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Médicaments de l’hémostase
1
Dr. Jaoued Emna, Dr. Zidi Hana, Dr. Zrelli Amira
Docteurs en Pharmacie diplômées de la faculté de Pharmacie de Monastir
Pack Assistant Gestionnaire en Pharmacie 2016/2017
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
 Hémostase = ensemble des moyens
qui permettent d’arrêter un saignement
au niveau d’une lésion d’un vaisseau
 3 étapes pour l’arrêt de ce saignement
1. Hémostase primaire
2. Coagulation
3. Fibrinolyse
2
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
1. Hémostase primaire
 L’hémostase primaire aboutit à
l’agrégation plaquettaire suite à
l’activation des plaquettes
= thrombus plaquettaire
3
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
1. Hémostase primaire
4
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
2. Hémostase secondaire: Coagulation
 Cascade d’activation de facteurs
 Le fibrinogène se transforme en fibrine grâce
à une enzyme : La thrombine
 Formation du caillot de fibrine insoluble
 Cette cascade se fait par deux voies:
 Voie endogène ( intrinsèque )  lieu
d’action des héparines
 Voie exogène ( extrinsèque ) lieu d’action
des antivitamines K (AVK) 5
Rq_Pour info: Cascade de la coagulation
6
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
2. Hémostase secondaire: Coagulation
7
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
3. Fibrinolyse
 Elle permet la
dissolution du caillot
de fibrine, par une
enzyme appelée :
plasmine
Le but est de re-
perméabiliser les
vaisseaux 8
Rappel physiologique:
Les étapes de l’hémostase
9
Lésion vasculaire
Caillot Fibrino-plaquettaire
Colmatage de la brèche
vasculaire
2. Coagulation:
Activation des facteurs de la
coagulation
 Caillot de fibrine
3. Fibrinolyse
1. Hémostase primaire :
Agrégation plaquettaire
Thrombus plaquettaire
Reperméation du vaisseau
Médicaments de l’hémostase
 But
 Traiter et/ou prévenir les thromboses
artérielles et/ou veineuses
 3 grandes classes
 Les anticoagulants
 Les antiagrégants plaquettaires
 Les fibrinolytiques/thrombolytiques:
traitement curatif à l’hôpital
10
Médicaments de l’hémostase
11
Activation des
plaquettes
Thrombus plaquettaire Caillot de fibrine
Activation des
facteurs de la coagulation
Caillot Fibrino-plaquettaire
Fibrinolytiques
AnticoagulantsAntiagrégants
Médicaments de l’hémostase
Thrombose artérielle
 Thrombus = agglomérat de plaquettes
 Conséquence à: IDM, angor instable, AVC…
Médicament de prévention = antiagrégant
plaquettaire
Thrombose veineuse
 Thrombus = fibrine + globules rouges
 Conséquence à: Embolie pulmonaire…
Médicament de prévention = anticoagulant
12
Les anticoagulants
 Les anticoagulants sont:
 Les héparines Injectables
 Les anti-vitamine K (AVK) Voie orale
13
Les héparines
 Deux types
 Héparine non fractionnée HNF de poids
moléculaire élevé, dite « standard » 
IV ou SC
 Héparines de bas poids moléculaire
HBPM  SC
14
Les héparines
Mécanisme d’action
 Inhibition du facteur X de la
coagulation et la thrombine
 HNF = action anti-facteur X + anti-
thrombine (Facteur II)
 HBPM = action anti-facteur X
uniquement  D’où risque
hémorragique plus faible
15
Les héparines_HNF
16
