Chaque examen répond à une question Existe-t-il un reflux pathologique ? Le reflux est-il responsable des symptômes ? Quelle est la sévérité de la maladie ?

1. Comment explorer le reflux
gastro œsophagien:
Qu’est ce qui a changé en 2015?
Pr Nawal Kanouni
Hépato gastroentérologue
Hôpital Cheikh Zaid-Université Aboulcassis-Rabat

2. Objectifs pédagogiques
Savoir utiliser les moyens actuels d’exploration dans le RGO
Reconnaitre le RGO
Reconnaitre les complications du RGO
Evaluer l’échec d’un traitement empirique par IPP
Bilanter le RGO en préopératoire
Endoscopie haute
pH-Métrie œsophagienne sans traitement
pH- impédancemétrie sous traitement
Manométrie œsophagienne
Technique d’imagerie médicale: TOGD

3. Patient de 32 ans, sans ATCD médicaux ou chirurgicaux
Depuis 6 mois:
Pyrosis
Régurgitations
Bonne réponse clinique sous IPP simple dose x 4 semaines
Récidive des symptômes à l’arrêt du traitement
Situation clinique 1
À ce stade de l’histoire clinique le patient à 2 questions
La prescription des IPP sans exploration est-elle justifiée ?
Faut-il faire des examens complémentaires?

4. Symptômes typiques : sujet de moins de 50 ans
Pyrosis spécificité 89%, sensibilité 38%
Régurgitations spécificité 95% , sensibilité 6%
Suffissent à affirmer le diagnostic lors de la pec initiale
La prescription des IPP sans exploration est-elle justifiée ?
Indication des IPP à pleine dose était justifiée sans exploration

5. La récidive des symptômes à l’arrêt du traitement nécessite
une exploration, laquelle?
Quand faut-il explorer?
Endoscopie haute
pH-Métrie œsophagienne sans traitement
pH-impédancemétrie sous traitement
Manométrie œsophagienne
Technique d’imagerie médicale: TOGD

6. Endoscopie œso-gastro-duodénale
Recherche les « complications » du reflux
Chaque exploration répond à une question
pH-Métrie et pH-impédancemétrie
Détectent les épisodes de reflux
Peut faire la corrélation symptômes-reflux
TOGD et Manométrie œsophagienne
Détectent les conditions favorisants le RGO

7. Les questions posées
Existe-t-il un reflux pathologique ?
Le reflux est-il responsable des symptômes ?
Quelle est la sévérité de la maladie ?
Chaque exploration répond à une question

8. Les questions posées
Existe-t-il un reflux pathologique ?
Le reflux est-il responsable des symptômes ?
Quelle est la sévérité de la maladie ?
Chaque exploration répond à une question
Endoscopie haute

9. Test aux IPP

10. 1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme
3. Symptômes atypiques de RGO
4. Résistance ou rechute après traitement initial par IPP
5. Evolution des symptômes de RGO > 5 ans
Endoscopie indiquée dans 5 situations
Philip O. Katz , MD , Lauren B. Gerson , MD, MSc and Marcelo F. Vela , MD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi:
10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013

11. 1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme
3. Symptômes atypiques de RGO
4. Résistance ou rechute après traitement initial par IPP
5. Evolution des symptômes de RGO > 5 ans
Endoscopie indiquée dans 5 situations
Philip O. Katz , MD , Lauren B. Gerson , MD, MSc and Marcelo F. Vela , MD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi:
10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013

12. Rechercher les « complications » du reflux:
Œsophagite : non sévère ou sévère
Complications: œsophage de Barett,
ulcère de l’oesophage VI/D
sténose peptique,
Adénocarcinome
Endoscopie œso-gastro-duodénale
Pyrosis-régurgitation et présence d’une œsophagite
Revue systématique de 7 études
Sensibilité 30-70%
Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB et al. Can the clinical history distinguish between organic and functional
dyspepsia? JAMA 2006;295:1566–1576.
Intérêt des biopsies œsophagiennes sur muqueuse normale?
Dysphagie, Résistance aux IPP +++
Œsophagite à éosinophiles?!

