 30.2% FC) avec HR: 0.78 • Accélération sans réduction de dose totale: • Bénéfice absolu de 2% à 5 ans (44.4% VS 42.4% FC) avec HR: 0.94 • Accélération avec réduction de dose total: • Bénéfice absolu de 1.7% à 5 ans ( 31.9% VS 28.5% FC) avec HR: 0.97 Supériorité de l’hyperfractionnement VS accélération avec ou sans réduction de la dose totale p: 0.02 Contrôle locorégional: • Supériorité du fractionnement modifié p<0.0001 • Bénéfice absolu de 6.4% à 5 ans (52.9% VS 46.5%) • Hyperfractionnement: • Bénéfice absolu de 9.4% à 5 ans (HF 57.9% VS 48.5% FC) avec HR: 0.78 • Accélération sans réduction de dose totale: • Bénéfice absolu de 7.3% à 5 ans ( 47.5% VS 40.2% FC) avec HR: 0.94 • Accélération avec réduction de dose totale: • Bénéfice absolu de 2.3% à 5 ans (89.8% VS 57.5% FC) avec HR: 0.97 Infériorité due l’accélération avec réduction de la dose totale VS les autres modalités p<0.0001 Métastases à distance: pas de différence entre FC et modifié • l'âge influence l’efficacité du fractionnement modifié en terme de survie globale: <50 ans VS ≥70 ans • PS influence l’efficacité du fractionnement modifié en terme de contrôle local et survie globale • N statut ( N0-1 vs N2-3) influence l’efficacité du fractionnement modifié en terme de contrôle locorégional La radiothérapie avec fractionnement modifié est supérieure à la radiothérapie avec fractionnement classique La radiothérapie avec hyperfractionnement est supérieure à la radiothérapie accélérée
  • 39. le standard actuel est la Radiochimiothérapie concomittante (fractionnement classique)!!! • Méta analyse incluant 5 essais randomisés avec comparaison directe RCC (fractionnement classique) VS radiothérapie avec fractionnement modifié • Aucun essai avec radiothérapie hyperfractionnée!! Survie globale: supériorité de la RCC p<0.0001 HR:0.73 Survie sans maladie: Supériorité de la RCC p:0.002 HR:0.79 Contrôle locorégional: Supériorité de la RCC P < 0.0001 HR:0.71 La Radiochimiothérapie conventionnelle est supérieure à la radiothérapie accélérée Qu’en est il de la radiothérapie avec hyperfractionnement?? 5years OS 33,7% with RCC (MACH) Vs 36,7% with RT hyperfractionnée(MARCH) La Radiothérapie avec hyperfractionnement serait aussi efficace que La Radiochimiothérapie conventionnelle
  • 40. La radiothérapie définitive seule est une option thérapeutique appropriée pour les cancers stades III et IV en cas de: • Contre indication de la chimiothérapie • Refus de la chimiothérapie • Patients à risque de complications liées à la chimiothérapie (sujets âgés…) ou non compliants • Bénéfice absolu faible de la chimiothérapie (>70 ans benéfice -0,7±3.9%), (T1-2, N1-N2a)
  • 41. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 42. 16 patients, T3,T4 cancer du larynx et hypopharynx: • Réalisation d’un CT scan avant chirurgie • Contourage du GTV sur CT scan par 3 médecins • Délinéation du GTV sur les lames anapath de la pièce opératoire et report sur CT scan Le GTV CT scan était 1,7 fois plus large que GTVanapath Le GTV CT correspondait en moyenne à 88% du GTVanapath Surestimation du GTV et couverture suboptimale!! Peut on être plus précis?? 20 patients cancer supraglottique inclus dans RTOG 91-11 Evaluation de l’overlap entre la délineation du GTV par 8 médecins Plus le volume tumoral diminue plus la concordance entre les contourages diminue Sommes nous précis en matière de délinéation??
