Cours

1. Hépatite virale
Dr TSATOROMILA Fenosoa Anita Mireile
Pr RASAMINDRAKOTROKA Andry
1

2. • Hépatites à virus B, C et E
– Problème de la santé publique : 4ème priorité de
santé publique à l'échelle mondiale après
infection à VIH/Sida, paludisme et tuberculose
– Responsable de 80% de décès par cancer (1,5
millions décès par an)
• Emergence des nouveaux virus en cours d’étude
Intérêts
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3
2

3. • Classer les virus des hépatites
• Donner leurs caractéristiques morphologiques et
antigéniques
• Décrire les pouvoirs pathogènes de chaque virus
• Décrire le diagnostic biologique de chaque virus
• Donner le traitement et les prophylaxie de chaque
infection due aux virus des hépatites
Objectifs
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4. INTRODUCTION
I. HISTORIQUE
II. CLASSIFICATION
III. VIRUS DE L’HEPATITE A
IV. VIRUS DE L’HEPATITE B
V. VIRUS DE L’HEPATITE C
VI. VIRUS DE L’HEPATITE D
VII. VIRUS DE L’HEPATITE E
VIII. VIRUS DE L’HEPATITE G
IX. VIRUS TTV
CONCLUSION
PLAN
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5. Introduction
• Hépatite = tout processus inflammatoire au niveau du foie
– Décelable par élévation des enzymes du foie
Transaminases (ASAT et ALAT)
 Hépatite CYTOLYTIQUE gamma GT, Phosphatases
alcalines
Hépatite CHOLESTATIQUE
• Hépatite chronique = inflammation évolutive du foie qui
dure plus de 6 mois
• Principales causes: virales, médicamenteuses, toxiques
5

6. Introduction
6

7. Introduction
• Hépatites virales regroupent des infections aux
manifestations cliniques très différentes suivant le virus en
cause (A,B,C,D,E).
• Evolution vers la chronicité (au-delà de 6mois) de l'infection
par les virus B et C, pouvant conduire au développement
d'une cirrhose et d’un carcinome hépatocellulaire,
• Problème de santé publique majeurefficacité limitée des
traitements actuellement disponibles
7

8. Introduction
• Hépatite Fulminante: apparition brutale caractérisée
par une déficience des fonctions hépatiques et un
coma survenant rapidement (encéphalopathie
hépatique) hospitalisé en vue d'une éventuelle
transplantation hépatique
• Prévention vaccinalearme idéale pour lutter contre
les maladies infectieuses, disponible aujourd'hui
que pour les hépatites A et B.
8

9. • Hépatite virale : lésion inflammatoire des
hépatocytes due à des virus
• Grandes variétés de virus des hépatites selon
– Leurs famille
Picornaviridae : virus de l’hépatite A (VHA)
Hepadnaviridae : virus de l’hépatite B (VHB)
Togaviridae : virus de l’hépatite C (VHC)
I. Généralités
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10. • Grandes variétés de virus des hépatites selon
– Leurs famille
Viroide : virus de l’hépatite D (VHD)
Hepaviridae : virus de l’hépatite E (VHE)
Flaviviridae : virus de l’hépatite G (VHG)
Parvoviridae : « Transfusion – transmitted
virus » TTV
I. Généralités
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11. • Grandes variétés de virus des hépatites selon
– Leur mode de transmission
Entérale
Parentérale
sexuelle
– Leur agressivité :
Hépatites aigues
Hépatites fulminants
Hépatites chroniques
I. Généralités
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12. • Autres virus responsables d’hépatites secondaires
– Herpes virus
Cytomégalovirus (CMV)
Herpès virus simplex (HSV)
Epstein Bar Virus (EBV)
Virus de la Varicelle et Zona (VZV)
– Virus de la fièvre jaune
– VIH au cours de la primo-infection
I. Généralités
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13. I. Généralités
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14. I. Généralités
• Diagnostic d’hépatite virale aiguë
– Asymptomatique
 80%+++diagnostic sérologique
– Symptomatologie 20% par des signes aspécifiques
 Phase pré-ictérique
o Anorexie, nausées, douleur HCD
o Asthénie, fièvre
o Syndrome grippal
o Arthralgies, urticaire
o Troubles digestifs, …
o Environ 7 à 10j l’apparition d’un ictère cutanéo-
muqueux 14

