Les hernies discales lombaires à opérer ou non. Place du traitement conservateur et de la chirurgie dans la prise en charge des hernies discales lombaires. Communication tout public par les services de neurochirurgie et de médecine physique du Chwapi Tournai Belgium

1. Les Hernies Discales Lombaires
à opérer ou non ?
Dr M. Triffaux neurochirurgien
Dr P. Franc physiothérapeute
Dr S. Lonneville neurochirurgienne
17 avril 2018

2. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• La colonne vertébrale: les vertèbres
17/04/2018 HDL Tournai 2

3. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• La colonne vertébrale: les vertèbres
17/04/2018 HDL Tournai 3

4. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Entre les vertèbres: le disque
17/04/2018 HDL Tournai 4

5. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Entre les vertèbres: le disque
17/04/2018 HDL Tournai 5

6. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• le disque: son rôle : amortisseur
17/04/2018 HDL Tournai 6

7. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Le canal rachidien et les foramens
17/04/2018 HDL Tournai 7

8. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• La hernie discale = rupture de l’annulus
17/04/2018 HDL Tournai 8

9. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
17/04/2018 HDL Tournai 9
• La hernie discale symptomatique :
conflit disco radiculaire => sciatique L5,S1
=> cruralgie L3,L4

10. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Les différents type de hernies
17/04/2018 HDL Tournai 10
1 3
42
1
42
3

11. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Les différents contextes anatomiques
– Discopathie dégénérative (1)
– Canal (2) ou foramen (3) étroit
17/04/2018 HDL Tournai 11
1 2 3

12. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• 30-40 % sont asymptomatiques
• En fonction des racines comprimées
–L3 L4: cruralgie
–L5 S1: sciatalgie
–L4 L5: cruro sciatalgie
17/04/2018 HDL Tournai 12

13. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• L’évolution naturelle favorable dans 90%
il suffit d’attendre …
Sauf si
• Paralysie du pied, de la cuisse
• Hyperalgie: douleurs radiculaires rebelles
• Sd de queue de cheval
17/04/2018 HDL Tournai 13

14. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• Les douleurs au membre inférieur
17/04/2018 HDL Tournai 14

15. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• La mise au point radiologique
Non visibles par une Rx standart (1)
Visibles au Ctscan (2) ou à l’IRM (3)
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1 2 3

16. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• L’ElectroMyoGraphie EMG
Intérêt dans les diagnostics différentiels: PNP
Intérêt médico légal, maladie professionnelle
17/04/2018 HDL Tournai 16

17. Les Hernies Discales: c’est quoi ?
• La scintigraphie
17/04/2018 HDL Tournai 17
Intérêt dans les diagnostics différentiels

18. Les H. D. L.: La prise en charge
• Avant tout être conservateur
• Pas de chirurgie avant 6 semaines et
après échec du traitement conservateur
bien conduit y compris infiltrations
17/04/2018 HDL Tournai 18

19. Les Hernies Discales: Ce n’est pas
• Les hernies de la paroi abdominale
• Les diagnostics différentiels
17/04/2018 HDL Tournai 19
La hanche Le pyriforme Le Sd de Maigne

20. Les Hernies Discales: Ce n’est pas
• Les diagnostics différentiels
17/04/2018 HDL Tournai 20
Les facettes articulaires la sacro iliaque la trochantérite

21. Les Hernies Discales: Qui opère ?
• Les neurochirurgiens
• Les chirurgiens orthopédistes du rachis
17/04/2018 HDL Tournai 21

22. Les Hernies Discales: Qui opère ?
17/04/2018 HDL Tournai 22

23. Les Hernies Discales: jusqu’à quel âge ?
• Pas d’âge limite
17/04/2018 HDL Tournai 23

24. Les Hernies Discales Lombaires
Les traitements conservateurs
Dr P. Franc Physiothérapeute
Service de Médecine Physique
17 avril 2018

