cas cliniqu

1. CAS
CLINIQUE

2. 2
R. Ahmed né le 01/10/2013 consulte aux urgences
à J18 de vie pour : « Fièvre aigue »
 J17 de vie : Fièvre aigue chiffrée à 38,5°c +
vomissements évoluant 24 heures
 Notion de contage virale ( Syndrome grippal sœur).

3. ANTECEDANTS
3ème fratrie de 2 sœurs
•Grossesse:
Sans complications
Grossesse Suivie
Toxoplasmose et Rubéole: ?
•Accouchement:
Ces à froid à 37SA +6 jr / utérus bicicatriciel
Apgar 9 -10-10 PN 3480g ; T 53 cm et PC 34 cm
Non consanguins âge GS ATCDs
Mère 39 ans A positif Opérée fibrome utérin
Père 41 ans Non précisé RAS
 Allaitement maternel exclusif
 Vaccination : BCG et HBV
 Sterogyl: 3 gouttes/j

4. 4
EXAMEN ADMISSION: J18 vie :
P=4000g, T=53 cm, PC=35 cm
T° 38,4°C Dextro : 0,65g/l
Phototype claire, yeux bleus
Absence de dysmorphie craniofaciale
Pas d’hépato-splénomégalie
Paramètres vitaux: Stables

5. CONDUITE A TENIR??

6. Hospitalisation?
Bilan en urgence?
Antibiothérapie?

7. BILAN
GB: 5 000/mm3, Hb: 11g/dl PQ: 263 000/mm3
CRP: 8mg/l
ECBU : GB: 10/mm3
Culture: polymorphe

8. EVOLUTION
Demeure fébrile à 39°c + légère hypotonie axiale,
Épisodes de vomissements répétitifs et diarrhée
liquidienne à raison de 4 à 5 selles par jour,

9. 2 HC: -
PL

10.  J3 d’hospitalisation (J21 vie): PL
GB GR G
mmol/l
P
g/l
Cl
mmol/l
500
PNN 15%
L 85%
Culture =0
120 2,5 1,09 120
•J4 d’hospitalisation
GB GR G
mmol/l
P
g/l
Cl
mmol/l
390
PNN 10%
L 90%
Culture=0
100 2,1 1 117

11. NORMES LCR CHEZ NN
AG GB P
g/l
G
mmol/l g/l
< 37 SA ≤ 50 0.25 -1.3 1.38 - 2.22 0.25-0.4
 37 SA ≤ 30- 40 0.20-1.2 1.11 - 2.22 0.2-0.4
3ème J 27 (4-112) 1.5 (0.57-2.92)
11ème J 20 (3-56) 1.1 (0.74-1.89)

12. + PCR Entérovirus , Herpes 1 et 2,
Adénovirus

13.  PCR : ARN ENTEROVIRUS +
méningite virale Coxsackie B3
(Sensibilité 910cp/ml)
PCR entérovirus dans un contexte évocateur de méningite virale
est un facteur précieux d’économie en termes de coûts de santé
Épargner une prescription antibiotique

14. EVOLUTION
Apyrexie à J5 d’hospitalisation
Sortie à j25 de vie.
Durée totale hospitalisation: 6 jours
Antibiothérapie =0
Prix PCR: 151€
Frais Hospitalisation sans ATB: 500Dt

15. NN FEBRILE
MENINGITE VIRALE NEONATALE

16. Recommandations de la prise en
charge du nouveau-né fébrile
Ne sont pas tout à fait claires

17.  Expérience du médecin prenant en charge NN
dans le dépistage de ceux dont l’état clinique
suggère un risque élevé d’IB.
 Ainsi:
 Persistance d’une fièvre,
Signes cliniques associés à la fièvre
Impression NN « va mal » (« not looking well »
Anglo-Saxons)
Bilan infectieux ± antibiothérapie.
Recommandations de la prise en charge du NN fébrile

18. NN FEBRILE
 Hospitalisation du NN fébrile pour une prise en charge
adaptée.
 Ne seront pas hospitalisés systématiquement :
1-NN séjournant près de leur mère en maternité
universitaire, surtout en saison chaude, si la fièvre est
isolée et qu’une IMF est éliminée par une CRP sériée.
Ces NN seront admis si :
fièvre persiste malgré les moyens physiques
ou développent d’autres signes
ou CRP se positive au cours de la surveillance ;
S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182—192

19. 2- NN  quatre jours, consultant pour fièvre si :
 Fièvre est isolée, évoluant depuis < 24 heures,
 Apparence clinique NN « non infecté »,
 Absence examen clinique de signes suggestifs d’IB:
HMG, SMG, ictère pathologique, pétéchies,
symptomatologie respiratoire ou neurologique,
 Domicile des parents proche ou bon niveau
socioéconomique et culturel (thermomètre, téléphone,
moyen de transport),
 CRP négative,
 Possibilité de revoir NN dans 24 heures suivant la
première consultation pour évaluation clinique et
éventuel dosage de la CRP.
NN FEBRILE
S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182—192

20. OBJECTIFS DE L’HOSPITALISATION
Faire baisser la fièvre (moyens physiques et antipyrétiques)
BILAN :
Tous les NN : NFS et CRP,
Reste du bilan infectieux (HC, ECBU, PL, radio thorax)
Non systématique d’emblée.
A faire si on décide de mettre le NN sous antibiotiques,
Ionogramme sanguin et fonction rénale si signes de
déshydratation ou perte pondérale ;

