Rôle de la scapuladans la rééducation de       l’épaule  Jean-Luc Nephtali, Fabien Billuart              (Paris)
Introduction - Objectif–    Contexte: Mise en évidence de lassociation de mouvements    anormaux et de malpositions de la ...
http://www.jospt.org/issues/articleID.2289,type.2/article_detail.asp
Mouvements scapulaires                               Terminologie                                Rotation vers le haut/bas...
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Scapula       ClaviculePlanscapula                    McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
Bascule postérieure      (posterior tilt) 30° ± 13°       "Sonnette latérale"       (upward rotation) 50° ± 5°     Rotatio...
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Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et                        pathologiques)                 ...
Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et                            pathologiques)             ...
Conséquences théoriques de laltération de      la cinématique de la scapula   ↓ Sonnette latérale et ↓ bascule postérieur...
Ludewig, Man Ther, 2010
Mécanismes biomécaniques supposés contributifs des altérations             cinématiques de la clavicule, scapula et huméru...
• Anomalies scapulaires associées à certaines  pathologies de lépaule… mais pas toujours• Ces dysfonctionnements sont-ils ...
Évaluation des dysfonctionnements• Instrumentale (cinématique 3-D)• Clinique  Observation  Positionnement scapulaire  Manœ...
Observation : Classification selon Kibler                     (J Shoulder Elbow Surg, 2002)Type I                         ...
Observation:              •   n = 56 (35 symptomatiques)"4-type" vs "yes-no"          •   Type I, II, III = "yes" ; type I...
Observation:                 •   142 sujets ("lanceurs", nageurs)Scapular Dyskinesis             •   Flexion , abduction ,...
Positionnement scapulaire: "sonnette latérale"• Validation de la mesure à  linclinomètre par  confrontation avec  analyse ...
Positionnement scapulaire:             Mesures centimétriques• 45 sains, 45  symptomatiques• Mesures de distances  (centim...
Positionnement scapulaire:    Kibler Lateral Scapular SlideTest (LSST)                      (Kibler, Am J Sports Med, 1998...
Fiabilité des mesures de positionnement               scapulaire                    Nijs, J Manipulative Physiol Ther, 2007
Manœuvres correctrices• Détection des dysfonctions scapulaires chez  patients avec pathologies de lépaule• Changement des ...
Scapular Retraction Test (SRT)                (Kibler, Am J Sports Med, 1998)• Évaluation manuelle de  la force dabduction...
Scapular Reposition Test (SRT)• "Lanceurs " et nageurs,  n=142• SRT   – Amélioration significative     de la force chez 29...
Scapular Reposition Test (SRT)Jobe test           Hawkins-Kennedy test                 Neer test                          ...
Scapular Assistance Test (SAT)                   (Kibler, Am J Sports Med, 1998)• Conflit sous acromial• Accompagnement de...
Scapular Assistance Test (SAT) modifié• 46 sujets, douleurs à lélévation  active du bras• 2 examinateurs• Facilitation de ...
Evaluation musculaire:            Dentelé antérieur• Évaluation  manuelle (Eckstrom,  2004)• Dynamométrie  manuelle (Miche...
Evaluation musculaire:      Trapèze inférieur• Évaluation  manuelle• Dynamométrie  manuelle                       Michener...
"Flip Test"• Proéminence du bord  médial de la scapula  lors dune rotation  externe résistée
Stabilisateurs proximaux• Squats unilatéraux• Association  douleurs épaules et  faiblesse des  stabilisateurs du  tronc et...
Posture•   Attitude en flexion thoracique     – ↑ translation sup, ↓ bascule post     – ↓ force en ADB     (Kebaetse, Arch...
Hypoextensibilité:Longueur de repos du petit pectoral          • Altération cinématique            scapulaire (Borstad, J ...
Structures postérieures de lépaule                  (capsule, coiffe postérieure)• Influence du déficit de  Rotation Inter...
• Lévaluation spécifique de la scapula sintègre dans  lexamen général dune épaule…• … mais ne permet pas de déterminer la ...
Interventions thérapeutiques proposées               Principes – Contrôle et renforcement de muscles déficitaires    • Den...
Mais…• La prise en charge dune dysfonction  scapulaire sintègre dans le traitement  général dune épaule douloureuse• La ré...
Ellenbecker, Br J Sports Med, 2010
• Structures                                 Étirements  postérieures de  lépaule (McClure, J Orthop   Sports Phys Ther, 2...
"Contrôle" et renforcement musculaires• Couple de force dentelé  antérieur (SA) - trapèze  (UT, MT, LT) participe à la  so...
