L'observation médicale en pédiatrie est à la base de la démarche clinique en pédiatrie. Sa rédaction suit un plan classique. Il existe des particularités en fonction de la tranche d'âge ou de la problématique posée par le patient. Sa rédaction obéit aux principes de la rédaction scientifique et est bien codifiée.

1. Dr Dominique ENYAMA, Neuropédiatre
Service de Pédiatrie et Spécialités – HGOPED
Faculté de Médecine et Sciences Pharmaceutiques – Université de Dschang
enyamad@yahoo.fr

3. 1. Comprendre le but de l’observation médicale
2. Rédiger une observation médicale
3. Rédiger un résumé d’observation
4. Etablir un plan de prise en charge
5. Rédiger une ordonnance médicale
6. Rédiger une demande d’examen paraclinique
7. Citer les étapes de l’interprétation d’un examen para clinique
8. Rédiger le suivi du malade hospitalisé
9. Rédiger un compte rendu d’hospitalisation
10. Pratiquer en présentant les malades
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4.  Généralités
 Anamnèse
 Examen physique
 Résumé
 Discussion diagnostique
 Examens complémentaires
 Prise en charge
 Suivi du patient hospitalisé
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5.  But: réunir les informations médicales en vue de poser le diagnostic et
d’assurer la prise en charge
 Dossier patient = outil de:
 Suivi du malade,
 Collecte de données pour études scientifiques,
 Médico-légal en cas de litige
 Tenue impeccable: date, heure, écriture lisible
 Principes de rédaction = rédaction scientifique (phrases SVC,
pas d’abréviations, précision, concision, vocabulaire dédié )
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6.  Qui fait l’observation? EM4, EM5, EM6
 Quand? Dès l’admission, en respectant l’enfant et le parent, sans
gêner le déroulement des soins
 Comment? En suivant le plan de prise de l’observation (au début,
s’aider d’un aide-mémoire)
 Pourquoi? Pour devenir un bon médecin!
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7.  Préparation à la maison: apprendre le plan de l’observation, apprendre
la sémiologie
 Avant d’entrer dans la salle: apprêter et vérifier son matériel (piles!),
avoir de quoi prendre des notes, ne pas lire le dossier avant, c’est un
exercice!
 Une fois dans la salle: politesse-courtoisie- disponibilité (PCD), se
présenter, dire ce qu’on va faire et pourquoi
 Donner l’alerte quand un patient va mal
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10. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 10

11.  Hygiène: propreté, ongles coupés courts, pas de vernis, bijoux sobres,
toilette sobre
 Tenue: décente, éviter excentrique, provocante
 Ponctualité, assiduité, politesse, courtoisie, disponibilité
 Communication: patients – soignants
 Entre aide, solidarité
 Rigueur, sérieux: avec soi-même
 Humilité, respect: vis-à-vis des patients, du personnel
 Compassion et pudeur: vis-à-vis des patients
Se laver les mains avant et après chaque malade!
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12.  Période intra-utérine:
 1er trim = embryonnaire,
 2ème & 3ème trim = fœtale
 Néonatale (J0-J28):
 précoce (0-7),
 tardive (8-28),
 périnatale (28SA –J7)
 Première enfance:
 nourrisson (J29-2ans)
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 Deuxième enfance (2-12ans):
 préscolaire (2-5ans),
 scolaire (6-12ans)
 Puberté & adolescence:
 filles (11-13ans),
 garçons (13-16ans)

13.  Très grande prématurité
 22 – 27SA6j
 Grande prématurité
 28 – 31SA6j
 Prématurité moyenne
 32 – 36SA6j
 Naissance à terme
 37SA – 41SA6j
 Post terme: 42SA
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 Faible poids
 1500 – 2499 gr (<2500gr)
 Très faible poids
 1000- 1499 gr
 Extrêmement faible poids
 500 – 999 gr

14. « Laisser parler le malade, il va donner le diagnostic
SirWilliam OSLER, 1849-1919

