Le document traite de l'évaluation et de la prise en charge de la douleur, en mettant l'accent sur la stimulation médullaire comme technique de traitement pour des douleurs chroniques et neuropathiques. Il aborde la physiopathologie de la douleur, les types de douleurs, les traitements disponibles, et les résultats de la stimulation médullaire. Enfin, il souligne l'importance d'une approche multidisciplinaire pour un suivi optimal des patients souffrant de douleur chronique.

1. Évaluation et prise en charge Place de la stimulation médullaire 12/08/11

2. 1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR 2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION 3- PRISE EN CHARGE 4- TECHNIQUES DE STIMULATION 5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE 6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE

3. Rappels anatomiques : La colonne vertébrale 7 vertèbres cervicales 12 vertèbres dorsales 5 vertèbres lombaires

5. Rappels anatomiques : Nerfs rachidiens 31 paires de nerfs : 8 cervicales 12 thoraciques 5 lombaires 5 sacrées 1 coccigienne Renflement cervical Renflement lombaire Cône terminal Queue de cheval

6. Rappels anatomiques Segments médullaires Autant de segments médullaires que de vertèbres Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle Racine plus basse que segment médullaire L2 C6

7. TYPES DE DOULEURS 2 GRANDES CATEGORIES Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur nociceptive (ou par excès de nociception) Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. périphériques = lésion nerf, racine ou plexus - centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires Choc Inflammation Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif

8. Douleurs Neuropathiques Bennett, 1994 « Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie »

9. Etat Basal : Absence de Douleur 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur = 0 Petites Fibres NociceptivesC, A  Tact Système Excitateur < Système Inhibiteur

10. Douleur par excès de nociception 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur

11. Douleur Neuropathique 12/08/11 Grosses Fibres A  , A  Douleur Petites Fibres Nociceptives C, A  Tact Système Excitateur > Système Inhibiteur Lésion Nerveuse

12. Ampleur du problème La population adulte de l’Europe occidentale est de 370 millions d’hab 1 Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2 19% des patients ont perdu leur emploi 2 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2 12/08/11 Pain in Europe Survey www.painineurope.com Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

13. Des traitements souvent inadéquats Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1 Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1 90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2 Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2 12/08/11 Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication Pain in Europe Survey www.painineurope.com

14. 12/08/11 Étiologies les plus fréquentes Post-traumatique (arrachement plexus brachial) Post-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental) Rhumatologique ( radiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgie , compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale) Neurotoxique (Diabète, plomb) Virale (Zona -> algies post-zostériennes) Compressive (syndromes canalaires)

15. Lombo-radiculalgies chroniques Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome» (FBSS): “ Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically, anatomically successful lumbosacral spine surgeries” 1 Le traitement est en général difficile Les thérapies conservatrices et les ré-opérations du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat La réopération n’est en général pas préconisée chez ces patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%) 2 Leveque JC et at al. Neuromodulation 2001; 4(1): 1-19 2. North RB et al. Neurosurgery 2005; 56: 98-107

16. 12/08/11 Caractéristiques communes Douleurs spontanées (sans stimulus) - Fond douloureux permanent (brûlure, étau) - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : décharges électriques, élancements) Antécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleur Influence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur Soulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiques

17. 12/08/11 Autres caractéristiques possibles Allodynie : Tactile Mécanique Vibratoire Thermique Hyperalgésie

18. 12/08/11 Échelles d’évaluation Auto-évaluation quantitative (intensité) Échelle Visuelle Analogique 0 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable Échelle Numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Absence de douleur Douleur maximum imaginable

19. Questionnaire DN4 : Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques 12/08/11

20. Traitements conservateurs Rééducation Pharmacothérapie Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) Analgésiques non-morphiniques Antidépresseurs Anti-épileptiques Analgésiques morphiniques Thérapie comportementale (psychothérapie) Autres thérapies (ex. acupuncture) 12/08/11

21. Procédures interventionnelles Neuromodulation Blocs/infusion thérapeutiques Périphériques (alcool, phénol) Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC) Stimulation médullaire (SME) Neuroablation Sympathectomie DREZotomie (= radicellotomie postérieure sélective) Indication principale = avulsions du plexus brachial 12/08/11 Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire

22. TENS 12/08/11 1 / TENS : indications / principes - Douleurs de topographie limitée et fixe, - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies), - Pas d’allodynie. Exemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïdite - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)

