Pneumopathie communautaire grave

1. F. Labaci
Service des Urgences Médico-chirurgicales
CHU Bab El Oued - Alger
Pneumopathies communautaires graves

2. Introduction
 Représentent la 3eme cause de décès dans le monde
 La mortalité est de 10 à 15 % chez les patients hospitalisés
en médecine, 25 à 50 % chez les patients admis en USI
 La pneumopathie est dite communautaire lorsqu’elle est
acquise dans la population générale en milieu extrahospitalier
ou si elle se révèle dans les premières 48 h d’hospitalisation
 Problème de santé public
 PAC graves, nécessitent une prise en charge thérapeutique
dans une unité de soins intensifs ou en réanimation
 Les plus de 65 ans représentent  90% des décès

3. Définition
 PAC: lésions aigues du parenchyme pulmonaire par un
agent infectieux qui peut être bactérien, viral, mycosique ou
parasitaire
 Entité nosologique anatomo pathologique : l’infection du
parenchyme étant la résultante d’une invasion des espaces
alvéolo-capillaire par des agents pathogènes et de la réponse
inflammatoire aboutissant à une infiltration immunitaires (PN)
 Trois conditions doivent être réunies : Il faut un germe, une
contamination et une diminution des moyens de défense
locaux et / ou généraux de l’organisme

4. Clinique
Les pneumopathies typiques : PFLA due au pneumocoque
Le début est brutal avec des signes généraux:
-une fièvre supérieure à 39° avec des frissons et une altération EG
-douleurs thoraciques à type de point de côté avec une toux productive,
rarement un crachat hémoptoïque.
- Les signes d’examen trouvent un herpès labial, une rougeur des
pommettes.
- La palpation trouve une augmentation des vibrations vocales et la
percussion note une matité et l’auscultation une diminution du murmure
vésiculaire et parfois des râles crépitants.
- La radiographie thoracique de face et de profil montre une
opacité homogène systématisée bien limitée avec bronchogramme
aérique

5. Clinique
Les pneumopathies atypiques : interstitielles (virus,
mycoplasme, chlamydiae).
- Le début est progressif avec un état général conservé. La
température atteint à peine 39°C, la toux paroxystique et
sèche s’accompagne de myalgies et d’arthralgies.
- Les signes d’examen sont pauvres.
- La radiographie thoracique de face et de profil objective un
syndrome alvéolaire non systématisé diffus ou plurifocal à
limites imprécises.

6. Clinique

7. Germes
a) les Cocci GRAM positifs :
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aureus
b) les bacilles GRAM négatifs :
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Klebsiella pneumoniae
- Escherichia Coli
- Proteus
- Pseudomonas aeruginosa
c) les germes Anaérobies
- Bacteroides fragilis
d) les germes intermédiaires
- Chlamydia psittaci
- Mycoplasma pneumoniae
- Richsettsia barreti
- Coxiella burnetii
par ordre de fréquence décroissante :
- Streptococcus pneumoniae (90%)
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Les anaérobies

8. Les formes cliniques
1) Legionelle pneumophila
Elle se rencontre chez l’adulte tabagique. Le syndrome pluriviscéral classique
mais pas toujours associé :
- Syndrome neurologique fait de céphalées avec obnubilation et délire.
- Syndrome digestif : fait de vomissements et une diarrhée.
- Syndrome biologique avec hyponatrémie, une hypercréatininemie, une
thrombopénie et une cytolyse hépatique.
On observe parfois une rhabdomyolyse, une polyradiculonévrite. le tableau
peut être suraigu ave c d’emblée une détresse respiratoire, encéphalopathie
sévère, choc septique et insuffisance rénale entraînant rapidement le décès.
-La radiographie thoracique montre un syndrome alvéolaire diffus unilatéral,
rarement bilatéral souvent associé à une pleurésie sérofibrineuse.
Selon les germes

9. Les formes cliniques
Selon les germes
2) Staphylococcus aureus
Il se découvre chez le nourrisson, l’hémodialysé chronique,le toxicomane,
il donne lieu à des crachats purulents et à un syndrome alvéolaire excavé
multiple évoluant ve rs un pyopneumothorax.
3) Bacteroïdes fragilis
Il se rencontre chez l’alcoolique, le malade en mauvais état d e n t a i re
ou porteur d’un foyer O.R.L., ou lors de toutes c i rconstances
d’inhalations, il donne lieu à des cra ch at s fétides et à un syndrome
alvéolaire excavé multiple ou à un abcès pulmonaire.

