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Hôpital Privé Sainte-Marie – Chalon sur Saône SERVICE : ………….......
ORDONNANCE D’ANTIBIOTIQUES
POIDS : ……….
Fonction rénale (CCr): □ Norm. (>90ml/min) □ IR mod. (30-90ml/min) □ IR av. (15-30ml/min) □ IR term. (<15ml/min)
ALLERGIE ANTIBIOTIQUES :  oui  non (antibiotique concerné) : ……………
Infection nosocomiale : oui non
1- Prélèvements
2- Prescription
REEVALUATION : intérêt de poursuite du traitement au vu de :
1/ Critères cliniques (décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques,imagerie) ………………………………..
2/ Critères microbiologiques (germe et sensilbilité) …………………………………………………………………………
3/ Critères pharmacologiques (relai per os …) ……………………………………………………………………………. Avis pharmaceutique et signature :
4/ Utilisation d’un référentiel (Vidal base C Bernard, Antibioguide) ………………………………………………………
5/ Avis du référent en antibiothérapie ou d’un infectiologue (nom) …………………………………………………………
Prélèvements
dates
…/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés
…/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés
…/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés
centralepériphérique opératoire(Préciser)
………………
…………………
probabiliste
documenté
≤3 jours germes
Qtité
délivrée
…./…./……
…./…./……
…./…./……
…./…./……
…./…./……
Dose unitaire x nbre prises
jours
Durée
(jours)
Réevaluation+durée
de prolongation (7-
10 jours)
Prescripteur et
signature
Dates Indications
ANTIBIOTIQUES
(spécialités)
VOIE
ETIQUETTE PATIENT ou
Nom prénom, date de naissance

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  • 1. Hôpital Privé Sainte-Marie – Chalon sur Saône SERVICE : …………....... ORDONNANCE D’ANTIBIOTIQUES POIDS : ………. Fonction rénale (CCr): □ Norm. (>90ml/min) □ IR mod. (30-90ml/min) □ IR av. (15-30ml/min) □ IR term. (<15ml/min) ALLERGIE ANTIBIOTIQUES :  oui  non (antibiotique concerné) : …………… Infection nosocomiale : oui non 1- Prélèvements 2- Prescription REEVALUATION : intérêt de poursuite du traitement au vu de : 1/ Critères cliniques (décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques,imagerie) ……………………………….. 2/ Critères microbiologiques (germe et sensilbilité) ………………………………………………………………………… 3/ Critères pharmacologiques (relai per os …) ……………………………………………………………………………. Avis pharmaceutique et signature : 4/ Utilisation d’un référentiel (Vidal base C Bernard, Antibioguide) ……………………………………………………… 5/ Avis du référent en antibiothérapie ou d’un infectiologue (nom) ………………………………………………………… Prélèvements dates …/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés …/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés …/….. /…… + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés + / - Germes isolés centralepériphérique opératoire(Préciser) ……………… ………………… probabiliste documenté ≤3 jours germes Qtité délivrée …./…./…… …./…./…… …./…./…… …./…./…… …./…./…… Dose unitaire x nbre prises jours Durée (jours) Réevaluation+durée de prolongation (7- 10 jours) Prescripteur et signature Dates Indications ANTIBIOTIQUES (spécialités) VOIE ETIQUETTE PATIENT ou Nom prénom, date de naissance