13. Symptômes mimant ceux du RGO possibles
Association RGO-éosinophilie œsophagienne
Molina-Infante et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
Répond aux IPP dans 50%, À suspecter si résistance aux IPP
Liacouras et al, Allergy Clin Immunol 2011
Biopsies sur œsophage normale recommandées
Infiltration œsophagienne >15% par champs
Furuta Gtet al 2007;133:1342-63.
Œsophagite à éosinophiles
Kahrilas PJ et al. Gastroenterology 2008

14. Endoscopie OGD + Biopsies œsophagiennes NORMALES
IPP double dose pendant 8 semaines
Disparition du pyrosis et persistance régurgitations
Que faite vous?
Manométrie œsophagienne
pHmétrie œsophagienne sans traitement
pH-impédancemétrie œsophagienne sous traitement
Aucune exploration, je l’adresse au chirurgien
Situation clinique 1
Est-ce un RGO, RGO persistant sous IPP?
pH-Métrie ou pH-impédancemétrie?
Pas de consensus concernant la technique optimale

15. pH-Métrie ou pH-impédancemétrie?
Sans traitement par IPP
1/Symptômes atypiques isolés de RGO,
RGO non documenté avant IPP
Manifestations digestives atypiques
Douleurs thoraciques
Manifestations respiratoires: toux, asthme
Symptômes ORL
Érosions dentaires
2/Bilan préopératoire
Documenter un RGO si endoscopie normale
Sous traitement par IPP double dose
1/ Symptômes typiques persistants sous IPP
2/ Symptômes atypiques persistants sous IPP
avec RGO documenté
Objective des symptômes associés aux reflux
peu ou non acides: 30 à 40% des cas!
pH- impédancemétrie

16. pH-Impédancemétrie
Marqueurs d’événements
Reflux acide si pH < 4

17. pH-Impédancemétrie: Identification des types de reflux

18. Echappement thérapeutique nocturne
pH œsophagien
pH gastrique

19. Reflux non-acide sous IPP
L’association symptomatique a plus de valeur que l’aspect
quantitative des épisodes de reflux
Reflux acide pathologique
Exposition acide totale> à 5% et/ou
Association symptôme reflux-significative
Index symptomatique >50% et/ou
Probabilité d'association symptomatique >95%
pH- Impédancemétrie: analyse des reflux

20. 1,4
0,7
0,7
40
10
11
6
7
6
0%
32%
Situation clinique 1: résultat de l’impédancemétrie
Absence de reflux

21. RGO typique non documenté
RGO ne répondant pas aux IPP simple dose
Endoscopie normale
Doses d’ IPP augmentées à 40 mg/j en 2 prises x 8 sem
Le choix se porte sur la pH- impédancemétrie: Absence de reflux
Situation clinique 1
Ce n’est pas un RGO Mais une maladie fonctionnelle

22. Symptômes de RGO persistants
Endoscopie normale
Compliance , horaire de prise , x2
Echec des IPP simple dose
Echec des IPP double dose dose
pH-impédancemétrie
- + acide + non acide
Tricycliques
IRS
Radio fréquence?
antiH2
Le soir
Baclofène
chirurgie

23. Patient de 32 ans, sans ATCD médicaux ou chirurgicaux
Depuis 6 mois:
Pyrosis
régurgitations
oméprazole simple dose x 4semaines
Persistance des symptômes après 30 jours d’IPP
Endoscopie: œsophagite stade II
Situation clinique 2
Yang HB, Sheu BS, Wang ST, et al. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 1642-9
Biopsies gastriques à la recherche d’H. pylori
L’éradication prévient la progression
de la métaplasie Intestinale chez les
patients avec œsophagite de reflux sous IPP au long cours.

24. Pyrosis maitrisé par 40 mg d’IPP x 4 semaines
Persistance des régurgitations
Disparition du pyrosis
Situation clinique 2
pH-impédancemétrie
Persiste-il un RGO sous IPP?

25. 1,4
0,7
0,7
165
50
115
56
57
78
65%
98,7%
Situation clinique 2: résultat de l’impédancemétrie
Reflux non acide

26. Pyrosis maitrisé par 40 mg d’IPP x 4 semaines
Persistance des régurgitations
RGO non acide, bonne corrélation symptôme-reflux
Situation clinique 2
Le patient désire se faire opérer, Mais il est obèse: IMC 32

27. Quelles précautions avant chirurgie?
Manométrie œsophagienne
pH-Métrie des 24 heures sans traitement
pH-impédancemétrie
Endoscopie
TOGD
Examens Obligatoires
Manométrie œsophagienne
Achalasie, hypopéristaltisme
pH-Métrie des 24 heures, pH-impédancemétrie

28. pH-métrie sans fil par capsule Télémétrique Bravo®

29. pH-Métrie sans fil

30. pH-Métrie sans fil

31. La manométrie œsophagienne
Manométrie classique Manométrie haute résolution

32. Quelle affirmation est juste?
Rechercher une hypotonie du SIO
Rechercher une achalasie
Rechercher une hypomotricité→sclérodermie contre-indications
Identifier une hernie hiatale
Prédire le succès de la chirurgie
Pourquoi faire une manométrie œsophagienne en pré-op?

