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Prise en charge de la
douleur aux urgences
Avant, pendant et après…
Dr Arnaud Depil Duval
Urgences Evreux - Vernon
Etude PALIERS
Etude PALIERS (2010) :
• 11 services d’urgence
• 1352 patients inclus
• 76% de patients douloureux
• 38% reçoivent des antalgiques de
palier I
• Délai médian après arrivée : 1h (0 à
7h!)
1%
18%
36%
45%
Douleur non évaluée
Intensité légère
Intensité modérée
Intensité sévère
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Etude PALIERS
44%
9%
16%
18%
13%
Absence de douleur
Douleur non évaluée
Intensité légère
Intensité moyenne
Intensité sévère
• 47 à 57% de patients douloureux
à la sortie,
• 26% des patients douloureux
ressortent SANS prescription
d’antalgiques
Boccard E, Adnet F, Gueugniaud PY et coll. Prise en charge de a douleur
chez l’adulte dans les services d’urgences en France en 2010 (PALIERS).
Ann Fr Med Urgence. 2011 (1) : 312-319
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Patients âgés
• 20% de
chances moins
bien traité
• 50% aucun
traitement de
sortie
Douleur>
75 ans
• 30% : Absence
de traitement
Douleur
intense
Platts-Mills T, Esserman D, Brown D et coll. Older US emergency department patients are less likely to recieve
pain medication than younger patients : results from a national survey. Annals of Emergency Medicine. 2012. Vol
60 (2) : 199-206.
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Croyez-les!
• Evaluer correctement la
douleur :
• EVA
• Echelle numérique
• Algoplus
• Aucun bénéfice à l’oligo-
analgésie
• Favorise l’agressivité
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Pas de demi-
mesure
« N’essaie pas ! Fais-le, ou ne le fais
pas ! Il n’y a pas d’essai. »
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Analgésie du chirurgien
• Oubliez :
• « L’analgésie masque l’examen clinique »
• « Ca fait mal sur le moment » ou
l’analgésie par réaction vagale…
• Le « syndrôme méditerranéen »
• « L’anesthésie fait plus mal qu’un point
unique »
• L’anesthésiste dort…
• La douleur est rédemptrice – educative –
necessaire – protectrice (rayez la
mention inutile)
• Repensez-y quand c’est le chirurgien qui
est sur le brancard, ENJOY!!!
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Accueil des urgences
Antalgie par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
« Pack Accueil »
IOA
Antalgie
anticipée
Immobilisation
Imagerie
anticipée
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Flux d’urgences
Pas d’installation
pré-imagerie /
antalgie
Pas de box bloqué
Pas de gestion des
garde veine
Optimisation du
flux
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Antalgie non
médicamenteuse
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Effet placebo (Shapiro 1959)
• « l'effet psychologique, physiologique
ou psychophysiologique de toute
médication ou procédé donné avec une
intention thérapeutique qui est
indépendante, ou très faiblement reliée
aux effets pharmacologiques de la
médication ou des effets spécifiques
du procédé, et qui opère au travers
d'un mécanisme psychologique »
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Quelle part?
• Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35%
Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009)
• Lié à la voie d’administration
Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) :
• Voie orale: 26 %
• Voie sous-cutanée 32 %
• Important dans des pathologies graves (traitement palliatif)
Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet
analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de
40% (Bourreau et al, 1988)
• Existe aussi en chirurgie
• Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine
• Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre
de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Placebo un médicament comme les autres?
• Naloxone diminue « l’efficacité »
du placebo
• Libération d’opioïdes endogènes
• Majoration des opioïdes
endogènes dans le LCR
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Le placebo antalgique
• Une efficacité réelle
• Pas d’intérêt pour valider la réalité
de la douleur
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Tout peut fonctionner…
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Immobilisations
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Immobilisation
antalgique
• Axiome
• Peu d’études
• Faible échantillon
• Multiples solutions
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Matelas ou plan dur?
• Plus confortable?
• Mais test sur volontaires sains
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with
different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care
2001;5:270–4.
Cryothérapie
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Cryothérapie
Action anti-
inflammatoire
•action directe sur les
nocicepteurs
Action
vasomotrice
•diminution œdème post
traumatique
Action
antalgique
•Diminution de la
conduction motrice et
sensitive des fibres
nerveuses
•Mise en jeu des contrôles
inhibiteurs diffus
Action
myorelaxante
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Indications & contre-indications
Contre
indications
Hypersensibilité
au froid
Artérite
Syndrome
de
Raynaud
Indications
Douleurs
traumatiques
Douleurs
rhumatismales
Douleurs
neuropathiques
Céphalées
et douleur
dentaires
Prévention
des douleurs
liées aux
soins
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Neurocryostimulation
• Pulvérisation d’un jet de dioxyde
de carbone à–78 °C
• Haute pression (50 bars)
• Largement utilisé en médecine
du sport et rhumatologie
• Intérêt en médecine d’urgence
Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la
neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur
post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises
de médecine d’urgence 2014
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Protocoles médicamenteux
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Protocole anticipé
Antalgie
à
l’accueil
Antalgie dès les
premières
minutes de
l’arrivée aux
urgences
Moins de tension
en salle d’attente
Premier test
antalgique
Évite de chercher
un médecin pour
une prescription
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Tous les « paracétamols » se
valent-ils?
