Résumé des dernières recommandations. Eso 2021 2022

1. RECOMMANDATIONS ESO
(EUROPEAN STROKE ORGANISATION)
Presented by [Name]
CHU LAMINE DEBAGHINE EX MAILLOT
Service de Neurologie
Pr Leklou
Dr M.Tibouche

2. Les indications de la thrombolyse

3. 1- La thrombolyse a la phase aigue de l’AVC:
 La thrombolyse intraveineuse par rt-PA
des infarctus cérébraux est
recommandée dans les 4 heures 30
suivant l'apparition des premiers
symptômes d'infarctus cérébral

4. 1- La thrombolyse a la phase aigue de
l’AVC: entre 4H30 et 9H
Dans ce cas, il est impératif d’obtenir une
imagerie cérébrale avancée de préférence un
scanner de perfusion ou une IRM de
perfusion. En l’absence d’imagerie avancée
(TDM cérébral seul), la TIV est contre-
indiquée

5. Entre 4H30 et 9H
La thrombolyse des patients ayant
un IC - datant de plus de 4h30
jusqu’à 9h ayant un mismatch
perfusion favorable est
recommandée

6. 2- AVC DU REVEIL
La thrombolyse est indiquée
chez les malades ayant subi
un AVC AU REVEIL qui ont été
vus pour la dernière fois; ‘ bien
4,5 heures plus tôt en cas de
mismatch DWI-FLAIR OU
mismatch scanner perfusion

7. 2- AVC DU REVEIL

8. Les doses alternatives
La thrombolyse par une
dose inferieure a la dose
standard de 0.9 mg /kg est
non recommandée

9. Il est recommandé d’introduire les
anticoagulants après les 24h
suivant la thrombolyse jamais en
association

10. AVC mineur et thrombolyse
La thrombolyse Nest paq recommandée
chez ls patients présentant un AVC mineur
NON invalidant (ex: discrète hypoesthésie,
déficit facial solé)
 Une définition opérationnelle d'un déficit invalidant a depuis
été proposée dans l'essai PRISMS (Potentiel du Rt-PA pour les
accidents vasculaires cérébraux ischémiques avec symptômes
légers) : « un déficit qui, s'il était inchangé, empêcherait le
patient d'effectuer les activités de base de la vie quotidienne
(c'est-à-dire , prendre son bain, se déplacer, aller aux toilettes, se
laver et manger) ou retourner au travail »
Les recommandations distinguent d’une
part les infarctus mineurs invalidants des
infarctus mineurs non invalidants et d’autre
part la présence ou non d’une occlusion
artérielle

11. AVC mineur et thrombolyse
bien que le niveau de preuve reste modéré, lles
recommandations sont en faveur de la TIV chez les
patients présentant un AVC mineur invalidant dans
les 4h30 du début des symptômes. (On pourra ainsi
identifier comme symptômes invalidants l’aphasie
modérée isolée, un déficit moteur ou une ataxie de
la main dominante)
Bien qu’aucune recommandation n’a pu être
formulée le consensus d’expert s’accorde à la
majorité pour proposer une TIV en cas d’AVC
mineur non invalidant associé à une occlusion
artérielle.

12. Pas de recommandations concernant les
patients présentant un AVC Ischémique avec
une amélioration rapide des symptômes

13. AVC sévère
Un infarctus cérébral sévère se définit cliniquement par un
NIHSS supérieur à 25 ou radiologiquement par une zone
ischémique supérieur à un tiers du territoire de l’artère cérébrale
moyenne ou encore un score Alberta Stroke Program Early CT
(ASPECT) < 7

14. La TIV par altéplase est recommandée chez les patients présentant un
infarctus cérébral cliniquement sévère dans les 4h30 du début des
symptômes.
Devant le faible niveau de preuve, le consensus d’expert préconise la
TIV en cas de sévérité radiologique initiale chez des patients sélectionnés
notamment en fonction de l’existence d’un mismatch core/perfusion, de la
possibilité de réaliser une TM ou encore des facteurs pouvant exposer à
un remaniement hémorragique (délai, leucopathie vasculaire étendue…

15. Les contre-indications

16. La thrombolyse et l’âge :
La thrombolyse chez les
patients âgés de plus de 80
ans est recommandée
L'âge isolé ne constitue plus
une contre indication

17. AVC et comorbidités
Les recommandations pour les
patients présentant une
multimorbidité ou un handicap pré-
AVC sont basées sur de petites études
observationnelles, correspondant à
une très faible qualité de preuves.

