Conférence Saint-Hyacinthe, novembre 2019

1. Yvan Campbell, M.Sc. CSCS, SRDC
kinésiologue
Douleur Chronique et exercice,
où en sommes-nous en 2019 ?

2. Détails des références au :
http://www.yvanc.com/ref.htm
Yvan Campbell
514-754-3475
yvanc@yvanc.com
Campbell, Y. (2019). Exercice et douleur chronique. Saint-Hyacinthe ,Qc, Canada.
© 2019 Institut de kinésiologie du Québec. Reproduction permise ( sans modification de contenu ).

3. Historique

4. repos complet au lit.
1980
Approche «médecine sportive»
(Mayer, 1980,83)
Programme PERT
CSST
1992
Lindström
2004
Rainville
Liddle
2011
Landmark
L’exercice pour vaincre la douleur : historique

5. Pour Hans Kraus, la notion de guérison
est indissociable de la notion de
mouvement
1946

6. • En 1946 , fonde une clinique interdisciplinaire
à Columbia University
• Utilise l’exercice pour la réadaptation du dos

7. 1960

8. 1961
Septembre 1961, sa condition se
dégrade sérieusement
• Infection urinaire
• Amaigrissement, perte de vitalité, plus sensible au stress
• 5-6 douches chaudes par jour
• Injection de Procaïne 2 à 3 fois par jour
• Diminution progressive des amplitudes articulaires
• Probable prise d’amphétamines (Dr Max Jacobson)

9. • Mini gym dans un local adjacent à la
piscine de la Maison Blanche

10. • Kraus élabore un programme de réadaptation
du dos basé sur des exercices.
• Abandon des béquilles.
• Diminution des injections et des analgésiques.

11. Mai 1963
• JFK recommence à jouer au golf

12. Octobre 1963
• JFK promet au Dr Kraus d’abandonner le
corset lombaire au début de 1964
• C’est la dernière rencontre entre le Dr
Kraus et JFK …

13. Hans Kraus,
Le père de la réadaptation par l’exercice

14. Épidémiologie

15. Méthode
Étude transversale
46,533 participants
Norvège.

16. Définition de douleur chronique
Douleur d’une intensité d’un niveau modérée au
minimum durant le dernier mois
None
1
Very
mild
2
Mild
3
Moderate
4
Severe
5
Very
severe
6
Douleur qui dure depuis au moins 6 mois
et

17. Beaucoup de personnes souffrent de douleur
chronique
39 % rapporte une douleur depuis plus de 6 mois (incluant en bas de dlr. modérée).
Ajustée pour âge, éducation, tabagisme.

19. Effet de l’exercice (prév. primaire) : fréquence
Diminution d’environ 10 % de la prévalence à 1 fois/sem.
Effet de la surcharge à plus de 4 fois / semaine ?

20. Effet de l’exercice : la durée

21. Effet de l’intensité
Haute intensité = 4-5 sur Borg

22. Le message
• Un peu d’exercice, préférablement à une
intensité assez élevée «protège contre la
douleur chronique».

23. Les prochaines années
• Prévalence va augmenter ; pourquoi ?
• Arthrose
• Diabète

24. Éléments de neurophysiologie de la
douleur

25. Le système nerveux génère 2 types de douleur
• Nociceptive
• Chronique (persistante)
• Neuropathique
• Nociplastique (nouveau concept)

26. Le système musculosquelettique :
site de la blessure
Le système nerveux : le système
d’alarme
La douleur nociceptive

27. La douleur nociceptive
1
2
3
douleur
Système musculosquelettique Système nerveux

28. La douleur nociceptive est un système d’alarme
Douleur aiguë
alarme
Sans lésion

29. Si lésion : facilitation périphérique
• Sensibilisation des nocicepteurs par des
substances relâchées à la suite d’une lésion.

30. Si lésion : facilitation centrale
• Une stimulation prolongée des récepteurs du
nocicepteur secondaire peut produire une
hyperalgie qui pourra persister même une fois la
blessure disparue.

31. La douleur nociceptive est une aide à la
guérison
Douleur aiguë
alarme
immobilisation
retour au mouvement
Avec lésion
Sans
lésion

32. Modulation
• Facilitation (+) ou inhibition (-) du signal nociceptif
tout au long de son trajet nerveux.
• Trois niveaux de contrôle :
• Contrôle médullaire (théorie du portillon).
• Contrôle inhibiteur diffus induit par des
stimulations nociceptives.
• Contrôle exercé par les centres supérieurs du
système nerveux central.
Marchand, S. (1998) Le phénomène de la douleur. Chenelière McGraw-hill, Montréal.
Marchand, S. (2008) Neurophysiologie du développement et du traitement de la douleur. Le patient. Vol. 1, no 5.

