medecine

1. Le risque cardio-vasculaire
global
Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3
Pr Philippe HOFLIGER
Dr Nicolas HOGU

2. Item 129 :FRCV et Prévention
• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et
leur impact pathologique.
• Expliquer les modalités de la prévention primaire et
secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire,
et les stratégies individuelles et collectives.

3. Item 179: Prescription d’un
régime diététique
• Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux
régimes diététiques.
• Principes de prescription des principaux régimes
diététiques.

4. Item 233 : Diabète sucré de
l’adulte
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient.
• Décrire les principes de la prise en charge au long
cours.

5. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE
OBJECTIFS :
 Évaluer le risque cardio-vasculaire
individuel d’un patient
 Mettre en œuvre les stratégies de
prévention adaptées à chaque niveau
de risque
 Informer sur les objectifs à atteindre sur
l’ensemble des facteurs de risque

6. 6
DEFINITIONS
 Un FDR : une caractéristique mesurable qui
indique une probabilité de développer une
maladie
 Le Risque CV : risque de survenue
d’événements coronariens, cérébrovasculaires,
pathologies vasculaires périphériques,
insuffisance cardiaque

7. Une population française
exposée
 Tabac : 34% de fumeurs en France
 HTA : 8 millions de français hypertendus
 Diabète : 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France
(90% de diabète de type 2)
 Dyslipidémie : plus de 40% des sujets de plus de 50
ans ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l
7

8. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE
MESSAGES :
 Quel que soit l’âge, la prévention primaire ou
secondaire ne peut reposer sur une prise en charge
limitée à l’un des facteurs de risque mais nécessite
l’évaluation du risque cardio-vasculaire global.
 Toute proposition de changement de comportement
doit être accompagnée de la mise en place des
conditions de l’appropriation de cette démarche par
nos patients.
 Plus le risque est élevé, plus l’intervention sur les
facteurs de risque est efficace notamment en cas
d’hypercholestérolémie.

9. Facteurs de risque pour estimer le
risque cardio-vasculaire global
 Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
 Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
 Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce
- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le
père ou un parent du 1er degré de sexe masculin
- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la
mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ;
- AVC précoce (< 45 ans)
 Diabète de type 2 traité ou non traité
 HTA permanente traitée ou non
 Dyslipidémie
- LDL-cholestérol  1,60g/l (4,1mmol/l),
- Ou HDL-cholestérol  0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.
 Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un
risque au score

10. 10
Approches du risque
cardiovasculaire
 1) Approche risque par risque :
Prise en charge isolée de chaque FDR à partir d’un seuil défini
arbitrairement :
Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patients
 2) Approche globale : plus légitime
Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul du risque
à l’échelle d’un individu permettant de définir un seuil
thérapeutique et d’estimer le bénéfice d’une intervention
thérapeutique. C’est un outil au service de la décision médicale.

11. Le risque cardiovasculaire
GLOBAL
 L’estimation du RCV global repose sur
 Soit la sommation des facteurs de risque, chacun
étant considéré comme binaire (présent ou absent)
et ayant un poids identique
 Soit des modélisations statistiques prenant en
compte la valeur effective de chacun des FDR :
modèle de Framingham et SCORE
 Il n’y a pas de consensus concernant le choix
de la méthode d’estimation de ce risque
11

12. Patients à haut risque CV
1. ATCD d’évènements cardiovasculaires
 Maladie coronaire avérée : angor stable ou instable,
revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté
 Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI ≥
stade II
2. Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et
 Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h ou
clairance < 60 ml/min
 Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR
3. Risque de faire un événement coronarien dans les
10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou
Framingham)
12

13. 13
Le RCV est multifactoriel
 Étude de Framingham :
Etude observationnelle de cohorte : 5 345
hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis
pendant 12 ans à partir des années 70
 À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle
majeur de l’âge, du tabac, du diabète
 Notion de Risque CardioVasculaire global

14. 14
Calcul du risque cardiovasculaire absolu
modèle de Framingham
 Calcul de la probabilité de présenter un évènement
coronarien dans les 10 ans à venir
 Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA )
5345 hommes et femmes suivis 12 ans
 7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT
total, diabète, HVG
 Limites : type de population, absence de nombreux facteurs,
certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative
(tabac, diabète, HVG)
 Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque
obtenu par un facteur 2 à 3 selon l’âge et le sexe)

