ANATOMIE DISCRIPTIVE ET CHIRURGICALE DES CORONAIRES

2.  Généralité
 Vascularisation artérielle du cœur
 Vascularisation veineuse du cœur
 Dominance des artères coronaires
 Classification des Anomalies des artères
coronaires
 Anatomie chirurgicale

3. • Les artères coronaires décrivent deux
couronnes autour du cœur
• Une couronne constituée par les artères qui
longent le sillon atrio-ventriculaire (CX-CD )
• Une couronne constituée par les artères qui
longent le sillon interventriculaire (IVA-IVP)

4.  Les artères coronaires sont les premières
branches collatérales de l’aorte ascendante et
naissent dans le sinus de Valsalva juste en
aval des valves sigmoïdes
 elles sont perfusées pendant la diastole

6.  Origine : nait du sinus aortique au dessus de la
sigmoïde antéro gauche
 Trajet: Transite en arrière de l’artère pulmonaire sur
2 cm puis se divise à proximité de l’oreillette
gauche en deux artères principales l’IVA et la CX
 Collatérales le TCG peut donner :
 Art du NSA (inconstante)
 La branche gauche du cône artériel
 Une branche atriale gauche

7. Dans près de 10 % des cas, le TCG se trifurque donnant l’IVA, l’artère
circonflexe et l’artère bissectrice qui comme son nom l'indique se projette
comme une véritable bissectrice entre l'IVA et la CX. Elle est en position
diagonale ou marginale selon le territoire qu'elle va vasculariser

8.  Trajet :
Sillon graisseux inter ventriculaire antérieur jusque la
pointe du cœur, qu’elle contourne pour rejoindre
l’artère inter ventriculaire postérieure.
 3 segments : - proximal: origine à D1 ou S1, profond
- moyen: D1 à D2
- distal: après D2 , contourne la pointe
 Branches : - septales irrigant 2/3 ant du SIV
- diagonales 2 à 4 vers le VG surtout D1, D2
- ventriculaires droites courtes , la 1ere
infundibulaire

10.  Trajet : Enfouillée dans la graisse du septum
auriculoventriculaire gauche , contourne la face gauche du
cœur pour se diriger vers la croix des sillons
 Termine son trajet à la face inférieure du ventricule gauche ,
souvent sans atteindre le sillon inter-ventriculaire postérieur.
Branches
- auriculaires G antérieures
– auriculaires G postérieurs (peut donner Art Nœud sinusal)
- marginales : 1, 2 ou 3 (branches ventriculaires G post-laterales)
- Elle peut se continuer par l’IVP si elle est dominante

13.  Origine : Sinus de Valsalva antéro-droite
 Trajet : Sillon Atrio-Ventriculaire droit ,
contourne le bord droit du cœur et se dirige
vers la croix des sillons
 Se termine en :
-IVP dans le sillon interventriculaire inférieur
-RVG à la face diaphragmatique du VG si
dominance droite

14.  3 SEGMENTS:
-Segment 1 horizontal et court (origine => coude 1
= Genu superius)
-Segment 2 vertical (Genu superius => Genu
inferius)
-Segment 3 depuis le Genu inferius jusqu'à la
bifurcation IVP-RVG
 Branches collatérales de la coronaire droite :
 Branches atriales droites ant dont 1 donne Art du
Nœud sinusal ( 60 % cas)
 Branches atriales droites post
 Branches vent droites : la 1ere est Artère du
Conus ou infundibulaire
les artères du VD se dirigent vers le SIV ant sans
l’atteindre dont 1 constante l’Art Marginale du bord
droit
L’IVP: donne de courtes branche au VD, VG, et des
septales assurant 1/3 post du SIV
RVG = donne branches post –lat du VG

15.  1/ Le sinus coronaire:
 Il constitue le principal carrefour
terminal des veines du cœur, c'est une
dilatation veineuse longue de 3 cm et
large de 1 cm. Il est situé sur la face
diaphragmatique du cœur et s'ouvre
dans l'atrium droit. Son ostium est
pourvu de la valve du sinus coronaire.
Il draine :
a) La veine postérieure du VG
b) La grande veine du cœur
c) La veine oblique de l’atrium gch
d) La veine moyenne du cœur
e) La petite veine du coeur
 2/Les veines antérieures du cœur
(ancien petites veines de Galien)
 3/Les veines minimes du cœur( ancien
veines de Thébésius)

16.  Le réseau lymphatique sous-épicardique draine les réseaux
myocardique et endocardique, par deux collecteurs, principal
et accessoire.
1/Le collecteur principal
situé à gauche, il draine les ventricules. Il chemine dans le sillon
interventriculaire inférieur, puis contourne à gauche le tronc
pulmonaire, pour se terminer dans les lymphonoeuds trachéo-
bronchiques inférieurs.
2/ Le collecteur accessoire
Situé il droite, il draine l'atrium droit et le bord droit du
ventricule droit. Il suit l'artère coronaire droite, puis parcourt la
face antérieure de l'aorte et Se termine dans les lymphonoeuds
prévasculaires.