18. AVC et l'hypertension artérielle
• La thrombolyse est
contre indiquée en cas
dune hypertension
artérielle Persistante
systolique 185 mmHg
ou diasotolique
110mmg même. Après
un traitement
antihypertenseur

19. Le Diabète ne contre indique
pas la thrombolyse
Compte tenu de l'absence de preuve d'une
hétérogénéité de l'effet de l'altéplase chez les
patients présentant une glycémie élevée et
des données disponibles concernant le
risque de SICH chez les patients présentant
une glycémie > 22,2 mmol/L (4g/l)nous
pensons que l'altéplase ne devrait pas être
refusée ces patients, même s’ils présentent
un risque important de mauvais résultat
fonctionnel.
La thrombolyse intraveineuse ne doit
pas empêcher l'administration d'une
insulinothérapie chez les patients
victimes d'un AVC ischémique aigu
présentant une glycémie élevée

20. Les antiagrégants plaquettaires
la prise d’AAP en mono ou
bithérapie ne contre indique pas la
réalisation d’une thrombolyse intra
veineuse.

21. Les anticoagulants

22. Les anticoagulants
chez les patients sous AVK ayant un INR
≤ 1.7, la thrombolyse est fortement
recommandée
aucune recommandation basée sur les preuves n’a pu
être émise au sujet des patients dont la dernière prise
d’AOD a eu lieu dans les 48 heures suivant le début des
symptôme
Un consensus d’expert s’est en revanche accordé à la
majorité dans ce dernier cas de figure en faveur d’une
TIV si l’activité anti-Xa < 0.5 U/mL (pour les inhibiteurs
du facteur Xa) et < 60s (pour les inhibiteurs direct de la
thrombine).

23. Thrombopénie et AVC ?
Une numération plaquettaire
inférieure à 100 × 10 9 /L (100
000/mm 3 ) est un critère d'exclusion
dans tous les ECR portant sur l'IVT
Pour les patients ayant subi un
accident vasculaire cérébral ischémique
aigu d'une durée < 4,5 heures et dont la
numération plaquettaire est inconnue
avant le début de la thrombolyse
intraveineuse et sans raison d'attendre
des valeurs anormales, nous
recommandons de commencer la
thrombolyse intraveineuse avec de
l'altéplase en attendant les résultats des
tests de laboratoire.

24. Chez les patients ayant
subi un AVC ischémique
aigu d'une durée < 4,5 h,
qui ont des antécédents
de traumatisme récent, de
chirurgie ou de biopsie, la
TIV avec altéplase est
contre indiquee dans les
14 premiers jours

25. Pour les patients ayant subi un
accident vasculaire cérébral
ischémique aigu d’une durée < 4,5
heures et ayant des antécédents
d’hémorragie intracrânienne, les
preuves sont insuffisantes pour
formuler une recommandation
fondée sur des preuves.

26. AVC et microbleeds
La thrombolyse est indiquée chez
les malades avec une charge
lésionnelle en micro-hémorragies
cérébrales inconnue ou connue
mais faible (par exemple < 10)
 Pas d'imagerie cérébrale
systématique pour évaluer la
charge en microbleeds avant
de prendre la décision de
thrombolyse

27. L'anévrisme cérébral non
rompu ne contre indique pas
la thrombolyse

28.  Une charge lésionnelle minime a
modérée de la substance blanche ne
contre indique pas la thrombolyse

29. Les patients aux antécédents
d'accident vasculaire cérébral
ischémique au cours des trois
derniers mois, neuf membres
sur neuf ont voté pour la
thrombolyse intraveineuse avec
altéplase dans des cas
sélectionnés, par exemple en cas
d'infarctus de petite taille, un
accident vasculaire cérébral
survenant plus souvent. plus
d’un mois plus tôt, ou une bonne
récupération clinique.

