Cours des hépatites chroniques

1. HEPATITES AIGÜES
Pr BOUTRA
Année universitaire 2020-2021

2. PLAN DE LA QUESTION
• INTRODUCTION
• ASPECT GENERAL
• DIAGNOSTIC POSITIF
DIFFERENTIEL
ETIOLOGIQUE

3. INTRODUCTION
• DEFINITION
Histologique : atteinte inflam du foie , aigües < 6mois
Biologique : élévation des tests hépatiques depuis
<6mois (transaminases, +++ALAT)
Etiologies multiples (infectieuses, non infectieuses)
. INTERETS
- Dc (+) : facile  clinico-biologique
- Dc étiologique : + difficile
- Pc : f. grave; passage à la chronicité; étiologie
- Trt : étiologie .

4. ASPECT GENERAL
• Polymorphisme clinique  étiologies, sévérité
• F. caractéristique  F. ictérique (clinique, biologie,
échographie abd.)
• Autres formes bénignes: F. anictériques
F. douloureuses
F. asymptomatique(fruste)
•F.sévères:
H.aigüe grave(TP<50%, pas d’EH)
H.fulminante (TP<50%,EH +, délais<2S)
H.subfulminante(TP<50%,d’EH+,délais>2S)
PEC en urgence, en USI

5. DIAGNOSTIC
• POSITIF
Facile  clinico-biologique
• DIFFERENCIEL
- hépatopathies chroniques
- poussée aigüe sur une hépatite chronique

6. DIAGNOSTIC
• ETIOLOGIES
Dc + HA
étiologies
Etape clinique (?, ex . P) Ex . complémentaires
INFECTIEUSES NON INFECTIEUSES
Virale
Bactériennes
Parasitaires
Fongiques
Alcoolique
Médicamenteuses, toxiques
Auto-immunes, métaboliques
Vasculaires, autres…

7. ETIOLOGIES

8. HEPATITES AIGÜES INFECTIEUSES
D’ORIGINE VIRALES

9. Hépatite A
Virologie
• En 1973: HAV a été identifié
par immuno-microscopie
électronique
• En 1992: le 1er vaccin
disponible
Historique

10. Virologie
Caractères virologiques
• Famille : Picornaviridae
• Genre : Hépatovirus
• Sérotype : 1 seul
• C’est un virus nu de 28 à 30
nm il est constitué de 02
éléments :
 Le génome : ARN linéaire
monocaténaire
 La capside : de symétrie
icosaédrique
Hépatite A

11. Hépatite A
Contamination par
voie digestive
Multiplication
dans le foie
Elimination dans les
selles
Pathogénie
Virologie

12. Hépatite A
• Incubation :2 a 4 semaines
• L’hépatite est le plus souvent
asymptomatique et bénigne
• Guérison dans 100 % des cas, mais risque
d’hépatite fulminante dans 5 cas pour 1 000
infections
• Rechutes rares mais possibles
Histoire naturelle
Virologie

13. Hépatite A
Diagnostic virologique
• Diagnostic direct :
ARN du VHA détectée dans les selles, le sang ou l’environnement
(aliments, eau)
• Diagnostic indirect : sérologie par des techniques IE
Ac anti-VHA de classe IgM : caractère récent de l’infection
Ac anti- VHA de classe IgG : rencontre ancienne avec le VHA
Virologie

14. Hépatite A
Virologie

15. De
personn
e a
personn
e
Animal
Sujinfecté
Génotype
3,4
Génotype
1,2

16. Hépatite E
Historique
-Le virus de l’hépatite E (VHE) a été
décrit pour la première fois en1983
par Balayan en immuno- microscopie
électronique sur des selles de patients
soviétiques atteints d’hépatite non A-
non B
-Le clonage du génome viral a été
réalisé par Reyes en 1990
Virologie
Hépatite E

17. Caractères virologiques
• Nouveau genre Hepevirus
• Famille: Hepeviridae
• Virus à ARN de polarité positive non enveloppé
• Capside de symétrie icosaédrique mesurant de 27 à34nm
• 4 génotypes
« Un VHE d’origine aviaire, parfois appelé génotype 5, a
récemment été isolé »
Hépatite E
Virologie

