SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  44
ASSISTANCE CIRCULATOIRE
Dr K. S. Hassam
Centre de Cardiologie
CHU Ibn Rochd
Introduction
• L’impact de l’insuffisance cardiaque sur les individus et
la société en général ne cesse de croître.
• Transplantation cardiaque : thérapeutique de choix
pour traiter les malades insuffisants cardiaques au
stade terminal.
• Disproportion entre le nombre de greffons disponibles
et le nombre de candidats à la greffe 
Développement des coeurs artificiels, partiel et total.
• Résultats encourageants du coeur artificiel +
miniaturisation de ces appareils  envisager leur
usage en implantation définitive pour des patients
insuffisants cardiaques non éligibles à la
transplantation.
• Les dispositifs d’assistance circulatoire
peuvent être définis comme des pompes
implantables qui fournissent un support
hémodynamique, en générant un flux
supplémentaire au niveau du cœur défaillant,
lorsque le traitement médical optimal ou la
contre-pulsion intra-aortique par ballonnet ne
sont plus suffisants ou appropriés.
Epidémiologie de l’IC
• Mdies c-vx = 40 % des décès annuels
mondiaux
• IC : épidémie mondiale
– Augmentation annuelle de l’incidence de 10 %
– 1 humain sur 5 en sera atteint au cours de sa vie
– IC congestive : 1ère cause de décès aux USA (730
000 / an)
– Pronostic plus réservé que beaucoup de
néoplasies
• Pec de l’IC (stade D AHA/ACC):
– Ttt médical
– Réparations chirurgicales :
• Revascularisation, réparation valvulaire,
ventriculoplastie
– Assistance circulatoire mécanique :
• Cœur artificiel partiel (cœur laissé en place)
• Cœur artificiel total (exérèse du cœur, prothèse
orthotopique)
– Transplantation cardiaque orthotopique
Historique
• 1812, Le Gallois : organes perfusés maintenus
en vie
• Années 40, Demikhov : maintien de
l’hémodynamique d’un chien durant 5 h par
pompe motorisée artificielle
• Gibbon : mise au point de la CEC en 1952,
après 23 ans de recherches : 1er véritable
cœur artificiel
• 1957, Kolff et Akutsu : 1er cœur artificiel total
(chien)
• 1963, Liotta : 1er cœur artificiel partiel chez
l’homme
• 1966, DeBakey : 1er ventricule artificiel
(OG/artère axillaire), temporaire
• 1967, Barnard : 1ère greffe cardiaque 
nécessité d’une ACM pour patients en attente
• 1969, Cooley : 1er cœur artificiel total chez
l’homme
• 1978, Norman : ACM intra-corporelle reliant
l’apex VG à l’Ao abdominale
• 1985, Copeland : 1er cœur artificiel total
(Jarvik 7) en pont à la transplantation
• Années 80 : FDA suspend l’usage du cœur
artificiel partiel en implantation définitive
Dispositifs
• Systèmes pneumatiques :
– externes, uni- ou biventriculaires (Thoratec, Medos),
– Implantables (Heartmate, Novacor),
• Flux continu ou pulsatile
• Ventricules électromécaniques gauches
partiellement implantables.
• Tous n’assistent que le VG, sauf le cœur artificiel
total et le Jarvik 2000
Frazier OH, Myers TJ, Gregoric I. Biventricular assistance with the Jarvik FlowMaker: a case report.
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128(4): 625–6.
• Systèmes
– de première génération : pompe, source d’énergie et
système de contrôle extracorporels,
 En attente d’une récupération myocardique ou
transplantation
– de seconde génération : pompe et moteur
intracorporels, énergie et système de contrôle
extracorporels (modèles HeartMate, Novacor).
– Cœurs artificiels de 3ème génération : petites
dimensions, silencieux, implantés en intracorporel,
mobilité accrue et qualité de vie acceptable (modèles
Jarvik 2000, Micromed DeBakey, HeartMate II,
LionHeart).
 Assistance de longue durée voire définitive
Cœur artificiel total :
• Exceptionnel : si CI à assistance VG :
– Iao, arythmies ventric, thrombus VG, prothèse Ao,
CIV, défaillance biV irréversible
• 2 modèles :
– CardioWest (Jarvik 7 modifié)
– Abiocor
• CardioWest : utilisé en pont pour la transplantation
depuis 1993
• Console externe, le patient doit rester hospitalisé en
attendant la greffe, aucune autonomie.
• 81 patients implantés :
– taux de survie à la transplantation 79 % contre 46 % dans
le groupe témoin incluant 35 malades non assistés et sous
traitement médical optimal seul (p < 0,001).
– taux de survie à un an dans le groupe Cardio-West de 70 %
contre 31 % dans le groupe témoin (p < 0,001).
– taux de survie, à un an et à cinq ans de la transplantation,
respectivement de 86 % et 64 % dans le groupe
CardioWest contre 69 % et 34 % dans le groupe témoin.
Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al. Cardiac replacement with a
total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 2004;
351(9):859–67.
• L’Abiocor Implantable Replacement Heart System
(Abiocor IRH)
– premier coeur artificiel total implantable en intégralité,
sans aucune connexion ou ligne percutanée.
– Cœur électrohydraulique d’utilisation autorisée depuis