23. 12/08/11 Pas de Plainte TENS EFFICACITE Partielle / Suffisante Inefficacité TOLERANCE CONFORT Allergie / Allodynie Correcte Plainte qualité de vie Insertion professionnelle Évaluation multidisciplinaire TEST S.M . TENS + - + - + - TENS

24. 12/08/11 Stimulation médullaire Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967) Une efficacité démontrée à long terme Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50% Amélioration de la qualité de vie

25. 12/08/11 Stimulation médullaire Principe Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale. Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

26. 12/08/11 Stimulation médullaire Principe

27. 12/08/11 Petites Fibres Nociceptives Tact Grosses Fibres SM Bruit de Fond Somesthésique Lésion Nerveuse Douleur  Stimulation médullaire Principe

28. Théorie 1,2 : Inhibition au niveau segmentaire : Théorie du gate-control Blocage de la transmission nerveuse Effets au niveau supra-spinal : Blocage de la transmission nerveuse Inhibition du système sympathique Libération de neurotransmetteur 12/08/11 Stimulation médullaire Mécanismes d’action Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-9 Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26

29. 12/08/11 1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux AU NIVEAU SEGMENTAIRE : - Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière - Activation des Interneurones Inhibiteurs AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE : - Activation d'un Système Inhibiteur Descendant (Mécanisme plus puissant et plus prolongé) Stimulation médullaire Mécanismes d’action

30. 12/08/11 2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux - Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (  allodynie mécanique) Effet durable post-stimulation Stimulation médullaire Mécanismes d’action

31. 12/08/11 3. Effet sympatholytique - Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique - Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique Stimulation médullaire Mécanismes d’action

32. Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à : Des radiculalgies chroniques Une lésion nerveuse périphérique Une amputation Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie) Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD) 12/08/11 Stimulation médullaire Indications

33. 12/08/11 Stimulation médullaire Critères de sélection - Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois - Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes  Échec du traitement médical bien conduit - Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur : . Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs . Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN . Bilan Psycho-Social - Absence de contre-indication - Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité - Test percutané positif

34. Quand doit-on prescrire la SME ? 12/08/11

35. Augmenter la réussite de la SME La SME est significativement plus efficace : Si le traitement est précoce Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées Selon l’étiologie de la douleur 12/08/11

36. Méthodologie générale Hospitalisation Mise en place sous anesthésie locale d’une ou deux électrode(s) percutanée(s) En per-opératoire Recherche des paresthésies En post-opératoire Évaluation des résultats cliniques du test Implantation définitive Stimulateur Mono- ou Double-Canal + électrode(s) percutanée(s) ou chirurgicale 12/08/11 Stimulation médullaire Technique

37. Phase de test : confirme la sélection - 1er objectif (TEST PER-OPERATOIRE) : assurer le recouvrement maximal du territoire douloureux par les paresthésies induites par la stimulation --> positionnement de l’électrode - 2ème objectif (TEST POST-OPERATOIRE) : mesurer sur une durée minimale de 10 jours de stimulation «externe» l ’effet de la stimulation sur la douleur (EVA), la prise de médicaments, l ’activité du patient + s ’assurer que le patient comprend et participe à son traitement 12/08/11 Stimulation médullaire Technique

38. Critères d’efficacité du test TEST EFFICACE Paresthésies > 80% du territoire douloureux EVA réduite de plus de 50% AUTRES CRITERES D ’APPRECIATION Abandon ou nette diminution des médicaments (antidépresseurs, anti-épileptiques, …) Facilitation des activités de la vie courante, amélioration fonctionnelle Bonne tolérance de la stimulation 12/08/11 Stimulation médullaire Technique

39. Positionnement de l'électrode (niveau vertébral) : 12/08/11 Zone d'entrée Positionnement Extrémités inférieures et D12 - L1 D9-D10 zone lombaire Zone thoracique D4 - D6 D1 - D2 Extrémités Supérieures D1 - D3 C3 - C5 Extrémités Inférieures L2 - L3 D11 - L1 (région du pied) Stimulation médullaire Technique

40. 12/08/11 PISCES-Quad 3890 PLUS 3892 COMPACT 3891 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées

41. 12/08/11 3890 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées Contacts électriques = Platine/Iridium Diamètre de l’électrode = 1,3 mm Isolant externe Polyuréthane 3 mm 6 mm PISCES-Quad COMPACT 3891 Espacement de 4 mm entre les plots PISCES-Quad PLUS 3892 Plots de 6 mm / Espacement de 12 mm

42. 12/08/11 Octad 3777 Plots de 3 mm / Espacement de 6 mm Octad Compact 3778 Plots de 3 mm / Espacement de 4 mm Octad SubCompact 3776 Plots de 3 mm / Espacement de 1,5 mm Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées

43. L’Octad Avantages : Couverture : couvre plus de 2 segments vertébraux, permettant une couverture optimale des zones douloureuses Adaptabilité : le déplacement axial de l’électrode peut être compensé par un repositionnement électronique (N’Vision™) 12/08/11

44. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes percutanées 0 mm 10 mm 20 mm 30 mm 40 mm 50 mm 60 mm 70 mm Std Plus Std Compact Compact SC 1x4 Quad 1x8 Octad 2,5 corps vertébraux couverts (66mm)

45. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales

46. Électrode chirurgicale articulée 3999 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales Avantages : La flexibilité de l’électrode lui permet de s’adapter naturellement à la forme de la dure-mère La configuration des plots décalée avec un espacement compact fournit une géométrie de stimulation unique

47. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes chirurgicales

48. Vues radiographiques 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : électrodes

49. 12/08/11 Extensions 7489 Longueur 10, 25, 40, 51 ou 66 cm Isolant externe Silicone revêtu de siloxane Stimulation médullaire Matériel : extensions

50. Extension octopolaire 7472 20, 40 et 60 cm Extensions Restore 37081 (octopolaire) 37082 (2 x quadripolaire) 37083 (quadripolaire) 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : extensions

51. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test SingleScreener TM 3625 Mono canal Quadripolaire

52. 12/08/11 DualScreener TM 3628 Double canal Quadripolaire Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test

53. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Test ENS 37021 Double canal Octopolaire + Cable Test 3550-31 + N’Vision 8840 +Télécommande 37742

54. 12/08/11 Stimulation double-canal Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs Mono - Canal = ITREL  3 (7425 ou 7425KIT) Double - Canal = SYNERGY (7427 ou 7729 = KIT) Mono - Double -

55. La stimulation Double Canal Permet une meilleure couverture du dos et des jambes Améliore les résultats à long terme Augmente le taux de succès chez des patients présentant des douleurs multifocales 12/08/11

56. RESTORE 37711 1 er stimulateur rechargeable d’une durée de vie de 9 ans quels que soient les paramètres. Adapté pour des douleurs multifocales et pour les fortes stimulations. Repositionnement électronique possible Moins d’interventions chirurgicales pour le patient Recharge sécurisée 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : Stimulateurs

57. 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : le système Restore Programmateur médecin N’Vision™ Neurostimulateur implantable Restore™ Télécommande patient Restore™ Chargeur Restore™

58. Le système Restore Complet 12/08/11 Stimulation médullaire Matériel : le système Restore 2 électrodes 8 plots et extensions Système de recharge Télécommande N’Vision RESTORE Cable test Stim Test

59. 12/08/11 Quel stimulateur pour quel type de douleur ?

60. 12/08/11 Matériel : programmateur N’Vision 8840

61. Programmation non invasive 12/08/11 Matériel : programmateur N’Vision 8840

62. CONSENSUS EUROPEEN (1998) Les techniques de neuromodulation utilisées pour traiter la douleur chronique irréductible sont efficaces et rentables Consensus européen sur les thérapies avancées de la douleur : Publié dans le European Journal of Pain en septembre 1998 Présenté au Parlement Européen en novembre 1998 : présenté par des députés du parlement, l’ EFIC (collège de la Douleur européen, émanant de l’IASP) et l ’OMS. 12/08/11

63. Conférence de consensus « Les techniques de neuromodulation offrent une alternative non destructive et réversible pour le traitement de la douleur chronique irréductible là où les traitements plus conservateurs et/ou les procédures ablatives ne sont pas efficaces ou contre indiquées » 12/08/11