18. pathogénie
Hépatite E

19. Hépatite E
Virologie
Histoire
naturelle Incubation de 40
jours
Manifestations
cliniques : <
50% ?
Asymptomati
que : > 50% ?
Phase ictérique
de 1 à 2 semaines
Hépatites sévères et
fulminantes Mortalité de
0,5 à 4% pop générale 10 à
42% femmes enceintes
Pas de forme
chronique chez
l’immunocompétent
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Formes prolongées:
transplantés hépatiques,
rénaux, hémopathies
malignes, VIH

20. Hépatite E
• Diagnostic virologique de certitude :mise en évidence
du VHE dans les selles et/ou dans le sang par RT-PCR
• Diagnostic indirect : Recherche par Elisa les IgM et les
IgG
Virologie
Diagnostic virologique

21. Hépatite B
Historique
• L’Ag Australia a été découvert en
1965 par Blumberg
• La relation directe entre sa
présence dans le sérum et celle
de l’agent responsable de
l’hépatite B fus admise 3 ans plus
tard
virologie

22. Hépatite B
 Plus petit virus animal a ADN de 3200 paires de bases
 Famille Hepadnaviridae
 Cellule cible majeure: hépatocyte
 10 génotypes (A à J)
 Virus enveloppé
 Structure génomique particulière : ADN partiellement double brin ouvert
 Génome viral comporte 4 cadres de lecture chevauchants
 Sa réplication implique une activité transcriptase inverse de la polymérase
virale
Caractères virologiques
virologie

23. Hépatite B
Virologie Prévalence AgHBs :
élévée > 8 %
intermédiaire > 2–7 %
faible > 2 %
Epidémiologie

24. Transmission
Transmission
parentérale
Transmission
sexuelle
Transmission
maternofoetale
Transfusion
sangue, injection
intraveineuse
Hétéro et homo
sexuel
Passage
transplacentaire ou
lors de la délivrance
Hépatite B
Epidémiologie
contacts dans la famille ou
dans une collectivité

25. Hépatite D
Hépatite B et Delta
• Une infection simultanée par les deux virus (co-infection) :
guérit habituellement en l’absence d’hépatite fulminante
(risque de 5 %)
• Une surinfection par le VHD chez un porteur chronique du
virus B :habituellement responsable d’une hépatite
chronique active liée au VHD dans 95 % des cas

26. Hépatite D
• Le VHD a été isolé en Italie en 1977 par
RIZZETTO
• Ce virus se transmet exclusivement dans le
contexte d’une
infection par le virus de l’hépatiteB
Virologie
Historique

27. Hépatite D
Caractères virologiques
• Une infection delta ne peut survenir que chez un patient
infecté par le virus B
• Genre : deltavirus
• Huit génotypes différents de VHD sont décrits en 2005
Virologie

28. Diagnostic virologique
• Mise en évidence dans le sérum de l’antigène delta et des
anticorps anti-HD Antigène delta est détectable 4 semaines
suivant l’infection aiguë
• IgG anti-HD isolée témoigne en règle d’une co-infection par
les VHB et VHD guérie
• La positivité de l’IgM anti-HD est synonyme d’infection
active
Celle-là sera affirmée par la mise en évidence de l’ARN du
VHD dans le sérum et de l’AgHD dans le foie,par des tests
sensibles(PCR quantitative du VHD)

29. Hépatite C
Transmission
Parentérale
+++
Sexuelle
Materno-
foetale
Voie
percutan
ée

30. Historique
• Isolé en 1989 grace à la
biologie moléculaire
• Le diagnostic d’hépatite «
non-A, non-B » était jusqu’à
1988 un diagnostic
d’exclusion
• Il s’agissait d’hépatite n’ayant
pas les marqueurs
sérologiques de l’hépatite A
et de l’hépatite B

31. Caractères virologiques
• Le VHC est un virus enveloppé
• Génome de type ARN de polarité positive de 9,5 kb
• Famille des Flaviviridae
• Il existe 7 génotypes principaux (numérotés de 1 à 6),
séparés en sous-types (80) auxquels sont attribuées des
lettres (1a, 1b, 2a, 2b,2c, 3a,…..)