janvier 2001 par la FDA, dans le cadre d’essais cliniques
toujours en cours. L’énergie est fournie à la pompe
thoracique, implantée en position orthotopique après
exérèse du massif cardiaque, par un système de transfert
transcutané.
• Ere du coeur artificiel total en implantation définitive ?
• Inclusion criteria
– Age > 18 years
– Ineligibility for heart transplantation
– Acceptable device fitting evaluation
– Biventricular failure
– Optimized medical management
– Inability to be weaned if on a temporary mechanical circulatory support
system
• Exclusion criteria
– <70% probability of death within 30 days
– Significant potential for reversibility of heart failure
– Chronic dialysis
– Recent cerebrovascular accident
– Irreversible liver failure
– Blood dyscrasia
– Suspected or active systemic infection
– Positive serum pregnancy test results
– Severe peripheral vascular disease
– No adequate social support system
• TAH clinical indications :
– Biventricular failure
– LV failure with intractable malignant arrhythmias
– LV failure with prior mechanical heart valve
replacement
– LV failure with severe anatomical damage (e.g.,
ventricular septal defect, ventricular rupture)
Cœur artificiel partiel
• MicroMed DeBakey (1998), Jarvik 2000, HeartMate II (2000), Berlin
Heart Incor (2002)
– Petites pompes fonctionnant à flux continu, silencieuses, mesurant
quelques centimètres et pesant le poids d’un téléphone cellulaire
actuel.
– Leur turbine est activée par un champ électromagnétique et génère
des débits pouvant atteindre 10 l/min.
– Elles autorisent une mobilité accrue du patient et une qualité de vie
acceptable.
• Certaines pompes peuvent être mises en place sans CEC, voire par
thoracotomie latérale plutôt que par sternotomie.
• LionHeart LVD-2000 : seule ACM univentriculaire gauche pulsatile
complètement implantable à système de transfert d’énergie
transcutané.  risque infectieux est ainsi moindre, et qualité de vie
accrue.
Indications
Préambule
INDICATIONS RECONNUES DE TRANSPLANTATION CARDIAQUE (D’après Deng et al. Heart 2002)
1. Acceptée
- Pic de VO2<10 ml/kg/mn après obtention du seuil anaérobie
- NYHA classe III/IV réfractaire au traitement médical maximal
- Ischémie myocardique sévère sans possibilité de revascularisation interventionnelle ou
chirurgicale
- Arythmie ventriculaire symptomatique, récurrente, réfractaire à tout traitement médical ou
chirurgical
2. Probable
- Pic de VO2 <14 ml/kg/mn avec une limitation fonctionnelle sévère
- Episodes d’insuffisance cardiaque et dysfonction rénale en dépit d’une bonne compliance, une
surveillance journalière du poids, une restriction salée
- Angor instable sans aucune possibilité de revascularisation
3. Inadéquate
- Pic de VO2 >15-18 ml/kg/mn sans autre indication
- Fraction d’éjection ventriculaire gauche <20 % isolée
- Histoire de NYHA c lasse III ou IV isolée
- Histoire d’arythmie ventriculaire isolée
CONTRE-INDICATIONS A LA TRANSPLANTATIONCARDIAQUE. (D’après Deng et al. Heart 2002)
Hypertension artérielle pulmonaire irréversible (résistances pulmonaires >3 U Wood malgré des
tests de réversibilité)
Autres maladies
Infarctus pulmonaire datant de moins de 6 semaines
Dysfonction hépatique chronique significative avec un taux de bilirubine >2.5 ou des
ASAT/ALAT >2N
Cancer récent ou actif
Maladie systémique telle que l’amylose
Maladie chronique pulmonaire significative
Artériopathie significative périphérique ou carotidienne
Coagulopathie
Ulcère gastrique récent
Diabète avec atteinte des organes majeurs
Obésité excessive (>30 % de la normale)
Psycho-sociales
Instabilité mentale
Persistance d’une intoxication par drogue, tabac ou alcool
1er groupe
• 1er usage : difficulté de sevrage de la CEC en post-
op  usage en post-cardiotomie immédiat
• Bénéfice établi :
– insuffisance cardiaque aigue,
– chocs postcardiotomie,
– myocardiopathies virales
– myocardiopathies du péripartum
Kherani AR, Maybaum S, Oz MC. Ventricular assist devices as a bridge to transplant or recovery.
Cardiology 2004;101(1–3):93–103.
Grinda JM, Chevalier P, D’Attellis N, et al. Fulminant myocarditis in adults and children: bi-
ventricular assist device for recovery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(6):1169–73.
Maybaum S, Stockwell P, Naka Y, et al. Assessment of myocardial recovery in a patient with acute
myocarditis supported with a left ventricular assist device: a case report. J Heart Lung
Transplant 2003;22(2):202–9.
• Remodelage ventriculaire évident pour les patients placés sous
ACM :
– diminution de taille du ventricule gauche,
– diminution de la masse ventriculaire,
– diminution de la fibrose
– Accroissement de la population des myocytes après un mois
d’assistance mécanique
• Succès reste incertain pour les malades implantés
avec une insuffisance cardiaque déjà chronique
