Accidents et complications médicolégales en imagerie digesti

1. 33-018-A-10
Accidents et complications
médicolégales en imagerie digestive
J Grellet
V Hazebroucq
R é s u m é. – La première partie de cet article décrit les accidents observés en
imagerie digestive en les référant à leurs causes génériques (accidents dus aux
différents agents de contraste, aux radiations ionisantes, à l’imagerie par résonance
magnétique [IRM], etc). Dans la deuxième partie sont énumérées les combinaisons
de risques attachées spécifiquement à chaque examen, en radiodiagnostic classique
et en radiologie interventionnelle. La dernière section traite des implications
médicolégales de l’imagerie et en particulier de l’évolution récente de la jurisprudence
judiciaire en matière de responsabilité médicale.
© 1999, Elsevier, Paris.
Introduction
De nombreux domaines se sont ouverts à l’imagerie digestive au cours
des deux dernières décennies. L’efficacité des techniques s’est accrue
de façon impressionnante. Parallèlement, quelques effets indésirables
sont apparus dont la fréquence et la gravité varient selon la classe
d’examens considérée et culminent en radiologie interventionnelle.
Ce chapitre comprend trois parties. La première décrit les grandes
familles de risques et les réfère à leurs causes génériques (risque des
radiations, des produits de contraste, etc). La deuxième est consacrée
aux combinaisons de risques attachées à chaque examen. La dernière
section traite des implications médicolégales de l’imagerie digestive.
Chariot d’urgence
Du fait de la possibilité de quelques rares accidents sévères ou mortels,
le radiologiste doit disposer sur place de moyens effectifs de réanimation
et d’un personnel entraîné à son usage. Le non-respect de cette
précaution élémentaire serait une négligence fautive, contraire à
l’obligation de moyens et susceptible d’être la source d’une
condamnation pour « perte de chance ».
Ce concept « matériel-personnel », désigné pour l’urgence, sera appelé,
tout au long de cet article, « chariot d’urgence ». À titre d’illustration, et
non de modèle, nous présentons dans le tableau I la composition
matérielle du « chariot d’urgence » de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
constitué après concertation avec les réanimateurs de cet hôpital.
Jacques Grellet : Professeur de radiologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard
de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Vincent Hazebroucq : Maître de conférences, professeur des Universités, service de
radiologie A, hôpital Cochin, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Grellet J et Hazebroucq V.
Accidents et complications médicolégales en imagerie digestive. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-018-A-10, 1999, 11 p.
Tableau I. – Exemple de chariot d’urgence (groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière, Paris).
Contenu de base du chariot(1)
Ventilation
Matériel permettant de ventiler manuellement le patient au masque en oxygène :
- masque (tailles recommandées 3 à 5), canules
- ballon de ventilation (en place sur le masque)
- tuyaux à oxygène (verts)
- manodétenteur (en place)
- obus d’oxygène (d’une pression supérieure à 70 bars)
Perfusion
Matériel pour mettre en place une voie d’abord veineuse :
- soluté : RingerT lactate ou sérum physiologique (pas de glucosé à 5 % sur
le chariot)
- drogues : adrénaline, atropine et ampoules de sérum glucosé à 30 %
Défibrillation
Défibrillateur
Système d’appel des secours
La procédure d’appel des secours d’urgence (bip ou téléphone du réanimateur,
téléphone rouge) doit être simple, connue de tous et affichée clairement.
Premiers gestes
Tout membre du personnel médical et paramédical du service doit être en mesure
de réaliser les premiers gestes d’urgence (libération des voies aériennes,
ventilation manuelle au masque, massage cardiaque)
Protocoles de soins d’urgence
Des protocoles de soins d’urgence, écrits par les médecins en fonction
des urgences vitales les plus fréquentes du service, doivent être établis
et à disposition du personnel paramédical (par exemple conduite à tenir devant
un choc allergique, un arrêt cardiorespiratoire, etc).
(1) Remarque : la présence et la péremption des drogues et des solutés doivent être vérifiées, datées et
consignées régulièrement. Le défibrillateur doit être branché en permanence et testé régulièrement, de même
que le degré de remplissage de l’obus d’oxygène.
Risques liés aux radiations ionisantes
Les risques radiques imputables au radiodiagnostic classique sont de
type stochastique (cancers, mutations). Leur réalité est de ce fait
difficilement démontrable et leur causalité toujours discutable. En
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-018-A-10

2. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic
radiologie interventionnelle, en revanche, la possibilité d’effets
déterministes doit, de plus, être prise en compte. Des irradiations
excessives peuvent être à l’origine de préjudices cutanés ; épilation,
ulcération.
Les deux examens diagnostiques les plus irradiants sont le lavement
baryté et les scanners abdominal et pelvien.
La seule difficulté médicolégale postradique courante concerne les
femmes enceintes malencontreusement irradiées (risque tératogène). Le
radiologiste devrait alors pouvoir fournir les données permettant de
reconstituer la dose délivrée à l’embryon. En pratique, la perception
d’un risque est fondée à partir d’une dose délivrée à l’embryon excédant
10 cSv (10 rads).
Précautions
En radiodiagnostic classique, aucune radiographie de l’abdomen ou du
pelvis ne doit être faite de façon irréfléchie chez une femme enceinte, ou
susceptible de l’être. Il faut s’en assurer par l’interrogatoire. Des
affichettes, disposées dans les cabines de déshabillage, peuvent aider à
le rappeler dans plusieurs langues.
Si, en dépit de ces précautions, une femme enceinte a été irradiée, il est
préférable de l’adresser à une consultation spécialisée, afin qu’elle
reçoive un avis extérieur.
En radiologie interventionnelle, les opérateurs doivent s’efforcer de
limiter autant que possible les doses d’exposition. Pour les y aider, des
dosimètres électroniques de type Diamentort ou Skin-dose monitort
ont récemment été proposés pour fournir, en temps réel, la dose
d’exposition. Ces appareillages sont en cours d’évaluation pratique.
Nouvelle réglementation européenne concernant
les radiations ionisantes
Une directive européenne de 1997 relative à la radioprotection des
patients exposés aux radiations ionisantes lors des actes médicaux
(directive 97/43/Euratom du conseil du 30 juin 1997, relative à la
protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements
ionisants lors d’expositions à des fins médicales, remplaçant la directive
84/466/Euratom, parue au Journal officiel de la Communauté
européenne du 9 juillet 1997), a institué les principes de radioprotection
suivants, applicables dès le 13 mai 2000 :
– toute exposition à des fins médicales devra comporter un avantage
médical direct pour la personne qui la subit (principe de justification,
article 3) ;
– toute exposition médicale à des fins radiologiques, à l’exception des
procédures radiothérapeutiques, doit être maintenue au niveau le plus
faible raisonnablement possible, pour permettre d’obtenir l’information
diagnostique requise, compte tenu des facteurs économiques et sociaux
(principe d’optimisation, également connu sous l’acronymeALARA,as
low as reasonably achievable, article 4) ;
– le radiologiste devra pouvoir faire état d’un protocole écrit, adapté à
son équipement, pour chaque type de pratique radiologique courante
(article 6) ;
– le radiologiste devra indiquer la dose délivrée au patient et les
autorités chargées de la santé publique devront suivre les doses délivrées
aux populations (article 12).
Risques liés aux examens d’imagerie
par résonance magnétique
L’IRM a introduit des risques d’un genre nouveau [36].
Un premier risque, rendu exceptionnel par les contrôles de sécurité des
machines, est constitué par le quenching, c’est-à-dire l’évaporation
brutale des fluides de refroidissement de l’aimant (hélium ou azote)
lorsqu’un aimant supraconducteur devient résistif et dégage de la
chaleur. Ce phénomène soumet la salle d’examen et le patient qui s’y
trouve à une hyperpression brutale associée à une privation
d’oxygène.Toute installation d’IRM doit donc comporter un dispositif
d’alarme relié à un oxymètre d’ambiance.
Un deuxième risque permanent est dû à l’attraction de tout objet
ferromagnétique dans le champ magnétique intense régnant dans
l’appareil d’IRM. L’objet en cause peut être situé dans le corps du
patient (clip vasculaire, prothèse), extérieur à lui (aiguilles, stylos,
pinces, pièces de monnaie, matériel médical divers, table roulante, etc).
L’accélération appliquée à un petit objet ferromagnétique mobile peut,
en effet, le transformer en « missile » traumatisant pour quiconque se
situe sur sa trajectoire, en général le patient allongé dans l’appareil.