17. Détermination de
l’artère vascularisant la
paroi diaphragmatique
et le septum inférieur
 Dominance droite:
85% cas
la CD donne IVP &
Branches post-latérales
du VG

21.  La coronaire gauche
vascularise via:
l’IVA:
 les deux tiers antérieurs du
SIV,
 la paroi antérolatérale du VG
et son pilier mitral,
 la paroi antérieure du
ventricule droit (VD) à
proximité du sillon
interventriculaire, ainsi que
les apex ventriculaires ;

22. • l’artère Cx :
-la paroi latérale du VG
-les territoires des piliers mitraux
antérolatéraux (+ IVA) et
postéromédian (+ CD).
 La coronaire droite vascularise :
-OD,SIA,
-parois antérieure et postéro-
inférieure du VD,
-le tiers postérieur du SIV (IVP),
-le pilier mitral postéromédian (+
CX) et la partie la plus médiane du
VG, longeant le sillon
interventriculaire postérieur (RVP).

24.  La circulation coronaire est de type terminale :
l’occlusion aigue aboutit à l’infarctus
 Cependant des anastomoses peuvent exister à
l’échelle capillaire entre diffèrent territoires : IVA-
IVP, IVA-marginale G, IVP-RVG, IVA-CD
(infundibulaires)
 En cas d’ischémie chronique ces anastomoses
peuvent se développer et être visible à la
coronarographie

27. abord des coronaires lors des pontages
situations à risque de lésions des coronaires

28.  L’ IVA : repérage facile , à gauche de la veine, Seg
proximal souvent intra myocardique , l’anastomose
se fait après le pont intramyocardique IVA 2,3 (
zone sinueuse après un segment rectiligne en
Coro) quelques fois la veine est au-dessus d’une
IVA profonde
 DIAGONALES : repérées par des sillons
perpendiculaires à l’IVA (SIV) , parfois des trajets
intramyocardiques;
La 2e Diag est souvent de petit diamètre

29.  La CD:
-Le seg 1 difficilement accessible, rarement site de pontage
majorité des cas : lésions intéressent seg 2, 3
-Le seg 2 accès après dissection graisse épicardique des veines
allant du VD ( veines de Galien) surcroisent perpendiculairement
la CD à ce niveau pour se jeter dans l’OD
-Le seg 3 accès facile dans la graisse épicardique du Sillon AV
droit distal
 L’IVP:
peut être confondue avec une branche de la RVG qui lui est
parallèle, L’IVP est celle accompagnée de la veine
 La CX :
D’accès difficile, enfouie dans la graisse, parfois très profonde ,
des rapport étroit avec la grande veine coronaire
Lésions souvent diffuses, rarement pontée dans 1/3 distal
Délaissée au profit d’une de ses branches marginales

30.  Cardioplegie antérograde directe des ostia :
-TCG : risque de perfuser une seule branche des
deux si IVA et CX naissent séparées en canon de fusil
(TCG très court ou absent à la Coro)
 Cardioplegie rétrograde :
-risque de lésions traumatique du sinus coronaire
surtout en cas de redux par perte d’élasticité
-perfusion à faible pression sans trop enfoncer la
canule afin de perfuser les collatérales terminales

31.  Replacement valvulaire aortique
Une Aortotomie basse risque de léser une CD
si son ostium est d’origine haute
 Une ventriculotomie droite
est parfois gênée par une
grande artère vent droite
antérieure naissant de la CD


32.  Replacement valvulaire mitral
-Risque non négligeable de blessure ou ligature de
la CX qui passe très proche de l’anneau de la petite
valve (2/3)
Ce risque est moins important si dominance droite
Aussi on a risque de compression CX si la valve
placée est trop grande

33.  La vascularisation du cœur est assurée par les
artères et veines coronaires
 C’est une vascularisation de type terminale
d’où le risque élevé d’ischémie en cas de
lésions athéromateuse
 La connaissance l’anatomie coronarienne
descriptive et chirurgicale est primordiale
dans la démarche diagnostique
(coronarographie) et thérapeutique (
prothèses endovasculaires ou pontage
chirurgical)