  • 43. • Essai phase II • 41 patients ; stade III et IV cancers cavité buccale, oropharynx, ;3(7%) larynx, 3(7%) hypopharynx • Pour chaque patient ; contourage du GTV sur CT scan VS contourage sur 18FDG pet scan (automatique “gradient based method”) • Radiothérapie par modulation d’intensité • Évaluer le bénéfice : • Volumétrique apporté par le 18 FDG Pet scan dans la delineation du GTV • Clinique: controle local et survie globale • Suivi médian : 36 mois Le PET-scan peut il aider à mieux contourer le GTV?? larynx et hypopharynx • Le volume GTVpet était significativement plus petit • Pas de différence en : dose moyenne parotide ( homolaterale ou controlatérale), Dmax moelle épinière Toutes les localisations • Toutes les récidives locales étaient « in-field » isodose 95% Petscan plan • Survie globale à 3 ans 43% Le 18FDG Pet scan est un outil fiable Qu’en est il de la 11-C-methionine Pet?? • 23 patients stade II–IV oropharynx,21% hypopharynx, 34% larynx • Pour chaque patient CT, 18FDG Pet and MET Pet scan avant treatment • Delineation du GTV en se basant sur les 3 modalités • Pas de différence entre CT scan et MET Pet • GTV CT est plus large que GTV 18FDG Pet (p:0,003) • GTV MET Pet est plus large que GTV 18FDG Pet (p<0,001) Le 11-C-Methionine Pet n’a pas de place
  • 44. • 37 patients, T3,T4 cancer du larynx, hypopharynx • Réalisation IRM avec chirurgie • Délinéation sir IRM en 2 temps: • Del1: Délinéation des zones d’intensité anormal ou hyper intense en se basant sur les T1w, T1 Gado et T2w • Del2: Nouveaux critères: exclusion des zones hyper intenses au voisinage immédiat de la tumeur(T1w) considérées comme stase salivaire ou des sécrétions • Comparaison volumétrique et overlap • Mediane GTVs (del1: 19.4 cm3, del2: 15.8 cm3) plus larges que GTVanapth (10.5cm3) • La proportion de la tumeur incluse dans le GTV: del1: 95% del2: 91% • La proportion du GTV correspondant à la tumeur: del1 : 49% del2:61% Surestimation du GTV et couverture suboptimale!! Qu’en est il de l’IRM?
  • 45. Alors CT , IRM ou Pet scan?? • 29 patients, stade II–IV CE oropharynx, 8(20%) hypopharynx, 12(44%)larynx. • Réalisation pour chaque patient CT, MR imaging, and FDG PET. • Chirurgie : 9 patients • Comparaison volumétrique GTV entre CT, IRM et PET scan • Pas de différence entre volume GTV CT(21.4cc) et GTV IRM (21.4cc) (p>0.99) • GTV PET était plus petit (13.4cc) que GTV CT( p<0.01) et GTV IRM (p<0.01) • La proportion de la tumeur NON incluse dans le GTV: • CT: 10% (2/20.8cc) • IRM: 9% (2.2/23.8cc) • PET: 13% (2.1/16.3cc) Le 18FDG Pet scan parait être le mieux adapté pour la délinéation du GTV
  • 46. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 47. Positionnement • Décubitus dorsal • les bras le long du corps: abaisser les épaules en dessous du cartilage cricoïde • hyperextension de la tête • Immobilisation de la tête, le cou et les épaules par masque thermoformé de préférence 5 points Acquisition des données anatomiques • Scanner de simulation en position de traitement • Coupes jointives de ≤3mm • Du vertex du crâne ou la base du crâne la carène • Injection de produit de contraste : • Irradiation ganglionnaire : Recommandée • Pas d’irradiation ganglionnaire : Préférée pour visualiser les carotides • Matérialisation des repères radio-opaques sur le masque et la peau Transfert des données sur une console de contourage
  • 48. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 49. Tumeur en place GTV-T, N : volume tumoral macroscopique ,délimité à partir des données de l’examen clinique, endoscopique, et les données de l’imagerie. CTV-T : GTV+5-10mm, larynx en totalité incluant les 3 étages, vallécule, les espaces pré-épiglottique et paraglottique, cartilage thyroïde en totalité, sinus piriforme PTV-T,N : CTV + 5mm Nancy Y. Lee,Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy 2015 Boite laryngée( T1 N0M0 cancer glottique) • Limite supérieure: bord inférieur de l’os hyoide ou bord supérieur du cartilage thyroide • Limite postérieure: bord antérieur des vertebres cervicales • Limite antérieure: 1cm de fuite de la peau • Limite inférieure: bord inférieur du cartilage cricoide En postopératoire GTV-T, N: en cas de résidu macroscopique CTV-T : lit opératoire (CRO et CRH), englobant le trachéostome+ la cicatrice si marges positives ou ECE PTV-T,N: CTV + 5mm L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires doit être envisagée en cas de tumeurs de stades pT3 et pT4, d’adénopathie positive, d’adénopathies multiples ou de plus de 3 cm, en cas de rupture capsulaire et dans certains cas en l’absence de curage.
  • 50. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 51. Tumeur en place GTV-T, N: volume tumoral macroscopique délimité à partir des données de l’examen clinique, endoscopique, et les données de l’imagerie CTV-T : doit inclure le GTV-T+5mm PTV-T, N : CTV + 5mm En postopératoire GTV-T, N: en cas de résidu macroscopique CTV-T : lit opératoire (CRO et CRH), PTV-T,N: CTV + 5mm L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires doit être systématique, notamment en cas d’atteinte ganglionnaire, d’adénopathies multiples ou de plus de 3 cm et en cas de rupture capsulaire et dans certains cas en l’absence de curage. Après une chimiothérapie d’induction, même en cas de réponse complète, le CTVT–70 Gy doit être reconstitué avec les structures envahies initialement.