Outre un champ magnétique intense, l’IRM nécessite d’exciter les
noyaux d’atomes d’hydrogène du corps étudié avec des impulsions
électromagnétiques, dites de radiofréquence, dont le seul effet
indésirable connu est le risque de brûlures par dissipation excessive
d’énergie dans le patient.
Les constructeurs peuvent prévenir des dangers et des risques, mais leurs
consignes de sécurité pourraient être volontairement enfreintes par
l’utilisateur.
Prévention et recommandations
La sécurité des patients en IRM obéit à des règles précises [36].
En principe, les demandes d’examen comportent un questionnaire
détaillé, systématiquement contrôlé auprès du patient par un membre de
l’équipe radiologique avant que le patient ne soit introduit dans la salle
d’examen.
Contre-indications
Le respect de certaines contre-indications est absolu :
– clips vasculaires cérébraux ferromagnétiques ; depuis quelques
années, ces clips sont composés d’un autre matériau et ne constituent
plus une contre-indication ;
– pacemaker, stimulateur neurosensoriel (auditif, médullaire) ;
– valves cardiaques anciennes comportant une partie mécanique
mobile ;
– pompe à injection comportant une partie mécanique ou électronique ;
– implant pénien ;
– corps étrangers ferromagnétiques en situation sensible, au voisinage
du globe oculaire, au contact des vaisseaux.
Il existe certaines contre-indications relatives : le patient doit être
capable de rester strictement immobile durant la totalité de l’examen.
Les examens sous anesthésie posent de délicats problèmes encore mal
résolus.
Procédures de sécurité concernant le patient
Le sujet est préalablement déshabillé, revêtu d’une chemise jetable, en
non tissé, ce qui restreint le risque d’introduire fortuitement des objets
ferromagnétiques. Lorsque l’existence d’un corps étranger intracorporel
est suspectée, sa position exacte doit être vérifiée par des radiographies
standard, précaution particulièrement justifiée chez les travailleurs de
métaux qui peuvent avoir des éclats métalliques intraoculaires. Encore
est-il souvent difficile de préciser la nature ferromagnétique d’un corps
étranger métallique...
Les normes de sécurité limitant la puissance dissipée dans le corps des
patients doivent être respectées. En particulier, il faut afficher le poids
du patient sans le surévaluer.
Il convient de s’assurer enfin qu’on n’a pas créé, autour du corps du
patient, une boucle par un fil conducteur quelconque (risque de brûlures
en regard de la boucle par courant de Foucault).
Il convient de demander au patient de rapporter immédiatement toute
sensation inhabituelle, notamment de chaleur, ressentie en cours
d’examen.
En l’absence de données concernant l’effet des phénomènes dissipatifs
d’énergie pendant l’embryogenèse, il est recommandé de s’abstenir de
pratiquer des examens d’IRM pendant le premier trimestre de la
grossesse, sauf si l’IRM permet d’éviter un examen exposant à des
rayonnements ionisants.
Toute personne admise dans la salle d’examen (personnel ou visiteur)
est soumise aux mêmes règles de précaution en ce qui concerne les
objets ferromagnétiques.
Les porteurs de pacemaker ne doivent pas pénétrer dans la zone où le
champ magnétique atteint 5 G (affichage obligatoire).
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3. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10
Risques liés aux opacifiants
du tube digestif
Sulfate de baryum
Le sulfate de baryum, couramment dénommé baryte, utilisé sous forme
de suspension de particules insolubles, peut être à l’origine d’incidents
ou accidents [17].
Obstruction intestinale
En cas de constipation préexistante, le baryum peut, à la suite d’une stase
prolongée dans le côlon, être à l’origine de fécalome.
En cas de sténose digestive, le baryum peut s’accumuler en amont de
l’obstacle, s’impacter et provoquer une occlusion. Celle-ci peut
compliquer une opacification digestive par voie haute ou plus
fréquemment un lavement baryté, lorsque la zone sténosée a été
massivement franchie.
Ces complications, facilitées par une faible hydratation, sont facilement
prévenues si l’on veille à rétablir un transit normal après tout examen
baryté.
Perforation
En cas d’effraction à travers la paroi digestive (passage péritonéal,
rétropéritonéal, médiastinal, etc), le baryum peut être responsable de
granulomes et de fibrose. Ce risque en fait prohiber l’emploi lorsqu’une
perforation est suspectée, au profit des produits de contraste
hydrosolubles.
Fausse route et inhalation
Un risque commun à toutes les opacifications orales du tube digestif est
celui du passage du produit de contraste dans la voie aérienne lors d’une
fausse route. Le sulfate de baryum est le produit le plus sûr. Son passage
dans l’arbre trachéobronchique, à condition de survenir en faible
quantité, comporte peu de risques mais impose d’interrompre l’examen
dès la première fausse route.
L’inhalation d’un baryum contaminé par des régurgitations gastriques
ou duodénales, via un reflux gastro-oesophagien, n’a évidemment pas la
même innocuité que la simple fausse route.
Des cas mortels d’inhalation de baryum ont été rapportés chez des
enfants et chez des individus âgés ou débilités, notamment en
postopératoire [17].
Les produits iodés hydrosolubles, y compris les non ioniques à faible
osmolalité, certainement moins toxiques, sont considérés comme
potentiellement plus dangereux pour l’épithélium alvéolaire que le
baryum.
Passage de baryum dans les veines (intravasation)
Cette complication rare survient surtout après un lavement baryté,
notamment à la suite du positionnement inadéquat d’une canule rectale
à ballonnet dans le vagin.
La baryte peut emprunter les vaisseaux tributaires du tronc porte
(embolisation portale) ou la grande circulation via les veines
hémorroïdales inférieure et moyenne, afférentes de la veine
hypogastrique (embolisation systémique).
L’embolisation portale se traduit par des opacités des veines
mésentérique et porte et par des opacités hépatiques. La veine porte peut
se thromboser [28].
Dans l’embolisation systémique, plus sévère, les opacités barytées
siègent dans la veine cave inférieure, le coeur et les artères pulmonaires
tandis que le scanner objective une opacité diffuse hépatique, splénique
et rachidienne [8]. Cette surdensité témoigne de la captation des
particules de baryum qui ont franchi le filtre pulmonaire par les cellules
du système réticuloendothélial.
La mort survient, dans environ deux tiers des cas, par choc, sepsis et
coagulation intravasculaire disséminée.
Intolérance au baryum
Depuis une quinzaine d’années, des réactions allergiques ou voisines de
celles-ci ont été signalées lors d’opacifications digestives au sulfate de
baryum. Leur fréquence est de l’ordre de 1 pour 2 900 administrations
par voie haute et de 1 pour 900 lavements barytés [14]. La plupart de ces
réactions sont modérées, mais elles peuvent parfois être sévères
(dyspnée, collapsus) ou même mortelles.
Plusieurs facteurs ont, tour à tour, été incriminés ; allergie au latex des
ballonnets de canules de lavement, rôle du glucagon ou d’agents
effervescents servant au double contraste gastrique [27]. Toutefois, la
responsabilité propre du baryum paraît bien devoir être retenue, au
moins, pour certains accidents.
Les particules de sulfate de baryum, corps inerte, ne sont pas tenues pour
allergènes. Mais de nombreuses substances sont ajoutées au contraste
pour en modifier le goût (édulcorant), en améliorer les qualités ou
adjoindre un effet antimousse. La liste de ces additifs, dont certains sont
allergènes, n’est généralement pas communiquée par les fabricants, au
prétexte du secret industriel [37].
Produits de contraste iodés (PCI)
destinésau tube digestif
Il existe, sur le marché français, deux produits iodés de forte osmolalité
destinés à l’opacification digestive ; le Télébrixt Gastro (laboratoire
Guerbet, osmolalité proche de 1 600 mOsm/kg) et la Gastrografinet
(laboratoire Schering, osmolalité de 2 150 mOsm/kg). Ces produits
peuvent être employés purs ou dilués.
Très facilement résorbés en cas d’effraction, ils sont utilisés à la place
du baryum lorsque l’on craint une perforation digestive.
Leurs inconvénients sont connus.
Hypovolémie
L’hyperosmolalité de ces produits provoque un appel liquidien dans le
grêle distal. L’hypovolémie qui s’ensuit est généralement dépourvue
d’effet mais peut être, chez certains patients, à l’origine d’un collapsus
cardiovasculaire.
