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Explorations rgo
Le document traite des méthodes d'exploration du reflux gastro-œsophagien (RGO) et des évolutions après 2015. Il décrit les indicateurs de laquelle il est justifié de prescrire des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et quand des examens complémentaires doivent être réalisés. Les différentes techniques, telles que l'endoscopie et la ph-métrie, sont discutées pour évaluer l'état du RGO et ses complications.
Explorations rgo
- 1. Comment explorer lereflux gastro œsophagien: Qu’est ce qui a changé en 2015? Pr Nawal Kanouni Hépato gastroentérologue Hôpital Cheikh Zaid-Université Aboulcassis-Rabat
- 2. Objectifs pédagogiques Savoir utiliserles moyens actuels d’exploration dans le RGO Reconnaitre le RGO Reconnaitre les complications du RGO Evaluer l’échec d’un traitement empirique par IPP Bilanter le RGO en préopératoire Endoscopie haute pH-Métrie œsophagienne sans traitement pH- impédancemétrie sous traitement Manométrie œsophagienne Technique d’imagerie médicale: TOGD
- 3. Patient de 32ans, sans ATCD médicaux ou chirurgicaux Depuis 6 mois: Pyrosis Régurgitations Bonne réponse clinique sous IPP simple dose x 4 semaines Récidive des symptômes à l’arrêt du traitement Situation clinique 1 À ce stade de l’histoire clinique le patient à 2 questions La prescription des IPP sans exploration est-elle justifiée ? Faut-il faire des examens complémentaires?
- 4. Symptômes typiques :sujet de moins de 50 ans Pyrosis spécificité 89%, sensibilité 38% Régurgitations spécificité 95% , sensibilité 6% Suffissent à affirmer le diagnostic lors de la pec initiale La prescription des IPP sans exploration est-elle justifiée ? Indication des IPP à pleine dose était justifiée sans exploration
- 5. La récidive dessymptômes à l’arrêt du traitement nécessite une exploration, laquelle? Quand faut-il explorer? Endoscopie haute pH-Métrie œsophagienne sans traitement pH-impédancemétrie sous traitement Manométrie œsophagienne Technique d’imagerie médicale: TOGD
- 6. Endoscopie œso-gastro-duodénale Recherche les« complications » du reflux Chaque exploration répond à une question pH-Métrie et pH-impédancemétrie Détectent les épisodes de reflux Peut faire la corrélation symptômes-reflux TOGD et Manométrie œsophagienne Détectent les conditions favorisants le RGO
- 7. Les questions posées Existe-t-ilun reflux pathologique ? Le reflux est-il responsable des symptômes ? Quelle est la sévérité de la maladie ? Chaque exploration répond à une question
- 8. Les questions posées Existe-t-ilun reflux pathologique ? Le reflux est-il responsable des symptômes ? Quelle est la sévérité de la maladie ? Chaque exploration répond à une question Endoscopie haute
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- 10. 1. Age >50 ans 2. Signes d’alarme 3. Symptômes atypiques de RGO 4. Résistance ou rechute après traitement initial par IPP 5. Evolution des symptômes de RGO > 5 ans Endoscopie indiquée dans 5 situations Philip O. Katz , MD , Lauren B. Gerson , MD, MSc and Marcelo F. Vela , MD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013
- 11. 1. Age >50 ans 2. Signes d’alarme 3. Symptômes atypiques de RGO 4. Résistance ou rechute après traitement initial par IPP 5. Evolution des symptômes de RGO > 5 ans Endoscopie indiquée dans 5 situations Philip O. Katz , MD , Lauren B. Gerson , MD, MSc and Marcelo F. Vela , MD, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328; doi: 10.1038/ajg.2012.444; published online 19 February 2013
- 12. Rechercher les «complications » du reflux: Œsophagite : non sévère ou sévère Complications: œsophage de Barett, ulcère de l’oesophage VI/D sténose peptique, Adénocarcinome Endoscopie œso-gastro-duodénale Pyrosis-régurgitation et présence d’une œsophagite Revue systématique de 7 études Sensibilité 30-70% Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB et al. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566–1576. Intérêt des biopsies œsophagiennes sur muqueuse normale? Dysphagie, Résistance aux IPP +++ Œsophagite à éosinophiles?!
