Conférence présentée par Dr CHERIF Eya (Pr.Agrégé en médecine- Service de Médecine Interne B – HCN– Tunis, lors de la 5ème journée médicale de l'AMUT (association des médecins unis pour la Tunisie), le 19 novembre 2017 à l'hôtel Golden Tulip - Sfax - Tunisie.

1. Dr Cherif Eya
Service de Médecine Interne B – HCN– Tunis.
Le 19 Novembre 2017

2.  Trop souvent sous-estimée
 Prévalence de la douleur parmi les personnes de plus
de 65 ans : 70 à 80 %
 Prévalence des douleurs chroniques proche de 30 %
 1 mois avant leur décès, 30 à 60% des personnes
âgées ont des douleurs fréquentes ou permanentes

3.  Prise en charge précoce
 Etude du retentissement sur l’état psychologique
et la qualité de vie
 Le choix d’un antalgique dépend du type de
douleur et de son intensité
 « Titration » des antalgiques adaptée à l’âge
 « start low, go slow »
 Prévention des effets indésirables

4. « La douleur est moins forte chez le SA »
• Pas de diminution du seuil douloureux avec l’âge
• La perception douloureuse ne s’atténue pas avec l’âge…
• Son expression peut se modifier
« Vieillir c’est souffrir »
•« liée à l’âge »
• Normalité, habitude, banalisée
• Augmentation des pathologies douloureuses chroniques

5. •Destruction, compression,
inflammation des tissus :
arthrose, tassement vertébral,
escarre, artérite,..
Excès de
nociception
•Lésions centrales et/ou
périphériques altérant les
mécanismes inhibiteurs de la
douleur: amputations,
neuropathie diabétique ou
éthylique, zona, …
Douleurs
neuropathiques
•Facteurs psychologiques jugés
prépondérants dans la genèse,
l’intensité et la durée de la douleur
Douleurs
psychogènes

6.  Repérer
 Diagnostiquer les causes
 Evaluer
 Traiter
 Réévaluer

8.  La perception douloureuse ne s’atténue pas avec
l’âge…
 Variabilité de la relation entre « lésion » et «
douleur »
 Son expression peut se modifier
 Dimensions sensorielle, affective, et cognitive de
l’expérience douloureuse
 Sous la dépendance de l’état préalable du sujet
(biologique, médical, affectif, émotionnel,
psychologique, sociologique…)

9.  Barrière sociologique :
 Par le malade: Douleur difficilement avouable
 Pour les médecins : « C’est normal, c’est l’âge »
 Elle dépend de la personnalité, de la culture du patient,
de son éducation, de ses expériences antérieures
 Barrière somatique : un tiers des patients hospitalisés
présentent des troubles de la communication
 Handicaps sensoriels (en particulier surdité)
 Déficit cognitif gênant l’expression de leur douleur
 Troubles ou appauvrissement du langage
Nécessité d’un outil d’évaluation objective

10. Etat intellectuel
et
psychologique
Age
physiologique
Mode de
vie
Maladies
associées
Douleurs
antérieures
Origine
culturelle et
ethnique
DOULEU
R
Croyances
Autonomie
Capacités
cognitives
Fonctions
visuelles et
auditives

11. Localisation
Irradiation
Type
brûlure
contracti
on
étirement
Intensité
++
(échelles
)
Date
Durée
Horair
e
Facteurs
déclancha
nts
Facteurs
aggravants

13. LA
DOULEU
R
Trouble
du
sommeil
Dépression
Anorexie
Dénutrition
Apathie
Perte de
l’autonomie
Immobilisation
Phénomène
de
Régression
Syndrome de
Glissement
Confusion
Agitation

14.  Refus de se lever
 Refus de marcher
 Refus de communiquer
 Refus de tout soin
 Refus de s’alimenter
 Repli sur soi
 Agressivité / agitation
 Modification du sommeil
Y penser de façon
systématique

