L'une de complication de la drépanocytose, elle est la plus grave et nécessite une prise en charge urgente

1. SYNDROME THORACIQUE
AIGU
Présenter par Dr héritier mulubwa
Dr gloire misenga

2. PLAN
• INTRODUCTION
• EPIDEMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• CLINIQUE
• ETIOLOGIE
• CONCLUSION
• BIBLIOGRAPHIE

3. INTRODUCTION
• Le syndrome thoracique aigu est une complication grave et la
première cause de mortalité de la drépanocytose. Elle résulte d’une
occlusion des capillaires pulmonaires, suivie de phénomènes
physiopathologiques complexes.
Le diagnostic est posé en présence d’un infiltrat pulmonaire bilatéral
radiologique, accompagné de symptômes cliniques tels qu’un état
fébrile ou des symptômes respiratoires.

4. ÉPIDÉMIOLOGIE
• La drépanocytose est un groupe de maladies génétiques de
transmission autosomale récessive. Elle est caractérisée par une
anomalie structurelle de l’hémoglobine liée à une mutation
ponctuelle au niveau du gène de la chaîne β de la globine ; l’anomalie
la plus fréquente est une mutation du codon 6, engendrant un
remplacement de l’acide glutamique par une valine (HbS).

5. EPIDEMIOLOGIE
• Le phénotype de la maladie peut toutefois varier en fonction de la
mutation héritée sur le second allèle : classiquement, l’expression
clinique est plus sévère chez les patients homozygotes pour l’HbS,
que lors d’une double hétérozygotie composite Hb S/C ou Hb S/β-
thalassémie (ou éventuellement d’autres anomalies de la chaîne β de
l’hémoglobine).

6. EPIDEMIOLOGIE
• La maladie touche environ 50 millions de personnes dans le monde
avec une répartition géographique similaire à celle du paludisme en
raison de l’avantage que confère l’hémoglobine S en termes de
survie ; en effet, l’incidence de neuropaludisme est diminuée chez les
patients drépanocytaires.

7. EPIDEMIOLOGIE
• Le STA est la première cause de mortalité chez le patient
drépanocytaire. Cette pathologie est plus fréquente dans la
population pédiatrique avec une fréquence qui décroît avec l’âge, le
pic d’incidence se situant entre l’âge de 2 et 4 ans (25 sur 100
personnes/année dans cette tranche d’âge, atteignant 8,8/100
personnes/année pour les adultes).
• Le taux de récidive se situe autour de 80 % chez des patients ayant
déjà été victimes d’un premier épisode. Les adultes ayant présenté
plusieurs STA ont, par ailleurs, des taux de mortalité plus élevés.

8. PHYSIOPATHOLOGIE
• Les mécanismes physiopathologiques du STA sont complexes et
intriqués : hypoventilation alvéolaire, embolie graisseuse ou
cruorique, vaso-occlusion, thrombose in situ et infection .
• La falciformation des globules rouges survient par polymérisation de
la désoxyhémoglobine S lors d’une hypoxémie.
• L’étape qui suit correspond à l’occlusion de la microcirculation par les
hématies déformées, notamment dans les capillaires pulmonaires
dans le cas du syndrome thoracique.

9. PHYSIOPATHOLOGIE
• Des études récentes démontrent que la falciformation des
érythrocytes augmente l’expression d’intégrines α4β1 et leur
adhésion au récepteur VCAM-1 des cellules endothéliales.
• Cette activation est responsable d’un état prothrombotique avec
également leur adhésion aux leucocytes, une inflammation et une
dérégulation du tonus vasculaire avec vasoconstriction, aggravant
l’ischémie, et créant ainsi un cercle vicieux. L’élévation des leucocytes
serait corrélée à un risque de survenue d’un STA.

10. PHYSIOPATHOLOGIE
• L’ischémie osseuse engendre potentiellement une embolisation
graisseuse qui peut aggraver l’ischémie pulmonaire et participer au
STA. Le monoxyde d’azote (NO) semble également jouer un rôle
prépondérant dans tous ces phénomènes physiopathologiques en
tant que facteur de relaxation

11. PHYSIOPATHOLOGIE
• principal de l’endothélium. Il s’agit d’un élément protecteur
important dans l’homéostasie vasculaire.
• Des études plus récentes ont démontré l’importance de l’utilisation
d’un nouveau marqueur, la phospholipase A2 sécrétoire (sPLA2),
prédicteur du risque de survenue du STA lorsque son taux est
augmenté et associé à la présence d’un état fébrile chez un patient
drépanocytaire.

12. PHYSIOPATHOLOGIE
• Bien que les études de ce biomarqueur sérique n’aient pas permis de
conclusions fiables, notamment par leur faible puissance, le risque de
survenue de STA pourrait vraisemblablement être diminué en
transfusant de façon préventive lorsqu’un taux de sPLA2 est élevé
chez un patient drépanocytaire fébrile.