30. chez les patients chez lesquels on soupçonne un AVC
ischémique aigu avec convulsions au début de l’AVC la
thrombolyse est suggérée , Faible recommandation

31. AVC et dissection
• La thrombolyse est contre indiquée
en cas de dissection de la crosse
aortique et dissection de l'artère
intracérébrale
• Elle est suggèrée en cas d’une
dissection artérielle cervicale
isolée faible niveau de recommandation

32. AVC et infarctus du myocarde

33.  la Thrombolyse est contre indiquee en
cas de suspicions d'endocardite infectieuse

35. Resumé des contre indications
1. Anticoagulant oral en cours ou
INR>1,7
• 2. Héparine au cours des 24 heures
précédentes et allongement du TCA
• 3. Plaquettes<100 000/mm3
• 4. AVC ou un traumatisme crânien
sévère au cours des 3 mois
précédents
• 5. PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg
au moment d'administrer le traitement
• 6. Déficit neurologique en voie de
régression
• 7. Déficit neurologique mineur tel
que déficit sensitif isolé, ataxie isolée,
dysarthrie isolée ou déficit
moteur minime
• 8. Antécédent d'hémorragie intra-
crânienne
• 9. Glycémie < 0,5 g/l ou >4g/l
• 10. Crise d'épilepsie lors de
l'installation de l'accident ischémique
cérébral
• 11. Hémorragie digestive ou
urinaire au cours des 21 jours
précédents
• 12. Infarctus du myocarde récent
• 13. Ponction récente d'un vaisseau
incompressible
• 14. Score NIHSS>22 ou coma
profond
• 15. Atténuation de densité ou effet
de masse dans plus du tiers du
territoire de l'artère cérébrale
moyenne
• 16. Age>80 ans
• 17. Femme enceinte et âge<18 ans
• 18. Heure de début des symptômes
incertaine

36. Resumé des contre indications
1. Anticoagulant oral en cours ou
INR>1,7
• 2. Héparine au cours des 24
heures précédentes et allongement
du TCA
• 3. Plaquettes<100 000/mm3
• 4. AVC ou un traumatisme crânien
sévère au cours des 3 mois
précédents
• 5. PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg
au moment d'administrer le traitement
• 6. Déficit neurologique en voie de
régression
• 7. Déficit neurologique mineur tel
que déficit sensitif isolé, ataxie isolée,
dysarthrie isolée ou déficit
moteur minime
• 8. Antécédent d'hémorragie intra-
crânienne
• 9. Glycémie < 0,5 g/l ou >4g/l
• 10. Crise d'épilepsie lors de
l'installation de l'accident ischémique
cérébral
• 11. Hémorragie digestive ou
urinaire au cours des 21 jours
précédents
• 12. Infarctus du myocarde récent
• 13. Ponction récente d'un
vaisseau incompressible
• 14. Score NIHSS>22 ou coma
profond
• 15. Atténuation de densité ou effet
de masse dans plus du tiers du
territoire de l'artère cérébrale
moyenne
• 16. Age>80 ans
• 17. Femme enceinte et âge<18 ans
• 18. Heure de début des symptômes
incertaine

37. La thrombectomie:

39. La TM est recommandée à la phase aiguë des AVCi par
occlusion des artères proximales de la circulation antérieure,
dans les 6 heures après le début des signes, en
complément ou en cas de contre-indication de la fibrinolyse
intraveineuse, sans limite d’âge supérieure
Un patient présentant un AVCi, vu normal pour la dernière fois
entre 6 et 24 heures, pourra bénéficier d’une TM s’il remplit
les critères d’imagerie parenchymateuse cérébrale définis
dans les études DAWN [4] ou DEFUSE 3