Mancini DM, Beniaminovitz A, Levin H, et al. Low incidence of myocardial recovery after left ventricular assist device
implantation in patients with chronic heart failure. Circulation 1998;98(22):2383–9.
Stevenson LW, Rose EA. Left ventricular assist devices: bridges to transplantation, recovery, and destination for whom?
Circulation 2003;108 (25):3059–63.
Usage de produits (clenbuterol, β2 + sélectif) et thérapies géniques et
cellulaires : améliorer résultats dans cette indication
Wong K, Boheler KR, Bishop J, Petrou M, Yacoub MH. Clenbuterol induces cardiac hypertrophy with normal
functional, morphological and molecular features. Cardiovasc Res 1998;37(1):115–22.
Yacoub MH. A novel strategy to maximize the efficacy of left ventricularassist devices as a bridge to recovery.
Eur Heart J 2001;22(7):534–40.
2nd groupe
• En pont à la transplantation
•  malade renutri, hémodynamiquement
stable, avec correction des désordres
métaboliques et cellulaires occasionnés par
l’insuffisance cardiaque. Amélioration possible
de la fonction rénale et des pressions
pulmonaires.
• Patients de groupe O, car délai d’attente pré-
greffe allongé
• 2001 : essai clinique multicentrique portant sur 280 malades,
comparant le coeur artificiel partiel HeartMate au traitement
médical optimal usuel pour des malades en insuffisance cardiaque
terminale en attente de greffe.
– bénéfice significatif retrouvé dans le groupe sous ACM : seuls 29 %
(82/280) sont décédés avant d’être transplantés, contre 67 % (32/48)
dans le groupe témoin (p < 0,0001).
– Les patients ayant reçu une ACM : taux de survie post-transplantation
significativement plus élevé : 84 % (158/188) comparé à 63 % (10/16)
dans le groupe traitement médical seul.
Frazier OH, Rose EA, Oz MC, et al. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented
electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001;122(6): 1186–95.
• Fin 2003 : 3500 patients avaient bénéficié dans le monde d’un
coeur artificiel partiel en pont à la transplantation, > 50 % ayant pu
regagner leur domicile avant d’être transplantés
• Autres :
– En attendant la décision de transplantation
(manque de tous les éléments nécessaires à la
prise de décision)
– Chez les patients obèses morbides chez qui une
transplantation a été décidée, en attendant la
perte pondérale
3ème groupe
• Alternative à la transplantation cardiaque, qui reste le traitement de
choix
• L’étude multicentrique REMATCH, première étude randomisée
comparant une ACM au traitement médical optimum chez 129
patients en stade IV NYHA non éligibles pour une transplantation :
– gain significatif sur la survie dans le groupe assisté :
• la survie à un an était de 52 % contre 25 % dans le groupe témoin,
• de 23 % contre 8 % à deux ans,
bénéfice à l’usage d’une ACM dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
terminale.
Toutefois, le groupe bénéficiant de l’ACM était exposé à 2,5 fois plus
d’événements intercurrents : infections, hémorragies,
dysfonctionnements mécaniques.
Par ailleurs : importance de la bonne sélection des patients, et de la
réalisation de la pose du dispositif au moment adéquat
Complications
• 3 principales causes de décès : septicémie, AVCI,
défaillance multi-viscérale
• Hémorragies : 30 % des complications post-op
• Tamponnade
• Phénomènes thrombo-emboliques : > 3 mois
post-implantation, par tbs hémostase (activation
plaquettaire)  anticoagulation efficace (AVK,
aspirine, dipyridamole, anti-inflammatoires)
• Infections : moins fqtes avec le matériel actuel, et
si antibioprophylaxie préalable. Incidence
estimée à 5.9 pour 1000 jours d’usage d’ACM.
• Neurologiques : AVCI, convulsions
• Icard Dte : dispositifs d’assistance ventriculaire
Gche
• Défaillance multi-viscérale : implantation
tardive
• Immunisation possible sous ACM : pbs si
greffe cardiaque envisagée (augmentation du
taux d’Ac circulants). Mais controverse à ce
sujet.
• Troubles du rythme ventriculaires
• Hémolyse
Assistance ventriculaire gauche type
Micromed DeBakey
Assistance ventriculaire gauche
électromagnétique Jarvik 2000
Assistance ventriculaire gauche type
Jarvik 2000
Endocardite sur valve prothétique porcine appartenant
à un système d’ACM type Novacor
Heart Mate I, ACM ventriculaire intra-corporel
Conclusion
• Les nouveaux coeurs artificiels partiels utilisant des
pompes à turbine (Micromed De Bakey, Jarvik 2000,
HeartMate II, Berlin Heart Incor) devraient résoudre
une partie des problèmes rencontrés et assurer une
réponse à l’augmentation de la population en
insuffisance cardiaque, à côté des thérapies cellulaires
et des autres progrès médicamenteux attendus.
• Le cœur artificiel total et complètement implantable
Abiocor pourrait, dans les années à venir, être une
alternative à la transplantation et s’imposer en
implantation définitive.

