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Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Les échecs d’une prise en charge médico
chirurgicale et kinésithérapie du genou
ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET,
A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI
Ligament croisé antérieur
2
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Echec ?
• ECHEC FONCTIONNEL :
– Douleur
– Raideur
– Instabilité
– Diminution du niveau d’activité
3
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Echec ?
• ECHEC ANATOMIQUE :
– Lachman +
– Laxité différentielle > 5 mm
– Ressaut +
4
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Pourquoi ?
• Erreur de diagnostic
• Erreur technique chirurgicale
• Complications post opératoires
• Difficulté de récupération
• Erreur de rééducation
• Re rupture / nouveau traumatisme
5
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
1. Erreur de diagnostic
6
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
7
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
8
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9
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Conduite à tenir / CS précoce
• RADIOGRAPHIE STANDART +++++
La fracture de Segond est un
petit arrachement osseux au
bord externe du plateau tibial
externe
La présence de la fracture de Segond est
synonyme de rupture du croisé antérieur
10
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Conduite à tenir / CS précoce
• IRM systématique : NON +++++
• Signes entorse grave (craquement)
• Hémarthrose
• Suspicion urgence chirurgicale*
• Hors urgence chir. : TEMPORISER +++
11
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LCA
Rupture du LCA en IRM
LCA normal
12
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• REEDUCATION +++++
• Immédiate
• Choix thérapeutique (LLI, +/- LCA, LCP)
• Préparation à une intervention
… en fait TOUT LE TEMPS
ATTENTION : douce, progressive & indolore
Prise en charge immédiate
13
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Messages thérapeutiques
• Entorse du LCA :
• Maître symptome : INSTABILITE
• Age / Sport pivot +/- contact
• Kiné +/- Ligamentoplastie
14
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Messages thérapeutiques
• Associations pathologiques & ANTCD
• Ménisques
• Cartilages
• Rotule
• Troubles d’axe
• ANTCD traumatiques
• ANTCD chirurgicaux
… peuvent péjorer le résultat final
15
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2. Erreur chirurgicale
• Greffe
• Fixation
• Positionnement
16
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
KJ versus DIDT
• 1963 Kenneth Jones
• 1988 Hamstring
Jones K JBJS 45A:925-932, 1963
Friedman M Techniques in Orthopaedics 2:74-80. 1988
17
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Modalités de fixation : KJ
Vis d’interférence
– métalliques
– résorbables
18
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
• Systèmes intra-spongieux « anatomiques »
• Systèmes corticaux « non anatomiques »
• Systèmes mixte cortico-spongieux « intermédiaires »
Modalités de fixation : DIDT
19
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
La préparation de l‘échancrure
Le bilan articulaire
Le forage du tunnel fémoral
Le forage du tunnel tibial
Le passage du greffon
Temps Arthroscopique
Fixation du greffon
Tests de qualité
20
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
• un bon positionnement des tunnels
osseux et une fixation solide et le
plus anatomique possible.
21
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Positionnement des tunnels
22
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Contrôle d’absence de conflit
Tunnel tibial
23
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Tunnel fémoral
24
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3. Complications post opératoires
• HEMATOME
• HEMARTHROSE
• SEPSIS (< 1%)
• RAIDEUR
• PHLEBITE (10 à 20%)
• ALGODYSTROPHIE
25
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Hématome
• Site du prélèvement
• Douleur
• Ecchymose
26
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Hémarthrose
• Saignement un peu plus important durant
les premiers jours
• Douleur +++ ponction
27
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Raideur en extension
• Adhérences
• Algodystrophie
• Cyclop syndrom
• Tunnel trop antérieur / conflit
• Blocage méniscal
28
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Raideur en flexion
• Adhérences
• Algodystrophie
29
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
Sepsis
• Complications les plus graves
• < 1%
• Urgence avec lavage de l'articulation et
traitement antibiotique adapté
30
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Algodystrophie
• Rare (1 à 3%)
• Période de rééducation
• Période inflammatoire et douloureuse, puis
évolue vers une raideur de l'articulation
• L’évolution vers la guérison est souvent
longue (plusieurs mois ou même plusieurs
années).
• Séquelles possibles à type de raideur ou de
douleurs.
31
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
4. Difficulté de récupération
• Le verrouillage en extension active du quadriceps à 3
semaines suite à douleur de l’appareil extenseur.
La solution : co-contraction active des ischio
jambiers avec une semi chaine fermée.
• La flexion complète du genou à 3 mois suite a un
enraidissement du quadriceps .