- 13. Symptômes mimant ceuxdu RGO possibles Association RGO-éosinophilie œsophagienne Molina-Infante et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Répond aux IPP dans 50%, À suspecter si résistance aux IPP Liacouras et al, Allergy Clin Immunol 2011 Biopsies sur œsophage normale recommandées Infiltration œsophagienne >15% par champs Furuta Gtet al 2007;133:1342-63. Œsophagite à éosinophiles Kahrilas PJ et al. Gastroenterology 2008
- 14. Endoscopie OGD +Biopsies œsophagiennes NORMALES IPP double dose pendant 8 semaines Disparition du pyrosis et persistance régurgitations Que faite vous? Manométrie œsophagienne pHmétrie œsophagienne sans traitement pH-impédancemétrie œsophagienne sous traitement Aucune exploration, je l’adresse au chirurgien Situation clinique 1 Est-ce un RGO, RGO persistant sous IPP? pH-Métrie ou pH-impédancemétrie? Pas de consensus concernant la technique optimale
- 15. pH-Métrie ou pH-impédancemétrie? Sanstraitement par IPP 1/Symptômes atypiques isolés de RGO, RGO non documenté avant IPP Manifestations digestives atypiques Douleurs thoraciques Manifestations respiratoires: toux, asthme Symptômes ORL Érosions dentaires 2/Bilan préopératoire Documenter un RGO si endoscopie normale Sous traitement par IPP double dose 1/ Symptômes typiques persistants sous IPP 2/ Symptômes atypiques persistants sous IPP avec RGO documenté Objective des symptômes associés aux reflux peu ou non acides: 30 à 40% des cas! pH- impédancemétrie
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- 17. pH-Impédancemétrie: Identification destypes de reflux
- 18. Echappement thérapeutique nocturne pHœsophagien pH gastrique
- 19. Reflux non-acide sousIPP L’association symptomatique a plus de valeur que l’aspect quantitative des épisodes de reflux Reflux acide pathologique Exposition acide totale> à 5% et/ou Association symptôme reflux-significative Index symptomatique >50% et/ou Probabilité d'association symptomatique >95% pH- Impédancemétrie: analyse des reflux
- 20. 1,4 0,7 0,7 40 10 11 6 7 6 0% 32% Situation clinique 1:résultat de l’impédancemétrie Absence de reflux
- 21. RGO typique nondocumenté RGO ne répondant pas aux IPP simple dose Endoscopie normale Doses d’ IPP augmentées à 40 mg/j en 2 prises x 8 sem Le choix se porte sur la pH- impédancemétrie: Absence de reflux Situation clinique 1 Ce n’est pas un RGO Mais une maladie fonctionnelle
- 22. Symptômes de RGOpersistants Endoscopie normale Compliance , horaire de prise , x2 Echec des IPP simple dose Echec des IPP double dose dose pH-impédancemétrie - + acide + non acide Tricycliques IRS Radio fréquence? antiH2 Le soir Baclofène chirurgie
- 23. Patient de 32ans, sans ATCD médicaux ou chirurgicaux Depuis 6 mois: Pyrosis régurgitations oméprazole simple dose x 4semaines Persistance des symptômes après 30 jours d’IPP Endoscopie: œsophagite stade II Situation clinique 2 Yang HB, Sheu BS, Wang ST, et al. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 1642-9 Biopsies gastriques à la recherche d’H. pylori L’éradication prévient la progression de la métaplasie Intestinale chez les patients avec œsophagite de reflux sous IPP au long cours.
- 24. Pyrosis maitrisé par40 mg d’IPP x 4 semaines Persistance des régurgitations Disparition du pyrosis Situation clinique 2 pH-impédancemétrie Persiste-il un RGO sous IPP?
- 25. 1,4 0,7 0,7 165 50 115 56 57 78 65% 98,7% Situation clinique 2:résultat de l’impédancemétrie Reflux non acide
- 26. Pyrosis maitrisé par40 mg d’IPP x 4 semaines Persistance des régurgitations RGO non acide, bonne corrélation symptôme-reflux Situation clinique 2 Le patient désire se faire opérer, Mais il est obèse: IMC 32
- 27. Quelles précautions avantchirurgie? Manométrie œsophagienne pH-Métrie des 24 heures sans traitement pH-impédancemétrie Endoscopie TOGD Examens Obligatoires Manométrie œsophagienne Achalasie, hypopéristaltisme pH-Métrie des 24 heures, pH-impédancemétrie
- 28. pH-métrie sans filpar capsule Télémétrique Bravo®
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- 31. La manométrie œsophagienne Manométrieclassique Manométrie haute résolution
- 32. Quelle affirmation estjuste? Rechercher une hypotonie du SIO Rechercher une achalasie Rechercher une hypomotricité→sclérodermie contre-indications Identifier une hernie hiatale Prédire le succès de la chirurgie Pourquoi faire une manométrie œsophagienne en pré-op?