Contenu connexe

Tendances

Ausset topo mapar neige
Ausset topo mapar neigeAusset topo mapar neige
Ausset topo mapar neige
kbtrauma
 
Pr s latreche_ insuffisance aortique
Pr s latreche_ insuffisance aortiquePr s latreche_ insuffisance aortique
Pr s latreche_ insuffisance aortique
killua zoldyck
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'iceberg
Pelouze Guy-André
 
Comment finir une transplantation?
Comment finir une transplantation?Comment finir une transplantation?
Comment finir une transplantation?
achbtjeune
 

Tendances (20)

ECMO Veino-Artérielle
ECMO Veino-ArtérielleECMO Veino-Artérielle
ECMO Veino-Artérielle
 
Les assistances ventriculaires
Les assistances ventriculairesLes assistances ventriculaires
Les assistances ventriculaires
 
Coro et acr pour jnuc2014
Coro et acr pour jnuc2014Coro et acr pour jnuc2014
Coro et acr pour jnuc2014
 
AVC péri opératoire
AVC péri opératoireAVC péri opératoire
AVC péri opératoire
 
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieursIps: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
Ips: dépistage de l'artérite des membres inférieurs
 
5 kane
5   kane5   kane
5 kane
 
Ips Rouquette
Ips RouquetteIps Rouquette
Ips Rouquette
 
L'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLAL'assistance ventriculaire IMPELLA
L'assistance ventriculaire IMPELLA
 
Lavage broncho alvéolaire en réanimation
Lavage broncho alvéolaire en réanimationLavage broncho alvéolaire en réanimation
Lavage broncho alvéolaire en réanimation
 
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
Dr Jan Remes: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement aortique chir...
 
Poster 18 biochimie
Poster 18 biochimiePoster 18 biochimie
Poster 18 biochimie
 
Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio
Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana CiacioLes moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio
Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio
 
Ausset topo mapar neige
Ausset topo mapar neigeAusset topo mapar neige
Ausset topo mapar neige
 
Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
ClampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherquiClampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
Clampagesvasculaireaucoursdesresectionshepatiquesdcherqui
 
Pr s latreche_ insuffisance aortique
Pr s latreche_ insuffisance aortiquePr s latreche_ insuffisance aortique
Pr s latreche_ insuffisance aortique
 
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhoseImplications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
Implications anesthésiques des troubles de l'hémostase induits par la cirrhose
 
AIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'icebergAIT la partie émergée de l'iceberg
AIT la partie émergée de l'iceberg
 
Défibrillation
DéfibrillationDéfibrillation
Défibrillation
 
Comment finir une transplantation?
Comment finir une transplantation?Comment finir une transplantation?
Comment finir une transplantation?
 
PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE
PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERREPEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE
PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Yohan VALET, Yohann LASSERRE
 

En vedette

Système excréteur
Système excréteurSystème excréteur
Système excréteur
MaxBou0153
 
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfacesDynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
laureno
 
Les prothèses valvulaires
Les prothèses valvulairesLes prothèses valvulaires
Les prothèses valvulaires
Philippe Meurin
 
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
gabinlegros
 
Cœur pulmonaire chronique dr henin
Cœur pulmonaire chronique dr heninCœur pulmonaire chronique dr henin
Cœur pulmonaire chronique dr henin
Rose De Sable
 
Anatomie cardio-circulatoire
Anatomie cardio-circulatoireAnatomie cardio-circulatoire
Anatomie cardio-circulatoire
drmouheb
 

En vedette (20)

Recommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopesRecommandations sur les syncopes
Recommandations sur les syncopes
 
Système excréteur
Système excréteurSystème excréteur
Système excréteur
 
Est-ce bon pour mon coeur ?
Est-ce bon pour mon coeur ?Est-ce bon pour mon coeur ?
Est-ce bon pour mon coeur ?
 
entraînement physique du cardiaque-meurin
entraînement physique du cardiaque-meurinentraînement physique du cardiaque-meurin
entraînement physique du cardiaque-meurin
 
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfacesDynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
Dynamique des complexes médiatiques et design d'interfaces
 
Meurin hbpm-prothèses valvulaires
Meurin hbpm-prothèses valvulairesMeurin hbpm-prothèses valvulaires
Meurin hbpm-prothèses valvulaires
 