La solution : étirement du quadriceps en excentrique
sous maximal à vitesse lente
32
Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
ORIGINES DOULOUREUSES
COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE
DE LA DOULEUR
(qualité, durée, localisation, chronologie, intensité)
33
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5. Erreur de rééducation
• Reprendre la marche rapide trop vite sans avoir
obtenue le verrouillage actif du quadriceps (risque
de tendinopathie du TR surtout avec le KJ ) .
• Oublier de renforcer les ischio jambiers en
excentrique sur le DIDT .
• Oublier de démarrer la chaine ouverte à 6 mois en
respectant la distance de 10 cm entre le point
d’appui et la TTA .
• Oublier de faire le test des 3 bonds unipodaux
enchainés comparatif sain / lésé avant la reprise
de la compétition
34
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ORIGINES ARTICULAIRES
AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNEDANGER
35
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AMPLITUDES EXTRÊMES
FLEXION ET EXTENSION
ROTATION INTERNE
DANGER
36
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ORIGINES MUSCULAIRES
MISE EN TENSION
PRECOCE ET INTENSE DU
SITE DE PRÉLÈVEMENTDANGER
37
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MISE EN TENSION DU TRANSPLANT
PAR CONTRACTIONS MUSCULAIRES
NON PROTÉGÉES
ORIGINES MUSCULAIRES
DANGER
38
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REPRISE
SPORTIVE
39
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C.O.F.R.A.S.
APTITUDE A LA
REPRISE SPORTIVE ?
40
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6. Rerupture
• 5 à 6% des reconstructions du LCA
• CAUSES:
– Erreur technique 50-60%
– Traumatisme itératif 20-30%
– Défaut incorporation de la greffe 5 -10%
– Idiopathique
41
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Conclusions
• Diagnostic clinique précoce
• Prise en charge immédiate adaptée
• Eviter les immobilisation prolongée
• Rééducation immédiate
42
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Conclusions
• Technique chirurgicale maitrisée
• Contrôle à chaque étape
• Ttt des complications sans attendre
• Respect des consignes post opératoires
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Les échecs d’une prise en charge médico chirurgicale et kinésithérapie du genou - ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET, A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI

  • 1. 1 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Les échecs d’une prise en charge médico chirurgicale et kinésithérapie du genou ML LOUIS, F GRAZIANI, Y CHATRENET, A SBIHI, T CUCURULO, JP FRANCESCHI Ligament croisé antérieur
  • 2. 2 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Echec ? • ECHEC FONCTIONNEL : – Douleur – Raideur – Instabilité – Diminution du niveau d’activité
  • 3. 3 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Echec ? • ECHEC ANATOMIQUE : – Lachman + – Laxité différentielle > 5 mm – Ressaut +
  • 4. 4 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Pourquoi ? • Erreur de diagnostic • Erreur technique chirurgicale • Complications post opératoires • Difficulté de récupération • Erreur de rééducation • Re rupture / nouveau traumatisme
  • 5. 5 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 1. Erreur de diagnostic
  • 6. 6 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
  • 7. 7 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
  • 8. 8 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com
  • 9. 9 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Conduite à tenir / CS précoce • RADIOGRAPHIE STANDART +++++ La fracture de Segond est un petit arrachement osseux au bord externe du plateau tibial externe La présence de la fracture de Segond est synonyme de rupture du croisé antérieur
  • 10. 10 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Conduite à tenir / CS précoce • IRM systématique : NON +++++ • Signes entorse grave (craquement) • Hémarthrose • Suspicion urgence chirurgicale* • Hors urgence chir. : TEMPORISER +++
  • 11. 11 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com LCA Rupture du LCA en IRM LCA normal
  • 12. 12 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com • REEDUCATION +++++ • Immédiate • Choix thérapeutique (LLI, +/- LCA, LCP) • Préparation à une intervention … en fait TOUT LE TEMPS ATTENTION : douce, progressive & indolore Prise en charge immédiate
  • 13. 13 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Messages thérapeutiques • Entorse du LCA : • Maître symptome : INSTABILITE • Age / Sport pivot +/- contact • Kiné +/- Ligamentoplastie
  • 14. 14 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Messages thérapeutiques • Associations pathologiques & ANTCD • Ménisques • Cartilages • Rotule • Troubles d’axe • ANTCD traumatiques • ANTCD chirurgicaux … peuvent péjorer le résultat final
  • 15. 15 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 2. Erreur chirurgicale • Greffe • Fixation • Positionnement
  • 16. 16 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com KJ versus DIDT • 1963 Kenneth Jones • 1988 Hamstring Jones K JBJS 45A:925-932, 1963 Friedman M Techniques in Orthopaedics 2:74-80. 1988
  • 17. 17 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Modalités de fixation : KJ Vis d’interférence – métalliques – résorbables
  • 18. 18 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com • Systèmes intra-spongieux « anatomiques » • Systèmes corticaux « non anatomiques » • Systèmes mixte cortico-spongieux « intermédiaires » Modalités de fixation : DIDT
  • 19. 19 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com La préparation de l‘échancrure Le bilan articulaire Le forage du tunnel fémoral Le forage du tunnel tibial Le passage du greffon Temps Arthroscopique Fixation du greffon Tests de qualité
  • 20. 20 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com • un bon positionnement des tunnels osseux et une fixation solide et le plus anatomique possible.