- 33. Présence de symptômestypiques de RGO dans l’achalasie Pyrosis: 38 à 75 % des patients avec achalasie Œsophagite: 8 à 12% des patients avec achalasie non traitée RGO et achalasie Kessing et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
- 34. Manométrie haute résolution Hypotonieet hypopéristaltisme: sclérodermie? RGO et sclérodermie Manométrie conventionnelle Hypotonie du SIO Anomalie de la relaxation sphinctérienne Apéristaltisme du corps de l’œsophage
- 35. RGO et herniehiatale
- 36. En cas designes de RGO typiques Aucun rôle prédictif de l’Hypomotricité D’autant plus pathologique que le RGO est sévère N’aide pas à choisir le type de montage: Toupet, Nissen? Élimine un trouble moteur très sévère => principal intérêt : examen de référence pré-opératoire Quel rôle prédictif dans la survenue de dysphagie post-op? Absence d’impact sur les résultats post opératoires Fibbe et al Gastroentérology 2001
- 37. Dans un procheavenir? Intérêt des déglutitions répétées en MHR? Daum et al, Neurogastroenterol Motil 2011, Stoikes et al, Surg Endosc 2012 Quel rôle prédictif de la MHR dans la survenue de dysphagie?
- 38. Pyrosis maitrisé par40 mg d’IPP Persistance des régurgitations pH-impédancemétrie RGO non acide avec bonne corrélation symptôme reflux Le patient désire se faire opérer Mais il est obèse: IMC 32 Manométrie œsophagienne normale Situation clinique 2 Nissen vs Gastric bypass? Merrouche M, Sabate JM, Jouet P et al. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17: 894-900
- 39. Enfant de 12ans RGO dès la naissance Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation IPP 40 mg en 2 prises pendant 3 mois Endoscopie haute: Normale pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique Remise sous IPP 40 mg en 2 prises Persistance des régurgitations et des crises d’asthme Que faites vous? Situation clinique 3 Persiste-t-il un RGO pH-imédancemétrie sous IPP
- 40. Trace global del’enfant asthmatique sous IPP double dose, on remarque pH gastrique < 4 dans plus de 95%:Observance du traitement ? Absence de RGO pathologique acide, RGO non acide asymptomatique ! pH œsophagien pH gastrique
- 41. Enfant de 12ans RGO dès la naissance Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation IPP 60 mg en 2 prises pendant 3 mois Endoscopie haute: Normale pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique Persistance des régurgitations et des crises d’asthme pH-impédancemétrie: RGO non acide non corrélé à l’asthme! Quelle attitude? Situation clinique 3 pH-Métrie sans IPP Faux positif de la pH-Métrie avec sonde intra-gastrique?
- 42. Enfant de 12ans RGO dès la naissance Asthme mal équilibré avec nombreux séjours en réanimation IPP 60 mg en 2 prises pendant 3 mois Endoscopie haute: Normale pH-Métrie sans IPP: RGO acide pathologique pH-impédancemétrie: RGO non acide non corrélé à l’asthme! pH-Métrie sans IPP: Absence de RGO acide pathologique Situation clinique 3 Symptômes « résistants » au traitement médical La 1ère cause de résistance du RGO au traitement médical est … …l ’absence de RGO !!
- 43. Les nouvelles explorationsfonctionnelles œsophagiennes Frank ZERBIB JFHOD 2011 Endoscopie normale
- 44. Des biopsies œsophagiennesdoivent être réalisées en cas de dysphagie associée au RGO ou de RGO résistant aux IPP pour rechercher une œsophagite à éosinophiles La pH- Impédancemétrie est réalisée de préférence sous IPP pour objectiver un reflux pathologique persistant La pH-Métrie est réalisée de préférence sans IPP devant des signes atypiques non documentés et dans le bilan préopératoire La manométrie œsophagienne est indispensable dans le bilan pré-opératoire. Elle ne permet pas de prédire la survenue de complications post opératoires Points à retenir
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- 49. Haute prévalence duRGO dans l’asthme L’obstruction bronchique peut entrainer un RGO (Moote 1986, Zerbib 2002) Seul un sous groupe de patient RGO avec symptôme nocturne peut bénéficier d’un traitement du RGO Absence d’étude chirurgicale cas-témoin Le rôle du RGO dans l’asthme est surestimé? Asthme et RGO