"Contrôle" musculaire• Positionnement et orientation scapulaire (Scapular  Orientation Exercices, SOE) (Mottram, Man Ther,...
Renforcement musculaire : Trapèze Inférieur• Activités EMG   – TrSup, TrMoy, TrInf,     DPost• Amplitude du signal   – A, ...
Renforcement musculaire:       Dentelé antérieur        "Push-up                                w/plus""Dynamic Hug"      ...
• Renforcement musculaire: Influence de la position du membre  inférieur lors des exercices de pompes "plus" (push up w/pl...
Travail globalKibler, Br J Sports Med, 2010Uhl, The Athletes Shoulder, 2009
"Taping "• Conflit sous  acromial :• EMG• réduction du  ratio TS/TI  avec "taping"                        Selkowicz, J Ort...
Messages pour lundi• "Dyskinésies" scapulaires : dysfonctions pas toujours  spécifiques dune épaule douloureuse• Elles dev...
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Nephtali jfk2011

  1. 1. Rôle de la scapuladans la rééducation de l’épaule Jean-Luc Nephtali, Fabien Billuart (Paris)
  2. 2. Introduction - Objectif– Contexte: Mise en évidence de lassociation de mouvements anormaux et de malpositions de la scapula avec certaines pathologies de lépaule– Objectif: faire létat actuel des connaissances sur le rôle de la cinématique de la scapula dans la fonction et les dysfonctions de lépaule…– … les évaluations instrumentales et cliniques des dysfonctionnements scapulaires…– … et les interventions thérapeutiques proposées…– … hors atteinte neurologique (Neuropathies,, …)
  3. 3. http://www.jospt.org/issues/articleID.2289,type.2/article_detail.asp
  4. 4. Mouvements scapulaires Terminologie Rotation vers le haut/basRotation interne/externe Bascule antérieure/postérieure ("sonnette" latérale/médiale) Ludewig, Man Ther, 2010
  5. 5. Mouvements claviculaires TerminologieProtaction/Rétraction Elévation/Abaissement Rotation postérieure Ludewig, Man Ther, 2010
  6. 6. Cinématique de la scapulalors de lélévation du bras • Système électro magnétique danalyse du mouvement 3-D • Capteurs fixés sur des broches implantées dans la scapula • Élévation du bras • plan de la scapula • plan sagittal • Rotations à 90° dABDMcClure, JSES, 2001Karduna, J Biomech Eng, 2001
  7. 7. Scapula ClaviculePlanscapula McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
  8. 8. Bascule postérieure (posterior tilt) 30° ± 13° "Sonnette latérale" (upward rotation) 50° ± 5° Rotation externe 24° ± 13° (au delà de 90° délévation)McClure, J Shoulder Elbow Surg, 2001
  9. 9. Cinématique scapulaire lors de lélévation du bras Cinématique scapulaire "normale" lors de lélévation du bras (McClure, JSES, 2001)  Rotations  Rotation vers le haut ou "sonnette latérale" (upward rotation) 50° ± 5°  Rotation externe 24° ± 13°  Bascule postérieure (posterior tilt) 30° ± 13°  "Translations"  "Translations" supérieure et postérieure par l’intermédiaire de la clavicule (elevation , retraction)
  10. 10. Rythme Scapulo Huméral• Rapport SH/ST lors de lélévation du bras (sonnette latérale)• De 0°-30° délévation – peu de mouvement scapulaire SH• Au delà de 30° – environ 2:1 (1.7:1) – non linéaire, varie au court de lélévation – peut varier en présence d’un conflit (McClure, Phys Ther, 2006 ) – peut varier en fonction de lapplication ST dune charge extérieure (Pascoal, Clin Biomech, 2000) – ou en fonction dune pré fatigue des rotateurs externes de lépaule (Ebaugh, J Orthop Sports Phys Ther, 2006 )