  • 52. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 55. • En post-opératoire : (uptodate 2016) • Résidu macroscopique: 70Gy • Marge positive microscopiquement: 66Gy • Marges négatives avec pT3,pT4: 56 – 60Gy • pN0 avec pT3,pT4: 56Gy • ≥ 2N+: 60Gy • Effraction extracapsulaire:66Gy • Trachéostome: 60-70Gy
  • 56. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 58. • En post-opératoire : (uptodate 2016) • Résidu macroscopique: 70Gy • Marge positive microscopiquement: 66Gy • Marges négatives avec pT3,pT4: 56 – 60Gy • pN0 avec pT3,pT4: 56Gy • ≥ 2N+: 60Gy • Effraction extracapsulaire:66Gy • Trachéostome: 60-70Gy
  • 59. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 60. • 3 patients (2 patients T1N0 et 1 patient had a T2N0 bulky ) • 3 plans de traitement pour chque patient: • 2D plan: limite postérieure ; soit la face ntérieure des vertèbres cervicales ("tight” plan )ou mi épisseur du corps vertebrale ("loose” plan) • 3D plan: CTV le larynx entier, PTV: CTV+ 5 ou 10 mm • IMRT plan: volumes et marges idem que 3D • 63Gy,2,25 Gy fraction • Comparaison dosimétrique • L’IMRT permet de réduire la dose moyenne au niveau des artères carotides avec une augmentation de la dose maximale au niveau de la moelle épinière • Couverture optimale des volumes cibles comparable avec 3D RT ( en particulier en cas de CTV+10mm) L’IMRT apporte un bénéfice dosimétrique Qu’en est il du bénéfice clinique??
  • 61. • Étude rétrospective • 330 patients, stades I et II du cancer du larynx • 282 radiothérapie 2D ou 3D VS 48 CS-IMRT • Suivi médian was 43 (CS-IMRT) mois and 66 (CRT) mois Les stades I et II du larynx L’IMRT apporte un bénéfice dosimétrique L’IMRT est aussi efficace que 3D Pas de différence en terme de: Survie globale, contrôle local Peut-on encore être plus précis??
  • 62. • 30 patients T1a cancer glottique entre 2011 et 2013 • CTV corde vocale entière, PTV: CTV+3mm • 58Gy 3,63Gy/fr en 16fr • CBCT quotidien • Comparaison avec IMRT whole larynx (résultats étude antérieure) • Endpoints: controle local (LC), survie globale (OS), toxicité et qalité de la voix L’irradiation d’une seule corde vocale avec la radiothérapie avec modulation d’intensité est aussi efficace , avec meilleure qualité de la voix
  • 63. • Etude rétrospective • 42 patients carcinome épidermoïde 19(45.2%) larynx et 23(54.8%) l’hypopharynx • Stade III: 24%, stade IV: 74% • 24% en situation post opératoire, 76% radiothérapie définitive • IMRT avec boost simultané intégré associé à une chiomiothérapie • Suivi médian 30 mois Control locorégional à 3 ans: Hypopharynx 70%, larynx 94% Survie sans maladie à 3ans: hypopharynx ≈42%, larynx≈ 54% Survie globale à 3 ans: hypopharynx ≈39%, larynx≈55% Toxicité aigue grade 3 ou plus: 46% patients 31% patients: gastrostomie percutané endoscopique Toxicité tardive grade 2 ou plus: 23% patients 16% stenose oesophagienne grade2-3 Chondroradionecrose larynx 4,7%(n:2) • Cohort rétrospective • 181 patients • 3D (n: 90) vs IMRT (n:91) • Suivi médian 5 ans Contrôle locorégional à 3 ans: IMRT 75% VS 58% 3D p:0.0003 (en analyse multivariée, la technique 3D était un facteur prédictif de mauvais contrôle locorégional) Survie globale à 3ans IMRT 50% VS 52% 3D p:0.99 Toxicité tardive grade 3+ à 3 ans: IMRT 22.6% VS 15.2% 3D p: 0.17 Stades III et IV : larynx et hypopharynx L’IMRT serait au moins aussi efficace
  • 64. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 65. • 10 patients, T1,T2cancer glottique • 4 plans de traitement 3D, IMRT, VMAT, proton thérapie • CTV: larynx PTV: CTV+ 5mm • Comparaison dosimétrique PTV et OAR Couverture volume cible: • Pas de différence entre IMRT, VMAT et proton thérapie • Différence significative entre 3D VS IMRT, VMAT et proton thérapie (p:0,03) OAR: • Artères carotides:(dose moyenne) • Différence significative entre 3D VS les autres modalités • Différence significative entre IMRT VS proton, VMAT • Pas de différence entre VMAT et proton