32. Pathogénie
• Un effet cytotoxique direct du virus semble possible mais non
démontré
• L’impact de la réponse immunitaire dans les mécanismes de
persistance ou de clairance virale ou dans la genèse des lésions
hépatiques est inconnu
• L’infection chronique se développe malgré une forte réponse
immune polyclonale humorale et cellulaire
• Hépatocarcinogénèse virale directe

33. Histoire naturelle de l’hépatite C
Contamination
Hépatite
aigue
Guérison
Infection
chronique
Hépatite
chronique
Cirrhose
CHC
Lymphome
Vascularite
Cryoglobulinémie
Lymphotropisme
<20% >80%
>95%
>20%
40
%
1 à
2
5 à 45 j

34. Diagnostic indirects
• détection des anticorps
anti HCV (ELISA)
• Détermination
sérologique du génotype
(sérotypage) par ELISA
Diagnostic directs
• Détection qualitative de l’ARN
par: PCR, TMA
• Mesure de la charge virale:
(dans le sérum ou le plasma)
par:
 Technique d’amplification de la cible
 Techniques d’hybridation avec
amplification du signal (ADN branché)
• Génotypage De l’HCV
 Séquençage (méthode de
référence)
 PCR de la région 5’ non codante
• Détection et quantification de
l’Ag de capside
Diagnostic virologique

35. Cinétique des anticorps

36. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
o Les hépatites aiguës, d’évolution
généralement rapidement favorable, sont
rarement biopsiées
o Lorsque la ponction-biopsie hépatique est
effectuée, elle peut contribuer à orienter le
diagnostic étiologique
o La ponction-biopsie hépatique constitue un
examen-clef dans le diagnostic et la prise en
charge d’une hépatite virale chronique

37. • Hyperplasie généralisée des cellules de
Kupffer
• Infiltration du parenchyme par des
cellules mononucléées, lymphocytes ou
plasmocytes
• F.communes:un petit nombre
d’hépatocytes lésé
• F.plus graves: lésions plus étendues
• Hépatite fulminante:presque la totalité
des hépatocytes est nécrosée
Formes
communes
Altération des
hépatocytes
Réactions
inflammatoires
Cholestase
histologique
infiltration intralobulaire, sans
prédominance périportale =
hépatite aigue

38. Deux aspects histologiques évocateurs:
• Une cholestase centrolobulaire avec ou sans
inflammation
• Une hépatite aiguë cytolytique où la nécrose
périportale prédomine
 Une stéatose microvacuolaire dans des cas
d’évolution fatale
Hépatite virale A

39. • L’association étroite d’une nécrose
hépatocytaire et d’un infiltrat
inflammatoire lymphocytaire évoque
une hépatite aiguë virale B
• L’existence d’hépatocytes en « verre
dépoli » et de noyaux « sableux »
évoque une étiologie virale B
(Ces aspects ne sont jamais rencontrés
dans la phase aiguë de l’hépatite)

40. • Lésions lobulaires prédominantes, elles sont caractérisées
par des corps apoptotiques isolés, non systématisés:
évocatrice d’une hépatite virale C
• L’inflammation sinusoïdale est un des signes les plus
constants
• Les sinusoïdes sont infiltrés par des lymphocytes en « file
indienne » et contiennent des nids de cellules
macrophagiques
• La nécrose parcellaire est plus souvent focale ,et
inconstante d’un espace porte à l’autre
• Les espaces portes peuvent renfermer des amas
lymphoïdes avec ou sans centre clair
• Des altérations des canaux biliaires interlobulaires sont
fréquentes
• Une stéatose macrovacuolaire diffuse, non systématisée
et peu importante est souvent présente