  11. 11. • Altérations de la position ou de la cinématique scapulo- thoracique en fonction de la pathologie (conflits, coiffe, instabilités, capsulites) (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999, Lin 2006, Rundquist 2007, Fayad 2008)• Modifications du recrutement musculaire (Ludewig & Cook 2000, Lukaseiwicz 1999) – hyperactivité des trapèzes supérieurs – faiblesse des grands dentelés et trapèzes inférieurs• Altérations cinématiques similaires dans – diminution de la longueur de repos du petit pectoral (Borstad 2005) – "raideur" des structures postérieures de lépaule (Borich 2006) – ou une attitude en cyphose thoracique (Kebaetse 1999) Daprès Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  12. 12. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et pathologiques) Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  13. 13. Cinématique scapulaire lors de l’élévation du bras (sujets sains et pathologiques) Sains Conflit ou Instabilités Capsulites coiffe GHMouvement Sonnette ↓ sonnette ↓ sonnette ↑ sonnettescapulaire latérale latérale latérale latéraleprincipalMouvement Bascule ↓ bascule … …scapulaire postérieure postérieuresecondaireMouvement Rotation ↑ rotation ↑ rotation …scapulaire externe interne interneaccessoireEffets ↑amplitudes ↑ conflit sous ↑ instabilité Compensationsupposés épaule et ↑ acromial ou pour espace sous interne améliorer les acromial amplitudes Daprès Ludewig, J Orthop Phys Ther, 2009
  14. 14. Conséquences théoriques de laltération de la cinématique de la scapula ↓ Sonnette latérale et ↓ bascule postérieure  Diminution du volume de lespace sous acromial avec augmentation du risque de conflit tendons/voûte acromiale (Michener, Clin Biomech, 2003) … Mais ↑ sonnette latérale  diminue lespace sous-acromial (Karduna, J Shoulder Elbow Surg, 2005) ↑ Rotation interne  ↑ RE relative de lhumérus avec augmentation du risque de conflit interne (Paley, Arthroscopy, 2000)
  15. 15. Ludewig, Man Ther, 2010
  16. 16. Mécanismes biomécaniques supposés contributifs des altérations cinématiques de la clavicule, scapula et humérus (daprès Ludewig, Man Ther, 2010)Mécanisme Effets associésDéficit Dentelé Antérieur ↓ Sonnette latérale ↓ Bascule postHyper activation Trapèze Supérieur ↑ Élévation clavicule ↓ Bascule postRétraction Petit Pectoral ↑ Rotation interne scapula ↑ Bascule antérieureRétraction capsule postérieure ↑ Bascule antérieure, ↑ RM GH, ↑ Translation supérieure ou antérieure tête huméraleActivation inadéquate de la coiffe ↑ Translation supérieure tête humérale, ↓ RL GHRétraction Grand Pectoral ↓ Rétraction clavicule, ↑ RM GHCyphose ou attitude en cyphose ↑ Rotation interne scapulathoracique ↑ Bascule antérieure, ↓ Sonnette latérale
  17. 17. • Anomalies scapulaires associées à certaines pathologies de lépaule… mais pas toujours• Ces dysfonctionnements sont-ils la cause ou la conséquence de ces pathologies ? Compensations ?• Peuvent-ils prédisposer à une pathologie de lépaule ?• Est il possible dévaluer cliniquement ces dysfonctionnements ?
  18. 18. Évaluation des dysfonctionnements• Instrumentale (cinématique 3-D)• Clinique Observation Positionnement scapulaire Manœuvres correctives Évaluation musculaire Posture Hypo extensibilité tissulaire (capsule postérieure, petit pectoral)
  19. 19. Observation : Classification selon Kibler (J Shoulder Elbow Surg, 2002)Type I Type II • Angle inférieur ( type I)Type III • Bord médial (type II) • Bord supérieur (type III) • Symétrique (type IV)
  20. 20. Observation: • n = 56 (35 symptomatiques)"4-type" vs "yes-no" • Type I, II, III = "yes" ; type IV = "no" (Uhl, Arthroscopy, 2009) • Fiabilité inter observateurs et comparaison avec analyse 3D • Intérêt de la méthode "yes/no" lorsquelle est comparée à lanalyse 3-D – Fiabilité – Sensibilité – VPP • Asymétries présentes chez sujets asymptomatiques et symptomatiques • La flexion de l’épaule révèle mieux les asymétries chez les sujets symptomatiques
  21. 21. Observation: • 142 sujets ("lanceurs", nageurs)Scapular Dyskinesis • Flexion , abduction , 5 reps, charges (1,4 kg Test ou 2,3 kg) – "winging" : décollement bord médial ou McClure, J Athl Train, 2009 angle inférieur Tate, J Athl Train, 2009 – "dysrhytmie" : sonnette latérale prématurée, ascension excessive • normal, anomalie subtile, anomalie évidente (N/S/O) • Fiabilité: Accord inter examinateurs (6) 75- 82% • Validité: Dyskinésies observées ↔ anomalies cinématiques 3-D • La présence de dyskinésie nest pas liée aux symptômes