15. Le diagnostic de douleur est méconnu
chez 80% des sujets âgés non
communiquants

16. Les signes émotionnels :
• Cris, agitation, gémissements
• Émotions faciales
Les réponses défensives du corps :
• Positions antalgiques au repos
• Protection des zones douloureuses
• Plaintes lors de l’examen clinique
Disparition des mouvements d’affects :
• Désintérêts
• Inhibition psychomotrice

17. Douleur
Dépression
Perte d’autonomie
Alitement
Fécalome
Confusion
Séquence chronologique ?
Gonarthrose

18.  Ne doit pas être négligé
 Famille et soignants
 Angoisse, souffrance,
 Épuisement,
 Agressivité, désir de mort
 Sentiments de culpabilité, de conflit

19.  Repérer
 Diagnostiquer les causes
 Evaluer
 Traiter
 Réévaluer

20. DOULEURS MUSCULO-SQUELETTIQUES: 50 à
80%
• Arthrose, Ostéoporose, Goutte, Chondrocalcinose
• Traumatisme
• Métastases osseuses
• Immobilisations prolongées : escarres, rétractions tendineuses
DOULEURS NEUROLOGIQUES: : 10 à 25%
• Séquelles AVC (rétractions tendineuses, algodystrophie)
• Neuropathies périphériques
• Compressions néoplasiques
DOULEURS ARTÉRIELLES : 6 à 20%
• ischémie subaiguë
• Ulcère, gangrène …
DOULEURS DIGESTIVES ET VISCERALES: 4 à
20%
• Ulcère, Gastrite, RGO, Hernie hiatale

21.  Mobilisation
 Soins des plaies et des escarres
 Injections, prélèvements
 Examens médicaux douloureux
Antalgiques de courte durée d’action

22. Au-delà de 70 ans: 7 pathologies en moyenne.

23.  Les pathologies de l’appareil locomoteur : arthrose
 Les pathologies cancéreuses
 Les pathologie vasculaires et neurologiques
 Nombreuses causes inhabituelles : examens
complémentaires, inadaptation de la prise en
charge, surmédicalisation, manque de personnel...
 Association fréquente à de nombreux facteurs
d'aggravation
 Les douleurs liées à la fin de vie +++

24.  La polypathologie complique l’interprétation des
symptômes
 Pas de parallélisme anatomo-clinique entre les lésions
et les douleurs
 La sensibilité varie d’un individu à l’autre
 L’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle à la
gravité de l’atteinte physique
 Douleurs chroniques et aigues s’intriquent les uns avec
les autres
 La survenue d’une douleur aiguë chez un patient
douloureux chronique est difficile à interpréter

25.  Exacerbation transitoire de la douleur
chez des patients ayant un fond
douloureux chronique stable, bien
contrôlé par opioïdes
 Survenue rapide : intensité maximale
en 3mn
 Durée : 30 mn dans plus de 50% des
cas
 Fréquence : 4 à 7 par jour
 Intensité : sévère à insoutenable
 Etiologie : cancer dans plus de 70%
des cas

26. Douleurs liées
aux maladies
• Douleurs
rhumatismales
• Douleurs
neurologiques
• Douleurs
cancéreuses
• Douleurs digestives
et viscérales
• Douleurs artérielles
Douleurs liées à
la grabatisation
• Les rétractions
tendineuses
• Les contractures
musculaires
• Les escarres
• Les plaies et fistules
• Les lésions des
cavités buccales
• Les rétentions
d’urines
• Les syndromes sub-
occlusifs
Soins
douloureux
• La mobilisation
• Les soins d’hygiène
• Les soins d’escarres
• Les actes invasifs