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Lean attitude
• Pharmacologiquement oui
• Lean management
• Orodispersible =
• Pas d’eau
• Pas de gobelet
• Pas de déchets
• 30min de jeûn pour l’anesthésie
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Urgences
Evreux
Anesthé
sie
CLUD
Equipe
douleur
Chirur
gie
Protocoles
Evreux
Protocole urgences Evreux
Accueil IOA
EVA < 3
Protocole
anticipé
Paracétamol
3 > EVA > 6
Protocole
anticipé
Paracétamol
Opioïdes
faible dose
EVA > 6
Prescription
médicale
OpioidesIVD
2-3mg /5min
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Equi-analgésie
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Escalade thérapeutique
Paracétamol
per os
Opioïdes
per os
Opioïdes IV
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Oxycodone LI
• Efficace
• Effet placebo des opioïdes
• Oro dispersible :
• Effet placebo
• Logistique simplifiée
• Non injectable (toxicomanes)
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Les autres
thérapeutiques
médicamenteuses
à l’accueil
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Mais si
l’antalgique ne
marche pas?
Methoxyflurane
(Penthrox®)
• Rapidité
• Efficacité
• Confort
• Logistique
• Mais…
• Coût important
• AMM limitée :
• Traumatisme uniquement
• Adulte
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Mais aussi
Anesthésiques locaux et topiques :
• Prilocaïne (douleurs oculaires)
• Lidocaïne gel (plaies) (ne remplace
pas l’anesthésie)
• Prilocaïne pré-gaz du sang
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Aux urgences
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Douleurs induites
par les soins
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Les gestes
douloureux
• Singer A.J., Richman P.B., Kowalska A., Thode H.C.
Comparison of patient and practitioner assessment of
pain from commonly performed emergency department
procedures. Ann Emerg Med 1999 ; 33 : 652-8.
1. Sonde naso-gastrique
2. Drainage d’abcès
3. Réduction de fracture
4. Sondage urinaire
5. Ponction lombaire
Protocoles
simples
• Antalgie anticipée
• Prilocaine pré-positionnée pour dyspnée et
suspicion de méningite
• Lidocaïne sur les plaies
• Sondage urinaire sous MEOPA
• Sondage gastrique :
• Lidocaine 5% : 5 pulvérisations / narine
• 10 pulvérisations dans la gorge
• +/- MEOPA embout buccal
• Gaz du sang sous écho
• Mesure vésicale avant sondage
• Hypnose, distraction
• On ne raisonne pas une phobie…
• Geste plus simple, plus rapide
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Paracétamol
IV versus Per Os
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Cinétique
• Cinétique similaire :
• Intra Veineux
• Per Os
• Pic à 1 heure
• Durée 4 à 6 heures
• Mais…
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Mais… Patient perfusé
Salle disponible
Préparation du matériel
Pose du cathéter
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Total >15 minutes
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
2012
2013
2014
2015
2016
3036
1765
1215
1130
930
11394 12251 13572 14253 15116
IV 1g Per Os 1g Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Paracétamol IV versus per os
Au-delà du paracétamol
Codéine?
• Efficacité similaire à 5mg Oxycodone
• Chang, A. K., Bijur, P. E., Lupow, J. B. &
Gallagher, E. J. Comparative Analgesic
Efficacy of Oxycodone/Acetaminophen vs
Codeine/Acetaminophen for Short-Term
Pain Management Following ED
Discharge. Pain Med 16, 2397–2404
(2015).
• Peu de troubles de la vigilance
• Amato, J.-N. et al. Effects of three
therapeutic doses of
codeine/paracetamol on driving
performance, a psychomotor vigilance
test, and subjective feelings.
Psychopharmacology (Berl.) 228, 309–
320 (2013).
• Interdit en pédiatrie
• Tobias, J. D., Green, T. P., Coté, C. J.,
SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN
MEDICINE & COMMITTEE ON DRUGS.
Codeine: Time to Say ‘No’. Pediatrics 138,
(2016).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Tramadol?
Effets bénéfiques
• Douleurs neuropathiques : mieux que les
opioïdes? Non…
• Duehmke RM, Hollingshead J, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic
pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.:
CD003726. DOI: 10.1002/14651858.CD003726.pub3
Effets secondaires
• Patients âgés
• Hypoglycémie : 2x>codéine
• Fournier J, Azoulay L, Yin H, Montastruc J, Suissa
S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization
for Hypoglycemia in Patients With Noncancer
Pain. JAMA Intern Med. 2015;175(2):186-193.
doi:10.1001/jamainternmed.2014.6512
• Augmentation du risque de fractures
• Hirst, A., Knight, C., Hirst, M., Dunlop, W. & Akehurst, R.