  • 66. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 67. XEROSTOMIE: • C’est une toxicité tardive fréquente en radiothérapie des cancers ORL. • C’est une toxicité dose dépendante: • detectable à partir d’une dose moyenne 10 to 15 Gy dose, • une dose moyenne de 40 à 50Gy entraine une réduction >75 percent du flux salivaire • Prévention: • Durant le traitement: solution de sel et de bicarbonate de soude plusieurs fois par jour • Radiothérapie avec modulation d’intensité: • Essai PARSPORT : 94 patients , oropharynx et hypopharynx (14 (15%) patients): IMRT VS radiothérapie conventionnelle, xérostomie Grade 2 ou plus était significativement moindre avec IMRT à 12 mois (38% vs74%) et 24 mois (29% vs 83 %) • Amifostine: • Réduction de la xerostomie aige de 78% à 51% • Réduction de la xerostomie tardive à 24 mois • Résultats obtenus par rapport à la radiothérapie 2D • IMRT ou amifostine!!! • Pilocarpine: une revue systématique de la littérature a identifié 9 essais randomisés: utilisation de la pilocarpine par voie orale après radiothérapie post opératoire apporte un bénéfice pour ≈50 percent des patients avec xérostomie DYSPHAGIE: • Facteurs pouvant causer la dysphagie: xérostomie, caractère destructeur de la tumeur, traitement: RCC, chirurgie . • Une méta-analyse (Matchay et al)2008 : de 3 essais randomisés RCC: • >10 % des patients utilisaient une sonde d’alimentation après 2ans ou plus de la fin de la radiothérapie • Dysfunction pharyngée : 27 % des patients • facteurs prédictifs de toxicité tardive sévère: • stades avancés, • cancers du larynx/hypopharynx • curage ganglionnaire après radiothérapie • Essai PARSPORT: • Dysphagie aigue Grade 3 ou plus 49% IMRT VS 39% 2D • Dysphagie tardive Grade 3 ou plus: 9% IMRT VS 5% 2D • Modesto et al 2014: étude rétrospective,175 patients, cancers du larynx et hypopharynx, 3D VS IMRT • Dysphagie tardive sévère 4% IMRT VS 26% 3D p<0,001 • Dépendance à la sonde d’alimentation 1% IMRT VS 13% 3D p:0,004 • Contourage des muscles constricteurs du pharynx autant qu’OAR
  • 68. TOXICITÉ DES ARTÈRES CAROTIDES: • Accident vasculaire cérébrale ischémique: peut être une complication de l’irradiation cervicale • Dorresteijn et al 2002: 367 patientsmoins de 60 ans traités par RT • un risque cumulé de 12% à 15 ans • un risque relatif majoré par rapport à la population générale • Dorth et al 2014: 21% des patients ayant reçu une dose entre 40 et 50Gy an niveau du cou: sténose carotidienne >50% Mais PAS d’AVCI • Irradiation + autres facteurs( tabac…) • Rupture des artères carotides: rare, en cas de réirradiation accélérée OEDÈME LARYNGÉ • C’est une complication fréquente après radiothérapie pour des cancers laryngés • Dépend de: dose de RT, volume tumoral, curage ganglionnare cervical associé à la RT, tabac… • La disparition de l’oedème peut nécéssiter 6 à 12 mois • Attention à la récidive : biopsie • Les corticoides peuvent être utilisés DYSPHONIE: Dépend du stade de la maladie et de la modalité thérapeutique: • Pour les lésions T1a glottiques : qualité de la voix équivalente entre chirurgie au laser, chirurgie par voie externe et RT. • Pour des lésions plus évolué: RT procure meilleure qualité de la voix (mendenhall et al 2004) • Single vocal cord irradiation semble améliorer encore plus la qualité de la voix pour les T1a glottique L’apparition ou l’aggravation de la dysphonie doit faire suspecter une récidive ou un second cancer TOXICITÉ OESOPHAGIENNE: Facteurs infuençant la sévèrité de la toxicité oesophagienne tardive: • Durée de la toxicité aigue oesophagienne: la durée des mucites Grade 2 ou plus est un facteur prédictif de la sténose oesophagienne • La dose supérieur à 45 Gy au niveau de l’osophage cervical, • Les cancers du larynx et hypopharynx, • RCC