27.  Repérer
 Diagnostiquer les causes
 Evaluer
 Traiter
 Réévaluer

28. CHOISIR LE BON OUTIL POUR LE BON
PATIENT
EVS
ECPA
DOLOPLUS
ALGOPLUSEVA EN

29. Auto-
évaluation
Hétéro-
évaluation
ECPA
Doloplus
Algoplus +++
(objectif:
score<2)
Échelle verbale
simple
Échelle
numérique (EN)
Echelle visuelle
analogique
(EVA)
CHOISIR LE BON OUTIL
AUTO-ÉVALUATION / HÉTÉRO-
ÉVALUATION

34.  Echelle comportementale
d’hétéro-évaluation de la
douleur chez la personne
âgée non communicante
 10 items répartis en 3
groupes:
 5 items somatiques
 2 items psychomoteurs
 3 items psychosociaux
 Score global compris entre
0 et 30
 Score ≥ 5/30 signe la
douleur

35.  Échelle comportementale pour patient non communiquant
 Évaluation avant les soins : expression visage, position
spontanée au repos, mouvements, sur la relation à autrui
 Évaluation pendant les soins: anxiété, réactions, plaintes…
 Le score total varie donc de 0 à 32

36.  Échelle comportementale pour patient non
communiquant
 Évaluation avant les soins :expression visage , position
spontanée au repos, mouvements, sur la relation à
autrui
 Évaluation pendant les soins :anxiété, réactions,
plaintes…
 L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de
réponses cotées de 0 à 4
 Chaque niveau représente un degré de douleur
croissante et est exclusif des autres pour le même item
 Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à
32 (douleur totale)

40.  Repérer
 Diagnostiquer les causes
 Evaluer
 Traiter
 Réévaluer

42.  Traiter la cause chaque fois que cela est possible
 Prescriptions personnalisées
 Prescription à heures fixes +++
 Pas de prescription à la demande ou si besoin
 Débuter par de petites doses pour titration
 Prévenir la résurgence de la douleur : Entredoses ou
Interdoses
 Évaluer le rapport Bénéfices/Risques
 Prévenir les effets secondaires

43.  La prescription d’opioïdes forts d’emblée est une possibilité
en cas de douleur très intense
 Un traitement efficace se définit par:
 Une douleur de fond absente ou d’intensité faible
 Un respect du sommeil
 Moins de 4 accès douloureux par jours avec une
efficacité des traitements supérieure à 50%
 Les activités habituelles restent possibles ou peu limités
par la douleur
 Les effets indésirables sont mineurs ou absents

44. Antalgiques
non opioïdes
(paracétamol
, aspirine,
AINS)
• Palier I
Antalgiques
opioïdes
faibles
(codéine,
tramadol)
• Palier II
Antalgiques
opioïdes forts
(morphine et
dérivés,
fentanyl)
• Palier
III

45.  Antalgiques non opioïdes ( palier I ) :
 Paracetamol +++ :
 0,5 g à 1 g /4 à 6 h
 Dose maximale : 4 g/j
 Nefopam, Acupan*
 20 mg IM ou IVL /4 à 6 h
 Dose maximale 120 mg/j
 Opioïdes faibles ( palier II ) :
 Codéine +++
 Chlohydrate de tramadol : 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6
heures
 Dose max 400 mg/j
 Libération prolongée ou immédiate
 Non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques
sévères

46. • La dose initiale recommandée est
de 1 cp/j
• Si douleur intense: 2 cp
• A renouveler si nécessaire au
bout de 6 h
• Sans dépasser 6 cp/j
Codéine
10-50 mg +
Paracétamol
300-600mg
(codoliprane*, dafalgan
codéine, klipal*,
efferalgan codéine*)
• La dose initiale recommandée est
de 2cp/j
• Sans dépasser 8 cp/j
• Les prises doivent être espacées de
6h
Chlorhydrate de
tramadol 37,5 mg
+
Paracétamol 325 mg
(Fortadol*)

47.  En association au paracétamol
 Voie orale
 Dose 1 mg/kg = 2 cps paracétamol codéine
 Délai d ’action : 30 à 40 minutes
 Durée d ’action : 2 à 3 heures
 Effet antalgique modéré 1/10ième à 1/6ième de
la morphine