  22. 22. Positionnement scapulaire: "sonnette latérale"• Validation de la mesure à linclinomètre par confrontation avec analyse cinématique 3-D 0°, 60°, 90°, 120° (Johnson, J Orthop Phys Ther, 1991)• Fiabilité intra examinateur avec plurimètre , 0°, 45°, 90°, 135° (Watson, Br J Sports Med, 2005)
  23. 23. Positionnement scapulaire: Mesures centimétriques• 45 sains, 45 symptomatiques• Mesures de distances (centimétriques) et d’angles (inclinomètre) – AB, AC, BC, DE, FE, et FD – Angles BC, BE• 3 mesures en position statique• Reproductibilité intra- observateur Lewis, Arch Phys Med Rehabil, 2008
  24. 24. Positionnement scapulaire: Kibler Lateral Scapular SlideTest (LSST) (Kibler, Am J Sports Med, 1998)• Mesure de la distance horizontale entre angle inférieur et épineuse correspondante• 3 positions• Test positif si asymétrie (différence ≥ 1,5 cm )• Ne semble plus être utilisé (?) (Kibler, Br J Sports Med, 2010)
  25. 25. Fiabilité des mesures de positionnement scapulaire Nijs, J Manipulative Physiol Ther, 2007
  26. 26. Manœuvres correctrices• Détection des dysfonctions scapulaires chez patients avec pathologies de lépaule• Changement des symptômes en modifiant manuellement la position de la scapula lors des mouvements de lépaule
  27. 27. Scapular Retraction Test (SRT) (Kibler, Am J Sports Med, 1998)• Évaluation manuelle de la force dabduction avec correction manuelle de la scapula en rotation externe + bascule postérieure• Test positif si amélioration de la force
  28. 28. Scapular Reposition Test (SRT)• "Lanceurs " et nageurs, n=142• SRT – Amélioration significative de la force chez 29% des sujets symptomatiques et 26% des sujets asymptomatiques – Diminution de la douleur chez 46/98 sujets présentant un signe de conflit positif (Jobe, Neer, Hawkins) Tate, J Orthop Sports Phys Ther, 2008
  29. 29. Scapular Reposition Test (SRT)Jobe test Hawkins-Kennedy test Neer test Tate, J Orthop Sports Phys Ther 2008
  30. 30. Scapular Assistance Test (SAT) (Kibler, Am J Sports Med, 1998)• Conflit sous acromial• Accompagnement de la sonnette latérale lors de lélévation du bras• Positif si atténuation des symptômes (arc douloureux)
  31. 31. Scapular Assistance Test (SAT) modifié• 46 sujets, douleurs à lélévation active du bras• 2 examinateurs• Facilitation de la sonnette médiale (SAT)…• … et pression sur langle inférieur de la scapula pour ajouter une composante de bascule postérieure• Évaluation de la douleur de 0 à 10• Fiabilité – Élévation dans le plan de la scapula : Kappa 0.53, accord 77% – Flexion : Kappa 0.62, accord 91% Rabin, J Orthop Sports Phys Ther , 2006
  32. 32. Evaluation musculaire: Dentelé antérieur• Évaluation manuelle (Eckstrom, 2004)• Dynamométrie manuelle (Michener, 2005) Eckstrom, J Orthop Sports Phys Ther, 2004 Michener, Phys Ther, 2005
  33. 33. Evaluation musculaire: Trapèze inférieur• Évaluation manuelle• Dynamométrie manuelle Michener, Phys Ther, 2005 Cools, Br J Sports Med, 2010
  34. 34. "Flip Test"• Proéminence du bord médial de la scapula lors dune rotation externe résistée
  35. 35. Stabilisateurs proximaux• Squats unilatéraux• Association douleurs épaules et faiblesse des stabilisateurs du tronc et du bassin (Burkhardt, Arthroscopy, 2003)
  36. 36. Posture• Attitude en flexion thoracique – ↑ translation sup, ↓ bascule post – ↓ force en ADB (Kebaetse, Arch Phys med Rehabil, 1999)• "Enroulement" des épaules – ↑ RI, ↑ sonnette latérale, ↑ bascule antérieure – ↓ dentelé antérieur (Thigpen, J Electr Kinesiol, 2010)• Distance table-angle acromial• Inclinométrie rachidienne (Lewis, 2010)• Distance mur-acromion (Kibler, Br J Sports Med, 2010)
  37. 37. Hypoextensibilité:Longueur de repos du petit pectoral • Altération cinématique scapulaire (Borstad, J Orthop Sports Phys Ther, 2005) • Distance table-angle acromial • Validation de la mesure au mètre ruban, pied à coulisse (Borstad, J Orthop Sports Phys Ther, 2008)