41. • Une hépatite D de surinfection doit être évoquée devant
des lésions parfois sévères d’hépatite aiguë, prédominant
dans la région centrolobulaire, alors qu’il existe aussi des
lésions portales et périportales en rapport avec l’infection
chronique B
• Des noyaux «sableux» sont parfois présents et sont dus à
l’accumulation d’antigènes delta qui peuvent être mis en
évidence par immunofluorescence
• Une stéatose spongiocytaire a été rapportée dans certaines
formes graves d’hépatite D observées en Afrique Noire et
en Amérique Centrale

42. • Elle peut se présenter comme une hépatite virale
aiguë classique ou
• Une hépatite cholestatique, avec un infiltrat
inflammatoir
prédominant dans les régions portales et
périportales

44. HEPATITES AIGÜES NON VIRALES
NON INFECTIEUSES

45. HEPATITES AIGÜES INFECTIEUSES
NON VIRALES

46. HEPATITES BACTERIENNESES
- Tests hép svt perturbés au cours des Sd infectieux
sévères +++ pt départ pulmonaire ou urinaire
- Une bactériémie n’est pas obligatoire mais si +, il est
important d’identifier sa source
- La freq des perturbation hép varie selon
sévérité de l’infection ( att hép quasi const si choc)
Foyer infectieux primitif
Age du patient (+freq aux extrêmes de l’âge)

47. HEPATITES BACTERIENNESES
• PATHOGENIE: 2 hypothèses
Endotoxine (+++BGN)
Mec. Hémodynamique (collapsus)
DIAGNOSTIC :
Contexte infectieux + signes d’att hép clinico-bio.
clinique : ictère évoluant // à l’infectionsysq
HPM +/- douloureuse
bio : choléstase : (BC++, PAL, GGT aug + modérée)
cytolyse : ++ASAT

48. HEPATITES BACTERIENNESES
• TRAITEMENT:
- ATB à large spectre + trt foyer primitif
- Adapter selon l’ATBgramme (hémocul, foyer If)

49. HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
-atteinte multiviscérale comprenant des lésions hép
provoquées / une toxine produite / Staph.auréus
(TSST1), plus rarement en rapport avec une infection
à Strepto. Du gpe A (exotoxine)
- Porte d’entrée
Staph : gunéco, cutanée , t.mous, osseuse, aeérienne,
prothèse….
Strepto: plaie, traumatisme, att des t. s/cut…

50. HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• DIAGNOSTIC:
A/critères clinico-bio
Majeurs : F°>38,9°C + érythème maculaire diffus
+ desquamation 1à2 S après le début, à
partir des mains et plantes des pieds +
hypoTA sys < 90mmHg.
Mineurs: att mutlisys : au moins 3 (G-I, Musc, Muq,
Rénale, Hép, Hémato, N euro..)
+ éliminer la leptospirose, la rougeole, …

51. HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• DIAGNOSTIC:
B/l’isolement du S.a n’est pas indisponsable mais il
faut
- cultures des secrétions vaginales, ECBU,
hémocultures, ECB LCR, prlvt porte d’entrée )
- l’isolement d’une souche sécrétrice de toxine
confirme le Dc
C/ la recherche d’Ac A TSST1 est possible.

52. HEPATITES BACTERIENNESES
SYNDROME DU CHOC SEPTIQUE
• TRAITEMENT:
- mesures de réa
- Drainages des sites infectés
- Trt de l’IHC et de l’Iren
- ATBth anti Staph
- Ig en IV ont été proposées.

53. HEPATITES BACTERIENNESES
autres
• Clostridium perfrungens
• Spirochètesleptospirose
• Rickettiose coxiella burnetti
• Brucullose
• Mycobactérie

54. HEPATITES PARASITAIRES
 LESHMANIOSE VISCERALE
Les tests hépatiques sont habituellement normaux dans la
leishmaniose viscérale ou kala_azar méditerranéen, bien
qu’une hépatomégalie, associée à la triade clinique «
fièvre, splénomégalie et pâleur » cependant inconstante,
soit observée dans 60 % des cas. Un ictère (7 %) et une
cytolyse (22 %) doivent amener à rechercher une cause
associée, en particulier une hépatite virale.
Le diagnostic repose impérativement sur la mise en
évidence du parasite dans les sites anatomiques, dont les
plus classiques sont la moelle osseuse, le foie et les
ganglions.