Inhalation
L’inhalation de produit iodé hydrosoluble a été responsable
d’accidents graves et de décès par oedème aigu du poumon [26]. La
toxicité des opacifiants est d’autant plus importante pour les
structures bronchoalvéolaires que l’osmolalité est plus élevée. Ces
produits sont déconseillés en cas de fausse route et chez les patients
sujets aux aspirations, aux vomissements, où chez qui on suspecte
une obstruction haute. Cette précaution s’étend également aux
produits iodés oraux dilués utilisés en scanner dans la sphère
digestive. Trulzsch [39] a rapporté le décès d’un patient atteint d’un
cancer de l’oesophage moyen, après ingestion de Gastrografinet
diluée à 3,2 %.
Intolérance aux produits iodés administrés par voie orale
Des réactions évoquant une allergie ont été observées après l’ingestion,
sous forme diluée, de produits iodés en vue de scanners abdominaux. Le
mécanisme causal impliquerait les arômes édulcorants contenus dans la
préparation commerciale du produit, et non la molécule iodée
elle-même [27].
Précipitation du produit iodé
La précipitation intragastrique du produit a pu, exceptionnellement, être
à l’origine d’érosions gastriques et d’hématomes [17].
Prévention des accidents d’intolérance
aux opacifiants du tube digestif
Qu’il s’agisse de baryte ou de produit iodé, l’origine allergique (plus
vraisemblable qu’une origine de type allergique) des réactions étant
probable, il est prudent de demander aux patients de signaler tout
accident ou incident lors d’examens antérieurs et d’être plus prudent en
cas de terrain allergique vrai.
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4. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic
Risques généraux liés aux produits
de contraste iodés injectables par voie
vasculaire
Physiopathologie
Les PCI, désormais largement utilisés en radiologie digestive (scanner,
explorations vasculaires), exposent à divers accidents, notamment
pseudoallergiques et rénaux, et leur utilisation a fait l’objet en 1994
d’une conférence de consensus publiée par l’ANDEM [1]. Nous
n’entrerons pas dans les détails et renvoyons le lecteur à la bibliographie
correspondante.
Les accidents pseudoallergiques sont en général imprévisibles, mais leur
fréquence est discrètement accrue chez certains sujets « à risque »
(tableau II).
Le traitement premier des réactions pseudoallergiques sévères,
recommandé par l’ACR (American College of Radiology) est l’adrénaline,
administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse [7] (tableau III).
Les accidents rénaux se traduisent par une anurie, une insuffisance
rénale transitoire ou définitive. Les patients dont les reins ont été
préalablement lésés par néphropathie y sont essentiellement exposés.
Les facteurs de risque rénal sont multiples.
Entrent également dans la catégorie « à risque » des patients atteints de
diverses cardiopathies (tableau II).
Précautions et recommandations concernant
les injections par voie vasculaire des PCI
Les points suivants doivent être vérifiés.
– L’examen, surtout s’il comporte des risques, est-il indispensable et ne
peut-on lui substituer une autre investigation ?
– La détection des patients à risque a-t-elle été effectuée ?
– Existe-t-il un « chariot d’urgence » ?
– Existe-t-il un consentement informé du patient avant l’injection de
PCI ?
– Conserver, de préférence, un accès veineux durant l’examen.
Jusqu’à présent, la pratique d’un formulaire signé par le patient n’a pas
eu de diffusion notable, mais il est vraisemblable qu’elle se développera
sous la contrainte jurisprudentielle. Le modèle de consentement écrit,
proposé dès 1989 par Bush, reste pertinent à quelques ajustements
près [6].
Des mesures préventives particulières s’appliquent aux différents
groupes à risques spécifiques.
Allergiques
Une prémédication doit être systématique. Différentes prémédications
ont été proposées : corticoïdes, hydroxyzine [1]. L’usage est de réserver
la prémédication au groupe des patients à risque mais il faut savoir que
cette prémédication n’offre pas de garantie absolue contre une réaction
sévère, voire mortelle. Elle doit avoir été instituée plusieurs heures avant
l’examen.
Peut-être est-il préférable de choisir un produit de basse osmolalité et
plutôt non ionique ?
Cardiaques
Il faut choisir un PCI de basse osmolalité et limiter les volumes injectés.
Insuffisants rénaux
Il faut détecter et supprimer si possible les facteurs de risque et
notamment les répétitions trop proches d’injections iodées.
Il faut hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de
risque rénal (tableau IV) et surveiller la fonction rénale après l’examen.
Il faut choisir un PCI de basse osmolalité. L’intérêt de cette option n’est
pas démontré avec certitude [13].
Diabétiques
En plus du risque de néphropathie diabétique, le traitement par un
antidiabétique oral de la classe des biguanides (Glucophaget, Stagidt,
Glucinant) expose au risque d’acidose lactique secondaire à une
insuffisance rénale aiguë. De ce fait, les biguanides doivent être
impérativement arrêtés 3 jours avant l’examen et ne seront repris que
3 jours plus tard [10].
Patient porteur ou suspect de phéochromocytome
Cet examen implique une réanimation en état d’alerte.
Risques systémiques liés aux produits
de contraste utilisés en IRM
Les produits de contraste conçus pour l’IRM agissent en modifiant la
concentration locale en protons (eau, gaz), en perturbant le champ
Tableau II. – Patients à risque pour les examens radiologiques avec injection
de produit de contraste iodé (PCI).
Risques de type « allergique »
- réactions d’intolérance lors d’une précédente injection de PCI
- patients souffrant d’une affection allergique
Risques rénaux
Liés au patient
- insuffisance rénale chronique (créatinine plasmatique supérieure à 130 mol/L
chez l’adulte)
- déshydratation
- diabète sucré associé à une insuffisance rénale
- hypovolémie efficace
- insuffisance cardiaque
- cirrhose décompensée
- syndrome néphrotique
- hypotension artérielle
- médicaments néphrotoxiques ou influant sur l’hémodynamique intrarénale
- aminosides
- anti-inflammatoires non stéroïdiens
- inhibiteurs de l’enzyme de conversion
- amphotéricine B
- dérivés du platine
- adianazine, foscarnet
- méthotrexate
- holoxan, interleukine E2
- myélome
Liés à l’examen
- répétition d’injections de produits iodés à intervalles courts (moins de 5 jours)
- dose élevée de PCI
- injection intra-artérielle
Patients cardiaques à risques
- infarctus récent (dans les 6 mois)
- insuffisance cardiaque congestive
- angor
Tableau III. – Traitement médicamenteux des accidents de type allergique
sévères.
Le traitement médicamenteux de première ligne des réactions anaphylactoïdes sé-vères
(c’est-à-dire mettant en jeu le pronostic vital) est l’adrénaline,
administrée par voie sous-cutanée ou intraveineuse
- en sous-cutanée (dilution au 1/1 000, soit 0,1 %)
- en intraveineuse très lente (dilution au 1/10 000, soit 0,01 %), à la dose
de 0,1 à 0,3mg, en 3 à 5 minutes
La voie sous-cutanée, plus sûre, est préférable pour les patients hémodynamique-ment
stables. La voie intraveineuse, plus efficace mais à risque, est recommandée
si l’injection sous-cutanée a un effet insuffisant ou si la situation est particulière-ment
menaçante
La conduite à tenir en cas d’accident doit figurer sur un protocole immédiatement
accessible. Le problème posé par les différentes dilutions d’adrénaline selon la
voie utilisée doit avoir été résolu avant la survenue d’un accident, le contexte
ne se prêtant plus alors à une longue réflexion
Tableau IV. – Prévention de la toxicité rénale.
Hydrater systématiquement tout patient présentant un facteur de risque rénal
Perfuser si possible 1 L de sérum salé isotonique dans les heures qui précèdent
l’examen
À défaut, faire boire abondamment avant et après l’examen (au moins 2 L sur 24 h
dont 1 L d’eau comportant du bicarbonate de sodium)
Les diurétiques n’ont pas d’intérêt en dehors des situations d’hypovolémie efficace
(insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique). L’avis
d’un néphrologue est requis pour ces prescriptions spécialisées
Dans les heures qui suivent l’examen, surveiller la diurèse et en cas d’oligurie
(inférieure à 500 mL sur 12 h), prendre contact avec le service de néphrologie
Dans tous les cas, contrôler la créatinémie, avant et 2 jours après l’examen
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5. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10
magnétique local (produits superparamagnétiques) ou en diminuant les
temps de relaxation tissulaire (produits paramagnétiques). Les
variations de contraste sont commandées par la cinétique de distribution
des produits.