Pomme c
Pomme cPomme c
Pomme c
 
Anatomie cardio vasculaire
Anatomie cardio vasculaireAnatomie cardio vasculaire
Anatomie cardio vasculaire
 
Les prothèses valvulaires
Les prothèses valvulairesLes prothèses valvulaires
Les prothèses valvulaires
 
Résumé cardio
Résumé cardioRésumé cardio
Résumé cardio
 
maladies et chirurgie des valves cardiaques - meurin
maladies et chirurgie des valves cardiaques - meurinmaladies et chirurgie des valves cardiaques - meurin
maladies et chirurgie des valves cardiaques - meurin
 
Jifa 2009
Jifa 2009Jifa 2009
Jifa 2009
 
Le coeur
Le coeurLe coeur
Le coeur
 
Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque
 
Pathologie cardio-vasculaire
Pathologie cardio-vasculairePathologie cardio-vasculaire
Pathologie cardio-vasculaire
 
Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1Introduction physiologie partie1
Introduction physiologie partie1
 
Cœur pulmonaire chronique dr henin
Cœur pulmonaire chronique dr heninCœur pulmonaire chronique dr henin
Cœur pulmonaire chronique dr henin
 
Hybrid Electric Vehicle
Hybrid Electric VehicleHybrid Electric Vehicle
Hybrid Electric Vehicle
 
Les secrets du coeur
Les secrets du coeurLes secrets du coeur
Les secrets du coeur
 
Anatomie cardio-circulatoire
Anatomie cardio-circulatoireAnatomie cardio-circulatoire
Anatomie cardio-circulatoire
 

Similaire à Assistance circulatoire

Gestes urgence gb 08 06 10
Gestes urgence gb 08 06 10Gestes urgence gb 08 06 10
Gestes urgence gb 08 06 10
raymondteyrouz
 
La revascularisation chirurgicale
La revascularisation chirurgicaleLa revascularisation chirurgicale
La revascularisation chirurgicale
Hervé Faltot
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007
mai13
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4
acvq
 
Déjouer les pièges de l'hta résistante
Déjouer les pièges de l'hta résistanteDéjouer les pièges de l'hta résistante
Déjouer les pièges de l'hta résistante
mahfay
 

Similaire à Assistance circulatoire (20)

Gestes urgence gb 08 06 10
Gestes urgence gb 08 06 10Gestes urgence gb 08 06 10
Gestes urgence gb 08 06 10
 
La revascularisation chirurgicale
La revascularisation chirurgicaleLa revascularisation chirurgicale
La revascularisation chirurgicale
 
Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016
Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016
Arrêt cardiaque et reanimation post-arrêt actualisation mai 2016
 
Insuffisance cardiaque et Comorbidités
Insuffisance cardiaque et Comorbidités Insuffisance cardiaque et Comorbidités
Insuffisance cardiaque et Comorbidités
 
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
Présentation syndrome coronaire ST+( stemi) (dc et trt ) Reghmit 2017
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
Aitfev 2007
Aitfev 2007Aitfev 2007
Aitfev 2007
 
AVC accident vasculaire cérébrale .pptx
AVC  accident vasculaire cérébrale .pptxAVC  accident vasculaire cérébrale .pptx
AVC accident vasculaire cérébrale .pptx
 
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM FoundationHeart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
Heart Failure in Haiti (French) Symposia - The CRUDEM Foundation
 
2014session6 4
2014session6 42014session6 4
2014session6 4
 
Coronarographie
Coronarographie Coronarographie
Coronarographie
 
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique: Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
Endarteriectomie carotidienne pour sténose athéromateuse asymptomatique:
 
Implantation d'une assistance circulatoire définitive chez le sujet âgé : les...
Implantation d'une assistance circulatoire définitive chez le sujet âgé : les...Implantation d'une assistance circulatoire définitive chez le sujet âgé : les...
Implantation d'une assistance circulatoire définitive chez le sujet âgé : les...
 
Acr
AcrAcr
Acr
 
L’infarctus du myocarde
L’infarctus du myocarde L’infarctus du myocarde
L’infarctus du myocarde
 
Déjouer les pièges de l'hta résistante
Déjouer les pièges de l'hta résistanteDéjouer les pièges de l'hta résistante
Déjouer les pièges de l'hta résistante
 
Avc aux urgences
 Avc aux urgences Avc aux urgences
Avc aux urgences
 
Ablation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaireAblation de fibrillation auriculaire
Ablation de fibrillation auriculaire
 
Syndrome coronarien aigu avec ST plus ST
Syndrome coronarien aigu avec ST plus STSyndrome coronarien aigu avec ST plus ST
Syndrome coronarien aigu avec ST plus ST
 
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"  Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
Arrêt Cardio-circulatoire " Actualisation mars 2015"
 

