Prise en charge des lésions et brûlures chimiques pour Prevor. Intérêt de la Diphoterine dans la prise en charge précoce

1. Lésions et brûlures
chimiques
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Chef de service Urgences Evreux - Vernon

2. Epidémiologie
• Relativement peu fréquentes 3 à 5 % des brûlures ( ≈ 150 000 cas / an)
• 2 % des patients hospitalisés en centres de brûlés (5 % patients
ambulatoires)
• Projections accidentelles de substances potentiellement
caustiques très fréquentes
• Brûlures graves :
• Milieu de travail +++
• Accidents domestiques (bricolage)
• Agressions
• Brûlures oculaires
• 10 % seraient d’origine chimique
• 70 % des brûlures sévères seraient professionnelles (homme +++)

3. Physiopathologie
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4. Profondeur des brûlures
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5. 1er degré
Erythème
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6. 2ème degré
• Présence de phlyctènes
• Douloureux+++
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7. 3ème degré
• Aspect cartonné
• Noir ou blanc
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8. Un mécanisme différent
Brûlure thermique Lésion chimique
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9. Estimation de
la pénétration
• Logiciel IH SkinPerm
• http://www.inrs.fr/media.html?
refINRS=outil47
• Permet de prédire la
profondeur des lesions
• (pensez à rajouter .zip)
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10. Agents vulnérants
• Acides ou bases (le plus souvent il s'agit d'acide sulfurique
(H2SO4), d'acide chlorhydrique (HCl), de soude caustique
(NaOH), de la chaux (CaO)
• Oxydants forts (ozone pur, nitrate d'argent (AgNO3)...)
• Solvants puissants
• Agents réducteurs puissants
• Alkylants
• Agents de combat : vésicants ou urticants
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11. Mécanismes
• Oxydoréduction : destruction
cellulaire
• Dessication
• Réaction exothermique
• Saponification des graisses, lyse de la
peau
• Coagulation des protéines
• Liquéfaction des protéines
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12. Toxicité
générale
• Diffusion systémique
• Substance cancérigène (acide
fluorhydrique)
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13. Estimation de la surface
cutané
• Règle des 9 de Wallace
• Sous-estime la pédiatrie
• Logiciel e-burn
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14. Lésions
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15. Aspect
• Souvent brûlures ou nécroses sans
caractéristiques particulières
• Erythèmes et phlyctènes
• Troisième degré moins fréquent
• Aspects de pseudo abcès avec les produits à
effets différés
• Lésions nécrotiques précoces avec les
produits très concentrés
• Certains aspects sont liés aux propriétés
physiques des produits :
• Liquides : coulées et traînées respectant les plis
de flexion
• Gaz : brûlure thermique ou gelure associées,
lésions multiples (visage, orifice)
• Solide : incrustation de fragments, extension des
lésions.
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16. Brûlure acide
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• Coagulation des
protéines
• Destruction cellulaire
par déshydratation
• Douleur immédiate