  • 69. HYPOTHYROIDIE • La fréquence de l’hypothyroidie infraclinique varie 26 % et 53%, et clinique varie 11% et 33% • 1.4 à 1.8 ans après la RT • La RCC ne semble pas augmenter la fréquence de l’hypothyroidie • Surveillace par dosage des hrmones thyroidiens et traitement si nécéssaire NECROSE DES TISSUS MOUS ET DU CARTILAGE • <1% des patients • Surtout en cas de persistance du tabac • Peut être majoré si radiothérapie accélérée ( Higginson et al 2015) SECOND CANCERS • La fréquence est de l’ordre de 12-13% (EORTC 22931) • Risque augmenté avec la persistance des habitudes toxiques • L’IMRT ne semble pas augmenté le risque de survenue de second cancers par rapport à la 3D RT(ARDENFORS et al 2014)
  • 70. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 71. Essai randomisé, 194 patients, stades II (6%), III (57%), IV (37%) cancers de l’hypopharynx (sinus piriforme) 2bras: • Chirurgie CHIR(n:94) suivie de radiothérapie postopératoire 50Gy avec boost de 14 Gy si EEC, marges positives, ≥ 3N+ • Chimiothérapie d’induction CI (n:100) : Cisplatine 100mg/m2 J1, 5Fu 1g/m2/j J1-J5, 3cycles espacés de 3 semaines • Si réponse complète ou partielle: radiothérapie (tumeur primitive 66-76 Gy, Neck nodes: N0 50Gy, N+: 66-75 Gy)1,8-2 Gy/fraction • Sinon : chirurgie de rattrapage • Endpoint: survie globale • Suivi médian: 10.5 ans • Survie globale: • La médiane CHIR 2.1ans VS 3.7 ans CI p:0.0002 • A 10 ans: CHIR 13.8% VS 13.1% CI • Pas de différence : incidence cumulé récidives locorégionales p:0.84 ou des métastases à distance p:0.14 • La survie avec préservation laryngée: • 5ans: 21.9% ( 22 patients /37 vivants ---->59,5%) • 10ans: 8.7% (5 patients/8 vivants---->62.2%) • 60% des patients complète réponse • Pas de différence en terme de toxicité La chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie en cas de réponse complète est équivalente à la chirurgie
  • 72. • Essai randomisé, 332 patients, stades III et IV CE du larynx • 2bras: • Chirurgie CHIR(n:166) suivie de radiothérapie postopératoire 50Gy avec boost de 10 Gy sites à haut risque • Chimiothérapie d’induction CI (n:100) : Cisplatine 100mg/m2 J1, 5Fu 1g/m2/j J1-J5, 3cycles espacés de 3 semaines • Si réponse complète: radiothérapie • Sinon : chirurgie de rattrapage • Endpoint: survie globale ( non infériorité) • Suivi médian: • Survie globale: • A 2 ans: CHIR 68% Vs 68% CI p:0.9 • Pas de différence entre les répondeurs ou pas à la chimiothérapie p:0.98 • Pas de différence entre les répondeurs , non répondeurs à la chimiothérapie et bras CHIR p:0.74 • Survie sans maladie: Pas de différence p:0.11 • Récidives: • Locales: CHIR 2% VS 12% CI p:0.001 • Régionales: pas de différence CHiR 5% VS 8% CI • À distance: CHIR 17% VS 11%CI p:0.001 • préservation laryngée à 2ans : 66% • Pas de différence en terme de toxicité La chimiothérapie d’induction suivie de radiothérapie en cas de réponse complète ou partielle est équivalente à la chirurgie
  • 73. Peut on améliorer les résultats de la chimiothérapie d’induction dans le cadre d’une stratégie de préservation?? • Meta analyse,1772 patients stade III et IV cancers ORL; 25% hypopharynx, ?% larynx • TPF vs PF • 5 essais randomisés: TAX 324/EORTC 24791/ TTCC 2002/ GORTEC 2000-01/Spain 1998 Supériorité du TPF: A 5 ans • Survie globale: bénéfice 7.4% • Survie sans progression: bénéfice absolu de 7.1% • Récidives locorégionales: réduction de 7.4% • Métastases à distance: réduction de 6.4% • Toxicité: données manquantes Chimiothérapie d’induction TPF donne de meilleures résultats Qu’en est il de la chimiothérapie concomittante dans le cadre d’une stratégie de préservation??
