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La maîtrise des
risques en
cardiologie
interventionnelle
Expérience du GHR Mulhouse Sud Alsace
Sommaire
 Définition
 Et pour quoi faire?
 Méthode: comment ça marche?
 Contraintes et limites
 Conclusion
Définition
P.P.
EPP,
Audits…
Suivi, Indicateurs,
CREX…
À priori
= ANTICIPER
À posteriori
= AGIR
Et pour quoi faire?
 Cadre réglementaire:
 Pour les services à risques
 Certification - HAS
 Le vrai intérêt!
 Qualité et sécurité des soins
 Fixer des repères
 Uniformiser les pratiques
 Mieux se comprendre entre professionnels
 Oublier le « comme d’habitude »
 Savoir se remettre en question
Avant tout un travail de groupe !
 Adhésion de l’équipe au projet
 Meilleure compréhension des problématiques de
santé
 Meilleure compréhension des métiers et rôles de
chacun
 Renforcement de la cohésion d’équipe!
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Recette du chef !
Étape 1: le Parcours patient
Prescription
médicale
Secrétariat
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de
Prep.
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de KT
SSPI
Sortie du
patient
Groupe de travail: 1 AS + 1 IDE + 1 Manip
Durée de travail: une journée entière! Eh oui…
QUI: tous les acteurs en contact ou en
lien avec le patient
Parcours patient: exemple
La maîtrise des risques en cardiologie interventionnelle
La maîtrise des risques en cardiologie interventionnelle
Étape 2: la gestion des risques à
priori
Étape 2: la gestion des
risques à priori
 Anticipation = éviter le risque
 Comment:
1. Imaginer tous les risques possibles à chaque étape
du parcours patient
2. Lister et hiérarchiser :
Gravité x Fréquence x Niv. maîtrise = Criticité
3. Amener une action correctrice (EPP, Audit…)
Criticité
Niveau Niveau de maîtrise
Niveau 1
On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille,
contrôle, amélioration continue
Niveau 2 On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs
Niveau 3 On a organisé : organisation en place sans évaluation
Niveau 4 On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions
Niveau 5
On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions
inefficaces ...
Tableau récapitulatif: AMDEC
Réaliser une EPP
Toujours notre groupe AS, IDE et Manip !!
Analyse /
Résultats
Actions
d’amélioration
/ pratique
Audit Tour 2Suivi
Audit Tour 1
1 à 2 semaines
Groupe en 1 jour
1 à 3 mois
1 à 2 semainesPlusieurs mois
Indicateurs
FEI
CREX
Mise aux normes
(HAS, ARS, ASN)
Création de la
grille d’audit +
les indicateurs
de suivi
Groupe en 1 jour
ACTE
CHOISI
DANS LE PP
Exemple d’EPP
La maîtrise des risques en cardiologie interventionnelle
Étape 3: la gestion des
risques à posteriori
Trop tard…
Étape 3: la gestion des
risques à posteriori
FEI • Fiche d’Évènement
Indésirable
CREX
• Comité de Retour
d’EXpérience
Actions
d’amélioration
Le Comité de Retour
d’expérience (CREX)
 Travail en groupe: différents corps de métier + un
qualiticien + un médecin
 Méthode:
1. Choix d’une FEI
2. Identification des étapes critiques dans le PP
3. Identification des actions préventives de la gestion des
risques à priori
4. Mise en corrélation des actions avec la FEI
5. Actions d’amélioration (MàJ de protocoles, procédures,
nouvel EPP…)
Et la boucle est bouclée…
P.P.
EPP,
Audits…
Suivi, Indicateurs,
CREX…
À priori
= ANTICIPER
À posteriori
= AGIR
Limites et contraintes
 C’est chronophage!