Accidents systémiques liés à l’injection
de produits paramagnétiques
Physiopathologie
Les substances paramagnétiques, premiers produits de contraste
commercialisés spécifiques de l’IRM, sont actuellement représentés par
les chélates de gadolinium. Leur action est due à l’effet magnétique
important des sept électrons non appariés de la couche électronique
externe du gadolinium qui abaissent les temps de relaxation des protons
situés à leur voisinage. Cependant, l’ion gadolinium toxique, à l’état
isolé, doit être introduit dans l’organisme sous une forme liée, stable, qui
« enclôt » la toxicité (chélate).
Les molécules chélatrices sont des dérivés de l’EDTA(éthylène diamine
tétra-acétate), employé de longue date comme antipoison ; acide
gadotérique (DOTA, Dotaremt, laboratoire Guerbet, 1 350 mOsm/kg)
ou acide gadopentétique (DTPA, Magnevistt, laboratoire Schering,
1 960 mOsm/kg). Les produits non ioniques de moindre osmolalité,
comme le gadodiamide Omniscant : 789 mOsm/kg, laboratoire
Nycomed, ou le gadotéridol ProHancet : 285 mOsm/kg, laboratoire
Bracco Diagnostics) n’ont pas encore pénétré significativement le
marché français.
La fausse réputation d’innocuité systémique initialement attribuée à ces
produits a récemment été reconsidérée, après le signalement de séries
de réactions de type allergique plus ou moins sévères et analogues à
celles observées avec les produits de contraste iodés [3, 29].Au moins un
cas mortel a été rapporté dans la littérature [34].
Chez l’animal, la tolérance rénale du gadolinium DOTAest supérieure à
celle du gadolinium DTPA. Quoique aux faibles doses utilisées chez
l’homme ces produits ne soient pas significativement néphrotoxiques,
leur utilisation n’a pas été autorisée chez l’insuffisant rénal.
Précautions et recommandations
Le traitement des accidents de type allergique des chélates de
gadolinium est identique à celui proposé pour les PCI ; il est notamment
recommandé de conserver un accès veineux durant l’examen et de
disposer d’un « chariot d’urgence ».
Dans un but de prévention, doivent être considérés comme sujets à
risque :
– les patients qui ont eu une réaction antérieure à ces types de produit ;
– les patients ayant eu un accident avec les PCI [29], le risque étant alors
multiplié par trois ou quatre.
Sur ces terrains, si l’opportunité d’une injection est retenue, une
prémédication est recommandée.
En l’absence d’information scientifique concernant une éventuelle
tératogénicité, l’injection de chélates de gadolinium est contre-indiquée
chez la femme enceinte ou allaitante [10].
Effets indésirables systémiques des produits
superparamagnétiques à base de particules
d’oxyde de fer
L’Endoremt (laboratoire Guerbet) est destiné à l’imagerie hépatique.
Ses nanoparticules d’oxyde de fer, phagocytées par les cellules du
système réticuloendothélial du foie, modifient localement le champ
magnétique. L’extinction du signal du parenchyme hépatique ainsi
provoquée vise à accroître la détection des tumeurs hépatiques
dépourvues de cellules de Kupffer.
L’allergie connue au dextran (le dextran constitue l’enrobage des
particules d’oxyde de fer) et les troubles du métabolisme du fer
constituent les deux principales contre-indications de ces produits. Le
traitement des accidents allergiques est celui proposé pour les PCI.
Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du
fabricant (tableau V).
Tableau V. – Injection intraveineuse d’EndoremT.
Il est impératif de respecter à la lettre les prescriptions d’injection du fabricant
(perfusion très lente, d’au moins 30 minutes, après dilution du produit dans 100 mL
de sérum glucosé isotonique)
Le produit expose à des réactions particulières
Des douleurs lombaires (4,8 %) ou thoraciques (1,5 %) peuvent survenir au cours
de l’injection [10]
L’apparition d’une douleur lombaire doit faire arrêter la perfusion et placer
le malade en surveillance médicale attentive. En général, la douleur cède en une
demi-heure. L’administration peut alors être reprise en diminuant la vitesse d’injec-tion.
L’origine des douleurs n’est pas connue
Contre-indications :
- allergie connue au dextran ;
de fer)
- hémochromatose ; contre-indication d’autant plus justifiée que ces patients ont,
spontanément, un signal hépatique faible
Risques locaux au site d’injection
des produits de contraste
Physiopathologie
Les extravasations constituent la complication potentiellement la plus
grave. L’utilisation presque générale, au scanner, d’injecteur
automatique et le recours à des débits élevés, font que la gravité des
extravasations est surtout à considérer pour les PCI. Les chélates de
gadolinium, en cas d’extravasation chez l’animal, peuvent produire
ulcération et nécrose cutanées, mais à un moindre degré que les PCI [9].
L’injection d’oxyde de fer doit être strictement intraveineuse, le produit
étant irritant pour les tissus.
Le mécanisme de la toxicité tissulaire des produits de contraste n’est pas
précisément connu. L’hyperosmolarité est un facteur essentiel. Des
études expérimentales animales ont montré que les PCI non ioniques
sont mieux tolérés, à concentration iodée égale, que les produits ioniques
classiques [9].
Les faibles extravasations de PCI ne se traduisent que par une douleur et
un gonflement assez rapidement résolutif. Des doses plus fortes peuvent
causer des nécroses graves du tissu sous-cutané et de la peau, à l’origine
de longues hospitalisations en chirurgie et de séquelles sévères.
La gravité des lésions dues aux extravasations est difficile à apprécier
dans l’immédiat. Des lésions profondes peuvent se constituer sous une
peau apparemment intacte. Sont de mauvais pronostic : une
modification de la coloration cutanée dans la zone d’effraction,
l’apparition de bulles ou de phlyctènes, l’existence de paresthésies,
l’existence de douleurs persistantes ou s’accroissant.
Précautions et recommandations
Il faut chercher à prévenir les effractions par la qualité du cathétérisme
veineux.
Il faut décrire au patient, avant le début de l’examen, les signes d’une
extravasation locale afin qu’il sache donner un signal qui fera stopper
l’injection.
La conduite à tenir pour éviter ou traiter les extravasations a fait l’objet
d’une mise au point récente [9] (tableau VI).
Risques liés aux modificateurs de
comportement en radiologie digestive
Ces médicaments sont souvent utilisés par voie veineuse.
Glucagon
Des réactions allergiques, plus ou moins sévères, ont été signalées [18].
L’allergène n’est vraisemblablement pas le polypeptide constitutif du
glucagon mais plutôt des traces de protéines animales présentes dans les
préparations commerciales.
Il faut s’enquérir d’antécédents d’allergie au glucagon et respecter les
contre-indications : glucagonome, diabète notamment insulino-dépendant,
phéochromocytome [10].
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6. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic
Anticholinergiques
Plusieurs effets indésirables en limitent l’emploi : induction d’une
tachycardie chez le cardiaque avec risque d’arrêt cardiaque, rétention
d’urine chez le prostatique, décompensation d’un glaucome à angle
fermé. Il est à noter que l’hydroxyzine (Ataraxt), histaminique proposé
dans la prévention des accidents de type allergique des produits iodés, a
un effet anticholinergique.
Il faut respecter les contre-indications [10] : cardiopathies (arythmie,
cardiopathie ischémique, tachycardie), dysurie (rétention d’urine),
glaucome [15] (tableau VII).
Métoclopramide
Le Primpérant est utilisé dans le transit du grêle pour réduire la durée de
l’examen.
Il faut respecter les contre-indications (phéochromocytome) et ne pas
accélérer un péristaltisme dans des situations potentiellement
dangereuses (obstruction mécanique, hémorragie digestive, risque de
perforation digestive) [10].
Risques des différents examens
Accidents corporels des patients
Les accidents corporels des patients constituent un motif important de
plaintes (18 % des plaintes à l’encontre des radiologistes [22]). Ils sont
souvent secondaires à une chute lors d’un examen imposant la station
debout (transit gastrique et surtout lavement en double contraste).
L’anxiété, le jeûne, l’asthénie, l’âge avancé en sont les facteurs
favorisants.
Les tribunaux retiennent volontiers la négligence et le manque de
vigilance du radiologiste lorsqu’une chute survient chez un patient âgé
ou fatigué, si les dispositifs de contention et de maintien n’ont pas été
installés ou si le patient a été laissé seul dans la salle de radiologie.