55.  PALUDISME:
Bien que l’hépatocyte soit le site initial d’invasion et
de multiplication des sporozoïtes injectés dans le sang
par la piqûre des moustiques Anophèles femelles, les
perturbations de l’homéostasie hépatique lors des accès
palustres aigus ne sont que les conséquences des
modifications, métaboliques et immunologiques liées à
l’érythrocytopathie. Le foie, hypertrophié par l’œdème
(40 %) et friable, peut devenir ferme avec la chronicité.
Il prend une teinte rosée à grise liée au pigment
paludéen (hémozoïne) déposé dans les cellules de
Küpffer hypertrophiées et témoins de la phagocytose
des hématies parasitées par le système
réticuloendothélial.)

56. HEPATITES FONGIQUES
• CANDIDOSES

57. HEPATITES ALCOOLIQUES
Affection inflam et nécrosante du foie, secondaire à l’ingestion d’alcool
Fréquente en occident
Expose à une morbi mortalité élevée
Si Dc suspecté, il doit être confirmé par l’histologiePBH systématique

58. HEPATITES ALCOOLIQUES
• CLINIQUE variable et non spécifique, buveur+++
- HPM (80%)
- Fièvre (50%), en général < 38,5°C
- Ictère (50%)
- Douleurs de l’hypochondre droit
- Ascite (30%) dans les f. sévères
- F. pauci symptomatiques (rechercher les signes
d’ethylisme chronique)
Dc differenciel
angiocholite
Abcès hépatique

59. HEPATITES ALCOOLIQUES
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Biologie aug. Transam <10N, ASAT/ALAT >1
aug.BILIR +++Conj, et GGT (10à20)N
TP, f.V bas dans les f. sévères
aug. GB /PNN>80%, VGM
- Imagerie signes de cirrhose ou stéatose
éliminer une cause extra hépatique

60. HEPATITES ALCOOLIQUES
• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
-Histologie indispensable au Dc
Éléments diagnostiques:
- souffrance hépatocytaire
- ballonisation des hépatocytes
- infiltration hépatique à PNN
- corps de Mallory (90% )
Élément s pronostiques:
Cholestase intra-lobulaire
Cholestase ductulaire+corps de Mallory
Score de stéatohépatite alcoolique (% de balonisation hépatocytaire+inflammation
lobulaire)
AHHS (fibrose+infiltration PNN+bilirubinostase+mégametochondries)

61. HEPATITES ALCOOLIQUES
• TRAITEMENT
- Sevrage alcoolique, abstinence complète
- Support nutritionnel adéquat (vit, R.H.C.)
- CTC
Prednisolone 40mg/j pdt 1mois
Pentoxifylline
400 mg*3/j pdt 4 semaines
Essais thérapeutiques
Anti-TNF alpha
Anti-oxydants
-

62. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• PATHOGENIE
H.Toxique : toxicité directe du medic
 / surdosage : H. prévisible, fatale (paracétamol)
 idiosyncrasique: à dose thérapeutique,
imprévisible, qlq sujets traités (isoniazide)
H.Immunoallergique
- R° contre un néo Ag
Métabolite actif du medic--constituants mb hép
- Ph. Auto-immuns F° Ac sériques spécifiques

63. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• CLINIQUE: Tb variables
- Asymptomatique  biologie
- symp. Non spécifiques : n-vmt, asthénie, dlr abd…
- Symp. Specifiques : - ictère
- EH
- S. d’hypersensibilité

64. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
EX. COMPLEMENTAIRES
- Biologie

65. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• FNS: hyperéosinophilie++, AHAI, thrombopénie AI
• Auto Ac sériques
spécifiques: ACAM (6 ) Iproniazide
ACAMicrosomes (LM)Dihydralazine
ACADisulfide isoméraseHalothane
non spécifiques: ACAM Lisse, A noyau…
valeur d’orientation
• TP / f. V  sévérité de l’atteinte

66. HEPATITES MEDICAMENTEUSES
• TRAITEMENT:
-Préventif : - informer le centre de pharmacovigilance
- transam / PAL les 3(1er)mois si trt chr
- éviter les molécules structuralement
apparentées
-Curatif : - arrêt immédiat du medic
- TH si f. fulminante.