21. Fièvre
Isolée
Non systématique
CÉFOTAXIME + GENTAMICINE
CRP > 20 mg/l
Oui
Examen normal +
CRP < 20 mg/l +
NFS normale !
Non avec
contrôle CRP à
H24 si fièvre
persiste
Examen anormal et/ou
NFS anormale (GB ou
 ou PQ )
CRP <20 mg/l
Oui 48 heures +
contrôle CRP et
NFS à H48 de
traitement.
S. Nouri-Merchaoui. Journal de pédiatrie et de puériculture 2009; 22: 182—192

22. MENINGITES VIRALES NEONATALES

23. Méningites lymphocytaires aiguës
INFECTIEUSES NON INFECTIEUSES
Virales
Entérovirus
Virus ourlien
Herpès virus
Virus à tropisme respiratoire
Arbovirus
Autres virus
Maladie de still
Maladie de kawasaki
Certaines connectivites: maladie de
harada, de vogt-koyanagi et de
Behçet, lupus érythémateux
disséminé.
Lymphohistiocytose,
Les hémopathies malignes
Bactériennes
Spirochètes
Rickettsies
Autres
parasitaires
Cysticercose
Toxoplasmose
Paludisme
mycosiques
Cryptococcus neoformans
Candida albicans
C. Chalouhi. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-098-C-10, 2007.

24.  Entérovirus : Première cause virale de méningite
80 % des cas: pathogène est isolé.
Ces virus se retrouvent dans le monde entier et
atteignent plus particulièrement les petits enfants.
 Echovirus (sérotypes 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 21, 30)
 virus Coxsackie (sérotypes B1, B2, B3, B4, B5, A9).
Diagnostic par PCR:
 Simple et rapide.
 Préconisé en cas de doute diagnostic afin
d’épargner une prescription antibiotique
MÉNINGITES VIRALES

25. ENTÉROVIRUS
Famille des Picornaviridae sont:
• Virus à ARN
•Cinq espèces (Poliovirus - Entérovirus humains A à D)
•110 sérotypes.
Andréoletti L. Entérovirus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-056-A-10, 2010

26.  Virus herpès :
 Herpes simplex 1 et 2 (surtout ce dernier),
 CMV,
 EBV,
 VZV
 et Herpès 6 (HHV6 : human herpes virus).
Impliqués dans 0,5 à 3 % des méningites non
bactériennes.
Méningite aiguë à CMV ou EBV est le plus souvent
associée à un syndrome mononucléosique.
 Virus Herpès simplex et EBV peuvent être impliqués
dans certains cas de méningites récurrentes.
 Virus HHV6 est identifié par PCR.
MÉNINGITES VIRALES

27.  Primo-infection VIH:
Méningite aiguë virale est concomitante de la primo
infection par le VIH dans 24 % des cas.
 Autres virus : plus rares, peuvent être discutés
devant un tableau de méningite virale en fonction
du contexte et des circonstances :
 Arboviroses (dengue, west nile, fièvre jaune),
 Virus de la chorioméningite lymphocytaire,
 Poliovirus,
 Adénovirus,
 Parvovirus B19.
MÉNINGITES VIRALES

28. INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE
 Infections a` entérovirus (EV) sont fréquentes pendant
la période néonatale.
Pays Etats-Unis Pays-Bas France
Organisme réseau National
Entérovirus
Surveillance System
(NESS)
CH de Versailles
Période 1983 et 2003 2003 1er mai -
30 septembre 2005
NN 11,4 % 10 %
Nrs 57 %
Sérotypes Coxsackie virus B1 a` B5 et échovirus 11
Morbidité
Mortalité
74 %
10 %
C. Farcy. Archives de Pédiatrie 2012;19: 921-926

29.  Parmi les infections néonatales sévères,
2 tableaux cliniques parfois chevauchants
prédominent :
 Atteintes du système nerveux central + atteintes
cardiaques
et
 Atteintes hépatiques avec CIVD
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE

30.  Printemps et automne: infection fébrile associée dans
70% des cas à une méningite.
 Début:
 Précoce: j5, témoignant d’une contamination familiale précoce
et intense,
 Premier mois.
Infection se révèle par:
Fièvre (93%),
 Irritabilité (66 %),
Refus des tétées (55 %),
Troubles respiratoires (21 %),
Diarrhée (17 %),
Exanthème maculeux, souvent associé à des
Œdèmes des extrémités.
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE
Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].

31. BILAN BIOLOGIQUE : est le plus souvent normal mais une augmentation des
transaminases : 21% des cas.
 Syndrome inflammatoire: modéré
 CRP est parfois très élevée, > 80 mg/l.
 Procalcitonine, habituellement normale, peut être également.
DIAGNOSTIC
ÉVOQUÉ:
 Méningite lymphocytaire, PL étant réalisée dans le bilan de la fièvre.
LCR : anormal dans 90% des cas, avec une réaction cellulaire parfois très
élevée >1000 cellules/mm3.
Bilirubine, GB sanguine: possibles.
Atteinte pulmonaire : 38% des cas.
CONFIRMÉ
PCR spécifique réalisable dans le LCR et dans le sang.
Absence de spécificité de la symptomatologie clinique et biologique
implique d’éliminer, à la phase initiale et en cas de négativité de la PCR à
entérovirus, une infection herpétique qui débute au même âge.
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE
Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].

32. EVOLUTION:
Spontanément favorable et traitement symptomatique.
Formes graves: (méningo-encéphalite, myocardite)
exceptionnelles
Discuter une chimiothérapie antivirale :
Pléconaril, 5 mg/kg une à trois fois par jour selon
les études, non disponible en France.
Gamablobulines polyvalentes
INFECTIONS A` ENTÉROVIRUS EN NÉONATOLOGIE
Aujard Y. Infections néonatales virales. EMC - Pédiatrie 2013;8(1):1-9 [Article 4-002-R-91].

33. MERCI