3. GÉNÉRALITÉS : RAPPELS ANATOMIQUES
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Le rachis : axe flexible de 60 à 70 cm de long
Constitué de l’empilement des vertèbres :
• 7 vertèbres cervicales - C1 à C7
• 12 vertèbres thoraciques (dorsales) - T1 à T12
• 5 vertèbres lombales (lombaires) - de L1 à L5
• 5 vertèbres sacrées (sacrales) soudées : le sacrum
• 4 à 6 vertèbres atrophiées soudées : le coccyx
5. GÉNÉRALITÉS : RAPPELS ANATOMIQUES
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Coupe transversale du rachis
Antérieur Postérieur
6. GÉNÉRALITÉS : RAPPELS ANATOMIQUES
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Rapport anatomique du rachis lombaire
Antérieur Postérieur
7. GÉNÉRALITÉS
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Chirurgie réglée :
• Chirurgie mineure :
• Hernie discale cervicale (HDC), lombaire (HDL)
• Décompression canalaire : canal lombaire et cervical étroit
• Vertebroplastie - Kyphoplastie
• Chirurgie majeure :
• Ostéosynthèse vertébrale étendue
• Déformation rachidienne (Scoliose, spondylolisthésis)
Complications rares mais mal vécues car chirurgie fonctionnelle
Urgences :
• Trauma +++
• Compression médullaire avec para ou tétra-parésie
• Déficit neurologique radiculaire rapidement progressif (Syndrome de la queue de cheval)
8. GÉNÉRALITÉS :
CHIRURGIE MINI-INVASIVE ET RAAC
CHIRURGIE RACHIDIENNE
La chirurgie mini-invasive (MIS) = Composante essentielle de la RAAC, en :
• ➘ la taille de l’incision + ➘ délabrement musculaire : voie post ++
• ➙ d’écarteurs et ancillaires d’ostéosynthèse spécifiques
• ➘ pertes sanguines
• ➘ risque de complications médicales
• ➘ douleurs post-op ➙ ➘ des durées de séjour
Chir du rachis lombaire +++
Contrôle radioscopique per-op systématique
La durée opératoire, le taux de complications chirurgicales et la récupération à long terme sont
équivalentes entre les 2 techniques
14. INDICATION : HERNIE DISCALE - HDC
CHIRURGIE RACHIDIENNE
mise en place
Chirurgie
de prothèse discale
Discectomie cervicale
+/-
Abord
antérieur ++
Abord classique ++
15. INDICATION : HERNIE DISCALE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Contrôler le côté douloureux ‼
Sujet jeune
Durée chir courte < 60 min, peu de saignement
Sonde IOT armée (Genupectoral pour HDL), traction sur trachée (HDC)
AG +++ :
• Induction standard, entretien halogéné ++, Morphinique, curare, OFA ?
• AG profonde : éviter la toux ou mouvements sous microscope
ALR (rachi, APD) possible pour HDL
Antibioprophylaxie non indiquée
16. INDICATION : CANAL LOMBAIRE ETROIT
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Processus dégénératif, arthrose vertébrale :
➙ ➘ volume du canal vertébral
Symptomatologie :
• Lombalgie +/- radiculalgie + douleurs
(crampes) à la marche sur des distances de +
en + courtes
➙ claudication intermittente neurogène
• Troubles neurologiques (sensitif, moteur,
urinaires) : évolution progressive et
insidieuse
17. INDICATION : CANAL LOMBAIRE ETROIT
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Laminectomie
Objectif de la chirurgie ➙ Libérer les racines nerveuses :
Arthrodèse
+/-
Mise en place
prothèse discale
+/-
Abord postérieur
18. INDICATION : CANAL CERVICAL ÉTROIT
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Myélopathie cervicarthrosique =
évolution progressive
Symptomatologie :
• Troubles sensitifs et moteurs aux 4
membres +/- troubles sphinctériens
➙ handicap fonctionnel de +en +
invalidant
20. INDICATION : ANTALGIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Vertébroplastie et kyphoplastie : injection de ciment à travers un trocart
dans un corps vertébral par voie percutanée postérieur
L’indication majeure : rachialgie invalidante, focale, mécanique, en rapport
avec :