10. Les formes cliniques
Selon les germes
4) Streptococcus agalactiae (Streptocoque B)
Il s’agit d’un commensal des flores des voies aériennes supérieures. Il est la cause
de septicémies avec détresse re s p i rat o i re chez le nouve a u né et des
pneumonies graves chez l’adulte.
5) Mycobactérium tuberculosis
Il faut toujours y penser chez l’alcoolique, le sujet en d é t resse sociale, le vieillard,
le séropositif HIV et devant toute hyperthermie accidentelle.
6) Les virus
Ils peuvent être la cause des pneumopathies pri m i t ive s extensives
hypoxémiantes. Les virus grippaux et les arbovi rus sont quelques fois re s p o n s
ables de SDRA ou ave coedème hémorragique. Chez l’immunodéprimé et la femme
enceinte le CMV peut engendrer des pneumopathies sévères.

11. Les formes cliniques
Selon l’âge

12. Les formes cliniques
Selon le terrain

13. Les formes cliniques
Cas particulier du terrain immunodéprimé
La fréquence des microorganismes à l’origine des infections
pulmonaires varie selon l’origine de l’immunodépression

14. Les signes de gravité
Critères cliniques
-Respiratoires :
Une tachypnée > 30 cycles / min (27), un épuisement re s p i rat o i re,
un balancement thora c o - ab d ominal, une encéphalopathie respiratoire
, absence de douleur. Cyanose
-Circulatoire : Une hypotension artérielle, des marbrures, une oligurie.
-pouls ≥ 125 battements/min, coeur pulmonaire aigu
-- Température > 40 °C ou < 36 °C, Déshydratation
-Neurologique :
Critères gazométriques
Marqués par la profondeur de l’hypoxémie < 60 mm de Hg malgré
l’apport d’oxygène à fort débit, l’acidose respiratoire et l’absence
d’hypocapnie

15. Les signes de gravité
Critères biologiques
L’ampleur du syndrome infectieux est illustré par la leucopénie < 4000,
l’hyperleucocytose > 30000 à polynucléaires neutrophiles.
L’atteinte rénale est marquée par une urée > 7 mmol / l, des signes de
Rhabdomyolyses CPK élevée
Critères radiologiques sur radiographie thoracique (F et P)
Il convient de signaler que certains auteurs ne sont pas d’accord pour
inclure l’image radiologique dans ces critères de gravité, car, pour eux,
l’unilat é ralité de l’image radiologique ne doit pas être considéré comme
un signe de non gravité, de même que sa bilatéralité n’est pas synonyme
de gravité. Par contre l’extension rapide de l’image ra d i o l ogique
doit être considérée pour certains comme un critère de gravité.
- Etendue > 1/3 d’un champ pulmonaire, Lésions associées
(pneumothorax, pleurésie, péricardite) - Lésions excavées

16. Diagnostic différentiel
D evant une pneumopathie aiguë fébrile dy s p n é i s a n t e certains
diagnostic sont à discuter :
- Une embolie pulmonaire : Le diagnostic différentiel est souvent
difficile, mais une écho-cardiographie, un cathétérisme droit voire une
angiographie sont parfois nécessaires pour asseoir le diagnostic vu la
gravité potentielle de cette affection.
-Un oedème aigu pulmonaire hémodynamique : le plus s o u vent le
diagnostic est vite re d ressé sur les antécédents du patient et le
nettoyage rapide de l’image radiologique pulmonaire sous diurétiques et
dérivés nitrés.
- Une urgence abdominale : i ne faut pas laisser passer une urgence
médicale ou ch i ru rgicale et au moindre doute des inve s t i gations para
cliniques seront réalisées dans cette optique.

17. Gravite
Gravité systématiquement appréciée sur l’association de facteurs
cliniques et de comorbidités
Scores spécifiquement dédiés aux PAC
* Fine (Pneumonia Severity Index : PSI):Score prédictif de
mortalité à 30j des PAC hospitalisées
* CRB 65
* British Thoracic Society (BTS): CURB 65
* American Thoracic Society (ATS)