33. Premier niveau, la théorie du portillon
Le recrutement sélectif des afférences non nociceptives (Aαβ) inhibe les afférences nociceptives (A∂ et
C) par le recrutement d’interneurones inhibiteurs dans la substance gélatineuse des cornes postérieurs de la
moelle. (Marchand, 1998)

34. Deuxième niveau, les contrôles inhibiteurs
descendants induits par stimulations
nociceptives (CIDN)

35. Troisième niveau : contrôle des centres
supérieurs
À partir du tronc cérébral et du thalamus, les afférences nociceptives établissent des liens, directs et
indirects, vers des régions cérébrales comme le système limbique et le cortex frontal. Ces régions sont
associées étroitement à la mémoire et aux émotions.
Avec plusieurs autres structures cérébrales, elles affectent la perception de la douleur.

36. La modulation de la douleur
douleur
Augmente la douleur
+ -
Diminue la douleur (freins)

37. Le rôle des médicaments
Réduire l’hyperactivité des mécanismes
excitateurs (les accélérateurs)
Stimuler les mécanismes inhibiteurs (les
freins)
Mécanismes
excitateurs
+
-
Mécanismes
inhibiteurs

38. Le système nerveux génère 2 types de douleur
• Nociceptive
• Chronique (persistante)
• Neuropathique
• Nociplastique

39. La douleur chronique
Douleur chronique
Douleur aiguë

40. La douleur chronique : 2 types
• Chronique ( ou persistante, > 3mois)
• Neuropathique
• Nociplastique (2018)

41. La douleur neuropathique
Ex : diabète
Ex : blessure médullaire
Ex : AVC

42. La douleur chronique
• Chronique ( ou persistante, > 3mois)
• Neuropathique
• Nociplastique (2018)

43. La douleur nociplastique

44. La découverte la plus importante en neurosciences au
cours des 15 dernières années :
Plasticité neuronale
• Connection
• Déconnection
• Apoptose neuronale
• Neurogénèse

45. La douleur nociplastique
• Une réorganisation morpho-physiologique du
système de la douleur

46. La douleur nociplastique est une maladie
du système nerveux central.

47. La douleur chronique (inutile)
La douleur est une blessure et/ou une
réorganisation des réseaux neuronaux nociceptifs.
A cause du phénomène de plasticité neuronale, les
aspects biologiques, psychologiques et sociaux
peuvent affecter directement le système nerveux
central et faire persister la douleur.

48. Gestion de la douleur à l’effort

49. Objectif de la réadaptation par l’exercice en
contexte de douleur chronique
• Restaurer la fonction
• Éliminer la douleur

50. Restaurer la fonction
• On sait quels exercices fonctionnent

51. Diminuer ou éradiquer la douleur
• Les études : on ne sait pas quels exercices
fonctionnent

52. Le type d’exercice n’a pas d’importance (presque)
• La clé est la gestion de la douleur à l’effort

53. 2 comportements vs le mouvement en douleur
chronique
• Kinésiophobie
• Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) (nouveau concept)

54. Kinésiophobie

55. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Ruesink, R., Heuts, P.H.T.G. (1995a). The role of fear of
mouvement / (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 5(4), 235-252.
Kinésiophobie et hypokinésie algogène

56. Peur de la douleur
Peur de l’aggravation
La kinésiophobie

57. Pourquoi le
déconditionnement physique
augmente la douleur?
Hypokinésie algogène

58. Prémisses:
• Il y a une relation proportionnelle entre l’intensité de la douleur et
l’effort physique.
Une hypothèse
Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de
lombalgiques chroniques (n=17). Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protocole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique
(I.D.E.P.-2005).

59. Prémisses:
• Il y a une relation proportionnelle entre l’intensité de la douleur et
l’effort physique.
• La relation concerne l’effort relatif
Une hypothèse

60. Exemple : avant la blessure

61. Douleur après 1 semaine de repos

62. Douleur après 8 semaines de repos

63. Si je me déconditionne, plus mon effort relatif pour une tâche donnée est grand, donc
plus ma douleur est intense pour cette tâche spécifique.
Baisse de la condition physique
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Modèle de l’hypokinésie algogène.