Transit oesophagien
Peu d’accidents ont donné lieu à des poursuites judiciaires. Cependant,
on relève la description de nombreux effets indésirables ou accidents :
fausse route, obstructions de l’oesophage par des tablettes de baryum
desséchées, perforation oesophagienne à la suite d’ingestion de poudre
effervescente sur sténose du bas oesophage [33]. Le risque de perforation
est également à craindre lorsque le produit effervescent est administré
pour traiter un corps étranger impacté dans une partie de l’oesophage
distal [23].
Le baryum, qui expose au granulome médiastinal, est généralement
prohibé comme agent de contraste initial. La recherche d’une
perforation oesophagienne doit commencer par l’ingestion d’un produit
iodé, de faible osmolalité (600 mOsm/kg pour 300 mg d’iode par litre,
ou moins) [19]. Selon Bücker [5], cet examen méconnaît la perforation
dans 22 % des cas, et si la suspicion de perforation demeure après
réalisation d’un transit iodé, on est donc autorisé à recourir à l’ingestion
prudente de baryte.
Transit gastroduodénal
Les accidents sont :
– la fausse route ;
– l’inhalation de baryum ou de produit iodé ;
– l’occlusion colique par le baryum ;
– la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal, par manoeuvre de
compression ou par distension gazeuse par agent effervescent [17] ;
– l’intravasation veineuse de baryum en cas d’ulcérations massives ;
– la précipitation de produit iodé dans l’estomac ;
– les accidents liés aux modificateurs de comportement.
Transit du grêle par technique classique
Ont également été décrits ici [17] :
– la fausse route ;
– l’aspiration de baryum ou de produit iodé ;
– l’occlusion colique par le baryum ;
– l’intravasation veineuse de baryum lors d’ulcérations massives ;
– les accidents liés aux modificateurs de comportement.
Transit du grêle par entéroclyse
Physiopathologie
Des complications, rares mais variées, peuvent survenir lors de la mise
en place d’une sonde jusqu’à l’angle de Treitz :
– lacération de la muqueuse laryngée, perforation d’un sinus piriforme
ou de la paroi postérieure pharyngo-oesophagienne ;
– perforation de l’oesophage, de la grande courbure gastrique ;
– formation d’un noeud intragastrique avec la sonde ;
– perforation duodénale ou du grêle avec extravasation intrapéritonéale
du baryum dans le péritoine [20] ;
– reflux massif entéro-gastro-oesophagien avec risque d’inhalation
massive ;
– tachycardie, arythmie transitoire ; les facteurs favorisant ces troubles
cardiaques seraient l’anxiété durant l’intubation et la distension des
anses intestinales [41] ;
– accidents liés aux modificateurs de comportement.
Précautions et recommandations
Le passage de la sonde sous contrôle scopique doit être réalisé par le
médecin radiologiste de manière prudente.
Les contre-indications absolues ou relatives justifiant alors une extrême
prudence sont les suivantes : sténose oesophagienne, diverticule
oesophagien, hernie hiatale, ischémie digestive. Si une sonde a été
préalablement mise en place par une autre équipe, en vérifier toujours la
position par une méthode dépourvue de risques avant de l’utiliser. Ainsi,
un cathéter peut par exemple être situé dans une bronche au lieu d’être
dans le grêle.
Tableau VI. – Traitement des extravasations.
Élever le membre concerné ; la diminution de la pression capillaire favorisant
la résorption de l’oedème entraîné par le liquide extravasé
L’application de vessie de glace durant 20 minutes à 1 heure, trois à quatre fois par
jour, jusqu’à résolution des signes, donne de meilleurs résultats que les panse-ments
chauds traditionnellement proposés
Application locale de produit antimicrobien sur d’éventuelles bulles
Le recours au chirurgien plasticien s’impose en urgence (ce qui implique
de disposer d’un numéro d’appel) en cas d’extravasation massive ou d’apparition
de signes de compression vasculonerveuse. Le chirurgien pourra, selon les cas,
réaliser un drainage par infiltration-réaspiration de sérum physiologique
ou une aponévrotomie de décharge, si un syndrome de loge menace
Cohan [9], conseille la consultation du chirurgien pour toute extravasation
supérieure à 30 mL si le produit est hyperosmolaire, ou supérieure à 50 mL
si le produit est de faible osmolalité, ou si apparaissent des signes locaux
de gravité
Dans les autres cas, après une observation de quelques heures, le patient est
autorisé à rentrer chez lui, avec une notice d’information adressée au médecin
traitant. Un numéro de téléphone lui est communiqué où il peut joindre
en permanence le radiologiste si les signes empiraient et il recommandé
au radiologiste d’appeler, les jours suivants, le patient de façon quotidienne pour
s’informer de l’état local du membre lésé jusqu’au retour à la normale
Une fiche d’observation doit être établie mentionnant le nom du produit injecté,
sa concentration et le numéro du lot, la quantité extravasée, les signes observés
immédiatement et secondairement, les traitements appliqués, afin de pouvoir
satisfaire à l’obligation réglementaire de notification au centre
de pharmacovigilance
Informer le médecin traitant dès que l’extravasation paraît constituer un risque
Tableau VII. – Anticholinergiques et glaucome.
Le glaucome est une contre-indication classique ; mais le risque lié à l’administration
d’un anticholinergique est mal connu et doit être explicité
En effet, si l’antécédent de glaucome est connu du patient, il s’agit d’un glaucome
à angle ouvert à risque très faible ou d’un glaucome à un angle fermé qui, presque
toujours, a déjà été traité par iridectomie périphérique
Le groupe à risque est, en réalité, constitué par les sujets susceptibles d’avoir
un glaucome à angle fermé et chez qui l’affection n’a pas été encore diagnostiquée
Le risque est identique à celui que l’on prend en dilatant la pupille lors d’un « fond
d’oeil »
La prévention efficace, lorsqu’un anticholinergique a été administré à un sujet de
plus de 50 ans, consiste à lui recommander de consulter en urgence
un ophtalmologiste si son oeil devient rouge et douloureux et si sa vision baisse [15]
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7. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10
Lavement baryté
Bien que le nombre des accidents soit très inférieur à celui de la
coloscopie, le lavement reste un examen à risque [4] (mortalité de 1 pour
57 000 examens). La perforation colique constitue la complication
majeure. Son pronostic, toujours grave, est fonction du volume de
l’effraction barytée et de la rapidité de l’intervention chirurgicale.
Perforations
La fréquence globale des perforations est très diversement appréciée (de
0,02 % à 0,004 %) [4, 40]. Les perforations rectales sont les plus
fréquentes.
Perforations rectales
La perforation peut être intrapéritonéale (la plus grave), rétropéritonéale
ou murale. Il peut arriver que la paroi postérieure du rectum soit
directement embrochée par la canule, mais les sondes à ballonnets de
type Pouliquen sont le plus souvent en cause. La décision de recourir à
une sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choix de celle-ci, la
façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque que le
médecin doit impérativement se réserver (tableau VIII).
Ruptures vaginales
Elles surviennent souvent chez la femme âgée et incapable de signaler
la mauvaise position de la sonde. Il s’agit pratiquement toujours de
sonde à ballonnet et le risque d’intravasation de baryte est élevé.
Rupture d’un orifice de colostomie
Ce montage chirurgical est particulièrement fragile et non distensible.
La rupture intrapéritonéale succède en général à la mise en place d’une
sonde à ballonnet trop volumineux ou trop gonflé et particulièrement
lorsque la sonde a été conçue pour le rectum.
Perforation du cæcum
La perforation peut compliquer un lavement en simple ou double
contraste. Elle peut être retardée, ce qui justifie une surveillance
attentive et un réexamen des patients à la moindre plainte après un
lavement opaque. Le mécanisme est généralement une hyperpression du
produit opaque : sur cadavre, le cæcum se rompt à une pression qui
correspond à une élévation du bock de baryte d’environ 60 cm au-dessus
du niveau de la table [30].
Passage de gaz dans le système veineux portal
Des embolies portales gazeuses ont été observées après lavement en
simple ou double contraste, toujours dans le cadre de colites. Ces cas
peuvent guérir sans séquelles [17].
Accidents liés au sulfate de baryum
Granulome péritonéal ou fibrose rétropéritonéale en cas d’effraction
intrapéritonéale, embolisation du système veineux par le baryum,
impaction du baryum et occlusion.
Accidents de type « allergique »
Des causes diverses ont été incriminées. L’allergie au latex des
ballonnets rectaux semble l’agent étiologique principal [16].