• Une fracture-tassement d’origine ostéoporotique ou traumatique
• Un envahissement du corps vertébral par une lésion tumorale ou
dysplasique
Risque de ces gestes très faible : fuite péri-vertébrale de ciment
(embolie pulmonaire, radiculalgie, syndrome médullaire…), infection
22. INDICATION : ANTALGIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Kyphoplastie :
Mise en place de ballonnets gonflables
Ré-expansion de la vertèbre + création d’une cavité intra-spongieuse
Mise en place de ciment dans cette cavité
• La kyphoplastie ➘ risque de fuite de ciment
• Durée l’intervention courte 60 min en tout
• Nette ➘ EVA en post-op
• Reprise des activités de la vie quotidienne dès la sortie de l’hôpital
23. INDICATION : SPONDYLOLISTHÉSIS
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Glissement d'une vertèbre par rapport à celle
qui est située juste au-dessous d'elle, L4/L5 +++
2 types:
• Lyse isthmique constituée pendant
l'enfance au cours d'activités sportives
intensives ou trauma
• Spondylolisthésis dégénératifs : processus
arthrosique des articulations inter-
apophysaires postérieures
24. INDICATION : SPONDYLOLISTHÉSIS
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Symptomatologie : Lombalgie,
radiculalgie, claudication neurogène…
Echec TT médicamenteux ➙ Indication
PEC chirurgicale
Stabilisation rachidienne par arthrodèse
MIS ou classique, abord antérieur ou
postérieur
25. INDICATION : SCOLIOSE ENFANT ET ADO
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Déformation du rachis dans les 3 plans :
• frontal, sagittal, + transversal (rotation vertèbres sur
elles-mêmes)
Signe clinique essentiel : gibbosité
Intensité évaluée en mesurant la courbure du rachis en
degré
Scoliose idiopathique (80%) :
• ♀, puberté, génétique
TT chir :
• Redresser la colonne
• ➘ le risque d’Ins respi et cardio
26. INDICATION : SCOLIOSE ADULTE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Processus dégénératif apparaissant à l’âge
adulte
Fréquence +++
♀ après la ménopause +++
Lésions musculo-ligamentaires + ostéoporose
Lombaire et thoraco-lombaire
TT chir si trouble neuro et/ou déformation
rapidement évolutive
27. INDICATION : ONCOLOGIE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Chir onco du rachis hémorragique +++
métas néo rein ‼
• Embolisation préopératoire indiquée dans
certains cas
• Chirurgie ouverte : hémorragique
(vertebrectomie)
Chirurgie mini-invasive associant une
ostéosynthèse percutanée et une
kyphoplastie
29. EVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE :
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Anticiper les difficultés d’IOT, repérer :
• Pathologie rhumatismale chronique (PR, SPA) ➙ rachis fixé non mobile = facteur d’IOT difficile
• Pathologies dégénératives affectant le rachis cervical ➙ instabilité du rachis ou compression
médullaire chronique ➙ éviter la mobilisation du rachis cervical pendant l’IOT
En cas (DV), repérer les éléments pouvant compliquer l’installation:
• L'obésité morbide (IMC > 35) ➙ difficultés posturales majeures
• La mobilité du cou et les douleurs liées à la rotation de la tête
• ATCD de syndrome du défilé thoraco-brachial
Le risque hémorragique existe dans les ostéosynthèses étendues du rachis : stratégie d’épargne
sanguine, information sur la transfusion
31. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Les complications graves liées à la PEC des VAS chez les patients avec un rachis
cervical instable sont rares mais gravissimes (tétraplégie)
Prévention :
Eviter une traction excessive sur le laryngoscope (atteintes ostéo-ligamentaires
post-traumatiques +++) ➙ un déplacement maximal du rachis, lors d’une IOT
difficile ‼
• Le déplacement vertébral maximum est observé aux jonctions occiput-C1-C2
et C5-C6.
