CTO et techniques de recanalisation

1. CTO :
Occlusions coronaires chroniques
Techniques de recanalisation
GRCI 2016
Cédric MICHEL – Centre Cardiologique du Nord – Saint-Denis

2. Déclaration de relations professionnelles :
Consultant formateur Boston Scientific.

3. Définition
´ CTO:
´ Chronic Total Occlusion.
´ Occlusion de plus de 3 mois avec flux Timi 0.

4. Quelques chiffres
´ Au Centre cardiologique du Nord:
´ 4 cardiologues interventionnels, 7 IDE.
´ Environ 1500 angioplasties par an.
´ Environ 10% sont des CTO.

5. Trois approches différentes
´ Antérograde : on franchira l’occlusion avec un guide dans
le sens du flux sanguin.
´ Rétrograde : on franchira l’occlusion avec un guide dans
le sens inverse du flux sanguin.
´ Il s’agit là de deux techniques complémentaires.
´ Dissection et réentréé : on créera une dissection sous-
intimale le long de l’occlusion et on réentrera dans la vraie
lumière après l’occlusion.

6. Les questions à se poser devant une
CTO
´ Le moignon d’occlusion est-il bien identifié ?
´ La longueur de l’occlusion ?
´ La qualité du lit d’aval ?
´ Présence de collatérales interventionnelles ?

7. ´ Moignon d’occlusion ambigu.
´ Occlusion longue (+de 20mm.)
´ Lit d’aval étendu et de bonne
qualité.
´ Bonne reprise CD par réseau
gauche (septales), connexion CD
distal et réseau septal.
´ On pourra opter pour une
approche rétrograde.

8. ´ Moignon d’occlusion bien
identifié.
´ Occlusion moyennement longue
´ Lit d’aval étendu et de bonne
qualité.
´ Reprise essentiellement homo-
latérale.
´ On pourra opter pour une
approche antérograde.

9. Des scores pour prédire le degré de
complexité.
´ J-CTO score.
Source : Morino et al. Development and
Validation of the J-CTO Score

10. Relation temps de procédure et
JCTO score
Le taux de franchissement de l’occlusion en moins de 30 minutes diminue
lorsque le JCTO Score augmente

11. Des scores pour prédire le degré de
complexité.
´ Progress CTO-
score.
Source : Christopoulos et al. JACC
Intv2016 ; 9 :1–9

12. Source : www.cardio-paramed.com

13. L’approche antérograde
´ On traversera l’occlusion
dans le sens du flux sanguin.
Pour cela il existe deux
possibilités :
´ Traverser l’occlusion en
restant dans la lumière
artérielle, de « vraie à vraie
lumière » (1)
´ Passer la lésion en créant
une dissection sous-intimale
contrôlée et réentrer dans
la lumière artérielle après
l’occlusion (2)
(1)
(2)

14. Approche antérograde : de « vraie à
vraie lumière »
´ On utilisera pour cela :
´ Des guides d’angioplasties de rigidité croissante, du plus soft
au plus dur.
´ Des guides effilés (0,009’’) pour progresser dans les micro-
chenaux.
´ Des microcathéters pour améliorer son support, contrôler si le
guide est dans la bonne lumière, changer de guide avant ou
après avoir franchi l’occlusion.

15. Approche antérograde : de « vraie à
vraie lumière »
Occlusion CD moyenne Collatéralité réseau gauche

16. Approche antérograde : de « vraie à
vraie lumière »
Passage du guide Contrôle par injection microcath Résultat final

17. Approche antérograde : de « fausse à
vraie lumière »
´ Dissection et réentrée.
´ Technique du Knuckle
Wire qui consiste à
créer une dissection
sous-intimale avec un
guide hydrophile
bouclé.
´ On essaiera ensuite de
retrouver la vraie
lumière distale.

