Un patient diabétique présente une plaie au pied depuis deux mois après une phlyctène, ne montrant aucune amélioration malgré des soins auto-administrés. L'examen révèle une plaie neuropathique sans signes d'infection, et divers tests ont été réalisés pour évaluer la situation. Le traitement inclut des soins infirmiers, nettoyage de la plaie, et des mesures préventives pour éviter les récidives.

1. Cas clinique n°1 pied diabétique FMC SABLE 06-04-2010

2. Monsieur Ma R vous consulte car il a une plaie de pied depuis 2 mois qu’il essaie de traiter tout seul mais sans succès ! Histoire de la plaie : - il y a deux mois suite à une marche apparition d’une phlyctène au niveau de l’hallux à droite, - le patient ne s’est pas inquiété puisqu’il n’avait pas mal - il ne vous a pas consulté - il a fait lui-même les soins locaux : - désinfection à la bétadine - badigeonnage à l’éosine - compresse sèche - il vous consulte aujourd’hui car la plaie ne guérit pas voire même à tendance à s’agrandir. - il craint une surinfection car il est diabétique !

4. Antécédents - obésité, éthylisme chronique - diabète de type 2 diagnostiqué il y a 2 ans sur un bilan biologique traité par metformine 1000 2/j - HTA diagnostiquée il y a 10 ans - Dyslipidémie, - Fond d’œil normal - pas d’information sur une éventuelle néphropathie - pas de bilan cardiovasculaire récent. Traitements - Metformine : 1000 2/j - Alpress 5 mg : 1/j; Wytens 10/25 : 1/j; Exforge 5/160 1/j - Tahor 20 : 1/j

5. Que recherchez vous à l’examen clinique ? Signes inflammatoires locaux Écoulement purulent Réflexes ostéotendineux rotuliens, achilléens - Test au monofilament sur 10 sites Test au diapason Surface de la plaie Test au stylet Souffle vasculaire Pouls périphériques Dysesthésies tactiles Amyotrophie des interosseux Un avant pied rond Hyperkératose - Mycoses

6. Résultats Absence d’écoulement purulent, pas de signes inflammatoires (éosine!) palesthésie : 2/8 à droite, 6/8 à gauche monofilament : 0/10 pouls pédieux et tibiaux post perçus pas de souffle vasculaire surface de la plaie : 25 * 22 mm pas de contact osseux hyperkératose péri lésionnelle avant pied rond

7. Pied neuropathique

8. QCM 1 - Quels examens complémentaires demandez vous ? a - CRP b - NFS c - Bilan hépatique d - HbA1c e - Créatininémie f - Écouvillonnage de la plaie g - Prélèvement à l’aiguille h - Échographie hépatique i - Radio de pied j - Échographie du pied - k - Echodoppler artériel des membres inférieurs l - Mesures de TcpO2 m - IRM du pied

9. Réponses: a, b, c, d, e, i Résultats: - HbA1c = 5,7 % Créatininémie 86 µmol/l GB : 4,53 giga/l, 55,6 % polynucléaires neutrophiles VGM = 101 fl radio de pied centrée sur l’hallux à droite

11. QCM 2 - Comment qualifiez vous cette plaie ? a - mal perforant plantaire superficiel b - plaie neuropathique pure c - ostéite compliquant un mal perforant plantaire d - plaie secondaire à un conflit pied/chaussure e - plaie chronique infectée chez un patient diabétique f - plaie mixte chez un diabétique g - artérite stade IV Plusieurs réponses possibles

12. Réponses: a, b, d

13. QCM 3 - Quelle est votre prescription ? a - mise à l’insuline b - hospitalisation c - soins infirmiers quotidiens d - soins infirmiers un jour sur deux e - antibiothérapie orale f - tulle gras g - nettoyage au dakin h - nettoyage à l’eau savonneuse i - nettoyage à l’eau stérile j - détersion enzymatique de la plaie (élase) k - détersion mécanique au bistouri l - interface découpée au dimensions de la plaie m - pansement absorbant n - autre chose ?

14. Réponse: d, h, i, k, l, n (rappel tétanique, pied en décharge)

15. Évolution 3 semaines plus tard.... 14 *18 mm

16. Évolution 2 mois plus tard.... 4 *6 mm

17. Évolution 3 mois plus tard....

18. QCM 4 - Comment éviter les récidives ? a - consultation de podologie b - prescription pour des soins de pédicurie 4 fois par an c - prescription pour des soins de pédicurie 6 fois par an d - hygiène des pieds e - équilibre glycémique f - équilibre tensionnel g - arrêt alcool h - activité physique régulière i - semelles de décharge j - chaussures orthopédiques k - examen quotidien des pieds l - consultation à la moindre alerte

19. Réponse: a, c, d, e, f, g, h, i , j, k , l