Des arythmies, certaines mortelles, ont été enregistrées au cours des
lavements barytés [4].
Accidents liés à la préparation digestive
La diarrhée osmotique induite par les laxatifs peut entraîner une
déshydratation. Les lavements évacuateurs, retenus dans la lumière
colique, ont pu, à l’inverse, être cause d’une hyperhydratation avec
hémodilution massive (essentiellement chez l’enfant).
Accidents infectieux
Lors de certaines infections coliques ou péricoliques, la distension
colique pourrait, par simple effet mécanique, provoquer des décharges
bactériennes et des accidents septicémiques. Une bactériémie a été
trouvée chez 23 % des patients recevant un lavement [40].
Des transmissions microbiennes ou virales peuvent être secondaires à
l’utilisation de baryum contaminé par une exposition à l’air libre
(stockage non réfrigéré), ou par des tubulures ou récipients contaminés.
La restérilisation des canules est un problème non résolu. Beaucoup de
fabricants refusent de garantir cette pratique.
Précautions et recommandations
Ce sont les suivantes :
– disponibilité d’un chariot d’urgence ;
– respect des contre-indications : mégacôlon toxique, colite en poussée
sévère, ischémie colique sévère ;
– le lavement opaque ne doit pas succéder immédiatement à une
coloscopie avec biopsies. L’intervalle recommandé entre les deux
examens est de 1 semaine, éventuellement réduit à 3 jours si la biopsie a
été superficielle [31] ;
– faire boire abondamment le patient (2,5L/j) lorsque des laxatifs sont
utilisés pour la préparation colique ;
– choisir le type de lavement en fonction du contexte clinique. La baryte
est prohibée si l’on craint une perforation. Si la perforation est avérée,
tout lavement est contre-indiqué ;
– commencer l’examen avec une canule simple, sans ballonnet ; le
recours à une sonde à ballonnet est un acte à risque (tableau VIII) ;
– ne jamais introduire de canule rectale à ballonnet (type Pouliquen)
dans une bouche de colostomie ; employer de préférence le kit
recommandé pour l’entretien de la colostomie, et à défaut, une sonde de
Foley ;
– tenir compte des contre-indications des modificateurs de
comportement ;
– savoir reconnaître rapidement tout accident (perforation), et instaurer
immédiatement une surveillance adaptée, avec demande d’avis à un
chirurgien digestif, l’intervention s’imposant le plus souvent en urgence.
Précautions spécifiques au lavement en double contraste : il est
recommandé de ne jamais utiliser de sonde à ballonnet obturante afin
d’éviter une surpression si du gaz en excès était injecté. Il faut se méfier
de la phase d’orthostatisme, critique, même chez l’adulte jeune et en
bonne santé, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale
(tableau IX).
Cholangiographie par voie veineuse
L’agent de contraste est une molécule hexa-iodée lipophile à faible
excrétion rénale et à excrétion biliaire renforcée.
Les réactions de type allergique seraient plus fréquentes et plus sévères
qu’avec les tri-iodés classiques. Les autres effets négatifs sont :
néphrotoxicité, hépatotoxicité, précipitation des paraprotéines à
immunoglobulines (Ig)M. On observe un décès pour 3 000 à
5 000 examens [17]. La commercialisation de ces produits vient de cesser
en France pour raison de ventes insuffisantes.
Tableau VIII. – Canule obturante (sonde de Pouliquen).
La décision de recourir à une sonde à ballonnet est une décision à risque. Le choix
de la sonde, la façon de la mettre en place et de l’utiliser sont des actes à risque
Recommandations figurant dans la littérature médicale
Il est préférable pour introduire la canule, de commencer par un toucher rectal qui
renseigne sur la disposition anatomique du canal anorectal, l’absence de lésion
intrarectale et la tonicité du sphincter anal
La canule standard est une canule simple, sans ballonnet. L’examen doit
initialement être entrepris avec cette canule, même au prix de fuites importantes
(bassin disposé sous le malade). Si cette méthode échoue (impossibilité
d’opacifier l’ensemble du côlon) se pose la question de l’intérêt de recourir
à une sonde à ballonnet. Celle-ci doit être aussi peu traumatisante que possible.
Les qualités essentielles que l’on attend de ce type de matériel sont les suivantes.
La sonde doit comporter deux ballonnets, espacés de 1 cm ; le ballonnet externe,
peu gonflé et au contact des fesses du patient, assure le positionnement adéquat
du ballonnet intrarectal. Celui-ci se place automatiquement au centre de
l’ampoule rectale, à distance des régions peu distensibles et fragiles que sont le
sphincter anal et la charnière rectosigmoïdienne. L’extrémité de la sonde ne doit
pas dépasser de plus de 1 cm la surface du ballonnet rectal pour éviter un
embrochage de la paroi rectale.
Le matériel doit être souple et non allergène.
Le remplissage du ballonnet rectal doit être modéré, et complété progressive-ment.
L’eau est, de préférence, utilisée car le volume injecté peut être alors par-faitement
connu. Il a été également proposé de remplir le ballonnet avec un pro-duit
opaque sous contrôle scopique.
L’ACR (American College of Radiology) conseille de suivre les indications du fabricant. Il doit toutefois être
argué que si celui-ci est amené à définir les modalités d’une technique médicale à risque, il le fera
probablement avec un excès de prudence, induisant ainsi la potentialité de manquer le diagnostic en raison
d’une qualité suboptimale de l’examen.
La sonde rectale à ballonnets ne doit jamais être utilisée pour opacifier une bouche de colostomie.
Ne pas utiliser de sonde à ballonnets obturante pour le lavement en double contraste.
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8. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic
Scanner et imagerie par résonance magnétique
Les risques sont liés :
– à l’introduction de produits de contraste dans le compartiment
vasculaire ;
– aux accidents locaux de l’injection ;
– à l’ingestion de produits opacifiants oraux ;
– à l’emploi de techniques annexes pour optimiser l’examen.
Le nombre de décès liés à l’injection de PCI a doublé aux États-Unis
depuis l’introduction du scanner (tous examens confondus).
Risques des ponctions-biopsies percutanées
Un des objectifs du radiodiagnostic moderne est de dépasser l’approche
diagnostique fondée sur la seule analyse de l’image, en l’étayant par la
preuve histologique. Cette conception est à l’origine du développement
des ponctions-biopsies abdominales percutanées à l’aiguille fine,
guidées par échographie ou scanner.
Tous les organes abdominaux peuvent être ponctionnés, la cible
privilégiée étant le foie.
Les complications des ponctions-biopsies hépatiques sont de type divers
(tableau X). Rares, elles dépendent de l’entraînement de l’opérateur, du
calibre de l’aiguille et des paramètres de l’hémostase. Les accidents
graves sont constitués par les hémorragies (50 %des cas), cause majeure
de mortalité, les complications pulmonaires (25 % des cas) et les
complications infectieuses.
Les ponctions du pancréas exposent au risque de pancréatite, les
ponctions sur pancréatite aiguë peuvent engendrer une infection.
Selon Smith [38], les ponctions abdominales percutanées à l’aiguille fine
sont cause de décès dans 0,031 % des cas (essentiellement par
hémorragie pour les ponctions hépatiques et par pancréatite pour celles
du pancréas) et de greffe cancéreuse sur le trajet de ponction dans 0,003
à 0,009 % des cas (notamment dans le cancer du pancréas).
Précautions et recommandations
Ce sont les suivantes :
– nécessité d’un opérateur entraîné, utilisant des fenêtres d’abord
sûres ;
– hospitalisation du patient et/ou système de suivi adéquat ;
– bilan d’hémostase et correction éventuelle des désordres avant
biopsie ;
– respect des contre-indications (tableau X).
Risques en imagerie interventionnelle
Le précédent paragraphe, consacré aux ponctions-biopsies, fait
transition entre les risques du radiodiagnostic classique et ceux de
l’imagerie interventionnelle. Pour certains examens de ce domaine en
progrès incessant, les procédures sont changeantes et les indications
imparfaitement fixées.
Dans l’ensemble, il s’agit d’investigations à haut risque, fortement
irradiantes. L’imagerie interventionnelle est à l’origine de 25 % des
plaintes déposées dans notre pays contre les radiologistes [22].
Nous rappellerons de façon globale les recommandations générales à la
radiologie interventionnelle. Ensuite, nous mentionnerons les différents
examens, en indiquant brièvement leurs profils de risque.