15. 15
Calcul du risque CV absolu
 Modèle européen SCORE
 Dérivé de l’étude de 200 000 individus de 11 pays
européens suivis pendant 13 ans
 Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en
fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme
 Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux
 Tient compte des caractéristiques géographiques
(population française : modèle bas risque)

16. 16
Bas Risque
Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal
15
ESC 2003 : SCORE

17. 17
15
Haut Risque
ESC 2003 : SCORE

18. 18
RÔLE du médecin généraliste
 Identification et dépistage des FDR
 Évaluation de l’ensemble des FDR du sujet
 Recherche de FDR modifiables et non modifiables
 Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la
présence ou non d’autres FDR
 Personnaliser les stratégies thérapeutiques
 Information du patient : score de risque mesuré (?),
objectifs à atteindre

19. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Antécédents familiaux
 Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à
prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un
homme et avant 65 ans chez une femme.
 Ne seront considérés comme significatifs que les
accidents survenus chez le père, la mère ou un
parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC
précoce avant 45 ans
 La survenue d’un décès d’origine coronarienne chez
un parent augmente de 30% le risque de maladie
coronarienne chez les enfants.

20. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Le tabac
 Le tabac prédispose tout particulièrement au
risque de maladie coronarienne (risque
d’infarctus du myocarde et de mort subite X
5) et d’artériopathie des membres inférieurs
(Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7)
 De façon générale, le risque relatif d’atteinte
vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet
est plus jeune.

21. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Le tabac
 La poursuite du tabagisme après l’apparition de la
maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie
coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5.
 Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez
l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice
d’une réduction de la TA est moindre chez les
fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement
aux autres groupes de patients à haut risque
(diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

22. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Le tabac
 A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice
important et précoce.
 En prévention primaire, 2 à 3 ans après le
sevrage, le risque coronarien ne diffère plus
significativement de celui des non fumeurs.
 Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000
patients coronariens arrêtant de fumer > au
bénéfice obtenu par la correction de
l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût
moindre.

23. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
L’hypertension artérielle
 Les grandes études épidémiologiques ont montré
que la relation pression artérielle/risque
cérébral était beaucoup plus étroite que la relation
pression artérielle/risque coronarien.
 Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement
plus marquée le taux de survenue des accidents
vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les
populations considérées) que le taux d’accidents
coronariens (10 à 15%)
 HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

24. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Les dyslipidémies
 Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose
particulièrement bien établi, essentiellement pour les
pathologies coronariennes.
 La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les
sujets âgés de plus de 65 ans.
 La relation est positive avec le risque d’artériopathie des
membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur
de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète).
 La relation est discutée concernant les accidents vasculaires
cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr
essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés
à une pathologie carotidienne.

25. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Les dyslipidémies : Le HDL-Cholestérol
 Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l
s’accompagne d’une diminution du risque
coronarien de 2% chez l’homme et de 3%
chez la femme. Il faut souligner toutefois que
la concentration de HDL-C est abaissée par le
tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à
l’inverse la consommation d’alcool et surtout
les oestrogènes augmente la concentration de
HDL-C.

26. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Les dyslipidémies
L’hypertriglycéridémie :
 Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2
et 4 g/l.
 Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par
fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite
aiguë (à partir d’un taux de 10 g/l).
 Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des
triglycérides entraînant une diminution significative de la
morbidité cardiovasculaire.
L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de
l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la
surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).

27. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Le diabète
 Le diabète majore fortement le risque de maladie
coronarienne.
 Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2
chez l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la
femme diabétique rejoint celui de l’homme non
diabétique.
 La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un
diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un
non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20%
versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi
lourd qu’un antécédent d’infarctus.

28. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
Le diabète
 L’équilibre du diabète lui-même a surtout un
impact préventif vis-à-vis des complications
liées à la micro angiopathie (rétinopathie,
néphropathie).
 Le contrôle des autres facteurs de risque est
essentiel pour son impact sur la macro
angiopathie

29. FACTEURS DE RISQUE
CARDIO VASCULAIRES
La surcharge pondérale
 La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont
associées à un risque coronarien nettement accru. Ce
risque est en partie dépendant de l’impact de la
surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque.
Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie
dues à la surcharge pondérale ; de même la
surcharge pondérale favorise l’émergence des
dyslipidémies et du diabète.
 L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type
centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus
significative encore le risque.