18. Score de Fine
Pneumonia Severity Index (PSI)
La classe 1 correspond à l’adulte sain de moins de 50 ans, sans aucun signe de gravité, ni comorbidité
(probabilité de mortalité inférieure à 0,1 %). Pas de prélèvement sanguin.
Facteurs démographiques Points
Âge Hommes
Femmes
Vie en institution
= Âge en années
= Âge-10
+ 10
Comorbidités
Maladie néoplasique
Maladie hépatique
Insuffisance cardiaque congestive
Maladie cérébro-vasculaire
Maladie rénale
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Données de l’examen physique
Atteinte des fonctions supérieures
Fréquence respiratoire > 30/min
TA systolique < 90 mmHg
T° < 36 °C ou > 40 °C
Fréquence cardiaque ≥ 125/min
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
Données radiologiques et biologiques
pH artériel < 7,35
Urée ≥ 11 mmol/l
Na < 130 mmol/l
Hématocrite < 30 %
PaO2 < 60 mmHg
Épanchement pleural
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10

19. Score de Fine
Éléments de calcul du score de Fine (PSI)
Classe Points Probabilité de Mortalité CAT
I
Absence de
facteurs 0.1 a 0.4%
Hospitalisation
non préconisée
II ≤ 70 0,6-0,7 %
Hospitalisation
non préconisée
III 71-90 0,9-2,8 %
Hospitalisation
Breve en UHCD
IV 91-130 8,2-9,3 % Hospitalisation
V > 131 27-31 % Hospitalisation

20. Score CURB 65 (British Thoracic Society)
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure:
systolic < 90 mmHg
or diastolic ≤ 60 mmHg
65 Age ≥ 65
La présence d’au moins 2 de
ces 4 facteurs multiplie par
36 le risque de mortalité
Score 0 : mortalité 0,7%
Score 1 : mortalité 3,2%
Score 2 : mortalité 13%
Score 3 : mortalité 17%
Score 4 : mortalité 41,5%
Score 5 : mortalité 57%

21. Score CRB
C Mental Confusion
R Respiratory rate ≥ 30/min
B Blood pressure :
systolic < 90 mmHg
or diastolic ≤ 60 mmHg
65 Age ≥ 65
Score utilisable en ville
0 critère : traitement
ambulatoire possible,
≥ 1 critère : évaluation à
l’hôpital

22. Score de l’ATS (révisé en 2001)
3 critères mineurs
• PaO2/FiO2 < 250
• Atteinte plurilobaire
• PAS ≤ 90 mmHg
2 critères majeurs
• Nécessité d’une ventilation mécanique
• Choc septique
La présence de
deux critères mineurs
ou
un critère majeur
prédit la nécessité
d’une admission en USI
Sensibilité : 78 %
Spécificité : 94 %
VPP : 75 %
VPN : 95 %
l’American Thoracic Society

23. Gravité
1-Score PSI pour confirmer la possibilité d’une PEC extra-
hospitalière (Recommandation de grade A)
patients classes I et II = traitement en ambulatoire
Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A)
2- Scores CRB 65, BTS et ATS : plus pertinents dans l’aide à la
décision d’une prise en charge en réanimation
Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant
le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique,
décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant
l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou
psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os

24. a) La radiographie du thorax (face/profil): diagnostic. Mais est
moins sensible que l’examen clinique au début de la pneumonie. Elle montre un
syndrome alvéolaire systématisé ou non qui se traduit par une opacité
parenchymateuse, dense ou peu dense, homogène d’étendue variable,
systématisée ou non, non rétractile laissant transparaître parfois un
bronchogramme aérien.
Dans les formes minimes et des bases pulmonaires, la radiographie standard du
thorax est peu sensible.
b) Le scanner thoracique :
Il n’est pas obligatoire au diagnostic. Il est plus sensible que la radiographie
standard du thorax au début de la pneumonie et dans les formes périphériques et
minimes. Chez les sujets âgés, il est couplé à l’agio-scanner du thorax,
permettant d’éliminer une embolie pulmonaire.
Il permet de suspecter une lésion néoplasique associée à la pneumonie.
Examens radiologique

25. Examens Biologiques
- la numération formule sanguine (NFS) : Elle met en évidence une hyperleucocytose
(> 15000 GB/mm3) à prédominance polynucléaire neutrophile (90%). Parfois elle montre
une leuco neutropénie, expression d’une sidération du système immunitaire. Cette
neutropénie devient un facteur de gravité.
- La vitesse de sédimentation (VS) : Elle est accélérée. Plus tardive que la CRP,
atteint son
pic sérique au 8ème jour de l’inflammation.
- La C-Réactive Protéine (CRP) : Elle est augmentée, supérieure à 60 mg/l en cas de
pneumonie . C’est un témoin sensible de l’inflammation. Il peut être utile lorsque le
diagnostic et/ou le suivi évolutif initial est difficile [36]. Il augmente dès les premières
heures
du début de l’inflammation et atteint son pic en 48 heures si l’inflammation n’est pas arrêtée.
Pour un taux sérique supérieur à 20 mg/l, la CRP a une sensibilité et une spécificité
diagnostiques respectives de 89 % et 74 % de l’infection bactérienne
Le retard des résultats bactériologiques pas avant 24 -48 heures.
- Leur négativité dans 25 à 50 % des cas.