15.  N° de dossier
 Date et heure de consultation/admission
 Nom & Prénom:
 Date de naissance &Age en années et en mois:
 Sexe:
 Adresse du domicile & numéro de téléphone:
 Préciser auprès de qui l’anamnèse est recueillie
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16.  Plaintes du malade dans ses propres termes
 2-3 maximum, pas plus
 Écouter le malade puis faire préciser ce qui l’inquiète le plus
 Si patient référé, donner motif de référence
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17.  Date du début des symptômes
 Mode de début: brutal, progressif
 Description de chaque symptôme selon la sémiologie spécifique
(douleur, vomissement, toux), retentissement sur la vie quotidienne
 Consultation/traitements spécifiques reçus (posologie, durée),
examens complémentaires réalisés
 Evolution avec/sans traitement: amélioration, aggravation,
stationnaire
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18. Personnels (1)
 Grossesse: suivi, nombre de CPN, écho, sérologies (TO.R.C.HE),VIH, HépB,
TPHA/VDRL
 Naissance: terme, voie, poids, taille et PC de naissance
 Cri à la naissance immédiat? score d’APGAR? Réanimation?
 Hospitalisation le 1er mois de vie: ictère, asphyxie, infection, anémie, DSH, O2,
alt°/SOG, convulsions
 Alimentation: AME-AA- AM, sevrage, diversification
 Prophylaxies: vitamine D, fluor, MILDA
 Hospitalisation(s): dates, durée, diagnostic de sortie
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19. Personnels (2)
 Chirurgies: diagnostic, date, suites opératoires, complications
 Immuno-allergiques:
GS-Rh, transfusions, électrophorèses de l’Hb
Allergies (cutanée, alimentaire, respiratoire)
Vaccinations: PEV, vaccins recommandés
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20.  Développement: échelle de développement de DENVER
- Motricité globale (tenue de tête =3m, assis=6m, marche=12m),
- Langage (papa/maman=12m, parties du corps=24mois),
- Motricité fine (suit du regard=3m, hochet, passe d’une main à
l’autre=6mois, pince, tour 2 cubes=12m),
- Social (a peur=9m, imite=24m)
 Scolarité: classe, moyenne, redoublements, difficultés scolaires
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21. Familiaux
 Parents: âge, profession, état de santé;
 consanguinité*, cas similaires dans la famille*, arbre
généalogique*
 Fratrie :
 Rang dans la fratrie,
 Age, scolarité, état de santé des frères et soeurs
*Pour certains cas en neuropédiatrie
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22.  Digestif: diarrhée, vomissement, douleurs abdominales, dysphagie,
pyrosis…
 Respiratoire: toux, rhume, dyspnée, douleur thoracique
 Cardiovasculaire: douleurs précordiales, palpitations ….
 Nerveux: convulsions, trouble de conscience, céphalées, vertiges, trouble
de la marche, troubles visuels, troubles du comportement
 Urogénital: dysurie, hématurie, pyurie
 Endocrinien: polyurie, polydipsie
 A compléter par vous-même…..
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23.  Etat général: conservé – moyen - altéré
 Conscience: score de Glasgow, score de Blantyre
 Coloration: pâleur, cyanose, ictère, rosée
 Hydratation
 Etat nutritionnel: P/T, P/A,T/A, PB reportés sur courbes de z-scores
 Mensurations:
 Poids, taille, PC, PB, IMC toujours reporter sur les courbes et interprétés
 Constantes vitales:
 FC, FR,TA (toujours se reporter aux abaques),T°, SatO2 (en air ambiant, sous O2)
 Dextro
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24.  Examen topographique (Inspection-Palpation-Percussion-Auscultation)
 Tête et cou:
 Conjonctives, ORL*, cavité buccale, aires ganglionnaires….
 Thorax: FR≥60 (0-2mois), ≥50 (2-12mois), ≥40 (1-5ans) OMS
 Cœur, poumons, hémodynamique (T° extrémités,TRC)
 Abdomen:
 Organomégalies, pli cutané abdominal, orifices herniaires, OGE, marge
anale
 Membres et rachis:
 Déformations, anomalie dans la région lombo-sacrée
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25.  Neurologique: adapté en fonction de l’âge et des capacités de l’enfant
 Conscience: Blantyre/Glasgow (3 items O4V5M6)
 Motricité: globale & segmentaire
 Force musculaire: cotation de 0 à 5
 Tonus axial et périphérique: hyper/hypotonie
 Coordination: doigt-nez, mvts alternatifs rapides
 Paires crâniennes,
 Réflexes: achiléen (S1), rotulien (L4), bicipital (C5-6), tricipital (C7)
 Sensibilité,
 Evaluation neurosensorielle +++: vision, audition
 Recherche de signes méningés
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26.  Cutané: éruptions cutanées, tâches sur la peau etc…
 Terminer par l’examen des tympans et de la gorge désagréables pour
l’enfant et susceptibles de provoquer des pleurs
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27.  Les systèmes à examiner (1)
1. Système cardiovasculaire
2. Système respiratoire
3. Système nerveux
4. Système digestif
5. Système hématopoïétique
6. Système endocrinien
7. Système locomoteur
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 Les systèmes à examiner (2)
8. Système uro-génital et seins
9. Peau, muqueuses et phanères
10. Examen ophtalmologique
11. Examen ORL (oto-rhino-
laryngologique)