64. L’augmentation de l’effort relatif requis pour
chaque tâche a pour effet, par cumul,
d’augmenter le niveau de fatigue générale.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la
fatigue générale

65. La fatigue générale étant augmentée, elle
affecte elle-même le niveau d’effort relatif
nécessaire pour chaque tâche spécifique,
car l’effort relatif requis pour une tâche est
augmenté avec la fatigue
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la
fatigue générale

66. et augmente d’autant plus l’intensité de la
douleur pour une même tâche physique.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse de la
fatigue générale

67. L’augmentation de l’intensité de la douleur
et l’augmentation de la fatigue générale
entraînent un comportement d’évitement
des tâches physiques.
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse des comportements
d'évitement des activités
physiques (kinésiophobie)
Hausse de la
fatigue générale

68. Modèle de l’hypokinésie algogène.
Baisse de la condition physique
Hausse de l'effort relatif pour
des tâches spécifiques
Hausse de la douleur
Hausse des comportements
d'évitement des activités
physiques (kinésiophobie)
Hausse de la
fatigue générale

69. Kinésiophobie : l’intervention
• Éducation
• Exposition

70. Désensibilisation systématique

71. Monika I Hasenbring and Jeanine A Verbunt. (2010) Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new
models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain 26(9):747-53 (2010) PMID 20664333
Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) : hyperkinésie algogène

72. Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) : hyperkinésie algogène

73. Le comportement de persistance (CPMD)
Continuation des activités physiques malgré
une douleur qui augmente

74. Concept de bombardement nociceptif
1
2
3
douleur
Modifie l’architecture et les seuils d’activation des réseaux
neuronaux

75. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Rotteveel, A.M., Ruesink, R., Heuts, P.H.T.G. (1995a). The role of fear of
mouvement / (re)injury in pain disability. Journal of Occupational Rehabilitation. 5(4), 235-252.
Monika I Hasenbring and Jeanine A Verbunt. (2010) Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new
models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin J Pain 26(9):747-53 (2010) PMID 20664333
Comportement de persistance malgré la
douleur (CPMD) : hyperkinésie algogène

76. CPMD : l’intervention
• Éducation
• Modulation de la charge

77. L’intensité de la douleur lors d’un effort

78. Potentialisation des mécanismes nociceptifs

79. Il faut arrêter l’effort au point d’inflexion

80. Sinon la douleur limite de plus en plus l’effort

81. Le respect du P.I. augmente la tolérance à
l’effort

82. Intervention sur CPMD

83. La maîtrise du point d’inflexion

84. Modulation de la charge
Objectif

85. BDNF, facteurs de croissance neuronaux
et entraînement des filières énergétiques

87. Brain Derived Neurotophic Factor (BDNF)
Facteur neurotrophique dérivé du cerveau

88. Brain Derived Neurotophic Factor (BDNF)
Facteur neurotrophique dérivé du cerveau
• Sécrété par divers tissus
• Favorise :
• Croissance neurones, synapses, neurogénèse
• Exercice stimule la sécrétion du BDNF

89. Hung & coll. (2018) Journal of Clinical Medicine 7(10):301

90. • Endorphines
• Enképhalines
• Dynorphines
• Analgésiques, euphorisant
• Exercice stimule la sécrétion de ces molécules
Mécanismes opioïdergiques endogènes

91. Mécanismes opioïdergiques endogènes
Scheef, L. & coll (2012). An fMRI study on the acute effects of exercise on pain processing in trained athletes.
Pain, 153. 1702-1714

92. • Les myokines
L’avenir : facteurs de croissance tissulaire

93. Quelques concepts en réadaptation par
l’exercice

94. Objectif de la réadaptation par l’exercice en
contexte de douleur chronique
• Restaurer capacité fonctionnelle
• Éliminer la douleur

95. • On développe d’abord les capacités physiques,
ensuite les capacités fonctionnelles.
Capacités

96. Effet de l’exercice sur la capacité
physique

97. Exigences
Capacités
Du point de vue des capacités
Pourquoi ? : concept de désadaptation

98. L’adaptation

99. Maintien par les activités usuelles

100. Désadaptation conséquente à la douleur

101. Adaptation
Désadaptation
Réadaptation
Objet de la réadaptation

102. Exigences
Capacités
Concept de développement des capacités
Exercice

103. Augmenter les capacités pour diminuer
diminuer la fatigue
• L’exercice augmente la tolérance à l’effort en diminuant
l’effort relatif pour une tâche donnée (exigences)

104. Capacité Physique Maximale (CPM) et
effort relatif
• Levage d’une charge : CPM de 100 lbs
• Boite de 50 lbs : effort relatif de 50 %
• Augmentation de la CPM à 120 lbs
• Boite de 50 lbs : effort relatif de 42 %

105. Exigences Capacités
Objectif primaire

106. Exigences
Capacités
Réserve fonctionnelle
Objectif secondaire (prévention de la récidive)

107. Effet de l’exercice sur la capacité
fonctionnelle

108. Zatsiorsky, V.M. (1995) Science and Practice of strength training. Human Kinetics.
• La fonction représente le geste sportif, l’activité de
vie quotidienne, de travail ou de loisir que l’on veut
rétablir.
La fonction