Assistance circulatoire

  • 1. ASSISTANCE CIRCULATOIRE Dr K. S. Hassam Centre de Cardiologie CHU Ibn Rochd
  • 3. • L’impact de l’insuffisance cardiaque sur les individus et la société en général ne cesse de croître. • Transplantation cardiaque : thérapeutique de choix pour traiter les malades insuffisants cardiaques au stade terminal. • Disproportion entre le nombre de greffons disponibles et le nombre de candidats à la greffe  Développement des coeurs artificiels, partiel et total. • Résultats encourageants du coeur artificiel + miniaturisation de ces appareils  envisager leur usage en implantation définitive pour des patients insuffisants cardiaques non éligibles à la transplantation.
  • 4. • Les dispositifs d’assistance circulatoire peuvent être définis comme des pompes implantables qui fournissent un support hémodynamique, en générant un flux supplémentaire au niveau du cœur défaillant, lorsque le traitement médical optimal ou la contre-pulsion intra-aortique par ballonnet ne sont plus suffisants ou appropriés.
  • 6. • Mdies c-vx = 40 % des décès annuels mondiaux • IC : épidémie mondiale – Augmentation annuelle de l’incidence de 10 % – 1 humain sur 5 en sera atteint au cours de sa vie – IC congestive : 1ère cause de décès aux USA (730 000 / an) – Pronostic plus réservé que beaucoup de néoplasies
  • 7. • Pec de l’IC (stade D AHA/ACC): – Ttt médical – Réparations chirurgicales : • Revascularisation, réparation valvulaire, ventriculoplastie – Assistance circulatoire mécanique : • Cœur artificiel partiel (cœur laissé en place) • Cœur artificiel total (exérèse du cœur, prothèse orthotopique) – Transplantation cardiaque orthotopique
  • 9. • 1812, Le Gallois : organes perfusés maintenus en vie • Années 40, Demikhov : maintien de l’hémodynamique d’un chien durant 5 h par pompe motorisée artificielle • Gibbon : mise au point de la CEC en 1952, après 23 ans de recherches : 1er véritable cœur artificiel
  • 10. • 1957, Kolff et Akutsu : 1er cœur artificiel total (chien) • 1963, Liotta : 1er cœur artificiel partiel chez l’homme • 1966, DeBakey : 1er ventricule artificiel (OG/artère axillaire), temporaire • 1967, Barnard : 1ère greffe cardiaque  nécessité d’une ACM pour patients en attente
  • 11. • 1969, Cooley : 1er cœur artificiel total chez l’homme • 1978, Norman : ACM intra-corporelle reliant l’apex VG à l’Ao abdominale • 1985, Copeland : 1er cœur artificiel total (Jarvik 7) en pont à la transplantation • Années 80 : FDA suspend l’usage du cœur artificiel partiel en implantation définitive
  • 13. • Systèmes pneumatiques : – externes, uni- ou biventriculaires (Thoratec, Medos), – Implantables (Heartmate, Novacor), • Flux continu ou pulsatile • Ventricules électromécaniques gauches partiellement implantables. • Tous n’assistent que le VG, sauf le cœur artificiel total et le Jarvik 2000 Frazier OH, Myers TJ, Gregoric I. Biventricular assistance with the Jarvik FlowMaker: a case report. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128(4): 625–6.
  • 14. • Systèmes – de première génération : pompe, source d’énergie et système de contrôle extracorporels,  En attente d’une récupération myocardique ou transplantation – de seconde génération : pompe et moteur intracorporels, énergie et système de contrôle extracorporels (modèles HeartMate, Novacor). – Cœurs artificiels de 3ème génération : petites dimensions, silencieux, implantés en intracorporel, mobilité accrue et qualité de vie acceptable (modèles Jarvik 2000, Micromed DeBakey, HeartMate II, LionHeart).  Assistance de longue durée voire définitive
  • 15. Cœur artificiel total : • Exceptionnel : si CI à assistance VG : – Iao, arythmies ventric, thrombus VG, prothèse Ao, CIV, défaillance biV irréversible • 2 modèles : – CardioWest (Jarvik 7 modifié) – Abiocor
  • 16. • CardioWest : utilisé en pont pour la transplantation depuis 1993 • Console externe, le patient doit rester hospitalisé en attendant la greffe, aucune autonomie. • 81 patients implantés : – taux de survie à la transplantation 79 % contre 46 % dans le groupe témoin incluant 35 malades non assistés et sous traitement médical optimal seul (p < 0,001). – taux de survie à un an dans le groupe Cardio-West de 70 % contre 31 % dans le groupe témoin (p < 0,001). – taux de survie, à un an et à cinq ans de la transplantation, respectivement de 86 % et 64 % dans le groupe CardioWest contre 69 % et 34 % dans le groupe témoin. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 2004; 351(9):859–67.
  • 17. • L’Abiocor Implantable Replacement Heart System (Abiocor IRH) – premier coeur artificiel total implantable en intégralité, sans aucune connexion ou ligne percutanée. – Cœur électrohydraulique d’utilisation autorisée depuis janvier 2001 par la FDA, dans le cadre d’essais cliniques toujours en cours. L’énergie est fournie à la pompe thoracique, implantée en position orthotopique après exérèse du massif cardiaque, par un système de transfert transcutané. • Ere du coeur artificiel total en implantation définitive ?