Les héparines_HBPM
17
Les héparines
 Effets indésirables
 Hémorragies (antidote = protamine)
 Thrombopénies
18
Les héparines
 Spécialités
 HNF: HÉPARINE MEDIS®
 HBPM: Dalteparine FRAGMINE®,
Enoxaparine LOVENOX®, Tinzaparine
INNOHEP®, Nadroparine
FRAXIPARINE®…
19
Les héparines
20
HNF HBPM
Durée d’action Durée d’action
courte (2-4H en
IV) perfusion
Durée d’action
plus longue (12-
18H en SC)1-2
injections/j
Indication Plutôt curative Plutôt préventive
Prix Peu couteux Plus couteux
Utilisation Utilisation
hospitalière
importante
Utilisation en ville
Les AVK
 Mécanisme d’action
 Antagonistes compétitifs de la vitamine
K nécessaire à la synthèse hépatique:
 Des facteurs de coagulation (facteur II
(prothrombine), VII, IX et X)
 Ainsi que celle des inhibiteurs de la
coagulation (protéine C et protéine S)
21
Marge thérapeutique étroite
 Adapter à chaque patient
Les AVK
22
Les AVK
 Effets indésirables
 Troubles gastro-intestinaux
 Eruptions cutanées allergiques (
urticaires, prurit )
 Manifestations hémorragiques de
gravités diverses: hématomes ,
épistaxis, gingivorragies…
23
Les AVK
 Spécialités Deux classes
 1 prise par jour le soir (parfois 2 pour
acénocoumarol)
 Les coumariniques
 Acénocoumarol SINTROM®
 Warfarine COUMADINE ® (Non dispo en TN)
 Les dérivés de l’indanedione
 Fluindione PREVISCAN ®
24
Nouveaux anticoagulants
 Molécules et mécanisme d’action
 Apixaban (ELIQUIS®): anti Xa
 Dabigatran (PRADAXA®): anti IIa
 Rivaroxaban (XARELTO®): anti Xa
 Intérêts
 Rapidité d’action
 Demi-vie courte
 Peu d’interaction
25
Antiagrégants plaquettaires
 Les anti COX-plaquettaires
 Aspirine faible dose KARDEGIC®: →
inhibition irréversible de la synthèse de
TxA2: durée d’action ≈ 7 à 10 jours
 Dose: 75 à 325 mg/j
26
Antiagrégants plaquettaires
 Les Thiénopyridines
 Clopidogrel PLAVIX®
 Ticlopidine TICLID®
 Les Pyrimidines
 Ticagrelor BRILIQUE®
 Mécanisme d’action
 Inhibition de l’agrégation plaquettaire par
blocage des récepteurs plaquettaires de
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Antiagrégants plaquettaires
 Effets indésirables
 ↑ risque hémorragique avec héparines
et AVK
 Hémorragies
 Troubles digestifs
28
Thrombolytiques
 Mécanisme d’action
 Lyse de la fibrine contenue dans les thrombus
par activation du plasminogène en plasmine
active
 Action d’autant plus efficace que le caillot est
récent  IDM, embolie pulmonaire ++
 TTT d’urgence à l’hôpital
29
Thrombolytiques
 Effets indésirables
 Accidents hémorragiques
 Hypotension
 Apparition d’anticorps
 Spécialités
 Tenecteplase METALYSE®
 Alteplase ACTILYSE®
30
Conseils au patient
 AVK
 Connaître son médicament (nom,
utilisation, posologie, indication) et
savoir le manipuler (le couper…)
 Prendre son traitement régulièrement, à
heure fixe, de préférence le soir
 Connaître la conduite à tenir en cas
d’oubli de prise : oubli < 8h → prendre
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Conseils au patient
 AVK
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sang dans les selles ou les urines, malaise
inexpliqué…
 Savoir qu’il existe des interactions
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de manière régulière et sans excès !!!