15. I. Généralités
• Diagnostic d’hépatite virale aiguë
– Symptomatologie
Phase ictérique
oIctère cutanéo-muqueux
oSelles décolorées, urines foncées
oLégère hépatomégalie
oSplénomégalie
15

16. I. Généralités
• Diagnostic d’hépatite virale aiguë
– Symptomatologie
Phase ictérique
o Ictère cutanéo-muqueux
o Selles décolorées, urines foncées
o Légère hépatomégalie
o Splénomégalie
Signes de gravite
o TP < 50% : mesure du TP doit être systématique
et répétée à la phase aiguë (2 fois par semaine) 16

17. I. Généralités
• Diagnostic d’hépatite virale aiguë
– Symptomatologie
Signes de gravite
o Hépatite sévère HGE
o Encéphalopathie hépatique: troubles du sommeil,
somnolence, astérixis)  hospitalisation
d’urgence à proximité d’un centre de
transplantation hépatique.
o Hépatite fulminante  Centre de greffe
» Pronostic avant TH < 15 % survie
» Pronostic depuis TH > 60 % survie
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18. I. Généralités
• Conduite à tenir
– Enquête (source de contamination?) : enquête familiale
– Mesures générales à la phase aigue
Aucun traitement spécifique
Eviter tout medicament hepato-toxique ou sedatif ou
neuro-sédatif (paracétamol, sédatif, anti-vomitifs,
neuroleptiques, bactrim etc)
– Mesures d’hygiène pour éviter la contamination de
l’entourage en cas d’hépatite A ou E
– Immunoprophylaxie pour le sujet contaminé de l’hépatite B
18

19. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
II.1. Épidémiologie
• Agent
– Excrétion fécale brève mais intense
– Détectable dans sang et selles
– Famille : Picornaviridae (entérovirus),
– Genre : Hépatovirus
– Seul espèce : Virus de l’hépatite A (VHA)
• Morphologie
– Virus à ARN monocaténaire +
– Capside icosaédrique constitués par l'assemblage de 4
protéines de structure (VP1, VP2, VP3, VP4)
– Taille : 27 à 32 nm de diamètre
– non enveloppé, très résistant dans le milieu extérieur
19

20. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
II.1. Épidémiologie
• Structure antigénique
– 1 seul sérotype
– Anticorps spécifiques : IgM et IgG anti-VHA
• Modalités
– Endémo-épidémique
– Enfant et adulte jeune
• Réservoir
– homme
– Eau contaminée
– Large réservoir dans pays en voie de développement
– Collectivités
20

21. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
II.1. Épidémiologie
• Mode de transmission
– Direct
Fécal-oral
Par contact direct ( famille en collectivité, crèche,
homosexuels)
– Indirecte
Consommation d’eau ou d’aliments contaminés, manu-
portée surtout l’eau
Parentérale possible (Produits sanguins labiles
contenant de VHA)
• 21

22. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
• Diagnostic clinique
– Incubation: 15 à 50 jours
– Période de contagiosité: 2 sem avant le début de l’ictère
jusqu’à deux mois et demi après le début des symptômes
Souvent asymptomatique, bénigne
– Forme anictérique (90%)
– Phase pré-icterique ( 2 sem ) non spécifique
– Phase ictérique
• Evolution
– favorable, guérison en quelques sem à quelques mois
– complication: Forme choléstatique, forme fulminante (1%)
22

23. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
• Evolution
– Taux de létalité proportionnel à l'âge , faible
– JAMAIS DE PASSAGE A LA CHRONICITE
• Cinétique des anticorps
23

24. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
• Diagnostic biologique
– Sérologie : mise en évidence des anticorps IgM et IgG
spécifiques (anti VHA)
– Détection de l’ARN viral par PCR dans la salive au début
des signes cliniques
• Traitement
– Traitement symptomatique, pas de traitement curatif
spécifique
– Traitement préventif +++
Interdiction de la consommation d’alcool
 Eviction des médicaments hépatotoxiques
Contre indications des corticoïdes 24

