Le document aborde la prise en charge de la fièvre chez les enfants de 0 à 36 mois, en mettant l'accent sur l'importance de l'examen physique et en contestation de l'utilisation systématique des marqueurs biologiques comme la FSC ou la CRP. Il souligne une diminution des taux de bactériémie en raison des vaccinations récentes et propose une approche simplifiée pour les jeunes enfants fébriles sans foyer. Un nouveau guide clinique est suggéré, mettant l'accent sur une stratégie moins intrusive et plus sûre.

1. Janvier 2014
La fièvre chez les 0-36 mois
Un débat Musclé
Dr Michel Roy
Pédiatre Urgentologue
Chest-Bras
CHU Sainte-Justine

2. Nouveau et Amélioré
www.urgencehsj.ca

3. Bébé en 2013
• Nombre fréquent de visites
• Phobie de la fièvre
• Débat prise en charge
• Littérature récente

4. La question qui tue…
On pique ou on pique pas ?

5. Objectifs
1. Revoir le rôle des marqueurs de
sévérité dans votre pratique
2. Approche simple de la fièvre sans
foyer en fonction de l’âge

6. Fièvre sans foyer 0-36 mois
Conduite standard:
• Bilan: FSC, CRP, Hémoculture
• Analyse et culture d’urine (KT ou mi-jet)

9. Âge
O-1 mois
1-3 mois
3-36 mois
• FSC, Hemoc,
CRP
• FSC, Hemoc, • FSC, Hemoc,
CRP
CRP
• Urine
• Urine
• PL
• +/- PL
• Urine

10. Journal of Pediatrics 2010

11. Combien de jour de fièvre ?

12. Journal of Pediatrics 2010

13. Étude Prospective
• 818 enfants de 3 à 36 mois avec fièvre documentée
sans foyer < 1 à 5 jours
• Prélèvements urinaires par sac et KT
• Outcome primaire:
– Analyse urine par sac + si présence de nitrite ou
leucocyte > trace sur le dipstick en fonction de la
durée de la T°
• Outcome secondaire:
– Culture urine + par KT en fonction de la durée de la
T° (seulement faite si dipstick sur sac + )

15. 9 mois, Fièvre sans foyer
• Fièvre 40° R
• Boires
• Examen N

16. Pourcentage de Bactériémie ?

17. Février 2013
Accuracy of the traffic light clinical decison rule for
serious bacterial infections in young children with fever:
a retrospective cohort study.
.
• 15 781 épisodes fébriles
• Bactériémie :
0,4 %

18. Markers for bacterial infection in children with fever
without source.
Arch Dis Child. 2011 May
Manzano S, Bailey B, Girodias JB.
• 328 patients 1 à 36 mois
• 54 (16%) Infections bactériennes
– 48 Infections urinaires
– 4 Pneumonies
– 1 Bactériémie
0,3%

19. Infection Bactérienne Sévère
(IBS)
• Infections bactériennes
– Infection urinaire
– Pneumonie
• Infections bactériennes invasives (IBI)
– Bactériémie
– Sepsis
– Méningite

21. SUR ou pas SUR…
• SUR de ne pas manquer une infection
bactérienne
• Sans SUR…investigué
• Sans SUR…traité
• Sans SUR…chargé l’urgence

22. Protocoles existants
• OMA n’est pas un foyer…
• Utilisation échelle de Yale…
• On pique !
– Utilisation marqueurs: FSC et CRP
– Traitement si GB plus de 15 000…

23. ?

24. Février 2013
Accuracy of the traffic light clinical decison rule for
serious bacterial infections in young children with fever:
a retrospective cohort study.
.
• 15 781 épisodes fébriles < 5 ans
• Mauvaise performance du protocole
– Sensibilité 85,8%
– Spécificité 28,5%

25. Décision Clinique
0,33%
1%
3%

26. Likelihood Ratio (LR)
Pré test
odds
Post test
odds

27. LR + 5
1:99

28. LR + 5
1:99
5:95

29. Lancet 2010
• Évaluation d’une longue liste clinique
• Drapeau rouge = LR + de plus de 5 dans
au moins une étude

30. Résultats
• Le Yale Observation Scale n’est pas un bon
outil pour confirmer ou exclure les
infections bactériennes
• Inquiétude Parentale
– LR + 14,40 (9,3 – 22,10)
• Jugement clinique
– LR + 23,50 (16,8 – 32,70)

31. Une petite FSC ?
CRP?

32. Médecine basée sur l’évidence
• Quel est la valeur des marqueurs
(GB, CRP, PCT) dans la prise en charge
des enfants fébriles ?