33
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 AVK
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professionnel de santé qu’il suit un
traitement par AVK
34
Conseils au patient
35
HEPARINES AVK
Contre
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Médicaments de l’hémostase

  • 1. Médicaments de l’hémostase 1 Dr. Jaoued Emna, Dr. Zidi Hana, Dr. Zrelli Amira Docteurs en Pharmacie diplômées de la faculté de Pharmacie de Monastir Pack Assistant Gestionnaire en Pharmacie 2016/2017
  • 2. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase  Hémostase = ensemble des moyens qui permettent d’arrêter un saignement au niveau d’une lésion d’un vaisseau  3 étapes pour l’arrêt de ce saignement 1. Hémostase primaire 2. Coagulation 3. Fibrinolyse 2
  • 3. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 1. Hémostase primaire  L’hémostase primaire aboutit à l’agrégation plaquettaire suite à l’activation des plaquettes = thrombus plaquettaire 3
  • 4. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 1. Hémostase primaire 4
  • 5. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 2. Hémostase secondaire: Coagulation  Cascade d’activation de facteurs  Le fibrinogène se transforme en fibrine grâce à une enzyme : La thrombine  Formation du caillot de fibrine insoluble  Cette cascade se fait par deux voies:  Voie endogène ( intrinsèque )  lieu d’action des héparines  Voie exogène ( extrinsèque ) lieu d’action des antivitamines K (AVK) 5
  • 6. Rq_Pour info: Cascade de la coagulation 6
  • 7. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 2. Hémostase secondaire: Coagulation 7
  • 8. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 3. Fibrinolyse  Elle permet la dissolution du caillot de fibrine, par une enzyme appelée : plasmine Le but est de re- perméabiliser les vaisseaux 8
  • 9. Rappel physiologique: Les étapes de l’hémostase 9 Lésion vasculaire Caillot Fibrino-plaquettaire Colmatage de la brèche vasculaire 2. Coagulation: Activation des facteurs de la coagulation  Caillot de fibrine 3. Fibrinolyse 1. Hémostase primaire : Agrégation plaquettaire Thrombus plaquettaire Reperméation du vaisseau
  • 10. Médicaments de l’hémostase  But  Traiter et/ou prévenir les thromboses artérielles et/ou veineuses  3 grandes classes  Les anticoagulants  Les antiagrégants plaquettaires  Les fibrinolytiques/thrombolytiques: traitement curatif à l’hôpital 10
  • 11. Médicaments de l’hémostase 11 Activation des plaquettes Thrombus plaquettaire Caillot de fibrine Activation des facteurs de la coagulation Caillot Fibrino-plaquettaire Fibrinolytiques AnticoagulantsAntiagrégants
  • 12. Médicaments de l’hémostase Thrombose artérielle  Thrombus = agglomérat de plaquettes  Conséquence à: IDM, angor instable, AVC… Médicament de prévention = antiagrégant plaquettaire Thrombose veineuse  Thrombus = fibrine + globules rouges  Conséquence à: Embolie pulmonaire… Médicament de prévention = anticoagulant 12
  • 13. Les anticoagulants  Les anticoagulants sont:  Les héparines Injectables  Les anti-vitamine K (AVK) Voie orale 13
  • 14. Les héparines  Deux types  Héparine non fractionnée HNF de poids moléculaire élevé, dite « standard »  IV ou SC  Héparines de bas poids moléculaire HBPM  SC 14
  • 15. Les héparines Mécanisme d’action  Inhibition du facteur X de la coagulation et la thrombine  HNF = action anti-facteur X + anti- thrombine (Facteur II)  HBPM = action anti-facteur X uniquement  D’où risque hémorragique plus faible 15
  • 18. Les héparines  Effets indésirables  Hémorragies (antidote = protamine)  Thrombopénies 18
  • 19. Les héparines  Spécialités  HNF: HÉPARINE MEDIS®  HBPM: Dalteparine FRAGMINE®, Enoxaparine LOVENOX®, Tinzaparine INNOHEP®, Nadroparine FRAXIPARINE®… 19
  • 20. Les héparines 20 HNF HBPM Durée d’action Durée d’action courte (2-4H en IV) perfusion Durée d’action plus longue (12- 18H en SC)1-2 injections/j Indication Plutôt curative Plutôt préventive Prix Peu couteux Plus couteux Utilisation Utilisation hospitalière importante Utilisation en ville