25. Que faire pour éviter l’ opération
Douleur aigue récente
moins de 6 semaines
Douleur modérée à
sévère chronique
plus de 12 semaines

27. Evolution de l’hernie discale
• 90 à95% des hernies discales ne doivent pas
être opérées
• Les hernies molles disparaissent
• Les douleurs lombaires et radiculaires doivent
être prises en charge ensemble
• Il ne faut pas laisser squatter votre cerveau
par la douleur :
prise en charge rapide

28. Traitement conservateur en aigu
• Médicaments
PARACETAMOL 4 X 1 GR

29. Les infiltrations

30. Ou piquer
Avec de la Cortisone

31. Les infiltrations
• LES PERIDURALES :
les anesthésistes sous échographie
les radiologues sous scanner
Hernie en intra canalaire ou
pré foraminale

32. Les infiltrations
• LES PERIRADICULAIRES
• Hernie
dans le foramen

33. Medecine physique

34. La médecine physique
L’électrostimulatin

35. Conseils et éducations

36. Conseils et éducations

38. L’ECOLE DU DOS

39. L’ECOLE DU DOS
Approche thérapeutique
-multidimensionnelle
-multidisciplinaire
de la douleur vertébrale
« colonne cervicale et lombaire »

40. Conception multidimensionnelle
de la douleur
Interaction
de facteurs physiques
de facteurs psychologiques
de facteurs socioprofessionnels

41. Conception multidisciplinaire de la
prise en charge
• Médecins médecine physique
• Kinésithérapeutes
• Ergothérapeutes
• Psychologue

42. L’ECOLE DU DOS
• Elle est éducative
préventive
Petit historique :
Suisse et Canada : assurances
Back school
En août 2014: législation remboursement
Crèches préventives
• Elle dure 6mois soit 36 séances

43. Critères d’ inclusions
- Patients présentant des douleurs de la
colonne de manière chronique depuis 12
semaines
- Prise en charge préventive de la douleur pour
pour éviter la réapparition de la douleur
- Eviter une chirurgie ou après chirurgie
PATIENT MOTIVÉ

45. Ecole du dos
• Les critères se retrouvent au moniteur belge
• Elle répond :
- aux critères de qualité
de la Belgian Back society
- au programme de prévention des douleurs
lombaires
du fond des maladies professionnelles
• Elle est remboursée par les mutuelles (T.M.)

46. Mode d’admission
Un médecin de médecine physique interroge
et examine le patient
Le patient rentre t-il dans les critères ??

47. Déroulement de l’école du dos
1. L évaluation de départ
2. La théorie
Les notions de connaissance
anatomie du dos
causes de mal de dos
base de travail des muscles posturaux
posture d’épargne
L’ergothérapie et l’ergonomie au quotidien
L’impact psychologique
3. La mise en pratique
4. L’évaluation finale

48. L’évaluation de départ
• Evaluation de l’intensité de la douleur :
échelle visuelle de la douleur
analogique
• Test de Rolland Morris :
j’ai mal quand……

49. Evaluation ..suite
• Evaluations des activités de tous les jours

50. Evaluation …suite
• Test de Dallas: estimation de l’impact social

51. Evaluation ……suite
• Evaluation de l’anxiété et de la dépression
Je déprime à cause de la douleur
Je suis quelqu’un de dépressif
et la douleur n’arrange rien

52. Evaluation ….suite
• Evaluation de la kinésiophobie

53. Evaluation des capacités physiques
La force

54. Evaluation de la souplesse
Ischio jambiersAdducteurs

57. D’autres évaluation
• Flexibilité
• Force
• Détente
• Posture
• Respiration

58. Les notions de connaissance

59. Les notions de théorie
• Kinésithérapeutes :
• 3 x / 2 heures/ 1x semaine
Je répète tous les jours
chez moi

60. La théorie

61. Epargner son dos

62. Comment s’étirer dès le matin et toute
la journée

63. Renforcement musculaire
• Travail des muscles de postures
• Travail des muscles pour porter
• Epargne du périnée

64. Les notions de théorie
• Les ergothérapeutes
• L’ergonome
• 3x /2heures /1x semaine
Je fais les bons gestes chez
moi et au travail