41. For patients admitted to a non-thrombectomy-capable centre for an acute ischaemic stroke
(≤4.5 hrs of symptom onset) with anterior circulation large vessel occlusion and who are
eligible for both treatments,
we recommend intravenous thrombolysis followed by rapid transfer to a centre with
thrombectomy facilities over omitting intravenous thrombolysis and transfer to a centre with
thrombectomy facilities.
Intravenous thrombolysis should not delay the transfer to a centre with thrombectomy
facilities.
Quality of evidence: Low ⊕⊕
Strength of recommendation: Strong ↑↑
Pour les patients admis dans un centre non apte à la thrombectomie pour un accident vasculaire
cérébral ischémique aigu (≤ 4,5 heures d'apparition des symptômes) avec occlusion des gros
vaisseaux de la circulation antérieure et qui sont éligibles aux deux traitements, nous
recommandons une thrombolyse intraveineuse suivie d'un transfert rapide vers un centre avec
installations de thrombectomie plutôt que d'omettre la thrombolyse intraveineuse et de transférer
vers un centre doté d'installations de thrombectomie.
La thrombolyse intraveineuse ne doit pas retarder le transfert vers un centre doté de moyens de
thrombectomie.
La thrombectomie :

42. La thrombectomie :
For patients directly admitted to a thrombectomy-capable centre for an acute ischaemic stroke
(≤4.5 hrs of symptom onset) with anterior circulation large vessel occlusion and who are eligible for
both treatments,
we recommend intravenous thrombolysis plus mechanical thrombectomy over mechanical
thrombectomy alone.

Both treatments should be performed as early as possible after hospital arrival. Mechanical
thrombectomy should not prevent the initiation of intravenous thrombolysis, and intravenous
thrombolysis should not delay mechanical thrombectomy.

Quality of evidence: Moderate ⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Strong ↑↑
Pour les patients directement admis dans un centre capable de réaliser
une thrombectomie pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (≤
4,5 heures d'apparition des symptômes) avec occlusion des gros vaisseaux
de la circulation antérieure et qui sont éligibles aux deux traitements, nous
recommandons la thrombolyse intraveineuse plus la thrombectomie
mécanique plutôt que la thrombectomie mécanique seule.
Les deux traitements doivent être effectués le plus tôt possible après
l’arrivée à l’hôpital. La thrombectomie mécanique ne devrait pas empêcher
le déclenchement de la thrombolyse intraveineuse, et la thrombolyse
intraveineuse ne devrait pas retarder la thrombectomie mécanique.
Début des symptômes4h30 :

43. Thrombectomie et AVC du réveil
For patients admitted to a non-thrombectomy
capable centre within 4.5 hours of symptom
recognition after wake-up stroke caused by
anterior circulation large vessel occlusion, we
suggest intravenous thrombolysis plus
mechanical thrombectomy over mechanical
thrombectomy alone in selected patients.
The selection criteria are detailed in the
corresponding European Guidelines. Notably,
eligibility imaging criteria for IVT include DWI-
FLAIR mismatch or perfusion core/penumbra
mismatch*.
La thrombectomie :
*Perfusion core/penumbra
mismatch:
- Infarct core** volume < 70 ml
- and Critically hypoperfused†
volume / Infarct core** volume >
1.2
- and Mismatch volume > 10 ml
** rCBF <30% (CT perfusion) or ADC <
620 µm2/s (Diffusion MRI)
† Tmax >6s (perfusion CT or perfusion
MRI)