  • 18. • Inclusion criteria – Age > 18 years – Ineligibility for heart transplantation – Acceptable device fitting evaluation – Biventricular failure – Optimized medical management – Inability to be weaned if on a temporary mechanical circulatory support system • Exclusion criteria – <70% probability of death within 30 days – Significant potential for reversibility of heart failure – Chronic dialysis – Recent cerebrovascular accident – Irreversible liver failure – Blood dyscrasia – Suspected or active systemic infection – Positive serum pregnancy test results – Severe peripheral vascular disease – No adequate social support system
  • 19. • TAH clinical indications : – Biventricular failure – LV failure with intractable malignant arrhythmias – LV failure with prior mechanical heart valve replacement – LV failure with severe anatomical damage (e.g., ventricular septal defect, ventricular rupture)
  • 20. Cœur artificiel partiel • MicroMed DeBakey (1998), Jarvik 2000, HeartMate II (2000), Berlin Heart Incor (2002) – Petites pompes fonctionnant à flux continu, silencieuses, mesurant quelques centimètres et pesant le poids d’un téléphone cellulaire actuel. – Leur turbine est activée par un champ électromagnétique et génère des débits pouvant atteindre 10 l/min. – Elles autorisent une mobilité accrue du patient et une qualité de vie acceptable. • Certaines pompes peuvent être mises en place sans CEC, voire par thoracotomie latérale plutôt que par sternotomie. • LionHeart LVD-2000 : seule ACM univentriculaire gauche pulsatile complètement implantable à système de transfert d’énergie transcutané.  risque infectieux est ainsi moindre, et qualité de vie accrue.
  • 22. Préambule INDICATIONS RECONNUES DE TRANSPLANTATION CARDIAQUE (D’après Deng et al. Heart 2002) 1. Acceptée - Pic de VO2<10 ml/kg/mn après obtention du seuil anaérobie - NYHA classe III/IV réfractaire au traitement médical maximal - Ischémie myocardique sévère sans possibilité de revascularisation interventionnelle ou chirurgicale - Arythmie ventriculaire symptomatique, récurrente, réfractaire à tout traitement médical ou chirurgical 2. Probable - Pic de VO2 <14 ml/kg/mn avec une limitation fonctionnelle sévère - Episodes d’insuffisance cardiaque et dysfonction rénale en dépit d’une bonne compliance, une surveillance journalière du poids, une restriction salée - Angor instable sans aucune possibilité de revascularisation 3. Inadéquate - Pic de VO2 >15-18 ml/kg/mn sans autre indication - Fraction d’éjection ventriculaire gauche <20 % isolée - Histoire de NYHA c lasse III ou IV isolée - Histoire d’arythmie ventriculaire isolée
  • 23. CONTRE-INDICATIONS A LA TRANSPLANTATIONCARDIAQUE. (D’après Deng et al. Heart 2002) Hypertension artérielle pulmonaire irréversible (résistances pulmonaires >3 U Wood malgré des tests de réversibilité) Autres maladies Infarctus pulmonaire datant de moins de 6 semaines Dysfonction hépatique chronique significative avec un taux de bilirubine >2.5 ou des ASAT/ALAT >2N Cancer récent ou actif Maladie systémique telle que l’amylose Maladie chronique pulmonaire significative Artériopathie significative périphérique ou carotidienne Coagulopathie Ulcère gastrique récent Diabète avec atteinte des organes majeurs Obésité excessive (>30 % de la normale) Psycho-sociales Instabilité mentale Persistance d’une intoxication par drogue, tabac ou alcool
  • 24. 1er groupe • 1er usage : difficulté de sevrage de la CEC en post- op  usage en post-cardiotomie immédiat • Bénéfice établi : – insuffisance cardiaque aigue, – chocs postcardiotomie, – myocardiopathies virales – myocardiopathies du péripartum Kherani AR, Maybaum S, Oz MC. Ventricular assist devices as a bridge to transplant or recovery. Cardiology 2004;101(1–3):93–103. Grinda JM, Chevalier P, D’Attellis N, et al. Fulminant myocarditis in adults and children: bi- ventricular assist device for recovery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26(6):1169–73. Maybaum S, Stockwell P, Naka Y, et al. Assessment of myocardial recovery in a patient with acute myocarditis supported with a left ventricular assist device: a case report. J Heart Lung Transplant 2003;22(2):202–9.