18. Approche antérograde :
Dissection et réentrée, matériel Bridge Point
´ Le cathéter CrossBoss (Boston Scientific)
est un microcathéter compatible 0,014’’
muni à son extrémité distale d’une petite
olive en acier. (1)
´ On utilisera le torqueur (2) en proximal en
le tournant très rapidement pour faire
tourner l’olive.
´ Le but est de créer une dissection sous-
intimale le long de l’occlusion. Il peut
aussi être utilisé pour franchir l’occlusion
en restant dans la vraie lumière artérielle.
1
2

19. Approche antérograde :
Dissection et réentrée, matériel Bridge Point
´ Le ballon Stingray (Boston
Scientific) est un ballon OTW
composé de deux microballons
1,5mm (1), il sera gonflé à basse
pression dans la dissection.
´ À son extrémité se trouvent deux
pores latéraux qui permettront
de se diriger vers la vraie lumière.
´ Il s’utilise avec le guide Stingray
(2), très rigide et angulé à son
extrémité qui permettra de
traverser l’épaisseur média-
intima.
Pores latéraux
1
2

20. Approche antérograde :
Dissection et réentrée, matériel Bridge Point
Le CrossBoss est avancé dans l’espace sous-
intimal pour créer la dissection.
Le CrossBoss est retiré pour amener le ballon
Stingray qui sera inflaté à 3-4 atm.

21. Approche antérograde :
Dissection et réentrée, matériel Bridge Point
Le guide Stingray est ensuite
avancé et sort du côté intima
pour rejoindre la vraie lumière.
On peut enfin faire un échange
avec un autre guide pour
poursuivre l’angioplastie.

22. L’approche rétrograde :
deux techniques
´ On atteindra tout d’abord
l’occlusion en passant par le
réseau septal (« surfing
septal ») à l’aide d’un guide
souple et atraumatique.

23. L’approche rétrograde :
deux techniques
´ De « vraie à vraie lumière »
On restera en intra-luminale en
utilisant des guides de dureté et de
rigidité croissante.
´ De « fausse à vraie lumière »
On utilisera la technique de
dissection et réentrée en connectant
deux guides, l’un en rétrograde et
l’autre en antérograde. On utilisera
ensuite la technique du Reverse
CART ou du CART.

24. Approche rétrograde : de « vraie à
vraie lumière »
´ Occlusion fin CD1
jusqu’au milieu CD2 avec
belle reprise homo et
contro-latérale.

25. Approche rétrograde :
de « vraie à vraie lumière »
Franchissement de
l’occlusion par un guide
Pilot 200.
Passage du guide dans le
KT guide pour avancer le
microcathéter Corsair dans
le KT guide.
On fera ensuite un
échange avec un guide
d’externalisation (type
RG3)

26. Approche rétrograde : de « vraie à
vraie lumière »
Il est possible une fois le guide passé dans l’aorte de l’externaliser à
l’aide d’un lasso (1). On travaillera ensuite sur ce guide tel une
angioplastie conventionnelle (2).
2
1

27. Approche rétrograde : de « fausse à
vraie lumière »
´ La technique du Reverse-CART
´ Deux guides se croisent, un en antérograde,
l’autre en rétrograde, un en sous-intimal, l’autre
en vraie lumière ou les deux en sous-intimal.
´ Un ballon de la taille de l’artère sera gonflé par
voie antérograde pour créer un espace
commun aux deux guides et ainsi faciliter le
passage du guide rétrograde.

28. ´ Technique du CART (Controlled
Anterograde and Retrograde
Technique) :
Ici les deux guides sont en sous-
intimal.
On inflatera un ballon par voie
rétrograde pour faciliter le passage
du guide antérograde.
Une fois le guide antérograde passé
l’occlusion et dans la vraie lumière
distale, l’angioplastie se poursuit de
manière conventionnelle.
Approche rétrograde :
de « fausse à vraie lumière »

29. Conclusion
´ Les CTO restent des angioplasties complexes, des procédures
longues, qui consomment beaucoup de contraste et de rayons.
´ Elles demandent une vraie expertise avec le plus souvent deux
médecins qui se relaient pendant la procédure lorsque celle-ci est
difficile.
´ Elles nécessitent enfin du matériel spécifique et le rôle du
paramédical est essentiel lors de ces procédures.

30. Merci de votre attention.