48. > 30 mg codeine
CODEINE
DIHYDROCODEINE
DEXTROPROPOXYPHENE
TRAMADOL
+/- coantalgiques
+/-palier I
OPIOIDES FORTS
+/- coantalgiques
+/-palier I
QUAND PRESCRIRE UN OPIOIDE?
LES III PALIERS DE L’O.M.S
III
D’emblée si douleurs intenses
II
I
PARACETAMOL
AC. ACETYL SALICYLIQUE
AINS
+/- coantalgiques

49.  Préférer la voie d’administration la plus simple
 Prise horaire fixe
 Commencer par des faibles doses, pas de dose de charge
 Adapter la posologie par « titration »
 Douleur nociceptive sévère, durable, EVA supérieur à 8,
rebelle aux antalgiques du 1er et 2ème pallier de l’OMS
 L’indication est indépendante du pronostic de la maladie
 Des laxatifs seront prescrits d’emblée en vue d’éviter la
constipation

50. Préférer la morphine à libération immédiate
« Start low, go slow »
Débuter à faible dose, augmenter lentement
Evaluation toutes les 2 x demi-vie (8 heures)
Augmenter de 50% de la dose précédente
jusqu’à la posologie efficace
Si la tolérance et l’équilibre antalgique sont
satisfaisants pendant 24 à 48 h: Relai possible
sous forme à libération prolongée

51.  TITRATION :
 0,08 mg/ kg / 4 h per os
 0,04 mg/ kg / 4 h en SC
 0,03 mg / kg / 4 h en IV
 ADAPTATION POSOLOGIQUE :
 En cas d’inefficacité des doses initiales, augmenter de
30 à 50% la dose par prise, après 2 demi-vies, soit 8
h , jusqu’à la posologie efficace
 En cas de douleurs aiguës ou d’urgence, le
renouvellement au bout d’1h est possible per os, au bout
de 30 min en SC ou de 10 min en IV, jusqu’à une
antalgie satisfaisante et sans effets indésirables

52.  Chlorhydrate de morphine : libération immédiate
 Délai d’action: 30 à 45 mn, demi-vie = 4 heures
 Faibles doses initiales :
 > 65 ans : 5 mg / 4 heures per os
 > 75 ans : 2,5 mg / 4 heures per os
 IR : 2,5 mg / 4 heures per os
Actiskénan
®
Gélules à 5, 10, 20, 30 mg Per os 5 à 30 mg/4h
Sevredol® Comprimés sécables à
10, 20 mg
Per os 10 à 20 mg/ 4h
Chlorhydra Ampoule
1 ml = 10 mg de morphine
Injectables ou
buvables

53.  Sulfate de morphine: libération prolongée
 Délai d’action : 2 à 3 heures, demi-vie = 12 heures
 Si la dose efficace a pu être titrée avec une morphine à action
immédiate, on peut, quand la posologie est stable, passer à
une morphine LP
 On répartit la dose quotidienne en deux prises espacées de
12 h
 On peut débuter le traitement avec un morphinique LP, mais
sans dépasser la dose de 10 mg toutes les 12 heures au
débutSKENAN* LP Gélules à 10, 30, 60 et 100 mg Per os / 12 h
MOSCONTIN*
LP
Comprimés à 10, 30, 60 et 100
mg
Per os / 12 h

54.  En cas d’accès douloureux aigu ou avant un soin
douloureux, on peut administrer une « interdose » de
morphine à libération immédiate en bolus:
 50 % de la dose administrée toutes les 4 h, une fois toutes
les 2 heures, voire toutes les heures si besoin
 Selon la règle de 1/6 à 1/10 (15 à 20%) de la dose de 24h
 Pour éviter un réveil nocturne, on peut supprimer la prise de
4 h du matin en donnant à minuit une dose double de celle
administrée normalement toutes les 4 heures
 Des interdoses seront toujours possibles à titre de bolus
toutes les 4 h