33. Présence de symptômes typiques de RGO dans l’achalasie
Pyrosis: 38 à 75 % des patients avec achalasie
Œsophagite: 8 à 12% des patients avec achalasie non traitée
RGO et achalasie
Kessing et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

34. Manométrie haute résolution
Hypotonie et hypopéristaltisme: sclérodermie?
RGO et sclérodermie
Manométrie conventionnelle
Hypotonie du SIO
Anomalie de la relaxation sphinctérienne
Apéristaltisme du corps de l’œsophage

35. RGO et hernie hiatale

36. En cas de signes de RGO typiques
Aucun rôle prédictif de l’Hypomotricité
D’autant plus pathologique que le RGO est sévère
N’aide pas à choisir le type de montage: Toupet, Nissen?
Élimine un trouble moteur très sévère
=> principal intérêt : examen de référence pré-opératoire
Quel rôle prédictif dans la survenue de dysphagie post-op?
Absence d’impact sur les résultats post opératoires
Fibbe et al Gastroentérology 2001

37. Dans un proche avenir?
Intérêt des déglutitions répétées en MHR?
Daum et al, Neurogastroenterol Motil 2011, Stoikes et al, Surg Endosc 2012
Quel rôle prédictif de la MHR dans la survenue de dysphagie?

38. Pyrosis maitrisé par 40 mg d’IPP
Persistance des régurgitations
pH-impédancemétrie RGO non acide avec bonne
corrélation symptôme reflux
Le patient désire se faire opérer
Mais il est obèse: IMC 32
Manométrie œsophagienne normale
Situation clinique 2
Nissen vs Gastric bypass?
Merrouche M, Sabate JM, Jouet P et al. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese
patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17: 894-900

39. Enfant de 12 ans
RGO dès la naissance
Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation
IPP 40 mg en 2 prises pendant 3 mois
Endoscopie haute: Normale
pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique
Remise sous IPP 40 mg en 2 prises
Persistance des régurgitations et des crises d’asthme
Que faites vous?
Situation clinique 3
Persiste-t-il un RGO
pH-imédancemétrie sous IPP

40. Trace global de l’enfant asthmatique sous IPP double dose, on
remarque
pH gastrique < 4 dans plus de 95%:Observance du traitement ?
Absence de RGO pathologique acide,
RGO non acide asymptomatique !
pH œsophagien
pH gastrique

41. Enfant de 12 ans
RGO dès la naissance
Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation
IPP 60 mg en 2 prises pendant 3 mois
Endoscopie haute: Normale
pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique
Persistance des régurgitations et des crises d’asthme
pH-impédancemétrie: RGO non acide non corrélé à l’asthme!
Quelle attitude?
Situation clinique 3
pH-Métrie sans IPP
Faux positif de la pH-Métrie avec sonde intra-gastrique?

42. Enfant de 12 ans
RGO dès la naissance
Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation
IPP 60 mg en 2 prises pendant 3 mois
Endoscopie haute: Normale
pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique
pH-impédancemétrie: RGO non acide non corrélé à l’asthme!
pH-Métrie sans IPP: Absence de RGO acide pathologique
Situation clinique 3
Symptômes « résistants » au traitement médical
La 1ère cause de résistance du RGO au traitement médical est
… …l ’absence de RGO !!

43. Les nouvelles explorations fonctionnelles œsophagiennes Frank ZERBIB JFHOD 2011
Endoscopie normale

44. Des biopsies œsophagiennes doivent être réalisées en cas de
dysphagie associée au RGO ou de RGO résistant aux IPP pour
rechercher une œsophagite à éosinophiles
La pH- Impédancemétrie est réalisée de préférence sous IPP
pour objectiver un reflux pathologique persistant
La pH-Métrie est réalisée de préférence sans IPP devant des
signes atypiques non documentés et dans le bilan préopératoire
La manométrie œsophagienne est indispensable dans le
bilan pré-opératoire. Elle ne permet pas de prédire la
survenue de complications post opératoires
Points à retenir

47. Asthme et RGO

48. Asthme et RGO

49. Haute prévalence du RGO dans l’asthme
L’obstruction bronchique peut entrainer un RGO
(Moote 1986, Zerbib 2002)
Seul un sous groupe de patient
RGO avec symptôme nocturne
peut bénéficier d’un traitement du RGO
Absence d’étude chirurgicale cas-témoin
Le rôle du RGO dans l’asthme est surestimé?
Asthme et RGO