67. - +++femmes
critères (+) : cytolyse, hyperδglob , auto Ac
- Dc sériques, lésions hist.
critères (-) : éliminer medic, virus….
- 03 types: HAI type 1Ac AML(A actine ++),Ac Anuc
HAI type 2Ac ALKM1, Ac ALC1, Enfant++
HAI type 3Ac ASLA
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

68. • CLINIQUE:
- Mode de révélation: ++ H.chronique, aigüe (25%),
rarement H fulminante, subfulminante
- Tb clinique: = Tb H.virale aigüe + maniféstations
Dysimmunitaires (15à50%)
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

69. • EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
-Biologie: - cytolyse (5à50 XN), PAL légért aug. / N
-TP /f V selon la sévérité de l’atteinte
- hyperδglob +++IgG
- auto Ac (+) / IFI …. AAN
AML
ALKM1
ALC1
/ WB, DB, ELISA….
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES
à 1/80 ème
à 1/40 ème

70. -Histologie: pas de S. spécif. mais PBH recommandée
- Lésions nécrotico-inflam. +++ périportales
- Rosettes hépatocytaires
- Nécrose hépatocytaire parcellaire
- Nécrose lobulaire +++Tb aigu.
- Apprécie : fibrose, autres causes, chevauchement…
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

71. • DIAGNOSTIC POSITIF Dc d’exclusion  score HAI
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

72. • TRAITEMENT:
Buts : obtenir une rémission + prévenir les rechutes
Indications: absolues =Transam > 10N
Transam >5N+hyperδglob >2N
nécrose en pont / multilobul.
relatives= symptômes importants
aug. Transam, δglob moindre
hépatite d’interface
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

73. Modalités:
Trt d’attaque : - ctc seul (prednisone DI = 60mg)
(5S) - ctc + azathioprine ( 30mg +50mg) +++
Trt d’entretien: éviter les rechutes Transam >3N
( au - 2 ans) δglob >20 g/L
ctc seuls </= 10mg/j
ctc à dose faible + AZA 1mg/kg/J
AZA 2mg/kg/j +++
HEPATITES AIGÜES AUTO-IMMUNES

74. Héréditaire, à transmission autosomale récessive .
Accumulation excessive de Cuivre dans l’organisme
Gène bras long du Chr 13
Lésions hépatiques de constitution progressive mais
peuvent avoir une révélation sur le mode aigu.
Les f. sévères sont rares mais graves  à évoquer dvt
toute IHC sévère ou H. fulminante.
HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON

75. • PATHOGENIE
altération F° ATPase spécifique = ATP7B (mb A.G, V.S)
Transport du Cu au pôle biliaire = v. excrétion+++
 incorporation du Cu dans la Céruléoplasmine.
Dans MWaccumulation du Cu dans le cytosol
redistribution du Cu vers les lysosomes
diminution fixation du Cu sur la Céruléop
Ds las f.aigües: altération redistribution du Cu vers
lysosomesnécrose hép + libération Cu ds plasma.
HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON

76. • CLINIQUE:
- Début s/ forme de maladie hépatique, neurologique
ou psychiatrique
- La m.hép peut être HA s’aggravant en H.fulminante
ou sub fulminante.
- Tb clinique = HA Virale
- Peut succéder à l’arrêt brutal de D-pénicillamine.
HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON

77. • EX. COMPLEMENTAIRES
Biologie: Transam peu aug (<10N),/ aug ASAT>ALAT
Anémie hémolytique à T.Coombs(-)
aug BNC / hémolyse intra-vasculaire
TP, f V bas
céruléoplasmine basse
cuprurie élevée
cuprémie élevée ou normale
HEPATITES AIGÜES METABOLIQUES
MALADIE DE WILSON