Position neutre de la tête + stabilisation en ligne du rachis cervical lors de l’IOT
sont recommandées. Mais cette stabilisation ➚ la difficulté d’IOT en
laryngoscopie directe, expliquant jusqu’à 50 % d’échecs
32. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
En 1ère intention, les vidéo-laryngoscopes ➘ le
mouvement vertébral ➙ IOT + facile qd nécessité
d’immobiliser le rachis cervical par traction ou collier
La manoeuvre de Sellick = potentiellement dangereuse pour les lésions très
instables au niveau C5-C6
Pour toutes les autres atteintes, la manoeuvre de Sellick peut être
pratiquée
L’IOT sous fibroscopie ➙ aucun mouvement du
rachis
➙ méthode de choix chez les patients suspects
d’IOT difficile avec un rachis cervical dégénératif
‼
33. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
• AG, induction standard, entretien avec halogéné (élimination et réveil rapide)
• IOT sonde armée, fixation soigneuse +++, protection oculaire
• Morphinique à longue durée d’action : SUFENTANIL
• Opïode Free Analgesia (OFA) possible mais, bénéfice à évaluer dans cette
chirurgie
• Curarisation profonde nécessaire : phase de dissection musculaire pour chirurgie
ouverte +++
• Antibioprophylaxie pré-op par CEFAZOLINE 2G ou si d’allergie VANCOMYCINE
(15 mg/Kg/60-120min), limitée à la période per-opératoire
34. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Elément de surveillance :
• Standard (ECG, PNI, SPO2, Capno) + curamètre +BIS
• PAS : si risque hémorragique ++, signe de compression médullaire, statut cardio-
cardio-vasculaire précaire, polytrauma
• Température idem PAS + chir longue
Equipement : VVP pour induction (20 -18G)
• +/- SU dépendant de la durée, type chir et abord, terrain
• + 2 VVP (14 -16 G) si risque hémorragique ++ (onco ++), signe de compression
médullaire, statut cardio-cardio-vasculaire précaire, polytrauma
• + VVC suivant terrain
35. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Utilisation des Potentiels Evoqués Somesthésiques (PES)
et Moteurs (PEM) pour correction des scolioses
➙ détection précise du niveau lésionnel
➙ application de mesure corrective
Particularités anesthésiques :
• Eviter halogénés, préférer PROPOFOL + Morphinique,
• Maintenir normothermie +++
• PA quasi-normal voire ➚ (Maintien P Perf médullaire)
L’intérêt du monitorage +++ avec une équipe entraînée
En France, monitorage utilisé pour chirurgie des scolioses dorsal de l’enfant‼
37. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’épargne sanguine
• En pré-opératoire :
• Correction anémie par :
• Supplémentation en Fer +/- EPO
• Correction troubles de la coagulation
• En per-opératoire :
• Posture soigneuse : ➘ saignement (abdomen
libre ++)
• Hémostase chirurgicale soigneuse
38. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’épargne sanguine
• En per-opératoire :
• Prévention hypothermie ‼
• Réchauffer les patients dès leur arrivée au bloc puis
couverture chauffante dessus +/- dessous +/- accélérateur
réchauffeur
Une diminution d’1°C de la température corporelle :
• ➚ 15% saignement + ➚ 20% besoins transfusionnels
39. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’épargne sanguine
• En per-opératoire :
• Injection acide tranexamique (hors CI) :
• ➘ saignement per- et post-opératoire de 50 %
• ➘ besoins transfusionnels de 40 %
1g/20 min avant l’incision chirurgicale +/- 1g sur 6h IVSE
• Récupération per-opératoire (hors CI) : ➘ transfusions homologues
Action limiter sur suintement hémorragique continu à faible débit
40. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’épargne sanguine
• En per-opératoire :
• Hypotension contrôlée : effet est très variable, balance risque/bénéfice à évaluer,
chez les sujets âgés +++ ➙ Non recommandée
Toute ➘ > 30 % de la PA par rapport à la valeur habituelle ➙ traiter ‼
• Surdosage anesthésique : allègement AG, éphédrine ou phénylephrine en boli
• Hypotension + prolongée, résistante à la compensation des pertes sanguines :
➙ Meilleur choix : noradrénaline IVSE faible concentration sur VVP (1-2 mg 50
mL)
42. URGENCES CHIRURGICALES
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Indications :
• Traumatisme rachidien : principale indication
Le contexte traumatique est toujours une urgence dès qu’il existe un déficit neurologique
• La chirurgie précoce est associée à une :
• Amélioration de la récupération neurologique à long terme surtout lorsque le déficit
neurologique incomplet (rachis cervical ++)
• Facilitation de la PEC ➙ ➘ de la durée d’hospitalisation
• La hernie discale paralysante et hyper-algique résistant au traitement médical
• Un déficit moteur radiculaire rapidement évolutif
• L’existence de signes de compression médullaire ou de troubles sphinctériens par compression