67. L’ ergonomie
Fascicules de préventions

68. Douleur : utile ou inutile
Moyens thérapeutiques de gérer la douleur
1x/2h/1x sem
La psychologue

69. LA MISE EN PRATIQUE
• 14 séances de 1h30 2x semaine

70. Les ateliers
• Au choix :
selon les évaluations
selon les besoins du patient
toujours des rappels du geste correct
associé au thème de l’atelier

71. Les options de choix
• Renforcement doux
• Renforcement intensif
au tapis ou sur engin
• Séances ballon
• Séances relaxation
• Séances « Pilates »

75. J’en ai plein le dos
• Possibilité de séances avec une
psychologue en individuel
• Adaptation du comportement
• Séances d’auto hypnose
EMDR
notion de pleine conscience

78. Et quand tout est fini ?
• J’ai tout appliqué chez moi .
• Je me suis immergé dans une nouvelle
manière de vivre, une nouvelle philosophie.
• J’ai acquis des automatismes de vie .
• Je me fais respecter et je respecte mon dos.
Pour approfondir : séances de révision : 1x par
mois 1heure x 12

79. LE BUT
• Acquérir un comportement différent
• Soit je N’AI PLUS MAL car j’ai modifié les
motifs d’avoir mal .
• Soit j’ai ENCORE MAL MAIS j’ai modifié ma
manière de gérer ma douleur et je l’ai
acceptée

81. Les Hernies Discales Lombaires
Les traitements chirurgicaux
Dr S. Lonneville Neurochirurgienne
Service de NeuroChirurgie
17 avril 2018

82. LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE
Les traitements chirurgicaux
Dr. Sarah LONNEVILLE
17 avril 2018

83. DIAGNOSTIQUE
• Symptômes du patients
• Scanner et/ou IRM
Vérification de la concordance entre les
symptômes du patient et les images !

84. INDICATIONS CHIRURGICALES
REGLE DE TOUT NEUROCHIRURGIEN :
ON N’OPERE PAS UNE IMAGE !

85. INDICATIONS CHIRURGICALES
- Déficit moteur : è 48h pour agir - 6 semaines
- Syndrome de la queue de cheval - 90 % de guérison
Attention : après un délais de + de 12 semaines : risque de douleur
neuropathique augmenté
Urgence
Echec du traitement
conservateur

86. OBJECTIFS
• Supprimer ou atténuer largement la douleur qui descend dans votre
jambe.
• Effet incertain sur le « mal de dos »
• Elle est la méthode la plus efficace pour espérer récupérer d’une
paralysie sévère.
Discussion du rapport bénéfice/risque !

87. • Décoincer le nerf en retirant la hernie discale
• Sous anesthésie générale
Remarque : En aucun cas, on ne peut ni ne doit retirer tout le disque
TECHNIQUES CHIRURGICALES

88. TECHNIQUES CHIRURGICALES

89. TECHNIQUES CHIRURGICALES - voie classique

90. TECHNIQUES CHIRURGICALES – voie classique

91. TECHNIQUES CHIRURGICALES

92. TECHNIQUES CHIR. – Abord mini-invasif

93. TECHNIQUES CHIR. – Abord mini-invasif

94. Abord mini-invasif
Abord classique

95. RISQUES
1) Liés au patient - Anesthésie générale :
- l’état général, tabagisme ? …
- les antécédents du patient,
- les médicaments anticoagulants
- Etc …

96. RISQUES
2) Liés à l’intervention :
- Erreur de niveau : « on ne vous a pas opéré au bon niveau »
- Risques «neurologiques»
- Brèche de dure mère (et risque de méningite)
- Hématome
- Infection : superficielle ou profonde

97. RISQUES
- Risques vasculaires : lésion des gros vaisseaux de l’abdomen (aorte, veine
cave)
- Risques liés à la position opératoire :
• Des paralysies au niveau des bras peuvent survenir lors de l’installation.
• Une compression du globe oculaire lors de l’installation peut donner une
cécité définitive.