33. Juin 2011
Diagnostic value of laboratory tests in
identifying serious infections in febrile
children: systematic review
Van den Bruel et Al.
• 14 études

34. FSC

35. FSC
• Globules Blancs
– LR + (0,87 – 2,43)
– LR - (0,61 –1,14 )
• Provides minimal diagnostic value
– L’absence de leukocytose ne veut rien dire
• Dans les scores plus récent, on laisse tomber
complètement les GB*
*Arch Dis Child. 2010 Validation of lab risk index score for identifying SBI

36. CRP

37. CRP
• Évidence pour inclure maladie
– LR + 3,15 (2,67 – 3,71)
• Évidence pour exclure maladie
– LR - 0,33 (0,22 – 0,49)
• Combiné CRP et FSC = aucun avantage

38. LR + 3, 15
0,5: 99,5
1,5: 98,5

39. Impact of CRP test results on Evidence based
decision-making in cases of bacterial infection
BMC Pediatrics, June 2012
Nabulsi M et Al.
• L’utilisation de la CRP chez l’enfant est
basée sur un niveau d’évidence faible
• L’impact sur les décisions cliniques est
faible

40. EBM
Oui
Niveau Évidence
Non
• Fièvre sans foyer
1 (RS)
• Pneumonie
1 (RS)
• Cellulite
Aucune
• Arthrite
septique/Osteomyélite
IV (cas)
• PNA
III (retro)

41. PCT
Non disponible dans la plupart
des milieux

42. Impact of PCT on the management of children aged 1 to 36 months
presenting with fever without source: a randomized controlled trial.
Am J Emerg Med. 2010 Jul;28(6):647-53
Manzano S, Bailey B, Girodias JB,
• Randomisé entre PCT dévoilée ou non
• PCT dévoilé ou non, change pas la
conduite
• Si Antibiotiques pour PCT élevée =
mauvaise stratégie

43. Plus de 3 mois
• BEG
• Vacciné
• Sans facteurs de risques
On pique pas !

44. Ouf !
-Les bébés de la Province, nov 2013

45. On pique pas
• Pendant des années, l’approche de la
fièvre sans foyer chez les moins de 36
mois était basée sur la crainte de la
bactériémie
• Or depuis la vaccination contre H.
Influenzae et plus récemment le S.
Pneumoniae le taux de bactériémie est
en chute libre

46. On pique pas
• L’approche basée sur une leukocytose
plus grande que 15 000 qui dicte une
antibiothérapie est révolue
• GB normaux ad 17 000
• Shift à gauche au début de la maladie
• Incidence pré test faible

47. Examen Physique
• État Général

48. Cherche le foyer
• 9 mois
• Pleurs, Salive
• Fièvre

49. Gingivostomatite Herpétique

50. Herpengine

52. Rx pmn

53. Pediatric Emergency Care Aug 2013
The Role of physical examination in establishing the
diagnosis of pneumonia
.
• 525 enfants > 1 mois
• 181 Pneumonies (34%)
– 19% seul symptômes : Fièvre
– 28% Ausculatation Normale

54. Nouveau
Tout âge
Amoxil po
TID X 10 jrs

55. Nouveau APP
Rash Pédiatrique
Dr Girodias

56. Rash
Fièvre

58. Fièvre sans foyer 0-3 mois
• Approche plus conservatrice:
On pique: FSC, Hemoculture
Urine
…. Marqueurs ?

59. • Octobre 2012
• Marqueurs chez les moins de 3 mois
fébriles

60. • 1112 jeunes bébés avec fièvre sans
foyer et prélèvement des marqueurs
• Exclusions
– Fièvre non objectivé
– Mauvais état

61. Résultats (n = 1112)
• Infection bactérienne sérieuses (24%)
– 264 infections urinaires
• Infections bactériennes invasives (2,1%)
– 12 UTI + Bactériémies
– 10 Bactériémies
0,9%

62. Bactériémies

63. Bébé 2 mois
• Fièvre 40° R
• A Urine: Neg
• CRP > 40 mg/L

64. Dipstick négatif
Infections Urinaires
Bactériémies

65. CRP
Inclure la Maladie
LR + 4,6
1:99
4,6:95,4

66. Bébé 2 mois
• Fièvre 40° R
• A Urine: Neg
• PCT > 2 ng/mL

67. Dipstick négatif
Infections Urinaires
Bactériémies

68. PCT
Inclure la Maladie
LR + 15
1:99
15:85

69. Futur
• 1 à 3 mois (4 à 6 sem)
• Fièvre sans foyer
• A Urine neg
• PCT à le potentiel de contribuer à la
décision clinique

70. Sécurité ?

71. En résumé
LR
•
•
•
•
•
FSC
CRP
PCT
Inquiétude Parentale
Sens clinique
1,2
3
12
14
24

72. Nouveau Guide Aide à la décision
clinique pour la prise en charge de la
fièvre sans foyer en pédiatrie
Équipe de l’urgence CHU SJ
Médecin du Québec Jan 2014
-Enfin !
Les résidents de la province, Novembre 2013

74. Âge
O-1 mois
1-3 mois
• FSC, Hemoc
• FSC, Hemoc
• Urine
• Urine
• PL
• +/- PL
3-36 mois
• Urine Jr 3

75. Retour objectifs
• 1. Il n’y a pas d’évidence qui supporte
l’utilisation des marqueurs chez les
petits patients fébriles

76. Retour objectifs
• 2. Nouveau guide disponible sur
www.urgencehsj.ca ; une approche
simplifiée pour tous

77. Message à retenir
-L’importance d’un bon examen physique