Oui, c’est vrai….
comme les CA et pourtant…
 L’implication de tous +++
Comprendre le sens pour l’équipe
Trouver l’intérêt pour les médecins…
Conclusion
La maitrise des risques, c’est bon
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La maîtrise des risques en cardiologie interventionnelle

  • 1. La maîtrise des risques en cardiologie interventionnelle Expérience du GHR Mulhouse Sud Alsace
  • 2. Sommaire  Définition  Et pour quoi faire?  Méthode: comment ça marche?  Contraintes et limites  Conclusion
  • 4. Et pour quoi faire?  Cadre réglementaire:  Pour les services à risques  Certification - HAS  Le vrai intérêt!  Qualité et sécurité des soins  Fixer des repères  Uniformiser les pratiques  Mieux se comprendre entre professionnels  Oublier le « comme d’habitude »  Savoir se remettre en question
  • 5. Avant tout un travail de groupe !  Adhésion de l’équipe au projet  Meilleure compréhension des problématiques de santé  Meilleure compréhension des métiers et rôles de chacun  Renforcement de la cohésion d’équipe!
  • 6. Alors on fait comment? Recette du chef !
  • 7. Étape 1: le Parcours patient Prescription médicale Secrétariat Salle de Prep. Salle de KT SSPI Sortie du patient Groupe de travail: 1 AS + 1 IDE + 1 Manip Durée de travail: une journée entière! Eh oui… QUI: tous les acteurs en contact ou en lien avec le patient
  • 11. Étape 2: la gestion des risques à priori
  • 12. Étape 2: la gestion des risques à priori  Anticipation = éviter le risque  Comment: 1. Imaginer tous les risques possibles à chaque étape du parcours patient 2. Lister et hiérarchiser : Gravité x Fréquence x Niv. maîtrise = Criticité 3. Amener une action correctrice (EPP, Audit…)
  • 13. Criticité Niveau Niveau de maîtrise Niveau 1 On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue Niveau 2 On a tout prévu : plans d'action en place avec indicateurs Niveau 3 On a organisé : organisation en place sans évaluation Niveau 4 On est en alerte : quelques actions mais insuffisantes - veille mais sans actions Niveau 5 On découvre le risque : aucune action en place - études en cours - actions inefficaces ...
  • 15. Réaliser une EPP Toujours notre groupe AS, IDE et Manip !! Analyse / Résultats Actions d’amélioration / pratique Audit Tour 2Suivi Audit Tour 1 1 à 2 semaines Groupe en 1 jour 1 à 3 mois 1 à 2 semainesPlusieurs mois Indicateurs FEI CREX Mise aux normes (HAS, ARS, ASN) Création de la grille d’audit + les indicateurs de suivi Groupe en 1 jour ACTE CHOISI DANS LE PP
  • 18. Étape 3: la gestion des risques à posteriori Trop tard…
  • 19. Étape 3: la gestion des risques à posteriori FEI • Fiche d’Évènement Indésirable CREX • Comité de Retour d’EXpérience Actions d’amélioration
  • 20. Le Comité de Retour d’expérience (CREX)  Travail en groupe: différents corps de métier + un qualiticien + un médecin  Méthode: 1. Choix d’une FEI 2. Identification des étapes critiques dans le PP 3. Identification des actions préventives de la gestion des risques à priori 4. Mise en corrélation des actions avec la FEI 5. Actions d’amélioration (MàJ de protocoles, procédures, nouvel EPP…)
  • 21. Et la boucle est bouclée… P.P. EPP, Audits… Suivi, Indicateurs, CREX… À priori = ANTICIPER À posteriori = AGIR
  • 22. Limites et contraintes  C’est chronophage! Oui, c’est vrai…. comme les CA et pourtant…  L’implication de tous +++ Comprendre le sens pour l’équipe Trouver l’intérêt pour les médecins…
  • 23. Conclusion La maitrise des risques, c’est bon pour:  Le patient  Les soignants  Les médecins  Et mêmes les bureaucrates !
  • 24. Merci de m’avoir supporté QUESTIONS