  • 21. Les AVK  Mécanisme d’action  Antagonistes compétitifs de la vitamine K nécessaire à la synthèse hépatique:  Des facteurs de coagulation (facteur II (prothrombine), VII, IX et X)  Ainsi que celle des inhibiteurs de la coagulation (protéine C et protéine S) 21 Marge thérapeutique étroite  Adapter à chaque patient
  • 23. Les AVK  Effets indésirables  Troubles gastro-intestinaux  Eruptions cutanées allergiques ( urticaires, prurit )  Manifestations hémorragiques de gravités diverses: hématomes , épistaxis, gingivorragies… 23
  • 24. Les AVK  Spécialités Deux classes  1 prise par jour le soir (parfois 2 pour acénocoumarol)  Les coumariniques  Acénocoumarol SINTROM®  Warfarine COUMADINE ® (Non dispo en TN)  Les dérivés de l’indanedione  Fluindione PREVISCAN ® 24
  • 25. Nouveaux anticoagulants  Molécules et mécanisme d’action  Apixaban (ELIQUIS®): anti Xa  Dabigatran (PRADAXA®): anti IIa  Rivaroxaban (XARELTO®): anti Xa  Intérêts  Rapidité d’action  Demi-vie courte  Peu d’interaction 25
  • 26. Antiagrégants plaquettaires  Les anti COX-plaquettaires  Aspirine faible dose KARDEGIC®: → inhibition irréversible de la synthèse de TxA2: durée d’action ≈ 7 à 10 jours  Dose: 75 à 325 mg/j 26
  • 27. Antiagrégants plaquettaires  Les Thiénopyridines  Clopidogrel PLAVIX®  Ticlopidine TICLID®  Les Pyrimidines  Ticagrelor BRILIQUE®  Mécanisme d’action  Inhibition de l’agrégation plaquettaire par blocage des récepteurs plaquettaires de l’ADP 27
  • 28. Antiagrégants plaquettaires  Effets indésirables  ↑ risque hémorragique avec héparines et AVK  Hémorragies  Troubles digestifs 28
  • 29. Thrombolytiques  Mécanisme d’action  Lyse de la fibrine contenue dans les thrombus par activation du plasminogène en plasmine active  Action d’autant plus efficace que le caillot est récent  IDM, embolie pulmonaire ++  TTT d’urgence à l’hôpital 29
  • 30. Thrombolytiques  Effets indésirables  Accidents hémorragiques  Hypotension  Apparition d’anticorps  Spécialités  Tenecteplase METALYSE®  Alteplase ACTILYSE® 30
  • 31. Conseils au patient  AVK  Connaître son médicament (nom, utilisation, posologie, indication) et savoir le manipuler (le couper…)  Prendre son traitement régulièrement, à heure fixe, de préférence le soir  Connaître la conduite à tenir en cas d’oubli de prise : oubli < 8h → prendre la prise oubliée 31
  • 32. Conseils au patient  AVK  Connaître les signes de surdosage : saignements (nez, gencives…), œil rouge, sang dans les selles ou les urines, malaise inexpliqué…  Savoir qu’il existe des interactions médicamenteuses +++ Bannir l’automédication, même de produits qui peuvent sembler anodins 32
  • 33. Conseils au patient  AVK  Savoir gérer son alimentation en connaissant les aliments riches en vitamine K  Choux, laitue, tomates, épinards, laitue, foie, abats…  Ces aliments ne sont pas interdits, à condition de les répartir dans l’alimentation de manière régulière et sans excès !!! 33
  • 34. Conseils au patient  AVK  Savoir qu’il doit signaler à tout professionnel de santé qu’il suit un traitement par AVK 34
  • 35. Conseils au patient 35 HEPARINES AVK Contre indications Injections IM Injections IM AINS Aspirine et salicylés à fortes doses Déconseillé AINS Aspirine et salicylés Aspirine à faible dose A utiliser avec précaution AVK Corticoïdes +++

Notes de l'éditeur

  1. *
  2. *Facteurs de la coagulation : - circulants ds plasma - synthétisés par le foie - facteurs activés : Ia = fibrine et IIa = thrombine - 2 cofacteurs : V et VII - facteur tissulaire : FT I = Fibrinogène ; II = Prothrombine ; VIII = Anti-hémophilique A ; IX = Anti-hémophilique B *Régulation de la coagulation : - anti-thrombine → inhibe FII et FXa - complx prot C activée + prot S → inactivation FVa et VIIIa TFPI → inactivation complx FT-VIIa en présence de Xa * N.B : - Complx tenase = (IXa-VIIIa-Ca2+-PL) Complx : (Xa-Va- Ca2+-PL) - PK = prékallicréine - KHPM = kininogène de ht PM
  3. *