25. II. Virus de l’hépatite A (VHA)
• Traitement
– Mesures d’hygiène : lavage des aliments (crudités, fruits),
lutte contre péril fécal (assainissement, latrine),
désinfection des surfaces
– Maladie à déclaration obligatoire
– Vaccin (voyageurs en zone d’endémie, militaires,
institution) : HAVRIX 1440R (forme adulte), HAVRIX 720R
(forme pédiatrique), AvaximR, Twinrix®
– Immunisation active par gammaglobulines ordinaires en
IM: protection immédiate (3 a 5 j), de courte durée (3 mois )
25

26. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Agent
– Famille : Hepadnaviridae
– Genre : Orthohepadnavirus, Avihepadnavirus
– Espèce : virus de l’hépatite B
– Virus à ADN circulaire partiellement bicaténaire, 3200
paires de base , enveloppé , Capside icosaédrique,
entourant la nucléocapside
26

27. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Réservoir: homme.
• Transmission:
– Transmission sexuelle (MST)+++ par toutes les
secrétions corporelles : Sperme ou secrétions vaginales
– Parentérale: sang et dérivés, injections
– Transmission verticale : mère-enfant
voie placentaire (communication sang fœto-
maternelle)
Accouchement : ingestion sang maternel au moment
passage dans filière génitale, au cours césarienne
 Allaitement : pénétration au travers des muqueuses
27

28. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
28

29. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
29

30. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
30

31. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Pathogénie
– Virus peu cytopathogène
– Réaction immune de l’hôte
Très forte hépatite fulminante
Forte: hépatite aiguë
Faible: hépatite asymptomatique, chronicité
Nulle: portage chronique
• Clinique Polymorphisme clinique
– Incubation : 2 à 6 semaines
– Formes asymptomatiques+++
– formes anictériques : Élévation des transaminases TGO
TGP 31

32. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Clinique
– Phase d’état : Ictère d’intensité variable, urines foncées,selles
normales ou décolorées, prurit inconstant, foie de volume
normal ou légèrement augmenté
– Forme fulminante : insuffisance hépatocellulaire, ictère,
atrophie hépatique, syndrome hémorragique , mortalité 80%
– Évolution
Guérison sans séquelle chez 90 à 95%: décroissance
progressive de l’ictère en 2 à 6 semaines
Forme fulminante
Hépatite chronique
– Complication: cirrhose, carcinome hépatocellulaire
32

33. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
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34. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Diagnostic biologique
– Atteinte hépatique
Syndrome de cytolyse : ALAT, ASAT ↗
Syndrome de rétention biliaire : bilirubine ↗,
Phosphatases Alcalines ↗
Insuffisance hépatocellulaire : Taux de Prothrombine↘
– Sérologie
AgHBs, Hbe et HBc
Ac anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc
ADNviral
34

35. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Diagnostic biologique
– Culture virale: inoculation a des systèmes cellulaires
impossibles Pas un diagnostic de routine
– Biologie moléculaire
 Détection et quantification de l’ADN du VHB
oBut de la quantification : suivre évolution
charge virale dans le sérum
oPrésence ADN du VHB : réplication virale
35

36. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Traitement
– Curatif
Repos
Régime alimentaire riche en glucose
Arrêt des médicaments hépatotoxique et alcool
Formes aiguës communes : pas de traitement
Formes fulminantes : traitement symptomatique
Formes chroniques: interféron pégylé, entécavir,
ténofovir
36

37. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Traitement
– Préventif :
amélioration des conditions d’hygiène
Vaccination (0,1,6mois)
– Sérothérapie
Limitation des actes à risque
Personnels soignants
Toxicomane
Préservatifs 37

38. III. Virus de l’hépatite B (VHB)
• Evolution
– Favorable en 10 à 15 jours , jamais chronique
– gravité
Hépatite fulminante
Chronicité
Cirrhose
CHC carcinome hépatocellulaire
38

39. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
• Agent : VHC
– Famille : Flaviviridae
– Genre : Hépacivirus
– Espèce : virus de l’hépatite C
– Virus à ARN simple brin à polarité positive enveloppé, 40 –
70 nm
– Nucléocapside icosaédrique, 30 à 53 nm, composée de
multiple copie de protéines virales
– Membrane formée par une double couche lipidique, lieu
d’encrage de glycoprotéines virales
39

40. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
• Réservoir : Homme
• Transmission
– Voie parentérale +++
– Groupe à risque: usagers de drogues IV , hémodialysés,
hémophiles, transplantés
– Contamination nosocomiale: hémodialysés, sujets hospitalises en
soins intensifs
– Actes médico-chirurgicales (endoscopie digestive, transfusion
sanguine, soins dentaires, piercing, tatouage, acupuncture)
– Parentérale : sang et dérivés, injections accidentelles ou
toxicomanie
– relation sexuelle homo surtout et salivaire
– Mère-enfant
40

41. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
41

42. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
• Clinique
– Incubation : 4 à 12 semaines
– Peu symptomatique
– Phase d’état
Anictérique et asymptomatique (80%)
Sinon asthénie, prurit, ictère
Rarement sévère, JAMAIS D’HÉPATITE FULMINANTE
– Passage à la chronicité (grande variabilité génétique du
virus)
– Facteurs favorisants: âge, déficit immunitaire, alcoolisme
Génotype viral (1b avec maladie + sévère)
Infection virale associée (VHB) 42

43. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
• Evolution
– guérison : 15 -35%
– Hépatite chronique : 35 -85%
– Complication : Cirrhose, Carcinome hépatocellulaire
• Diagnostic biologie
– Transaminases : 5 -10 fois la normale
– Sérologie : Ac anti-HVC positifs pendant toute la vie.
– Biologie moléculaire: ARN du VHC dans le sang 1 à
3 sem après l’infection, toujours positif (infection
chronique), négatif en cas de guérison

44. IV. Virus de l’hépatite C (VHC)
• Traitement
– Mesures générales: arrêt de l'alcool, arrêt des
médicaments hépatotoxiques (si possible),
– Hospitalisation courte pour éducation thérapeutique et
début du traitement
– Interféron alpha + Ribavirinejusqu’à 48 semaines
– Indications: hépatite chronique active, Hépatite aiguë
– Surveillance: transaminases, bilirubine, TP
• Prophylaxie
– Dépistage chez les donneurs de sang
– Désinfection du matériel
44

45. 45

46. 46

47. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Agent
– Virus défectif du virus B pour sa multiplication,
JAMAIS de VHD sans infection par le VHB
– Pas encore classé dans une famille, s’apparente aux
pseudo-virus pathogènes des plantes (viroïdes, virus
satellites et ARNs satellites)
47

48. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Agent
– Structure de VHD:
 virus défectif à ARN à polarite (-), monocaténaire
circulaire,
1700 nucleotides, 36-37nm,
enveloppé et ancrées par les glycoprotéines VHB
(AgHBs)
oEnveloppe dérivée du VHB renferme 2
constituants spécifique (génome et protéines
delta)
48

49. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Modes de transmission
– Transmission parentérale
Par inoculation parentérale directe impliquant un
risque d'infection delta posttransfusionnelle
Surtout chez les groupes à risque (Toxicomanie
++, hémophiles, drogues,…)
– Transmission sexuelle +
– Contacts intrafamiliaux +
– Materno-foetale : Transmission verticale périnatale
– Pas de transmission verticale mère enfant 49

50. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Co-infections : 2 % d’infections chroniques, surinfections,
baisse régulière de la prévalence
• Diagnostic
– Co-infection VHB/VHD : hépatite fulminante
– Surinfection : 80% hépatite chronique
– Sérologie à la recherche des IgM anti-HD et des IgG anti-HD
dans le sérum
– Mise en évidence des constituants viraux
– Détection d’ARN du VHD au niveau hépatique
– Culture: in vivo chez les singes sensibles au VHB
Diagnostic peu utilise en routine
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51. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Mesures d'accompagnement
– Lutter contre les facteurs associés à la progression de la
fibrose
– Lutte contre alcool: consommation nulle ou très limitée (<
10 g/j)
 alcoolo-dépendance doit être prise en charge
– Prise en charge de l’excès de poids
• Traitement lourd : éradication virale dans 50% des cas
– INTERFERON ALPHA : 9-10 millions d’unités/ inj , 3
fois/semaine, prolonge pendant au moins 1 an
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52. IV. Virus de l’hépatite D (ou virus delta)
• Traitement lourd
– Risque élevé de rechute
– Récidive sur foie transplante moins fréquente que
celle par le VHB mais moins sévère
• Prophylaxie des infections par VHD
– Superpose à celle du VHB
– Vaccination contre l’hépatite B permet a la fois de
prévenir les hépatites B et delta
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53. V. Hépatite virale E (VHE)
• Agent
– Calcivirus, ARN
– Famille : Hepeviridae
– Seul genre : Hepevirus
– Seul espèce : virus de l’hépatite E
• Structure
– petit virus sphérique à ARN + , simple brin , 7,2 kb, non
enveloppé de 27 à 34 nm de diamètre
– capside icosaédrique
• Réservoir
– Homme pour les génotypes 1 et 2
– Animaux (porcs, sangliers) pour les génotypes 3 et 4 53