17. Acides
• Acide sulfurique H2SO4
• Le plus déshydratant, dessicant.
• Nécroses noires ou brûnatres, sèches, dures et
indolores
• Réaction exothermique forte
• Risque de passage systémique avec oedème de
glotte et état de choc
• Acide nitrique HNO3
• Liquide à température ordinaire
• Dégage des fumées toxiques d'oxyde d'azote
pouvant causer des brûlures cornéennes et
pulmonaires
• Parfois différées de 5 à 48 heures
• Nécrose est d'aspect jaune
• Acide chlorhydrique HCl
• Nécroses blanches
• Important dégagement gazeux pouvant être à
l'origine d'une nécrose de l'épithélium trachéal et
bronchique
• Acide fluorhydrique
• Liquide à basse température et gazeux à
température ordinaire
• Période de latence dûe à un effet anesthésique
transitoire
• Puis dans les heures suivantes, installation de
brûlures très profondes et douloureuses. Au niveau
des mains, on peut observer des nécroses digitales
ou sous unguéales.
• Double action : corrosive, liée à l'ion H+ puis
toxique, liée à l'ion fluor qui pénètre dans les
cellules et se lie au calcium et au magnésium
provoquant la mort cellulaire.
• Libération importante de potassium
• Nécroses de liquéfaction proches de celles des
bases
• Toxicité systémique importante, avec risque létal,
par hypocalcémie, hypomagnésémie et
hyperkaliémie.
• Risque important pour les brûlures étendues et/ou
des concentrations d'acide de plus de 50 %
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18. Acides
• Phosphore blanc :
• Utilisé dans l'armement, les insecticides et
l'engrais
• Aspect de granules jaunes, spontanément
inflammables au contact de l'air, par oxydation
en pentoxyde de phosphore
• Granules corrosives et très liposolubles
• Les brûlures par phosphore jaune sont très
douloureuses, les granules sont enchâssées dans
le derme et continuent à s'oxyder au contact de
l'air.
• Absorption cutanée à l'origine de la toxicité
systémique hépatique et rénale
• Dégagement de vapeur de l'acide phosphorique :
lésions pulmonaires et oculaires
• Hyperphosphorémie : facteur pronostic. Elle est
à l'origine d'hypocalcémie profonde par
chélation du calcium circulant
• Phénol ou hydroxybenzène
• Utilisé dans les désinfectants, les désodorisants
et les plastiques mais aussi, par les médecins,
dans les peelings ou sympathectomies chimiques
• Peu soluble dans l'eau, il est très corrosif et
provoque des nécroses marron clair.
• Toxicité systémique diffuse : rénale, cardiaque,
hématologique, nerveuse centrale
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19. Brûlure base
Saponification
des graisses
Hydrolyse des
protéines
Nécrose
cellulaire,
liquéfaction
Lbération
d’ions OH-
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20. Ciment
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• Oxyde de calcium
• pH>12
• Fréquemment prise
en charge
chirurgicale
• Car prise en charge
tardive
• Augmentation des
accidents
domestiques
• Problème
d’information

21. Oxydo-réducteurs
• Arsenic
• Brome
• Eau oxygénée (H2O2)
• Peroxydes
• Formol
• Dénaturation chimique
des protéines
• Combinaisons
complexes avec les
constituants cellulaires
• Lésions progressives
• Nécrose sèche
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22. Poisons cellulaires
• Ypérite :
• antimitotique de type moutarde
• Atteinte du noyau cellulaire
• Lésions différées de plusieurs
jours
• Phénol :
• Lésions précoces (acide)
• Phénomènes enzymatiques
intracellulaires
• Action prolongée
• Toxicité générale
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23. Gaz lacrymogènes
• Irritation des voies respiratoires et oculaire
• Capsicum (OC)
• 2-chlorobenzylidène malonitrile (CS)
• Chloroacétophénone (CN)Dr Arnaud DEPIL DUVAL - Urgences Evreux - Vernon

24. Des mélanges douteux…
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• Femme de 35 ans
• Débouchage de
baignoire
• Solution à base de
NaOH
• Puis nettoyage de
calcaire
• Avec un acide…
• Crise d’asthme
sévère

