Le document traite des hépatites virales, ci-dessus de l'hépatite chronique causée par le virus de l'hépatite C, en abordant les méthodes diagnostiques telles que la ponction biopsie hépatique (PBH) et l'évaluation des lésions hépatiques. Il examine les classifications de l'activité et du stade de l'hépatite, notamment les scores de Knodell et Metavir, ainsi que les lésions associées telles que la stéatose et les nodules lymphoïdes. Des études de cas illustrent les différentes manifestations cliniques et histologiques de l'hépatite chronique.

1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE 13 Janvier 2008

2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique Virus de l’hépatite C (VHC)

3. Hépatite chronique virale C et place de la PBH Diagnostic d’hépatite chronique ( marqueurs sériques de fibrose ) Transaminases normales 2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques fibrose Pronostic (fibrose) Décision thérapeutique 3. Suivi des patients ( ± traitement ) marqueurs sériques fibrose 4. Lésions associées Hépatopathie alcoolique marqueurs indirects de stéatose Stéatopathie non alcoolique Surcharge en fer Autres (auto-immune, médicaments) Ann Intern Med 2002, 137:961–64

4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose

5. Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire Fibrose Hépatite chronique - Lésions élémentaires

6. Infiltrat lymphocytaire portal diffus nodulaire caractéristique d’une hépatite chronique. Hépatite chronique - Lésions élémentaires

8. Destruction de la lame bordante par des cellules inflammatoires Evaluation de l’intensité - Extension: focale ou diffuse (/ espace porte) - Nombre d ’EP atteints La nécrose parcellaire est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique Nécrose périportale Piecemeal necrosis Nécrose parcellaire Hépatite d’interface Hépatite chronique - Lésions élémentaires

9. NP2

10. NP2 NP2

11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose hépatocytaire et inflammation Selon l ’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente Nécrose intralobulaire

12. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

13. Hépatite chronique Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente

15. Grade et stade de l’hépatite chronique Quelles classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification Grade : intensité des lésions nécrotico-inflammatoires Stade : degré de fibrose

16. Hépatite chronique - Classification Knodell et al. (1981) Scheuer (1991) METAVIR (1994) Ishak et al. (1995)

17. KNODELL et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981, 1:431-5. Score de Knodell

18. Score de Knodell - Inconvenients 1. Additionne des paramètres du grade (nécrose et inflammation) à un paramètre évaluant le stade (fibrose) 2. N’est pas linéaire 3. La reproductibilité inter-observateurs des paramètres de nécrose et d’inflammation n’est pas bonne The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

19. Bedossa P et al. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVIR The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

20. Activité

21. Necrose parcellaire : + Nécrose intralobulaire : 0 A1 Necrose parcellaire : ++ Nécrose intralobulaire : 0 A2

22. Necrose parcellaire : ++ Necrose intralobulaire : +++ Activité sévère : +++ A3

23. Fibrose

24. F0 F2 F0 F1

25. F3 F3 F3 F4

26. Score METAVIR – Avantages 1. Dissocie l’activité de la fibrose 2. Score linéaire 3. Bonne reproductibilité intra- et inter-observateurs pour la fibrose, satisfaisante pour l’activité nécrotico-inflammatoire The French METAVIR Cooperative Study Group. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994 ; 20:15-20.

27. ISHAK K et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol 1995, 22:696-9. Score d’Ishak et al.

28. Stéatose Fibrose périsinusoïdale Nodules lymphoïdes des espaces portes Lésions des canaux biliaires Surcharge en fer Hépatite chronique virale C - Lésions associées

29. Macrovacuolaire 50 à 70% des cas selon les séries Intensité <70% dans 90% des cas Hépatite chronique virale C - Lésions associées Stéatose Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7. Czaja AJ et al. Gastroenterology 1993, 105:1824-32.

30. Mécanismes Corrélée au BMI Associée au génotype 3 (± 2 a/c) Alcool, syndrome métabolique, NASH Pronostic Facteur de risque de développement de la fibrose Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose Hourigan et al. Hepatology 1999 ; 29 : 1215-9.