26. Examens Biologiques
c)- La Procalcitonine (PCT) : précurseur de la calcitonine. Son taux sérique normal est
inférieur à 0,01ng/ml, et supérieur à 0,5 ng/ml en cas d’inflammation. Dès la 2ème heure de
l’infection, le taux est élevé dans le sang. Pour un taux sérique supérieur à 1,5ng/ml, la PCT a
une sensibilité et une spécificité respectives de 98 % et 96 % de l’infection bactérienne. Les
travaux en cours utilisent la PCT pour évaluer le pronostic de la pneumonie bactérienne et
déterminer l’indication et la durée de l’antibiothérapie
d) La recherche de bacille tuberculeux: Elle est négative et permet d’éliminer une
atteinte tuberculeuse. Il faut 3 frottis de crachats négatifs.
Examens à visée étiologique
a) L’étude cytobactériologique des crachats (ECBC)
b) . L’expectoration pour ECBC est une expectoration spontanée précédée du rinçage de la
cavité buccale avec du sérum physiologique. Les critères biologiques de bonne qualité de
l’expectoration sont : moins de 10 cellules épithéliales /champ au faible grossissement (X
10) et plus de 25 PNN / champ. (X 10) et plus de 25 PNN / champ.

27. Examens Biologiques
b) Les hémocultures
Elles permettent l’isolement, l’identification des germes pathogènes dans le sang et la
réalisation d’un antibiogramme afin de l’adaptation ultérieure de l’antibiothérapie. Elles
doivent être répétées, réalisées avant le début de l’antibiothérapie sur les milieux aérobie et
anaérobie afin d’optimiser la positivité, parfois sur les milieux de germes à croissance lente.
c) La fibroscopie bronchique
Elle permet de faire des aspirations bronchiques, des brossages protégés, des lavages
bronchoalvéolaires et des prélèvements distaux protégés. La fibroscopie est réalisée lorsque
le patient est intubé d’emblée en réanimation ou après échec de la première antibiothérapie.
Elle permet dans le même temps d’éliminer une lésion néoplasique endobronchique du sujet
âgé tabagique.

28. Examens Biologiques
d) La recherche d’antigènes solubles
- L’antigénurie de pneumocoque a une sensibilité qui varie de 77 % à 89%
dans les PAC bactériémiques, et de 44 à 64 % dans les PAC non bactériémiques.
Elle permet un diagnostic étiologique rapide, non négativé par une antibiothérapie
d’une semaine et dont le résultat positif persiste plusieurs semaines.
- L’antigénurie légionnelle: La sensibilité et la spécificité sont de 86 et 93 %
respectivement.
Environ 80% des malades présentant une infection à Legionella pneumophila du
sérogroupe 1 excrètent dans leurs urines des antigènes. Cette excrétion apparaît 1
à 3 jours après le début de la maladie et peut durer 1an.

29. Examens Biologiques
d) La recherche d’antigènes solubles
e) Les sérologies
Il s’agit d’arguments spécifiques et indirects de diagnostic. Ces
examens mettent en évidence dans le sérum des anticorps spécifiques
d’un agent pathogène donné. Ils ne permettent, le plus
souvent, qu’un diagnostic rétrospectif en particulier des bactéries à
croissance lente ou les germes intracellulaires

30. Complications

31. a) Facteurs locorégionaux
- un corps étranger intra bronchique
- une bronchopathie chronique
- un cancer broncho-pulmonaire
- une atteinte infectieuse pleurale (liquidienne ou gazeuse)
- une insuffisance respiratoire chronique.
b) Foyers infectieux
- une infection ORL et stomatologique (sinusite, carie, parodontite,…)
- une infection extra-respiratoire (infection urinaire, péritonite, infection
cutanée,…)
Facteurs favorisants