de la “ queue de cheval “
43. URGENCES CHIRURGICALES
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Attention aux difficultés d’IOT dans un contexte d’estomac plein ‼
Anticiper, les pertes sanguines qui peuvent être importantes, à l’étage
dorso-lombaire ➙ Equipement avec plusieurs VVP de gros calibres, PAS,
accélérateur-réchauffeur, récupérateur (Cell Saver)
En cas de polytraumatisme, le bilan lésionnel doit être connu
En cas de TC grave, une surveillance per-op de la PIC peut-être indiquée
Dans tous les cas, les lésions hémorragiques doivent être stabilisées en
priorité
44. URGENCES : TRAUMATISME MÉDULLAIRE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Objectifs opératoires chirurgicaux :
• Réduction des déplacements structures ostéo-articulaires
• Décompression éléments du canal spinal
• Obtention hémostase régionale (Anti-coag post-op)
• Stabilisation des lésions osseuses (mobilisation immédiate
du patient en post-op)
45. URGENCES : TRAUMATISME MÉDULLAIRE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Objectif tensionnnel strict ‼
• Eviter + correction de toute hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg) ‼
• Maintien PAM =/> 80 mmHg
➙ RV avec cristalloïde isotonique + soluté colloïde de synthèse
➙ Vasopresseur (sympathomimétique direct : noradrénaline)
• Eviter HTA (PAM > 110 mmHg) car favorise l’oedème et l’hémorragie médullaire
Dépister et corriger toutes ➚ excessives de la P intra-thoracique et intra-abdomino-
pelvienne (position +++)
Monitorage biologique étroit
46. URGENCES : TRAUMATISME MÉDULLAIRE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Monitorage per-opératoire standard + :
• PAS car :
• Objectif tensionnel strict
• Prélèvements sanguins itératifs : monitorage biologique
• Mesure répétée Hb, hémostase biologique, glycémie, gaz du
sang et de l’osmolalité sanguine
• Sonde gastrique (SG) et SV systématiques
• Mesure température continue
47. URGENCES : SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Souffrance des racines en dessous du cône
terminal de L2 au sacrum :
• Lombalgies aiguës, mono ou pluri-radiculalgie
• Troubles sensitifs : anesthésie en selle +++
• Troubles moteurs
• Troubles génito-sphinctériens
Urgence neuro-chirurgicale ‼
49. POSITIONNEMENT
CHIRURGIE RACHIDIENNE
La chirurgie du rachis impose souvent une installation particulière, en :
• Décubitus ventral (DV)
• Génu-pectorale
• Décubitus latéral (DL)
• Décubitus dorsal (DD) - French
Impératifs de l’installation :
• ➘ la P veineuse de l'espace épidural
• Ouvrir les espaces interlamaires par une mise en cyphose du rachis lombaire
L'absence de compression abdominale est impérative car ➘ la P dans les plexus veineux
épiduraux à l'origine du saignement ‼
51. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Installation rapide mais nécessite une surélévation des crêtes iliaques
et du thorax pour limiter la compression abdominale
Le DV s'accompagne de modifications HDN mineures (FC, TA, P
Pulmonaires)
‼ La compression de la VCI induite par le DV ➙ ➘ du retour veineux
➙ ➘ IC
‼ chez les patients âgés, fragiles avec hypovolémie (Diurétique +
Jeun) ➙ risque de désamorçage pompe cardiaque ➙
RV ≈ 5 mL·kg–1 avant retournement
52. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Induction sur brancard
Retournement ‼Déconnexion ou arrachement VVP, sonde IOT, éléments de
surveillance, traumatismes du bras ou du rachis cervical
Installation réalisée par équipe chirurgicale et anesthésique (3 pers min)
Responsabilité mixte
C’est la personne qui est à la tête qui dirige le retournement
Toute mobilisation se fait après accord du chirurgien ou de l’anesthésiste
Idem pour la remise du patient en DD
53. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Complications liées à la posture :
• Les troubles visuels : Cécité +++
• Occlusion de l’artère centrale de la rétine
(OACR) :
➚ pression intraoculaire (PIO) par un appui des
globes oculaires (GO) sur un support rigide
• Ischémie corticale occipitale
• Neuropathie optique ischémique (NOI)
54. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Neuropathie optique ischémique (NOI) = cause la plus fréquente
➚ de la P abdo
➘ P oncotique
• RV important
• Pertes sanguines
importantes (> 1 L)
➚ oedème
interstitiel
➚ PIO
➚ engorgement
veineux
• Âge, AG longue (> 5 heures) , Homme
Etiologies multi-factorielles, FDR :
Ischémie optique
• Obésité
• Utilisation d’un
cadre de Wilson
55. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Autres complications liées à une mauvaise position de la tête :
• Morsure et oedème de la langue, pouvant empêcher l’extubation
• AVC lié à une occlusion carotidienne ou vertébrale