55.  Lorsque la voie orale n’est pas ou plus
utilisable, on peut recourir à la voie injectable

56.  Le fentanyl transdermique (Durogésic®) est un opiacé agoniste
de la morphine
 Un patch (dosé à 25, 50, 75 ou 100 µg/h) a un délai d’action de
16 heures (pour le premier patch) et une durée de 72 heures
 Compatible avec des troubles comme la dysphagie, nausées,
vomissements
 Chez le sujet âgé, il est préférable de limiter son utilisation au
relais d’un traitement d’au moins 60 mg de morphine par jour,
lorsque la douleur est d’origine cancéreuse et stable
 Attention en cas de fièvre, car il existe une augmentation du
passage transdermique de fentanyl avec un risque de
surdosage relatif
 Ne pas faire le choix du Durogesic en 1ère intention

57.  Constipation
 Nausées, vomissements
 Somnolence
 Troubles sphinctériens
 Sueurs
 Prurit
 Hypotension orthostatique
 Dépendance psycho physique,
accoutumance
 Dépression respiratoire

59. Pour composante paroxystique, allodynies et décharges
 LYRICA* gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg
 à augmenter par paliers hebdomadaires et à adapter à la fonction
rénale.
 Cl < 15 ml/min : Dose Initiale 25 mg et Dose max 75 mg
 15 < Cl < 30 ml/min : Dose Initiale 25 à 50 mg et Dose max 150 mg
 30 < Cl < 60 ml/min : Dose Initiale 75 mg et Dose max 300 mg
 NEURONTIN* gél 100, 300 et 400 mg, cps 600 et 800 mg,
 à adapter à la fonction rénale.
 Débuter par 100 mg le soir, puis augmenter par paliers quotidiens de
100 mg.
 RIVOTRIL* : 5 gouttes au coucher
 TEGRETOL* (Hyponatrémie, NFS à 1 mois)

60. Pour composante paroxystique, allodynies et décharges
 Prégabaline (Lyrica®) 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg
 Augmenter par paliers hebdomadaires et adapter à la FR
 Gabapentine (Neurontin®) 100, 300 et 400, 600, 800 mg,
 à adapter à la fonction rénale
 Les effets indésirables : somnolence, vertiges, troubles de
l’équilibre et oedèmes périphériques
 Clonazépam (Rivotril®) : 5 gouttes au coucher
 Carbamazépine (Tégrétol®)

61.  Douleurs à fond permanent++
 Brûlures / fourmillements
 Effets secondaires : hypotension orthostatique,
sécheresse de la bouche, confusion
 Contre indications : glaucome et adénome de la
prostate
 débuter par une faible posologie :
 Clomipramine (Anafranil®) 10 mg le soir
 Amitriptyline (Laroxyl®) 10mg/j sous forme buvable
 Dose maximale: 75 mg/j

62. Barrières liées aux soignants :
 Absence d’enseignement spécifique
 Peur des effets des opioïdes
 Croyance que la douleur est un élément lié au vieillissement
et ne peut être traité
 Manque de connaissance pour évaluer la douleur chez les
 Patients avec déficit cognitif
Barrières liées aux patients et à leur famille :
 Peur des effets secondaires des médicaments
 Peur de l’addiction
 Peur d’être considéré comme un mauvais patient si l’on se
plaint de douleurs
 Fatalisme lié à la vieillesse. Abandon familial

63.  Pour la personne âgée :
 Soulager
 Limiter les troubles comportementaux : sommeil,
appétit, autonomie, anxiété, confusion……
 Améliorer la qualité de vie +++
 Pour les soignants :
 Meilleures communications avec les différents
intervenants (évaluateurs / prescripteurs).
 Meilleures participations aux soins de la personne
âgée.

64. DOULEUR
DOULEUR
DOULEUR
DOULEU
R
DOELEUR
CONCLUSION