28.  Enfant « X », âgé de …ans & mois,
 Aux antécédents de:…(lister les ATCDs pertinents).
 Amené en consultation pour…, évoluant depuis le … ,
 Chez qui l’examen clinique ce jour permet de retenir:
 Un syndrome/problème… sur la base de….
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 Identification
 ATCDs
 MC + HMA
 Synthèse
 Sd/problème 1
 Sd/problème 2
 Sd/problème 3

29.  Diagnostic positif = hypothèse de travail= diagnostic le plus probable aux
vues des données cliniques
 Diagnostic différentiel = autres diagnostics possibles (lister par ordre de
probabilité décroissante, du + probable au - probable)
 Diagnostic étiologique: septicémie à klebsielle, méningite à pneumocoque
 Diagnostic de terrain: affection chronique connue (drépano, épilepsie)
 Diagnostic associé si on pense que 2 pathologies peuvent être associées
(rare)
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30.  E: Etiologique
 T:Terrain
 R: Retentissement
 E: Extension
 P: Pré-thérapeutique
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31. • Objectifs
–Confirmer le diagnostic, Identifier l’étiologie (la cause)
–Evaluer le retentissement ou les complications
–Evaluer l’extension (surtout pour les cancers)
–Faire une évaluation pré-thérapeutique
• Types d’examens
–Biologie (hématologie, biochimie, immuno-sérologie, bactériologie, parasitologie,
mycologie…)
–Morphologie (imagerie, scopie)
–Explorations électrophysiologiques (ECG, EFR, EEG, EMG)
–Anatomo-pathologie: cytologie, biopsie, pièce nécropsique
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32.  Buts: formuler en fonction de la situation (infx° – DSH – AS – MAS)
 Moyens & conduite thérapeutique
 Ambulatoire ou hospitalisation?
 Mesures générales: voie veineuse, positionnement, oxygénothérapie,
sondes, cathéters, alimentation +++
 Médicaments et soins (DRP, aérosols, aspirations): posologie, voie et
modalités d’administration, durée de traitement
 Surveillance et SIGNES d’ALERTE (appeler MDG siTA>/< à…, FR>/<à….)
 Discours aux familles: informations /maladie et pronostic
 Prévention: réalimentation & prévention spécifique
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33.  Apports liquidiens de base (formule de Holliday-Segar)
 0-10 kg = 100 ml/kg/j
 11-20kg = 1000 ml + 50 ml/kg au-dessus de 10kg
 >20kg = 1500 ml + 20 ml/kg au-dessus de 20kg
 Débit d’une perfusion (gouttes/minute) = volume à perfuser (ml) /3
x temps (heures)
 Traitements médicamenteux
 DCI, posologie (mg/kg), dose (mg), voie d’administration (IVD, IVL, IM),
périodicité (toutes les 4-6-8-12-24 heures)
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34.  Enfant X, âgé de…ans, aux antécédents de…. rendu au …ème jour
d’hospitalisation pour…. (dg actualisé!)
 Diagnostic retenu sur la base de … (rappeler la clinique et paraclinique en faveur)
 Le traitement en cours comporte: …. (donner le ttt point par point)
 Ce jour:
 Plaintes du malade ou problèmes posés:
 L’EP retrouve:
 Au total: amélioration, aggravation, état stationnaire
 Pour la suite de la prise en charge nous proposons de: …continuer le traitement
en cours, envisager la sortie sous relais oral par…., ajuster le traitement avec
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35. Parfois, lorsque le malade est hospitalisé depuis longtemps, on préconise alors une
approche par problèmes:
 Enfant X, âgé de…ans, rendu au …ème jour d’hospitalisation pour…. (dg
actualisé!) il pose « x » problèmes: infectieux, digestif et anémique
 Sur le plan infectieux, la fièvre persiste à J4 de Ceftriaxone le bilan infectieux réalisé a montré un
ECBU positif à E.coli, une CRP à 150 et une hyperleucocytose à25.000 à prédominance neutrophile
20.000
 Sur le plan digestif, les vomissements se sont amendés et l’enfant est progressivement realimenté
 Sur le plan anémique………..
 Au total: amélioration, aggravation, état stationnaire
 Pour la suite de la prise en charge nous proposons de: …continuer le traitement
en cours, envisager la sortie sous relais oral par….
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36. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 36

37. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 37

38. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 38

39. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 39
REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON
Paix-Travail –Patrie Peace - Work - Fatherland
…………………………….. …………………………….
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE MINISTRY OF PUBLIC HEALTH
…………………………….. ……………… --------------------------------------
HOPITA L GYNECO-OBSTETRIQUE DOUALA GYNAECO-OBSTETRIC
ET PEDIATRIQUE DE DOUALA AND PEDIATRIC HOSPITAL
B.P : 7270 Douala Tél (237) 233 50 43 00 E-mail : Fax :
SERVICE DE PEDIATRIE
COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe : ……… Age : ……………….. Poids de sortie : ……………………………………..
Date d’entrée : ……………………………………………… Date de sortie : ………………………………………
HOSPITALISATION
Diagnostic d’entrée : …………………………………………………………………………………………………………………….
Examens complémentaires réalisés :
- NFS : GB ………….…. Formule …………………………….,
Hb…………………., VGM………………. TCMH…………
Plaquettes …….…………………….
- GE : …………………….…………………..……
- CRP : …………………………………………….
- Hémoculture : …………………………………………………………………………………………………………………..
- ECBU : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
- LCR : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Ionogramme sanguin : Na+ :………………………, K+ :……………………….., Cl- : …………………………….
- Glycémie : ………………………………….
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Imagerie : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement suivi :
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. ……………………………………………..………..
5. …………………………………………………………
6. …………………………………………………………
Evolution : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
SORTIE :
Diagnostic de sortie : ……………………………………………………………………………………………………………………
Traitement de sortie :
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. …………………………………………………………
6. …………………………………………………………
RENDEZ-VOUS
RDV le …………………………………………………………… avec le Dr ……………………………………………………………
Bilan de contrôle : …………………………………………………… à faire le …………………………………………………….
Signature et Cachet

40. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 40

41. Isaac Newton 1642-1727

42. Comment réussir son stage en pédiatrie?

43. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 43

44. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 44
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45. 03/10/2021 Démarche clinique en pédiatrie- Dr ENYAMA HGOPED 45