  • 74. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 75. • Essai randomisé, stades II et IV cancers ORL; 12% hypopharynx, 39% larynx • 2 bras: • Chirurgie ± radiothérapie adjuvante • RCC: • Radiothérapie: 66Gy, 2GY/fr • Chimiothérapie: cisplatine 20mg/m2 J1-J4+ 5FU 1g/m2 J1- J4, 2 cycles J1 et J28 • Après 4-6 semaines curage ganglionnaire chez les patients initialement N+ • Suivi médian de 6 ans Survie globale à 3 ans: Pas de différence 50% CHIR VS 40% RCC Survie sans maladie à 3 ans: Pas de différence 54% CHIR VS 43% RCC Préservation larynx, hypopharynx: 62% Malgré que la dose totale de RT et la dose chimiothérapie étaient sub optimales La RCC était équivalente à la chirurgie Alors quelle est la meilleure façon d’associer la chimiothérapie à la radiothérapie?? Induction ou en concomitant??
  • 76. • Méta analyse ,87 essais randomisés ,16,485 patients; (3216(19,5%) larynx, 2767(16,7%) hypopharynx), • Stades III et IV: 88% • Traitement locorégional ( RT 77%-91%) + chimiothérapie VS le même ttt locorégional • Endpoint: survie globale Survie sans événement • Suivi médian 5,6 ans Larynx: la chimiothérapie concomitante est la meilleure modalité d’association avec la RT hypopharynx: la chimiothérapie concomitante et d’induction paraissent équivalentes
  • 77. • Essai randomisé phase III,520 patients, Stade III, IV, CE des cancers supraglottiques or glottiques • Exclu: bulky T4 (invasion > 1 cm into de la base of langue ou penetration complète cartilage) • 3 bras: • Chimiothérapie d’induction ( 3 cycles: cisplatine + 5FU) suivie de RT si réponse complète ou partielle • RCC par cisplatine 100mg/m2/3sem • RT seule • primary end point: survie qans laryngéctomie, survie globale, survie sans maladie, toxicité • Suivi médian 10.8 ans
  • 78. Qu’en est il de l’association chimiothérapie d’induction suivie de RCC?? Méta analyse de 5 essais randomisés Comparaison directe entre chimiothérapie d’induction suivie de RCC VS RCC Survie globale: Pas de différence p:0.92 HR:1.01 Survie sans progression: Pas de différence p:0.32 HR0.92 La RCC est la meilleure modalité de préservation
  • 79. Qu’en est il des thérapies ciblées associées à la radiothérapie?? Ki Liang et al : la surexpression du récepteur de EGF confère à la cellule une résistance aux rayonnements ionisants. Le récepteur de EGF constitue une cible pour une éventuelle radio sensibilisation Bonner et al 2006 : • essai randomisé phase III, 424 patients; 108(25%) larynx, 63(14.8%)hypopharynx • 2 bras: • Radiothérapie seule • RCC: cetuximab 400mg/m2 1semaine avant RT puis 250mg/m2/sem en concomitant • Bénéfice significatif en contrôle locorégionale et en survie globale à 3 ans sans majoration de la toxicité aigüe Cisplatine ou cetuximab?? Essai randomisé,177 patients, stades III et IV oropharynx, larynx, hypopharynx 3 bras: • RCC avec cisplatine • RCC avec cetuximab • RCC avec cetuximab en combinaison platine Endpoint: survie globale, survie sans rechute, survie sans évènement Supériorité significative de RCC avec cisplatine en survie globale, survie sans rechute, survie sans évènement
  • 80. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chimiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 98. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 99. Détection des récidives, des seconds cancers et des complications du traitement Rythme de surveillance: 1ère année: 3mois 2ème année: 6 mois 3-5 ans: 8mois Au delà de 5 ans: annuellement • Imagerie de référence dans les 6 mois aprés la fin du traitement; après en cas de symptômes faisant suspecter une récidive ( le rôle du CT scan pour la détection des récidives est en cous d’investigation perez 2013) • Surveillance dentaire tous les 3 mois avec vérification de la prophylaxie fluorée, • Rx pulmonaire si symptômes surtout si pas de sevrage • Bilan thyroïdien (T4, TSH) 1 fois/an • Panendoscopie : problème de réalisation en pratique dans le suivi La majorité des récidives durant les 3 premières années
  • 100. 40-50% des patients initialement N+: persistance de la maladie ganglionnaire après RT Le risque de rechute ganglionnaire après réponse complète initiale: ≤5% Sélection des patients Valeur prédictive négative du PET >95% Valeur prédictive négative du CT >95% seulement en cas de réponse complète Thariat et al 2012: 70% des patients ayant subi un curage gg après RT pour suspicion de maladie résiduelle sur CT : pN0
  • 101. Plan du cours Chirurgie • Larynx • Rationnel • Techniques • Hypopharynx • Rationnel • Techniques Radiothérapie • Rationnel • Larynx • Stades précoces • Stades avancés • Hypopharynx • Stades précoces • Stades avancés • Radiothérapie préopératoire VS postopératoire: larynx et hypopharynx • Dose totale: larynx et hypopharynx • Fractionnement • Stades précoces: larynx • Stades précoces: hypopharynx • Stades avancés: larynx et hypopharynx • Imagerie et délinéation • Technique d’irradiation • Simulation • Volumes cibles: larynx • Volumes cibles: hypopharynx • Doses prescrites: larynx • Doses prescrites hypopharynx • Nouvelles techniques d’irradiation • IMRT • Proton thérapie • Toxicité et complications Chmiothérapie • Néoadjuvante • Concomitante Indications Surveillance Conclusion
  • 102. • Les cancers pharyngolaryngés sont fréquents • La stratégie de préservation d’organe avec la RCC offre aux patients une meilleure qualité de vie sans compromettre leurs survies • Le cancer du pharynx par son mauvais pronostic nécessite plus de recherches dans le sens d’une intensification thérapeutique RT et/ou chimiothérapie

Notes de l'éditeur