98. RISQUES
Et …
• Douleur neuropathique ?
• Majoration de lombalgie possible
• Récidive

99. EN POST-OPERATOIRE
• 1er levé rapide – le jour même (sauf si brèche de dure-mère)
• Sortie : le lendemain habituellement
• Ambulatoire possible si opération le matin – procédure particulière
- Informations aux patients ++
- Hôpital de jour – Kiné
• Consignes post-opératoires
- Retrait des agrafes au J10 post-op
- Eviter la position assise – 1 mois è semi-assise Ok
- Trajet en voiture à éviter
- Non aux charges lourdes
- Schéma Kiné pour mobilisation 4 premières semaines

100. CONSULTATION POST-OPERATOIRE
• Après 4 semaines de l’intervention
• Prescription de kiné pour renforcement actif des muscles
abdominaux et para-axiaux.
• Ecole du dos !

101. Résultats
• Dans 80 à 90% des cas : la douleur dans la jambe va disparaître ou
diminuer dès le réveil.
• Pendant 1 mois, épisodes douloureux possible épisodiques
• Le résultat sur le mal de dos est beaucoup moins bon, surtout si
douleurs lombaires initiales
• Récupération sensitive ou motrice : 1 an et parfois jamais !
• Récidive : dans 5 à 10% des cas et peut parfois être très précoce
(quelques jours).

103. HDL en ambulatoire
et
Dr Michel Triffaux
Neurochirurgien
1er mars 2018
pourquoi pas ?

104. Pourquoi encore hospitaliser?
journéesd’hospitalisation
14
12
10
8
6
4
2
1993 2018
cure chirurgicale HDL
12 Jours
2 Jours
6
En 25 ans la durée
d’hospitalisation a été

105. Réduction de séjours
= perte de qualité ?
12 jours
?
?

106. Réduction de séjours
= perte de qualité ?
12 jours 2 jours
?
?
?
?
?

107. Et aux States ?
> 25 ans en ambulatoire
moins de
complications !
Faisable ! Sûr !

108. Et chez nos voisins ?
En France: 2015

109. Et en Belgique ?
10.000 HD/an
ambulatoires10 - 20

110. Et en Belgique ?
No consensus
76,9%
33,3%

111. Et en Belgique ?
Economique pour le SPFsanté !
Une perte pour l’hôpital ?
AVEC L’AMBULATOIRE LE BUDGET SERA BOUCLE

112. L’ambulatoire
Consultations
pré op
Kiné pré op
Coaching
Patient acteur
Jour J
A N T I C I P E R

113. L’ambulatoire pour qui ?
• Critères opératoires
• Critères anesthésiologiques
• Patient non isolé et accompagné
• Médecin traitant prévenu
• Cela reste le choix du patient
• Critères de retour à domicile

114. L’ambulatoire pour l’HDL
NON peut être ?
Non
merci
Nous sommes
trop occupés
Et pourquoi pas
en ambulatoire ?

115. Les Hernies Discales Lombaires
Conclusions
17 avril 2018

116. Conclusions
• Avant tout être conservateur
• Eviter l’opération
• La hernie est la complication de la maladie dos
• La chirurgie traite la complication pas la maladie
• Pas de chirurgie avant 6 semaines
17/04/2018 HDL Tournai 116

117. Conclusions
• L’intervention libère la racine nerveuse mais ne la
remplace pas. Ce n’est pas un tuyau d’arrosage
mais un « câble » électrique si la gaine est
endommagée elle pourra le rester
• Ce n’est pas une chirurgie vitale
17/04/2018 HDL Tournai 117

118. Merci
17/04/2018 HDL Tournai 118

119. Et si vous voulez . . .
ça éteint
les bougies
Ne pleurons
pas sur le
passé
25 ans
2/10/18