31. Etude de 80 patients VHC + non traités FPS: 65% des cas , zone centrolobulaire En analyse univariée Stéatose, BMI Age, sexe Degré d’inflammation portale ou lobulaire Hépatite chronique C - Lésions associées Fibrose périsinusoïdale Clouston AD et al. Steatosis and chronic hepatitis C: analysis of fibrosis and stellate cell activation. J Hepatol 2001; 34:314–320. En analyse multivariée Stéatose

32. Scheuer PJ, et al. Hepatology 1992, 15:567-71 Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Czaja AJ et al. Gastroenterology 1993, 105:1824-32 Nodules lymphoïdes ± centre germinatif 75% des hépatites chroniques virales C 50% des hépatites chroniques virales B 10 % à 40 % des hépatites auto-immunes Pathogénie inconnue Hépatite chronique virale C - Lésions associées Nodules lymphoïdes des espaces portes

33. Bach N et al. Hepatology 1992, 15:572-7 Vyberg M. Liver 1993, 13:289-301 Nouri-aria KT et al. J Pathol 1995, 175:77-83 Goldin RD et al. J Clin Pathol 1996, 49:836-8 Mihm S et al. Hepatology 1997, 25:735-739 MosnierJF, et al. Gastroenterology 1994,107:1457-68. Prévalence variable d’une étude à l’autre Critères d’évaluation peu reproductibles Cholangite : 30 % des cas, cholangite destructrice (CBP) < 5 % Ductopénie = 0 Seraient plus fréquentes en cas de génotype 3a Hépatite chronique virale C - Lésions associées Lésions des canaux biliaires

34. Prévalence de 10–36% selon les études. Surcharge des cellules de Kupffer Rôle controversé du fer et des mutations HFE dans la pathogénie de l’hépatite chronique virale C Hépatite chronique virale C - Lésions associées Surcharge en fer Piperno A, et al. Hepatology 1998;28:1105–9 Kazemi-Shirazi L, et al. Gastroenterology1999;116:127–34 Tung BY, Kowdley KV. Viral Hepat Rev 1999;5:63–76.

35. Autres causes d’hépatite chronique Virales virus B virus B + delta Auto-immune Toxique (médicaments) Lésions simulant une hépatite chronique Cirrhose biliaire primitive Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson Diagnostics différentiels Hépatite chronique virale C

36. Lésions histologiques évocatrices Inflammation portale diffuse Nodule lymphoïde atteinte des canaux biliaires = 0 activité nécrotico-inflammatoire +++ Pas de stéatose Hépatocytes en verre dépoli Immunohistochimie AgHbS, Ag HbE Hépatite chronique virale B

37. Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette Hépatite chronique autoimmune

38. Lésions histologiques évocatrices Granulomes épithélioïdes Polynucléaires éosinophiles Hépatite chronique médicamenteuse

39. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson

40. Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal biliaire manquant Canal biliaire manquant Cholangite lymphocytaire

41. Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson

42. Quelques observations

43. Homme 43 ans Transaminases = 1,9N Sérologie VHC + Contaminé depuis 33 ans Tatouage PCR + Génotype 2a/2c Observation n°1

44. Observation n°1

45. Observation n°1

46. Observation n°1 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = 0 Nécrose intralobulaire = 0 Fibrose portale = 0

47. Observation n°1 Score METAVIR : A0F0 Hépatite chronique virale C sans activité sans fibrose portale

48. Femme 70 ans Transaminases = 3 N Sérologie VHC + Contaminée depuis 34 ans Transfusion PCR + Génotype 1b Observation n°2

49. Observation n°2

50. Observation n°2

51. Observation n°2

52. Observation n°2 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelques septa

53. Observation n°2 Score METAVIR : A2F2 Hépatite chronique virale C avec activité moyenne et fibrose portale avec quelques septa

54. Femme 33 ans Transaminases = 10N Hypergammaglobulinémie AC anti-muscle lisse > 1:80 AC anti- LKM-1 > 1:80 Marqueur viraux VHA, VHB, VHC: Négatifs Observation n°3

55. Observation n°3

56. Observation n°3

57. Observation n°3

58. Observation n°3 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = +++ Avec nécrose en pont Nécrose intralobulaire = +++ Fibrose portale = + sans septa

59. Observation n°3 Score METAVIR : A3F1 Hépatite chronique auto-immune avec activité sévère et fibrose portale sans septa

60. Homme 45 ans Transaminases = 2N Ag HBs + PCR VHB + Contamination sexuelle Observation n°4

61. Observation n°4

62. Observation n°4

63. Observation n°4

64. Observation n°4

65. Observation n°4 Hépatite chronique Nécrose parcellaire = + Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = quelque septa fibreux

66. Observation n°4 Score METAVIR : A1F2 Hépatite chronique virale B avec activité discrète et fibrose portale avec quelques septa

67. Femme 62 ans Transaminases = 8,7N Sérologie VHC + Contaminée depuis 32 ans Acupuncture PCR + Génotype 1b Observation n°5

68. Observation n°5

69. Observation n°5

70. Observation n°5

71. Observation n°5 Cirrhose Nécrose parcellaire = ++ Nécrose intralobulaire = + Fibrose portale = nodule de régénération avec septa fibreux

72. Homme 35 ans Transplantation rénale Transaminases = 5N Observation n°6

73. Observation n°6

74. Observation n°6

75. Observation n°6

76. Observation n°6

77. Observation n°6 Hépatite aiguë à CMV