– Les examens doivent être réalisés par des opérateurs entraînés,
équipés de matériel de réanimation. Des produits de contraste sont
employés dans la plupart de ces examens et surajoutent leur risque
propre. Des accidents liés à l’anesthésie ou à différentes formes
d’analgésie peuvent survenir. Il est donc impératif de respecter
l’obligation de consultation préalable d’anesthésiologie.
– Le matériel utilisé pour la procédure (prothèse) doit être agréé, le
matériel à usage unique ne doit pas être réutilisé.
– Les patients doivent être clairement informés de l’intérêt de l’examen,
des complications possibles et, le cas échéant, des thérapeutiques
« alternatives » qui peuvent être proposées.
– Les différents bilans (hémostase, fonction rénale, etc) doivent avoir
été pratiqués et les corrections ou préventions possibles avoir été
effectuées.
– L’irradiation doit être aussi faible que possible.
– Le patient doit être soumis à une surveillance efficace après l’examen
et pendant une durée suffisante pour détecter et traiter précocement toute
complication éventuelle.
Risques liés aux examens angiographiques
Artériographies
Ces examens additionnent les risques liés au cathétérisme, aux PCI et
éventuellement à différentes formes d’anesthésie (tableau XI).
Portographie transhépatique
Aux risques précédents se surajoute celui de traumatisme hépatique.
Chimioembolisation lipiodolée du foie
L’intérêt de ce traitement, quant à la survie des patients, n’a pas été
démontré [21]. Des accidents sont rapportés dans la littérature dans 20 à
55 % des cas.
Les principales complications sont : traumatisme hépatique,
insuffisance hépatique, embolie pulmonaire massive de lipiodol,
infarctus étendu du foie, infarctus splénique, abcès du foie, sepsis.
Les contre-indications sont : cirrhose sévère, thrombose portale.
L’anastomose biliodigestive qui expose aux infections biliaires est un
facteur de risque.
Anastomose portosystémique transjugulaire
L’anastomose portosystémique transjugulaire (ou TIPS, transjugular
intrahepatic portosystemic shunt) a pour but d’assurer une
décompression du système porte. Son efficacité est reconnue dans le
traitement et la prévention des récidives des hémorragies digestives liées
à l’hypertension portale et est discutée dans le domaine des ascites
réfractaires.
La technique est délicate, les complications nombreuses [2]
(tableau XII). Les complications précoces sont liées à l’abord veineux
jugulaire, au traumatisme hépatique et au shunt portosystémique créé.
L’encéphalopathie hépatique constitue la complication tardive.
Tableau IX. – Lavement en double contraste. Prévention des chutes lors des
clichés en orthostatisme.
Le moment où les clichés en orthostatisme sont réalisés constitue une phase
critique, car une lipothymie est possible, avec risque de chute brutale.
Durant cette phase, qui doit être la plus courte possible, garder un contact verbal
permanent avec le patient, pour être en mesure de réagir immédiatement
s’il signale un début de malaise.
Un aide (pour soutenir éventuellement le patient) doit rester présent dans la salle.
Durant tout le temps où il se tient debout, le patient doit être positionné le plus près
possible du sol (marchepied de l’appareil descendu sur le sol, éventuellement
sangles).
Un malaise débutant cède instantanément lorsque le patient est ramené
en position horizontale, par simple bascule de la table, sans autre traitement.
Tableau X. – Complications des ponctions hépatiques guidées par imagerie.
Hématome intrahépatique et sous-capsulaire
Hémorragie intrapéritonéale, hémobilie
Fistule intrahépatique de tout type
Faux anévrisme
Hémobilie
Perforation de la vésicule biliaire
Épanchement bilieux collecté, péritonéal ou pleural
Ponction d’un viscère creux (côlon, duodénum)
Abcès sous-phrénique ou sous-hépatique
Angiocholite
Septicémie
Précautions. Recommandations
Une règle de sécurité consiste à veiller à ce qu’une certaine épaisseur
de parenchyme hépatique normal soit interposée entre la zone ponctionnée
et la capsule du foie
Respect des contre-indications
Troubles de coagulation, ascite importante, obstruction extrahépatique importante,
kyste hydatique
Selon Little [26], la ponction guidée hépatique à l’aiguille fine, ne comporte pas de
risque supplémentaire en cas d’ascite
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9. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10
Ponction-biopsie hépatique transjugulaire
Cet examen, effectué chez le cirrhotique afin de réduire les risques
hémorragiques, expose aux risques induits par les premières phases de
l’examen précédent.
Drainage percutané transhépatique
des voies biliaires
Cette technique est utilisée pour le traitement palliatif des ictères
néoplasiques, mais également celui des sténoses biliaires et des fistules
biliaires. Les prothèses métalliques autoexpansibles remplacent
désormais les prothèses plastiques.
Les complications sont celles des ponctions hépatiques et, si le drainage
est ou devient insuffisant, l’angiocholite et le choc septique.
Dans le traitement palliatif des ictères néoplasiques, la survie des
patients n’est pas augmentée. La mortalité à 30 jours est de 10 %. Une
obstruction survient secondairement chez 10 à 25 % des patients,
exposant à des complications infectieuses [32].
Dans le traitement des sténoses bénignes, des récidives à long terme
surviennent dans 20 à 30 % des cas [24].
La sélection des patients et le choix des procédures nécessitent une
grande expérience. Les indications doivent être appréciées en tenant
compte des possibilités de la chirurgie ou de la pause d’une prothèse par
voie endoscopique, la voie percutanée étant habituellement considérée
comme plus risquée [24]. Il est donc bon de discuter le dossier de façon
multidisciplinaire de manière à envisager concurremment toutes les
solutions et choisir celle qui a le meilleur rapport d’efficacité sur les
risques et les coûts.
Cholangiographie percutanée transhépatique
Elle partage les risques de l’examen précédent dont elle constitue le
temps initial.
Injections percutanées guidées intrahépatiques
Les injections d’éthanol (ou d’autre produit) constituent actuellement un
traitement relativement efficace des hépatocarcinomes. Le risque est
avant tout hémorragique. La mort est rapportée chez environ 0,09 %des
sujets traités. En moyenne, le traitement comporte six à sept sessions [12].
Prothèse oesophagienne
Les indications sont le traitement palliatif du cancer de l’oesophage, des
fistules oesophagorespiratoires et des sténoses annulaires de l’oesophage
supérieur.
Les accidents immédiats sont les suivants : hémorragie, perforation avec
pneumomédiastin et pneumothorax, dyspnée par compression trachéale,
tandis que les accidents tardifs sont le saignement par érosion, fistule ou
aspiration.
Insertion percutanée d’un tube de gastrostomie
Les accidents sont la péritonite, l’hémorragie grave, la perforation de
l’estomac, l’aspiration. La mortalité à 30 jours se situe entre 4 et 17 %.
La procédure est considérée comme cause du décès dans 0,4 % des
cas [35].
Prothèse colorectale
La prothèse autoexpansible, destinée surtout au côlon distal (rectum et
sigmoïde), permet d’éviter une intervention en urgence sur occlusion en
permettant ultérieurement une chirurgie réglée de bien meilleur
pronostic.
Les accidents sont l’hémorragie, la perforation colique.
La contre-indication absolue est la perforation intestinale.
Implications médicolégales
L’essentiel de cet article a été consacré aux accidents attribuables à la
radiologie diagnostique ou interventionnelle. Les points médicolégaux
qui en ressortent sont les suivants.
Le radiologiste, comme tout médecin, doit fournir une information
éclairée au patient sans lui cacher la possibilité de complications, même
si cette complication est exceptionnelle, cette information doit
également être délivrée aux allophones ne comprenant pas le
français [25]. Le radiologiste doit chercher à prévenir les accidents en
recourant aux moyens de prévention reconnus comme étant appropriés.
Si des accidents surviennent, il doit pouvoir, dans les cas d’urgence, en
assurer le traitement initial (chariot d’urgence...). Il lui revient aussi
d’informer le médecin traitant de l’accident du patient.