  1. Gestion du cou??
  2. Although the VA laryngeal cancer trial generalized that CRT offered equivalent survival outcomes to total laryngectomy, the majority of patients had T1 to T3 tumors (74.4%) and closer inspection of the VA laryngeal cancer study data demonstrates that T4a patients actually had worse survival outcomes in the nonsurgical arm our results contradict that of the randomized data from the VA laryngeal cancer trial, in which 65% of patients had T3 tumors.6 This may be due to the fact that randomized trials do not reflect “real world” treatment setting in which close follow-up is not assured, limiting early detection of recurrence and the ability to successfully salvage patients with early recurrence. A significantly lower rate of salvage total laryngectomy has been described in SEER studies (11%) than was achieved in the VA laryngeal cancer trial (36%)
  3. Et pour N en cas de chirurgie conservatrice?? Both transoral robotic surgery (TORS) and transoral laser microsurgery (TLM) can have accessibility issues, and are contraindicated for extensive lesions with extensive arytenoid involvement, posterior cricoarytenoid (PCA) involvement, significant esophageal or base of tongue disease, or neck extension with carotid involvement.
  4. Total laryngectomy or laryngopharyngectomy, procedures that are typically reserved for T3 and T4 tumors, may also be required for small lesions that involve the pyriform sinus apex or postcricoid region if surgery is the only modality used
  5. For patients managed with RT, treatment interruptions and a prolonged overall treatment time are associated with a worse outcome [30]. Other prognostic factors associated with worse local control include T2 lesions with subglottic extension or impaired vocal cord mobility and tumor bulk Voice quality: Voice quality with surgical excision is related to the extent of vocal cord resection required [39,40]. RT has been the preferred treatment approach for early glottic cancers because it tends to result in better voice quality. However, voice quality after laser excision of selected early lesions involving only the membranous true cord is usually excellent and comparable with that achieved by RT [ Chemotherapy alone does not have a role in the management of early stage laryngeal cancer outside of a clinical trial setting. Only uncommon and highly selected patients with T2 cancers (eg, bulky, invasive T2 cancers with impaired cord mobility) may be appropriate for concurrent chemoradiation. More commonly, larger T2 cancers are treated with intensified/altered fractionation RT alone [9]. Total laryngectomy is only rarely indicated for stage I and stage II laryngeal cancer and should be reserved for salvage when no other meaningful option exists Although some patients can be salvaged with larynxpreserving procedures, total laryngectomy is necessary in more than onehalf of cases Patients with early stage laryngeal cancer are less likely to have prolonged acute, subacute, and permanent toxicity than patients with advanced laryngeal cancer who require larger RT fields and concurrent chemotherapy [15]. However, prolonged edema of the larynx, soft tissue necrosis leading to chondritis, laryngeal stenosis, and pharyngeal stenosis can occasionally occur, even in patients with early stage disease The fiveyear overall survival rate for patients with early stage supraglottic cancers ranges from 55 to 75 percent in observational studies