54. V. Hépatite virale E (VHE)
• Mode de transmission
– Féco-orale (consommation d’eau ou d’aliments contaminé)
– Parentérale (transfusion d’un sang avec une virémie)
– Verticale (mère-enfant, létale pour le nouveau-né)
– Alimentaire (consommation de viande mal cuite des porcs)
• Clinique souvent ictérique
– Incubation : 15 à 50 jours
– Forme asymptomatique (50%)
– Forme paucisymptomatique se manifestant par une fébricule
– Symptôme: syndrome pseudo-grippal, trouble digestif, ictère
– Régression au bout de un à deux semaines
54

55. V. Hépatite virale E (VHE)
• Évolution
– Bénigne
– Forme chronique concernant seulement le génotype 3
seulement les immunodéprimés (transplantés, sous-
chimiothérapie, VIH)
– Hépatite E fulminante: forme la plus grave, destruction massive
des hépatocytes évoluant vers une atrophie hépatique
atteignant souvent les femmes enceintes
• Diagnostic biologique
– Sérologie
– Biologie moléculaire : Sérum, surnageant de lavage des selles
Applicable pour tous les génotypes
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56. V. Hépatite virale E (VHE)
• HEPATITE E : contamination
• Orofécale :
• - contacts interpersonnels (0,7 à 2 %
• dans l’entourage d’un cas infecté).
• - boissons : eau.
• EPIDEMIES :
• - tous les 5 à 10 ans
• - rôle de la saison des pluies discuté.
• RESERVOIRS ANIMAUX
• -
56

57. V. Hépatite virale E (VHE)
• Hepatite E
• • Famille des Hepeviridae
• • Virus a ARN, detectable dans sang (15j) et selles
• • Diagnostic:
• – IgM anti VHE
• – PCR VHE sang et selles
• • Excretion dans les selles
• – 2 a 4 jours avant debut ictere
• – disparait en 2 a 3 semaines
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58. V. Hépatite virale E (VHE)
• Traitement
– Mesure générale
 Eviction des aliments et des médicaments hépatotoxiques
– Moyens medicamenteux
 Ribavirine
 IFN pégylé
 Contre-indiqué chez les transplantés, risque de rejet aigu
– Mesures collectives vis-à-vis des ressources en eaux
 Production de l’eau potable
 Traitement des eaux de surface pour diminuer la contamination
des eaux de consommation
– Vis-à-vis des aliments
 Consommation des aliments bien cuits
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59. V. Hépatite virale E (VHE)
• Mesures individuelles
– Mesure d’hygiène générale
– vaccination
Etude randomisée de phase 3 (56 302 patients
par groupe) testant un nouveau vaccin chinois
o Hecolin ; Xiamen Innovax Biotech
o Efficacité de 100 % après 3 injections
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60. Conclusion
• Virus des hépatites
– Hépatotropes
– Variable selon leur structure, épidémiologie et pronostic
• Signes cliniques non spécifiques, dominés par le syndrome
pseudo-grippal, troubles digestif et l’ictère
• Diagnostic biologique direct et indirect
• Gravite et pronostic dépendant des formes fulminantes et
chroniques ainsi que des complications (cirrhose, CHC)
• Traitement par immunomodulateurs et antiviraux d’action directe
• Place majeure de la prophylaxie dans la lutte contre la diffusion de
la maladie
60

61. Merci de votre aimable attention
61