  • 21. 21 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Positionnement des tunnels
  • 22. 22 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Contrôle d’absence de conflit Tunnel tibial
  • 23. 23 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Tunnel fémoral
  • 24. 24 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 3. Complications post opératoires • HEMATOME • HEMARTHROSE • SEPSIS (< 1%) • RAIDEUR • PHLEBITE (10 à 20%) • ALGODYSTROPHIE
  • 25. 25 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Hématome • Site du prélèvement • Douleur • Ecchymose
  • 26. 26 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Hémarthrose • Saignement un peu plus important durant les premiers jours • Douleur +++ ponction
  • 27. 27 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Raideur en extension • Adhérences • Algodystrophie • Cyclop syndrom • Tunnel trop antérieur / conflit • Blocage méniscal
  • 28. 28 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Raideur en flexion • Adhérences • Algodystrophie
  • 29. 29 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Sepsis • Complications les plus graves • < 1% • Urgence avec lavage de l'articulation et traitement antibiotique adapté
  • 30. 30 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Algodystrophie • Rare (1 à 3%) • Période de rééducation • Période inflammatoire et douloureuse, puis évolue vers une raideur de l'articulation • L’évolution vers la guérison est souvent longue (plusieurs mois ou même plusieurs années). • Séquelles possibles à type de raideur ou de douleurs.
  • 31. 31 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 4. Difficulté de récupération • Le verrouillage en extension active du quadriceps à 3 semaines suite à douleur de l’appareil extenseur. La solution : co-contraction active des ischio jambiers avec une semi chaine fermée. • La flexion complète du genou à 3 mois suite a un enraidissement du quadriceps . La solution : étirement du quadriceps en excentrique sous maximal à vitesse lente
  • 32. 32 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com ORIGINES DOULOUREUSES COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE DE LA DOULEUR (qualité, durée, localisation, chronologie, intensité)
  • 33. 33 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 5. Erreur de rééducation • Reprendre la marche rapide trop vite sans avoir obtenue le verrouillage actif du quadriceps (risque de tendinopathie du TR surtout avec le KJ ) . • Oublier de renforcer les ischio jambiers en excentrique sur le DIDT . • Oublier de démarrer la chaine ouverte à 6 mois en respectant la distance de 10 cm entre le point d’appui et la TTA . • Oublier de faire le test des 3 bonds unipodaux enchainés comparatif sain / lésé avant la reprise de la compétition
  • 34. 34 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com ORIGINES ARTICULAIRES AMPLITUDES EXTRÊMES FLEXION ET EXTENSION ROTATION INTERNEDANGER
  • 35. 35 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com AMPLITUDES EXTRÊMES FLEXION ET EXTENSION ROTATION INTERNE DANGER
  • 36. 36 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com ORIGINES MUSCULAIRES MISE EN TENSION PRECOCE ET INTENSE DU SITE DE PRÉLÈVEMENTDANGER
  • 37. 37 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com MISE EN TENSION DU TRANSPLANT PAR CONTRACTIONS MUSCULAIRES NON PROTÉGÉES ORIGINES MUSCULAIRES DANGER
  • 38. 38 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com REPRISE SPORTIVE
  • 39. 39 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com C.O.F.R.A.S. APTITUDE A LA REPRISE SPORTIVE ?
  • 40. 40 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 6. Rerupture • 5 à 6% des reconstructions du LCA • CAUSES: – Erreur technique 50-60% – Traumatisme itératif 20-30% – Défaut incorporation de la greffe 5 -10% – Idiopathique
  • 41. 41 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Conclusions • Diagnostic clinique précoce • Prise en charge immédiate adaptée • Eviter les immobilisation prolongée • Rééducation immédiate
  • 42. 42 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Conclusions • Technique chirurgicale maitrisée • Contrôle à chaque étape • Ttt des complications sans attendre • Respect des consignes post opératoires
  • 43. 43 Institut de Chirurgie Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com