• Tétraplégie par ischémie médullaire cervicale
Garder la tête en position neutre : utilisation de matériel adapté
56. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Autres complications liées à une mauvaise posture lors du DV :
• Ischémie aiguë de jambe, syndromes de loges ou rhabdomyolyse
liées à une :
• Flexion de la cuisse
• Compression des vaisseaux fémoraux
• Les nécroses cutanées ou les neuropathies périphériques liées à des
points de compression
57. DÉCUBITUS VENTRAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
‼ Vérification soigneuse de la posture et protection des zones sensibles
Table d’opération adaptée pour limiter le risque
Utilisation de gélose
‼ Auscultation pulmonaire et recherche pouls au mb < systématiques
après le retournement
59. GENUPECTORALE
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Particulièrement recommandable chez l’obèse car permet de laisser
l'abdomen complètement libre
➘ des pressions intra-thoraciques ➙ ➚ retour veineux ➙ ➘ risque
d’hypotension
La séquestration veineuse dans les membres inférieurs peut entrainer
un collapsus et doit être prévenu ➙ RV ≈ 5 mL·kg–1 avant
retournement
61. DECUBITUS DORSAL
« FRENCH POSITION »
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Abord antérieur transpéritonéal ou
rétropéritonéal, niveau lombaire +++
Indications : lombalgies chroniques
avec discopathie, spondylolisthésis
(souvent associé avec une arthrodèse
postérieure)
Installation en DD, le chirurgien
travaillant dans l’entre-jambe du
patient = ‘’French position’’
‼2ème saturomètre au pied gauche
62. DECUBITUS DORSAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Discectomie complète + implantation d’une prothèse discale lombaire et/
ou réalisation d’une arthrodèse intercorporéale
Objectif :
Prothèse discale
Prothèse discale
+
arthrodèse
intercorporéale
63. DECUBITUS DORSAL
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Corporectomie + mise en place de prothèses corporéales ou de greffon
osseux en traumatologie, cancérologie et infectiologie
Objectif :
prothèse corporéale Ostéosynthèse greffon osseux
(iliaque ++)
65. ANTALGIE POST-OP
CHIRURGIE RACHIDIENNE
La chirurgie des HDC est peu douloureuse
• Antalgiques non morphiniques en post-op
(paracétamol ou AINS)
La chirurgie des HDL est plus algique
• Paracétamol
• AINS voie générale
• +/- pallier 2
• Infiltration muscles et des tissus SC par Bupivacaïne
ou Naropéïne
• ➘ intensité douleur
• ➘ demande d’analgésiques pdt 1ères h post-op
• La technique chirurgicale = rôle ++ dans l'intensité de
la douleur post-op (MIS)
66. ANTALGIE POST-OP
CHIRURGIE RACHIDIENNE
La chirurgie majeure du rachis
➙ douleur post-op + importante
Origines stimuli nociceptifs : l’incision cutanée, des muscles
dorso-lombaires, des lésions osseuses et articulaires, des
lésions ligamentaires, ou articulaires et des disques
intervertébraux
‼ Douleur neuropathique pré-op ++
➙ phénomènes de sensibilisation douloureuse
➙ Hyperalgésie ou Allodynie
Durée douleur post-op +/- 4 J hors complication
stratégie d’analgésie multimodale
67. ANTALGIE POST-OP
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’analgésie multimodale :
• Titration en morphine initiale en SSPI
• PCA morphine en chambre
• +/- Rachianesthésie à la morphine ➙ analgésie pdt 24-48 h
➙ Le risque de dépression respiratoire = limite son utilisation
• Paracétamol
• AINS : efficacité dans la chirurgie du rachis +++
➙ Le risque d’hémorragie digestive et d’insuffisance rénale limite leur
utilisation chez les sujets âgés
68. ANTALGIE POST-OP
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Stratégie d’analgésie multimodale :
• KETAMINE
➙ Efficacité +/- hallucinations et de cauchemars
• Gabapentinoides (prégabaline, gabapentine) :
➙ patients douloureux chronique (tt par morphine)
• Lidocaïne : propriétés anti-inflammatoire, analgésique et anti-hyperalgésique
➙ utilisation en IVSE per et post-op
• Infiltration muscles et des tissus SC par Bupivacaïne ou Naropéïne
• ➘ intensité douleur
• ➘ demande d’analgésiques pdt 1ères h post-op
Associée à une MIS+++
73. CONCLUSION
CHIRURGIE RACHIDIENNE
Développement des MIS + chir sous scanner per-opératoire
Les risques sont très variés suivant la procédure et ses spécificités
Les atteintes du rachis cervical, d’origine traumatique ou dégénérative, comportent
toutes un risque d’aggravation lors de la PEC des VAS
Les vidéo-laryngoscopes diminuent, mais n’annulent pas, la mobilisation du rachis
La chirurgie majeure :
• Comporte un risque élevé d’hémorragie et d’hypotension qui justifient un
monitorage continu
• En post-op, la douleur est toujours présente, difficile à traiter, demandant une
attention particulière pendant le séjour en SSPI