Toutefois, le rôle médical du radiologiste ne s’arrête pas là. On attend
encore de lui que le diagnostic qu’il a porté soit exact et que ce diagnostic
soit transmis, dans le délai qui convient, au médecin traitant. Parmi les
nombreuses situations qui peuvent donner naissance à des griefs dirigés
contre le radiologiste, signalons les suivantes :
– erreur de diagnostic : le diagnostic a pu être manqué. Par exemple, un
cancer du côlon non vu. L’image a pu être vue, mais mal interprétée,
conduisant à un faux positif ou à un faux négatif. Il faut rappeler que si
l’erreur simple de diagnostic n’est pas en soi une faute, l’erreur devient
fautive sitôt qu’elle s’accompagne d’un manque de diligence ou d’une
négligence : clichés de mauvaise qualité, en nombre insuffisant,
technique radiologique mal adaptée au cas du patient. Il est également
possible qu’un compte-rendu, rédigé en termes trop convenus, puisse ne
pas être compris du médecin traitant ;
– non-remise de document : le cliché peut avoir été perdu ; la perte d’un
cliché, même normal, peut motiver une action judiciaire (tableau XIII).
Le compte rendu peut ne pas avoir été fait ou perdu (tableau XIV);
– remise d’un document erroné : par exemple, erreur de nom sur le
cliché. Ces erreurs d’identification peuvent avoir des suites médicales et
Tableau XII. – Complications des anastomoses portosystémiques
transjugulaires.
Complications précoces (10 %)
Liées à l’abord veineux jugulaire
- ponction accidentelle de la carotide
- pneumothorax par effraction du dôme pleural
- troubles de conduction cardiaque, lors du cathétérisme sus-hépatique
- perforation de l’oreillette droite ou de la veine cave
Liées à la ponction transhépatique de la veine porte
- accidents en rapport avec un trauma hépatique
- thrombose traumatique de la veine porte
Liées au shunt portosystémique
- hémolyse
- détérioration de la fonction hépatique
- coagulopathie de consommation
- surcharge hémodynamique pulmonaire
Liées au produit de contraste iodé
Liées à une irradiation importante du sujet
Taux de mortalité à 30 jours [2]
- patients de la classe Child A : 0 %
- patients de la classe Child B : 18%
- patients de la classe Child C : 40%
Complications tardives
Les deux principales sont :
- l’encéphalopathie hépatique
- l’obstruction du shunt (30 à 40 % à 1 an)
Précautions, recommandations
- contre-indication absolue : insuffisance cardiaque (risque de surcharge pulmo-naire)
- contre-indications relatives : thrombose portale, tumeur maligne hépatique, poly-kystose
hépatique
- contre-indication transitoire : dilatation des voies biliaires intrahépatiques en rai-son
des risques d’hémobilie et de fistule bilioporte secondaire à l’effraction d’un
canal biliaire
Tableau XIII. – Perte d’un cliché normal.
À la suite d’une césarienne, une jeune femme se plaint de douleurs abdominales
faisant craindre une occlusion
Un cliché d’abdomen est réalisé et interprété comme normal
Par la suite, la patiente est opérée pour un volvulus du côlon et décède après
l’intervention
Une plainte est déposée par la famille contre l’obstétricien mais aussi contre
le radiologiste pour avoir méconnu le diagnostic de volvulus
Il apparaît alors que le cliché ne peut être retrouvé
L’hypothèse de la dissimulation d’une erreur de diagnostic est alors soulevée
par l’avocat de la famille de la victime
Condamnation du radiologiste
Berlin L. Storage and release of radiographs. AJR 1996 ; 168 : 895-897
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10. 33-018-A-10 ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE Radiodiagnostic
médicolégales graves. C’est la raison pour laquelle les étiquettes
adhésives doivent être proscrites sur les films, le marquage d’identité,
de date ou de lieu d’examen, le côté étudié devant être imprimés
photographiquement sur le film ;
– compte rendu non communiqué en temps opportun : un courrier peut
s’égarer, une erreur de domiciliation survenir. Par conséquent, en cas
d’affection mettant en danger la vie du patient, en dehors même de toute
urgence, le radiologiste doit personnellement informer
(téléphoniquement par exemple) le médecin traitant. La mention de cette
transmission orale doit figurer sur le compte-rendu ou dans le dossier
conservé par le radiologiste ;
– refus de pratiquer un examen : un radiologiste peut, et doit, ne pas
pratiquer un examen demandé par un médecin traitant lorsque cette
demande ne lui paraît pas adaptée au cas du patient. La prudence
commande alors d’en discuter avec le médecin qui demande l’examen
et, en cas d’impossibilité de le joindre, de l’en aviser par courrier. Il faut
veiller à ce qu’une telle attitude ne puisse retarder un diagnostic.
Plusieurs études ont en effet mis en évidence que l’on passe à côté de
pathologies significatives lorsqu’on limite trop strictement les
indications de l’imagerie.
Enfin, la radiologie numérique et la téléradiologie peuvent, dans
l’avenir, offrir le champ à de nouvelles actions à l’encontre des
radiologistes.
•
• •
Les plaintes contre les médecins et, parallèlement, les
procédures visant à obtenir une sanction des médecins ont
nettement augmenté au cours des dix dernières années [22]. Dans
ce contexte peu favorable, la radiologie garde une sinistralité
assez faible (2,3 %) au sixième rang des indemnisations [11].
Cependant, ce classement favorable est partiellement dû à un
artefact de classement, le radiologiste étant souvent poursuivi
conjointement avec le médecin généraliste ou spécialiste, et le
dossier étant classé dans cette catégorie.
Deux problèmes essentiels retiennent actuellement l’attention
des radiologistes.
L’un concerne le consentement éclairé du patient. La preuve que
l’information a été donnée et que le consentement éclairé a été
obtenu du patient incombe désormais au médecin et non plus au
patient dans le secteur libéral (arrêt de la Cour de cassation du
25 février 1997) [25].
Le consentement du patient doit être recherché pour tout acte
médical susceptible d’entraîner une complication. La plupart des
actes radiologiques, notamment tous ceux qui requièrent une
injection de produit de contraste, entrent dans cette catégorie. De
plus, le risque de ne pas faire le bon diagnostic figure également
dans les dangers de tout examen complémentaire et doit donc
être notifié au patient.
Il est désormais clair que seules des fiches d’information
élaborées au niveau national par les sociétés savantes (la SFR,
le CERF, les Sociétés savantes d’organes... y travaillent) peuvent
garantir à chaque praticien qu’il a délivré toute l’information
souhaitable, en sachant qu’à l’évidence la délivrance de la notice
d’information ne le délivre pas de l’obligation de fournir une
information complémentaire adaptée spécifiquement au cas du
patient.
La pratique d’attestations signées, que recommandent les
compagnies d’assurance, est-elle appelée à se généraliser ?
Le second est plus préoccupant. Jusqu’ici, il était admis que le
médecin était tenu à l’obligation de moyens et non de résultat.
Plusieurs jugements du tribunal de grande instance de Paris,
intervenus en 1997, tendent cependant à fragiliser ce principe.
Simultanément, un nouveau concept juridique semble prospérer,
selon lequel « le médecin doit réparer le dommage, dès lors que
sa cause réelle ne peut être déterminée mais est en relation
directe avec l’intervention et sans rapport avec l’état antérieur ».
C’est l’obligation de sécurité renforcée.
Selon cette logique, la réparation de l’aléa thérapeutique, en
dehors de toute faute médicale, incomberait au médecin. Les
juridictions civiles, à l’instar du juge administratif, semblent ainsi
vouloir faire pression sur le législateur pour imposer une loi
d’indemnisation de l’aléa médical, alors que de nombreux projets
et propositions de loi n’ont pas abouti dans les dernières
décennies.
Tableau XIV. – Absence de compte rendu.
Un médecin urgentiste, passant dans le service de radiologie de l’hôpital
où il travaille, demande au manipulateur présent de lui faire une radiographie
pulmonaire
Il regarde le cliché, discrètement surexposé, sans y déceler apparemment
d’anomalie, et le laisse dans une enveloppe dans le service de radiologie
Ce cliché, hors circuit normal, n’est ni enregistré par le manipulateur ni interprété
par un radiologiste
Dix sept mois plus tard, alarmé par la persistance d’une toux, le médecin
se prescrit un nouveau cliché
Le radiologiste découvre alors un cancer du poumon étendu. La première radio,
dont il ignorait l’existence, lui est communiquée ; une lésion encore peu étendue
était déjà visible
L’urgentiste porte plainte contre l’hôpital pour « non interprétation » du cliché
initial, responsable d’un retard diagnostique
Condamnation du radiologiste
Berlin L. The importance of patient registration and processing. AJR 1997 ; 169 : 1483-1486
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11. Radiodiagnostic ACCIDENTS ET COMPLICATIONS MÉDICOLÉGALES EN IMAGERIE DIGESTIVE 33-018-A-10
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