45. Throbectomie seule
IRM diffusion ;IRM de perfusion ; scanner
de perfusion
Entre 6H et 16H
Criteres DAWN OU
criteres DEFUSE3
NHISS
sup a 6
IRM ou scanner
Thrombolyse + Thrombectomie
Inf a 6H
Infractus cérébraux avec occlusion proximale
revascularisation jusqu ’a 24h
Entre 16h et 24H
Criteres DAWN
Mismatch Defuse NIHSS≥6 et Age
≤90 ans
Imagerie de perfusion
1- Volume infarctus <70mL
2- Volume pénombre ischémique
> >15mL
3- Volume pénombre / infarctus
>1.8
** Mismatch Defuse
NIHSS≥6 et Age ≤90 ans
Imagerie de perfusion
1- Volume infarctus <70mL
2- Volume pénombre
ischémique > >15mL
3- Volume pénombre /
infarctus >1.8

47. H0 THROMBOLYSE 9H
Diagnostiquer et traiter L ’AVC quelle imagerie ?
H 24
H0 Thrombectomie
Scanner
Occlusion ?
OUI NON
Thrombolyse +
Thrombectomie THROMBOLYSE
Inf a 4H30 Heure de début i?
IRM
FLAIR NEGATIF
OUI NON
cf 4h30 cf4h30-9h
4h30-9H
IRM/scanner
de perfusion
9H-24H
Occlusion
avec
mismatch
Occlusion
sans
mismatch
Aucun
Thrombolye
+ TM
Mismatch
sans
occlusion
Ni occlusion
Ni mismatch
Discuter
TM
THROMBOLYSE
IRM/scanner
de perfusion
OCCLUSION
OUI NON
TM SI
MISMATCH
++
TM --
*Mismatch
- Infarct core volume < 70 ml (꓿
rCBF <30% ou DWI)
- Mismatch ratio pénombre/core
> 1.2
- Mismatch volume > 10 ml (꓿ T
max>6s)
** Mismatch Dawn
NIHSS≥10
IRM ou scanner de perfusion
- Age <80 years: Volume
infarctus ≤30mL ou ≤51mL
si NIHSS ≥20.
- Age ≥80 years: Volume
infarctus ≤20mL
** Mismatch Defuse NIHSS≥6
et Age ≤90 ans
Imagerie de perfusion
1- Volume infarctus <70mL
2- Volume pénombre ischémique
> >15mL
3- Volume pénombre / infarctus
>1.8

48. Cas particuliers
Pas de recommandations bien définies pour ls
femmes enceintes en post partum!!!

50. Les femmes enceintes qui répondent aux critères d'éligibilité, puissent être
traitées par IVT après avoir évalué de manière appropriée le profil
bénéfice/risque sur une base individuelle.
La majorité des membres suggère que chez les femmes enceintes ayant subi
un AVC ischémique aigu lié à une occlusion de gros vaisseaux, et si la MT est
disponible, la MT seule devrait être préférée à la IVT ou à la thérapie de transition
(IVT + MT).
Tous les membres suggèrent que les femmes en post-partum souffrant d'un AVC
ischémique invalidant, survenant au moins 10 jours après l'accouchement, qui répondent par
ailleurs aux critères d'éligibilité, puissent être traitées par IVT avec de l'alteplase après une
évaluation appropriée du profil bénéfice/risque.
une majorité de membres suggère que, en fonction du moment de l'apparition de l'AVC
après l'accouchement, si le risque de saignement est jugé élevé et si la TM est disponible, il
est raisonnablement plausible de préférer la TM seule à la IVT ou à une thérapie de
transition (IVT + MT) sur une base individuelle.

51. THROMBOLYSE ET INSUFFISANCE RÉNALE
Les recommandations proposent, de
considérer la TIV au cas par cas sous réserve d’un TCA normal
(hypothèse d'une dysfonction plaquettaire
due à une augmentation de l'urémie)
L'insuffisance rénale n'est donc pas une contre-indication au
recours à la TIV dans le processus de décision de la stratégie
de reperfusion, mais elle doit être considérée comme un facteur
de risque de transformation hémorragique et de moins bon
pronostic, inversement proportionnel au DFG