25. L’oeil
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26. Anatomie
• Riche en eau (98 à 99%)
• Nombreuses protéines
• Aspect gélatineux
• Annexes :
• Glandes lacrymales
• Sourcils
• Muscles
• Pénétration rapide des bases
• Destruction irréversible
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27. Classification de Roper-Hall modifiée
• Stade I :
• Atteinte de l’épithélium cornéen
• Hyperhémie conjonctivale
• Pas d’ischémie limbique
• Stade II :
• Erosions ou ulcérations cornéennes
• Ischémie limitée à moins d’un tiers du limbe
• Stade III :
• Ischémie conjonctivo-sclérale de 30 à 50 %
• Stade IV :
• Atteinte membrane de Descemet et de la chambre antérieure
• Hypertonie oculaire
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28. L’œil et les bases : propriétés physiques
Ammoniaque Soude Potasse
Hydroxyde de
calcium
• Modifications du pH de la
chambre antérieure en
quelques secondes
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29. L’œil et les bases
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destruction de l’épithélium
cornéen
destruction de l’épithélium
conjonctival et de ses
vaisseaux
destruction des
terminaisons nerveuses
dans la cornée
destruction des kératocytes
destruction des cellules
endothéliales
destruction de l’iris, des
structures de l’angle irido-
cornéen et du corps ciliaire
destruction des cellules
épithéliales du cristallin
destruction des cellules de
la sclére, de la choroïde et
de la rétine avec destruction
des vaisseaux et des
structures nerveuses

30. L’œil et les acides
• Précipitation des protéines avec une destruction
des cellules superficielles et de la matrice
extracellulaire
• Relative protection contre la pénétration du
toxique
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31. Agressions
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32. Acid violences
• Nombreuses en Grande Bretagne :
• 2600 entre 2015 et 2018
• Phénomène débutant en Europe continentale
• Produits utilisés :
• Acide sulfurique
• Acide chloridrique
• Ammoniaque
• Produits ménagers
• Typologie des agressions :
• Violences conjugales
• Vol à l’arrachée
• Motorbike-jacking
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33. Conduite à tenir
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34. SAFE
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• Principe militaire
• Stop the menace
• Asses the scene
• Free of danger for
you
• Evacuation

35. Stop the menace
• Arrêter l’exposition au toxique :
• Couper l’alimentation
• Demander à la victime d’enlever ses vêtements
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36. Asses the scene • Risque explosif
• Risque gaz
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37. Free of danger for
you
• Ne pas se contaminer
• Port de gants de protection
• Port de masque si nécessaire
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38. Evacuation
• Prévenir les secours
• Stratégie d’évacuation
• Préparer le circuit des secours
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39. Prise en
charge
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40. Rinçage à l’eau
• Recommandation usuelle
• 20 à 30 min
• 15°
• Oui mais…
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41. Et la chimie?
• Réaction
exothermique
• Acide sulfurique
• Sodium
• Cesium…

42. Laver quoi?
• Vitesse de penetration des bases
• Molécules hydrophobes
(capsaïcine)
• Produit repellent (CS2)
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43. Diphotérine®
• Solution amphotère
• Agit sur les acides et les bases
• Bloque l’absorption
• Utilisable en cutané et oculaire
• Sur les produits courants (dont les
lacrymogènes)
• Mais action en superficie

44. Diphotérine® et urgences
• Aux urgences, mieux vaut tard que jamais…
• Limitation des effets
• Délai entre exposition et traitement
• Surtout efficace sur les acides
• Utilisation depuis 10 ans
• Antalgie quasi-immédiate
• Testé en bain de bouche et en inhalation

45. Effets antalgiques
• Diminution de la douleur
• Levée du blépharospasme
• Levée du trismus
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46. Aux urgences
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Avant
entrée
Déshabillage
Douche
Diphotérine

47. Prise en charge précoce
• Agit avant la pénétration du produit
• Limite les effets
• Limite les séquelles
• A portée de main
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48. Hexafluorine®
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• Prise en charge spécifique
des lésions avec l’acide
fluorhydrique
• Peut-être suivi de
l’application de gel de
calcium

49. Après les
urgences
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50. Prise en charge chirurgicale
• Pénétration profonde du produit
• Excision des tissus contaminés
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51. Greffe de peau
• Moins efficace avec les lésions
chimiques
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52. Si pas de chirurgie
• Consultation brûlés
systématique
• Risque de complication à
distance
• Penser au risque systémique
• Pansement sulfazidine
argentique
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53. Bibliographie
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