  • 25. • Remodelage ventriculaire évident pour les patients placés sous ACM : – diminution de taille du ventricule gauche, – diminution de la masse ventriculaire, – diminution de la fibrose – Accroissement de la population des myocytes après un mois d’assistance mécanique • Succès reste incertain pour les malades implantés avec une insuffisance cardiaque déjà chronique Mancini DM, Beniaminovitz A, Levin H, et al. Low incidence of myocardial recovery after left ventricular assist device implantation in patients with chronic heart failure. Circulation 1998;98(22):2383–9. Stevenson LW, Rose EA. Left ventricular assist devices: bridges to transplantation, recovery, and destination for whom? Circulation 2003;108 (25):3059–63. Usage de produits (clenbuterol, β2 + sélectif) et thérapies géniques et cellulaires : améliorer résultats dans cette indication Wong K, Boheler KR, Bishop J, Petrou M, Yacoub MH. Clenbuterol induces cardiac hypertrophy with normal functional, morphological and molecular features. Cardiovasc Res 1998;37(1):115–22. Yacoub MH. A novel strategy to maximize the efficacy of left ventricularassist devices as a bridge to recovery. Eur Heart J 2001;22(7):534–40.
  • 26. 2nd groupe • En pont à la transplantation •  malade renutri, hémodynamiquement stable, avec correction des désordres métaboliques et cellulaires occasionnés par l’insuffisance cardiaque. Amélioration possible de la fonction rénale et des pressions pulmonaires. • Patients de groupe O, car délai d’attente pré- greffe allongé
  • 27. • 2001 : essai clinique multicentrique portant sur 280 malades, comparant le coeur artificiel partiel HeartMate au traitement médical optimal usuel pour des malades en insuffisance cardiaque terminale en attente de greffe. – bénéfice significatif retrouvé dans le groupe sous ACM : seuls 29 % (82/280) sont décédés avant d’être transplantés, contre 67 % (32/48) dans le groupe témoin (p < 0,0001). – Les patients ayant reçu une ACM : taux de survie post-transplantation significativement plus élevé : 84 % (158/188) comparé à 63 % (10/16) dans le groupe traitement médical seul. Frazier OH, Rose EA, Oz MC, et al. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122(6): 1186–95. • Fin 2003 : 3500 patients avaient bénéficié dans le monde d’un coeur artificiel partiel en pont à la transplantation, > 50 % ayant pu regagner leur domicile avant d’être transplantés
  • 28. • Autres : – En attendant la décision de transplantation (manque de tous les éléments nécessaires à la prise de décision) – Chez les patients obèses morbides chez qui une transplantation a été décidée, en attendant la perte pondérale
  • 29. 3ème groupe • Alternative à la transplantation cardiaque, qui reste le traitement de choix • L’étude multicentrique REMATCH, première étude randomisée comparant une ACM au traitement médical optimum chez 129 patients en stade IV NYHA non éligibles pour une transplantation : – gain significatif sur la survie dans le groupe assisté : • la survie à un an était de 52 % contre 25 % dans le groupe témoin, • de 23 % contre 8 % à deux ans, bénéfice à l’usage d’une ACM dans le traitement de l’insuffisance cardiaque terminale. Toutefois, le groupe bénéficiant de l’ACM était exposé à 2,5 fois plus d’événements intercurrents : infections, hémorragies, dysfonctionnements mécaniques. Par ailleurs : importance de la bonne sélection des patients, et de la réalisation de la pose du dispositif au moment adéquat
  • 31. • 3 principales causes de décès : septicémie, AVCI, défaillance multi-viscérale • Hémorragies : 30 % des complications post-op • Tamponnade • Phénomènes thrombo-emboliques : > 3 mois post-implantation, par tbs hémostase (activation plaquettaire)  anticoagulation efficace (AVK, aspirine, dipyridamole, anti-inflammatoires) • Infections : moins fqtes avec le matériel actuel, et si antibioprophylaxie préalable. Incidence estimée à 5.9 pour 1000 jours d’usage d’ACM.
  • 32. • Neurologiques : AVCI, convulsions • Icard Dte : dispositifs d’assistance ventriculaire Gche • Défaillance multi-viscérale : implantation tardive • Immunisation possible sous ACM : pbs si greffe cardiaque envisagée (augmentation du taux d’Ac circulants). Mais controverse à ce sujet. • Troubles du rythme ventriculaires • Hémolyse
  • 33. Assistance ventriculaire gauche type Micromed DeBakey
  • 36. Endocardite sur valve prothétique porcine appartenant à un système d’ACM type Novacor
  • 37. Heart Mate I, ACM ventriculaire intra-corporel
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 44. • Les nouveaux coeurs artificiels partiels utilisant des pompes à turbine (Micromed De Bakey, Jarvik 2000, HeartMate II, Berlin Heart Incor) devraient résoudre une partie des problèmes rencontrés et assurer une réponse à l’augmentation de la population en insuffisance cardiaque, à côté des thérapies cellulaires et des autres progrès médicamenteux attendus. • Le cœur artificiel total et complètement implantable Abiocor pourrait, dans les années à venir, être une alternative à la transplantation et s’imposer en implantation définitive.