13. CLINIQUE
• Le STA a été défini par le National Acute Chest Study group américain,
par l’apparition d’un infiltrat pulmonaire radiologique nouveau
concernant au minimum un segment pulmonaire et des symptômes
évoquant une pneumonie, à savoir : état fébrile supérieur à 38,5°C,
des douleurs thoraciques, des signes ou symptômes respiratoires
(tachypnée, sibilances, toux ou apparition de tirage respiratoire)

14. FACTEURS DE RISQUE
• Des facteurs de risque connus pour le développement d’un STA sont
le jeune âge (taux d’incidence plus élevé dans la population
pédiatrique), une hémoglobine fœtale (HbF) abaissée, une élévation
chronique plus importante de l’HbS et des leucocytes.

15. ETIOLOGIES
• Les étiologies possibles les plus fréquentes sont les infections, les
infarctus pulmonaires, l’embolie pulmonaire, les embolies graisseuses
consécutives à une crise vaso-occlusive et les traitements par
stéroïdes. En ce qui concerne les infections, en cause dans environ
30 % des cas, la majorité sont liées à des germes atypiques
(Mycoplasma pneumonia et Chlamydia pneumonia), les infections
virales pouvant également être incriminées.

16. COMPLICATIONS
• Les complications à long terme les plus fréquentes du STA sont
l’hypertension pulmonaire et les pneumopathies chroniques.1,

17. INVESTIGATIONS
• Lors d’une suspicion de STA, une surveillance respiratoire rapprochée,
notamment de la saturation, est recommandée (tableau 1).
• Afin de poser le diagnostic, une imagerie pulmonaire est
indispensable. Une radiographie conventionnelle peut habituellement
suffire, mais un retard radiologique fréquent par rapport à la clinique
justifie parfois un CT-scan sans injection de produit de contraste
permettant également d’évaluer l’étendue de l’atteinte pulmonaire.

18. INVESTIGATIONS
• Une gazométrie permet d’évaluer la présence d’hypoxémie, le taux de
LDH évalue le degré d’hémolyse et le taux d’hémoglobine oriente le
choix des thérapies.1 La recherche active de germes est également
indispensable par la réalisation de cultures d’expectorations, frottis
nasopharyngé et hémocultures.1
• En cas d’évolution défavorable, un lavage broncho-alvéolaire (LBA)
peut être discuté, permettant notamment de rechercher un germe
pour optimiser l’antibiothérapie. La mise en évidence de cellules
spumeuses dans le liquide du LBA est en faveur d’embolies
graisseuses.1

19. INVESTIGATIONS
• Formule sanguine complète
• LDH et CRP • Gazométrie
• Frottis nasopharyngé à la recherche de virus
• Frottis buccopharyngé à la recherche de germes atypiques
• Cultures : expectorations, sang
• Radiographie du thorax
• CT-scan pulmonaire

20. TRAITEMENT
• Hydratation
• Oxygénothérapie
• Antibiothérapie à large spectre incluant les macrolides
• Envisager les thérapies transfusionnelles • Physiothérapie incitative
• Antalgie
• Thromboprophylaxie
• CPAP (ventilation en pression positive continue)
• Eventuellement bronchodilatateurs

21. CONCLUSION
• Il est important de diagnostiquer de façon précoce la survenue d’un
STA, car sa prévalence est élevée et potentiellement grave chez les
patients drépanocytaires.
• . Le risque de survenue est particulièrement élevé chez les patients
connus pour des antécédents de STA.
• . Parallèlement à une surveillance respiratoire rapprochée et au
traitement symptomatique, un traitement antibiotique à large
spectre, couvrant notamment les bactéries atypiques, est fortement
recommandé

22. IMPLICATIONS PRATIQUES
• Le syndrome thoracique aigu doit être suspecté chez un patient
drépanocytaire présentant douleur thoracique, fièvre et/ou
hypoxémie
• Une imagerie thoracique fait partie des examens clés, notamment
pour poser le diagnostic. L’évaluation de l’hémolyse, de l’hypoxémie
et la recherche de germe est également importante pour diriger la
prise en charge
• L’antibiothérapie à large spectre, couvrant les germes atypiques, et
les thérapies transfusionnelles doivent être considérées rapidement

23. IMPLICATIONS PRATIQUES
• L’érythrocytaphérèse reste du domaine d’experts mais permet
fréquemment une amélioration clinique franche en diminuant
drastiquement le taux d’HbS, avec cependant des difficultés de
réalisation et des complications potentielles d’allo-immunisation

24. BIBLIOGRAPHIE
• Drs TARA BOPPa, CAROLINE Stephan, KAVEH SAMIIb,c et JÉRÔME
syndrome thoracique aigu Med Suisse 2018 ; 14 : 1844-8
• Gendreau S, Scholer M, Cecchini J, Habibi A, Razazi K, De Prost N, et
al. Cerebral fat
embolism in sickle cell disease. Am J Hematol 2020;95:E41–5.
• Vats R, Brzoska T, Bennewitz MF, Jimenez MA, Pradhan-Sundd T,
Tutuncuoglu E, et
al. Platelet extracellular vesicles drive inflammasome–il-1β–dependent
lung injury in
• sickle cell disease. Am J Respir Crit Care Med 2020;201:33–46.

25. BIBLIOGRAPHIE
• Vats R, Tutuncuoglu E, Pradhan-Sundd T, Tejero J, Shaw GD, Sundd P.
Tandem P
• selectin glycoprotein ligand immunoglobulin prevents lung vaso-
occlusion in sickle cell
• disease mice. Exp Hematol 2020;84:1-6.e1.