109. Zatsiorsky, V.M. (1995) Science and Practice of strength training. Human Kinetics.
• Le concept de transfert se rapporte au taux de
transformation des adaptations physiologiques en
amélioration réelle de la fonction.
• Le niveau de transfert est le rapport entre les gains
obtenus sur le plan de la fonction que l'on veut
améliorer et les gains obtenus lors de l'exercice.
Concept de transfert

110. Capacités physiques et capacités fonctionnelles
La capacité fonctionnelle est donc l’aptitude à exécuter
le plus efficacement possible les fonctions de la vie
quotidienne

111. Effet de l’exercice sur la douleur

112. « Il faudra apprendre à vivre avec
votre douleur »

113. Van der Velde and Mierau (2000) : réduction de 31 %Taimela S, et coll (2000): réduction de 50 %Leggett et coll (1999): réduction de 50 %
Rainville et coll (1992): réduction de 32 %Edwards, et coll (1992): réduction de 30 %
Witting et coll (2001): réduction de 23 %
Pourtant,
La science nous enseigne que c’est faux.

114. "Il n'y a qu'une douleur qui soit facile à supporter …
celle des autres."
René Leriche. 1949

115. Rainville & coll (2004) Exercise as a treatment for chronic low back pain. The Spine Journal, Vol 4, no 1, 106-115.
Liddle S D & coll (2004) Exercise and chronic low back pain: what works?. Pain.;107(1-2):176-190.
La douleur est inversement proportionnelle
à l’effort relatif

116. Ajustement de la charge pour contrer
l’hypokinésie et hyperkinésie algogène
Objectif
Intervention

117. Architecture du programme

118. Phase 1 : préparation
Préparation1
Développement2
Retour aux fonctions3

119. Phase 1 : préparation
• Lien de confiance
• Éducation
• Gestion de la douleur à l’effort (ajustement de la charge)

120. 1) Lien de confiance
• Un système qui s’adapte au client, et non
un client qui s’adapte au système …
• «Partir» de la réalité du client ;
• Mettre les gens dans l’action et le contrôle ;
• Mettre votre client dans des condition de
succès assuré.
• Matérialisez les progrès.

121. 2) Éducation
• L’approche de groupe.
• Normalisation de la condition.
• L’approche individuelle.
• Focalisation sur problématique
individuelle
• Information écrite

122. 3) Gestion de la douleur à l’effort
Pharmaco
Physio
Ajustement de la charge
physique en fonction de la
douleur

123. Ajustement de la charge pour contrer
l’hypokinésie et hyperkinésie algogène
Objectif

124. Phase 2 : développement
Préparation1
Développement2
Retour aux fonctions3

125. • Exercice avec poids libres :
• Entraînement plus courts (recrutement de grandes masses musculaires).
Entraînement des qualités musculaires

126. • Exercice avec poids libres :
• Entraînement plus courts (recrutement de grandes masses musculaires).
• Sollicitation des muscles accessoires (stabilisateurs, fixateurs, etc.).
Entraînement des qualités musculaires

127. • Exercice avec poids libres :
• Entraînement plus courts (recrutement de grandes masses musculaires).
• Sollicitation des muscles accessoires (stabilisateurs, fixateurs, etc.).
• Les exercices sont faits dans les trois plans biomécaniques.
Entraînement des qualités musculaires

128. • Exercice avec poids libres :
• Entraînement plus courts (recrutement de grandes masses musculaires).
• Sollicitation des muscles accessoires (stabilisateurs, fixateurs, etc.).
• Les exercices sont faits dans les trois plans biomécaniques.
• Amélioration de la posture statique et dynamique.
Entraînement des qualités musculaires

129. • Exercice avec poids libres :
• Entraînement plus courts (recrutement de grandes masses musculaires).
• Sollicitation des muscles accessoires (stabilisateurs, fixateurs, etc.).
• Les exercices sont faits dans les trois plans biomécaniques.
• Amélioration de la posture statique et dynamique.
• Possibilité de travail en surcharge proprioceptive.
Entraînement des qualités musculaires

130. • Pas de corrélation avec gains fonctionnels en
réadaptation (corrélation avec gains en force)
• L’amplitude fonctionnelle est maintenue avec des
exercices de musculation exécutés correctement.
La flexibilité ?

131. La flexibilité ?

132. Entraînement des filières énergétiques

133. Entraînement des filières énergétiques

134. Proprioception
• Surcharge proprioceptive
• Important dans intervention de stabilisation (arthrose)

135. Phase 3 : retour aux fonctions
Préparation1
Développement2
Retour aux fonctions3

136. Retour aux fonctions
• Périodisation (progression ondulatoire)
• Graduel et progressif

137. Questions ?