32. c) Terrain
- infection à VIH et à SIDA
- diabète sucré, obésité, grossesse
- malnutrition sévère
- cirrhose
- Drépanocytose
- corticothérapie au long cours
- intoxication alcoolique
- intoxication tabagique
- autres cancers ou hémopathies malignes.
Facteurs favorisants

33. Traitement
L’instauration dans les 8 heures de l’admission d’une antibiothérapie
adaptée est associée à une réduction de la mortalité à J30.
L’instauration dans les 4 heures d’une antibiothérapie réduit la morbidité
associée aux PAC.
Buts
- stériliser les foyers infectieux.
- prévenir et/ou traiter les complications
- éviter les récidives.
Moyens : Ils sont médicaux, à savoir
- traitement curatif
- traitement adjuvant
- traitement préventif

34. Traitement
a) Le traitement curatif
Il repose essentiellement sur l’antibiothérapie (probabiliste) qui est
fonction :
- des particularités clinique et biologique de la bactérie en cause et aussi
du terrain.
- des conditions économiques du patient.
Cette antibiothérapie est ajustée après l’urgence par la réalisation d’un
antibiogramme.
Des associations peuvent se faire pour obtenir un spectre plus large ou
diminuer les risques de sélection des germes ou intensifier un effet
bactéricide devant une gravité potentielle de l’infection.

35. Traitement
b) Les moyens adjuvants
- repos au lit
- antalgique
- antipyrétique si nécessaire
- rééquilibration hydroélectrolytique (1-2,5l/j + électrolytes)
- transfusion sanguine en cas d’anémie sévère
- alimentation parentérale ou entérale
- oxygénothérapie adaptée en fonction des gaz du sang et ou de l’oxymètre de pouls
- ventilation assistée
- corticothérapie de courte durée
- sonde urinaire
- traitement d’une porte d’entrée
- fluidifiant bronchique
- kinésithérapie parfois (elle est nécessaire surtout chez les patients présentant une
bronchopathie chronique. La kinésithérapie respiratoire favorise le drainage des
sécrétions bronchiques fréquemment infectées par les bactéries pathogènes)

36. Traitement
c) Traitement préventif
- équilibre des tares et traitements des terrains fragilisés (VIH, diabète,
malnutrition)
- lutte contre les facteurs de risque (tabac, alcool, etc.)
- traitement des foyers dentaires, ORL, des portes d’entrée (cutanée,
gynécologique,
etc.).
- vaccination des sujets à risque, - vaccination antigrippale et
antipneumococcique

37. Traitement
a) Forme typique
Si l’interrogatoi re du patient ou de son entourage révèle que c’est un
sujet sain et que le tableau clinique et radiologique est celui d’une
pneumopathie franche lobaire aiguë a l o rs on peut présumer que c’est
un pneumocoque et on pourra débuter avec une pénicilline A avec
acide clavulanique en gardant à l’esprit qu’il existe des souches de
pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline en nette
augmentation par modification, des protéines de liaisons de pénicillines
(PLP) . En cas d’échec au bout de 48-72 heures, il fa u d ra associer une
cephalosporinr de 2 génération ou un macrolide.

38. Traitement
b) Formes atypiques
Devant ces formes il faut penser au mycoplasme, chlamydiæ et sur l’existences
de signes extra pulmonaires comme des troubles neurologiques, des nausées,
des vomissements,un subictère, la légionellose doit être évoquée et d’emblée; il
faut commencer par un macrolide, en cas d’échec au bout de 48 - 72 heures
est associée une pénicilline A avec acide clavulanique.
c) Broncho-pneumopathie Chronique Obstructif (BPCO)
- Sans antécédents de décompensation : commencer par une pénicilline A
avec acide clavulanique.- Avec antécédents de décompensation : d’emblée
une pénicilline A avec acide cl avulanique + une quinolone de 3°
génération.
d) Vieillard et éthylique Pénicilline A avec acide calvulanique.
e) Cas particulier du sidaïque : C é p h a l o s p o rine 3G + aminoside +
cotri m ox a zole en cas d ’ é chec au trois ième jour our ra associer un
antifongique (fungizone)

39. Conclusion

40. Conclusion
Les PAC graves sont des pathologies fréquentes dont le
principal responsable reste S. pneumoniae. Un certain nombre
de scores permettent de les identifier rapidement et d’orienter
d’emblée les patients vers un service de réanimation.
L’antibiothérapie probabiliste des PAC graves repose sur une
biantibiothérapie