  6. The 5-year local control rate without a severe late complication was 71% (<6 cm3, 75%; vs 6 cm3, 68%; p .0214).
  7. A possible criticism of .this study is the different radiation dose used in both arms of the study. The dose of 50 Gy in 5 weeks was selected for preoperative radiation to produce a control rate of greater than 90% for subclinical disease (6, 8) and to limit complications that would arise with surgery. When this study was designed, it was considered that this was equivalent to a postoperative dose of 60 Gy. When radiation is delivered postoperatively, a higher dose is generally considered necessary because of increased tumor resistance as a result of hypoxia, induced by surgical disruption of vascularity and scarring Concerns about operating in an irradiated field, the poorer local control in one older trial, the ability to use pathologic findings to guide high-dose RT planning, and the use of functional organ preservation approaches (chemoradiotherapy) have led to the abandonment of preoperative RT for head and neck cancer. In the RTOG 7303 trial, preoperative RT used a dose of 50 Gy and the local control was worse than postoperative radiotherapy with a dose of 70 Gy 
  8. (61 percent) received all three planned cycles of cisplatin, 47 (23 percent) received two cycles, 27 (13 percent) received one cycle, and 4 (2 percent) received no chemotherapy
  9. The cumulative incidence of late complications was not significantly different between the two groups (Fig. 4). As was the case with acute functional reactions, the incidence of severe muscular fibrosis was higher in the combined-therapy group than in the radiotherapy group (10 percent vs. 5 percent), but the incidence of severe xerostomia was lower (14 percent vs. 22 percent).
  10. Risk Factors. There were, however, marked differences in selection criteria between the two studies. As shown in Table 1, the proportion of patients having N2–3 disease was substantially higher in the RTOG trial (94% vs 57%). There were fewer patients with oropharyngeal cancer (30% vs 42%) and more patients with hypopharyngeal cancer (20% vs 10%) in the EORTC trial. The distributions for common high-risk features for both the EORTC and RTOG trials were 41% vs 49% for ECE alone, 13% vs 6% for positive margin alone, and 16% vs 4% for both, respectively. So, 70% vs 59% of patients had one or both of the common high-risk features.
  11. In a clinical trial that aimed to establish the optimal dosing for conventionally fractionated postoperative RT, patients were randomly assigned to one of three dose levels ranging from 52 to 68 Gy [4]. Patients treated with a dose of 54 Gy or less had a significantly higher primary failure rate compared with those treated with higher doses. No significant dose response was demonstrated at doses >57.6 Gy except for patients with extracapsular nodal disease in the neck in whom the recurrence rate was significantly higher at 57.6 Gy than at 63 Gy. Consequently, patients with high-risk features who are not candidates for postoperative concurrent chemoradiotherapy are treated with higher doses (at least 63 Gy). Dose-response relationships are less well understood when concurrent chemotherapy is utilized, but most high-risk volumes typically receive doses ≥60 Gy in 2 Gy daily fractions it can be seen that patients without extracapsular extension but having 2 4 other adverse factors did as poorly as those with extracapsular extension (oral cavity primary, close or positive margins, nerve invasion, number of positive nodes 2 2, largest node > 3 cm, extracapsular nodal disease present, Zubrod score 2 2, and delay in starting radiotherapy > 6 weeks.)
  12. Acute complications were assessed in terms of skin and mucosal reactions (Table 6). Skin complications such as moist desquamation were not observed in either arm. Diffuse coating and/or edema of the vocal cords was recognized in 10 patients (11%) in Arm A and 9 (10%) in Arm B. Minor chronic complications such as persistent arytenoid edema lasting 6 months or benign polypoid lesions of the vocal cords were detected in 9 patients (10%) in Arm A and 6 patients (7%) in Arm B (Table 6). No
  13. J. Amdur et al a rapporté dans une série rétrospective de 101 patients T1-T2 hypopharynx, un control local ultime pour les T1 de 89% Nakamura et al. reported 115 cases of stage I–II from 10 institutes, LC of T1 was 76.5% Nakajima et al. reported the treatment results of 103 cases of T1–T2 hypopharyngeal tumors treated with 2 Gy/fractionLC for T1 was 87
  14. The fact that the hyperfractionation group and the group with accelerated fractionation without total dose reduction shared the same benefi t for local control (fi gure 7), but a diff erent eff ect on survival (fi gure 1 and fi gure 2), could be attributable to an excess of non-cancer related deaths in the group with accelerated fractionation without total dose reduction
  15. Les 3 modalités sous estime l’extension muqueuse superficielle et surestime l’extention extralaryngé et l’atteinte cartilagineuse
  16. The stoma is boosted to ~60–70 Gy subglottic extension and positive level IV nodes and if an emergent tracheostomy
  17. A CR at the primary site was defined as the complete disappearance of all macroscopic disease with, mandatorily, a complete recovery of larynx mobility, and a PR was defined as a decrease in the pnmary tumor area (product of the largest diameter by its perpendicular diameter) that was greater than or equaJ to 50% of the initial area. Progressive disease was defined as an increase of greater than or equal to 25% of the initial area of the pnmary tumor.
  18. 119 pts, the majority with bulky T4 (56%) or stage IVA (78%) Dz; closed early due to poor accrual;nonstandard chemo (platinum 20 mg/m2; 5-FU 1,000 mg/m2), nonstandard RT (66 Gy). There was no difference in 3-yr DFS, with a larynx preservation rate of 45%. Pts with LCX or HPC had higher organ preservation rates (68% vs. 30%).