  38. 38. Structures postérieures de lépaule (capsule, coiffe postérieure)• Influence du déficit de Rotation Interne GH sur le positionnement scapulaire (↑ tilt ant) (Borich, JOSPT, 2006)• Probable altération cinématique chez les lanceurs pressentant une raideur postérieure de lépaule (Myers, Am J Sports Med, 2006)• Adduction horizontale (Launder, J Athl Train, 2008)• Rotation Interne
  39. 39. • Lévaluation spécifique de la scapula sintègre dans lexamen général dune épaule…• … mais ne permet pas de déterminer la nature de la pathologie• Nécessité daméliorer la fiabilité et la validité des outils dévaluation
  40. 40. Interventions thérapeutiques proposées Principes – Contrôle et renforcement de muscles déficitaires • Dentelé antérieur • Trapèze inférieur – Etirements des structures rétractées • Structures postérieures (capsule post , coiffe postérieure) • Structures antérieures (petit pectoral) – Correction dune posture thoracique en cyphose – Hyper activité trapèze supérieur • "Taping"
  41. 41. Mais…• La prise en charge dune dysfonction scapulaire sintègre dans le traitement général dune épaule douloureuse• La rééducation peut améliorer les symptômes sans nécessairement modifier la cinématique scapulaire (McClure, Phys ther, 2004)
  42. 42. Ellenbecker, Br J Sports Med, 2010
  43. 43. • Structures Étirements postérieures de lépaule (McClure, J Orthop Sports Phys Ther, 2007) > – Cross arm – Sleeper Stretch Cross arm sleeper stretch• Petit pectoral – Unilateral corner stretch (Borstad, J Shoulder Elbow surg, 2006) – Rétraction scapulaire à 30° de flexion (Muraki, Phys Ther, 2009)
  44. 44. "Contrôle" et renforcement musculaires• Couple de force dentelé antérieur (SA) - trapèze (UT, MT, LT) participe à la sonnette latérale• Dentelé antérieur participe à la bascule postérieure et à la rotation externe de la scapula• Principe : Faibles ratios UT/SA et UT/LT Kelley, Orthopedic Therapy of the Shoulder, 1995
  45. 45. "Contrôle" musculaire• Positionnement et orientation scapulaire (Scapular Orientation Exercices, SOE) (Mottram, Man Ther, 1997, 2009)• Contrôle positionnel de lépaule avec Feedback manuel (Roy, Man Ther, 2009)• Co-contractions scapulaires (Uhl &Kibler, The Athletes Shoulder, 2009)
  46. 46. Renforcement musculaire : Trapèze Inférieur• Activités EMG – TrSup, TrMoy, TrInf, DPost• Amplitude du signal – A, B, C : plus faible ratio D TS/TI – A, B, D : plus faible ratio TS/TM• "Timing" C – Exercices C et D : TrInf et TrMoy avant TrSup Cools, Am J Sports Med, 2007 De Mey, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
  47. 47. Renforcement musculaire: Dentelé antérieur "Push-up w/plus""Dynamic Hug" "Serratus Punch" Decker, Am J Sports Med, 1999 Reinold, J Orthop Sports Phys Ther, 2009
  48. 48. • Renforcement musculaire: Influence de la position du membre inférieur lors des exercices de pompes "plus" (push up w/plus)• Élévation du MI homo latéral → dentelé antérieur• Élévation du MI controlatéral → trapèze inférieur Maenhout, Br J Sports Med, 2009
  49. 49. Travail globalKibler, Br J Sports Med, 2010Uhl, The Athletes Shoulder, 2009
  50. 50. "Taping "• Conflit sous acromial :• EMG• réduction du ratio TS/TI avec "taping" Selkowicz, J Orthop Phys Ther, 2007 Smith, Phys ther Sport, 2009
  51. 51. Messages pour lundi• "Dyskinésies" scapulaires : dysfonctions pas toujours spécifiques dune épaule douloureuse• Elles devraient être considérées comme potentiellement contributives en présence de symptômes, douleurs ou dysfonctions de lépaule (Uhl, Arthroscopy, 2009)• Évaluation clinique des "dyskinésies" devrait faire partie intégrante de lexamen de lépaule• Exercices adaptés au type de dysfonctionnement
  52. 52. http://www.jospt.org/issues/articleID.2371,type.2/article_detail.asp
  53. 53. Merci de votre attention !Pour rester informés, lisez www.actukine.com

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