64. Preuves cliniques de la SME Chez des patients bien sélectionnés, la SME est une thérapie efficace et rentable Traitement pharmacologique : seulement 50% des patients ont un soulagement suffisant 1 SME: 62% des patients FBSS ont un soulagement ≥50% maintenu à long terme 2 Un soulagement de la douleur de 50% est le critère « gold standard » utilisé dans les méta-analyses Cependant, même une réduction de 30% de la douleur représente une différence clinique importante 3 12/08/11 Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043-52 Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60 Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004, 11: 153-62 62% des patients stimulés ont un soulagement ≥50%

65. A long terme, la SME réduit significativement la douleur dans le FBSS De nombreuses études ont été menées sur le FBSS et la SME, avec plus de 10 ans de suivi : Bons à excellents résultats chez 68% des patients 1 EVA moyenne améliorée significativement de 57% 1 Le soulagement est maintenu dans le temps 2 Une diminution de 50% de la prise de médicaments 1 Les médicaments sont plus efficaces après la SME 1 12/08/11 Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110–21

66. 12/08/11 Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307

67. En particulier la capacité à se détendre (42%) et une indépendance augmentée (43.8%) 1 27% d’amélioration de QdV avec la SME, mais seulement 12% avec les thérapies conventionnelles 2 12/08/11 La SME améliore significativement la Qualité de vie (QdV) des patients FBSS 1,2 Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 299–307 Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 QdV améliorée chez des patients FBSS stimulés 1

68. La SME abouti à une satisfaction substantielle des patients 88% des patients FBSS 1 70% des patients présentant des douleurs lombaires prédominantes 2 75.8% des patients stimulés seraient prêts à recommencer l’intervention 78.8% des patients recommanderaient la SME 12/08/11 Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 Ohnmeiss DD, Rashbaum RF. Spine J 2001; 358-63 Résultats de la SME dans la satisfaction des patients 2

69. La SME permet à certains patients une reprise du travail 73.6% des patients FBSS ont noté une augmentation significative des activités de leur vie quotidienne 1 Près de 31% des patients stimulés ont pu reprendre le travail 3-5 Ceci grâce à un meilleur contrôle de la douleur et une diminution de la prise de médicaments 3 12/08/11 Sunderaj SR et al. J Clin Neurosci 2005; 12(3): 264-70 Kumar K et al. Surg Neurol 1998; 50: 110-21 Kumar K et al. Neurosurgery 2002; 51: 106-16 Van Buyten J-P et al. Eur J Pain 2001; 5: 1-10 Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60

70. 12/08/11 Taylor R. JPSM 2006, in publication Montrant des améliorations significatives dans le soulagement de la douleur, la consommation d’antalgiques, la reprise du travail et la satisfaction des patients 70% 147/220 6 Satisfaction du patient 40% 405/1133 15 Reprise du travail 53% 324/681 16 Pas d ’ antalgiques 62% 1992/3313 65 Soulagement  50% * R é sultats Nb de cas/taille de l ’é chantillon Nb d ’é tudes Median follow-up: 18 months * Implanted patients

71. 12/08/11 Une sélection rigoureuse des patient est essentielle pour un traitement efficace 62% 30% 50% 50% Les médicaments sont efficaces chez 50% des patients 2 La SME est efficace chez 62% des patients FBSS 3 Les médicaments sont considérés efficaces à partir de 30% de diminution de la douleur 1 La SME apporte une diminution de la douleur d’environ 50% 3 Cruccu G et al. Eur J Neurol 2004; 11: 153-62 Eisenberg E et al. JAMA 2005; 293(24): 3043–52 Taylor R et al. Spine 2005; 30(1): 152-60

72. Lazorthes, 1995 : Expérience sur 20 ans 692 patients (279 Toulouse / 413 Zürich) Succès à court terme = 86% (1 mois) LONG TERME (recul moyen = 9 ans) : Résultats bons à excellents dans 53% des cas (cumulant une analgésie >50%, une faible médication, et une récupération sociale et fonctionnelle) Évolution favorable dans le temps (amélioration des critères de sélection et évolution de la technique/matériel) : Bons résultats dans plus de 60% des cas pour la période 1984-90 12/08/11 Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88

73. Lazorthes, 1995 : Résultats / indication 12/08/11 Résultats = % de succès (nombre de patients) Lazorthes Y et al. Neurochirurgie, 1995, 41, n°2, 73-88 De meilleurs résultats pour les lésions périphériques Radiculalgies 56 - 60 % (n=304) Lésions périphériques 90% (n=132) Lésions médullaires 34% (n=101)