Tramadol and the risk of fracture in an elderly female
population: a cost utility assessment with comparison to
transdermal buprenorphine. Eur J Health Econ 17, 217–227
(2016).
• Costa-Dias, M. J. et al. Medication fall risk in old hospitalized
patients: a retrospective study. Nurse Educ Today 34, 171–176
(2014).
• Seuil épileptogène abaissé
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Tramadol ou opioides?
• En post-opératoire tramadol : « les éléments de
preuve concernant la comparaison avec d'autres
opioïdes (par exemple la morphine) sont
imprécis. »
• Schnabel A, Reichl SU, Meyer-Frießem C,
Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Tramadol for
postoperative pain treatment in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2015, Issue 3. Art. No.: CD009574. DOI:
10.1002/14651858.CD009574.pub2
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Titration opioïdes
• Opioïdes :
• >50 kg : Morphine / Oxycodone 3 mg/kg
• <50 kg : Morphine / Oxycodone 2 mg/kg
• Injection toutes les 3 minutes
• Jusqu’à EVA<3
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Surveillance
• Fréquence respiratoire
• Score de Ramsay (évaluation de la profondeur de la sédation en réponse à
un stimulus) :
• 1 : Malade anxieux, agité
• 2 : Malade coopérant, orienté et calme
• 3 : Malade répondant aux ordres
• 4 : Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de
la glabelle ou à un bruit intense
• 5 : Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus
• 6 : Pas de réponse aux stimulations nociceptives
• Interprétation du résultat :
• Score à 2-3 : sédation optimale légère
• Score à 4-5 : sédation profonde
• Score à 6 : surdosage de sédatif
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Sécurité
• Non-infériorité
• Effets secondaires mais…
• Antagonisables :
• Naloxone IV
• Naloxone intra-nasal
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Autres
analgésiques
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Classification
du Lussier et
Beaulieu
Antalgiques
Anti-nociceptifs
Anti-
hyperalgésiques
Modulateurs
des contrôles
descendants
inhibiteurs ou
excitateurs
Modulateurs de
la transmission
et de la
sensibilisation
périphérique
Mixtes
Autres
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Autres antalgiques
• Anti-inflammatoires
• Néfopam
• Anti-spasmodiques
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Kétamine
• Co-analgésique
• 0,3 mg/kg ; t>30 min
• Lombo-radiculalgie
• Fibromyalgie
• bloque les récepteurs NMDA (N-
méthyl-D-aspartate)
• Induit la libération de glutamate
activant le système GABAergique
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Hypnose
Hypnose
extemporanée
• Créer une dissociation chez le patient
• État de conscience rêveuse
• Pas de grande transe spectaculaire
• Rôle de guide vers la rêverie
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Pour quelles
indications?
• Ponction arterielle
• Ponction lombaire
• Drainage thoracique
• Réduction de luxation
• Réduction de fracture
• Suture de la face
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Hypno-analgésie du
SCA
• EVA de 7 à 2
• Abaissement de la fréquence cardiaque
• Pas d’interaction avec anti-agrégants
• Cardio-protection
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Les fausses croyances
• Perte de conscience
• Prise de contrôle
• Amnésie
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Et la science?
• Neuro-imagerie (TEP)
• Module l’activation cérébrale
• Au niveau du cingulum antérieur
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Au
commencement
était le verbe…
• Parler d’une manière adaptée
• Eviter les termes négatifs
• Rester vague
• Education de l équipe
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Hypno-analgésie
• Formation courte (3x2 jours)
• Suffisante pour les urgences
• Installation simple aux urgencies
• Car patient demandeur
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Parler d’hypnose
• Règle n°1 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°2 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°3 : Si le patient refuse, l’hypno-
analgesie s’arrete
• Règle n°4 : Utiliser des phrases de transition
et des attitudes
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Anesthésie loco-régionale
Les anesthésiques locaux
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Intoxication aux anesthésiques locaux
• Procédure commune
• Intra-lipides à disposition
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Quelques
techniques
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Les sites Face
• Supra-trochléaire (V1)
• Supra-orbitaire (V1)
• Infra-orbitaire (V2)
• Mentonnier (V3)
• Oreille
Main
• Inter-digital
• Gaine du fléchisseur
• Médian
• Radial
• Ulnaire
Cuisse • Bloc ilio-fascial
• Bloc fémoral
Pied • Fibulaire
• Tibial
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Bloc ilio-fascial
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Indications & contre-indications
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Fracture du col fémoral
Fracture diaphyse fémorale
Fracture condyle fémoral
Plaie importante de la cuisse
Anti-coagulants
Technique
décubitus dorsal dans l’idéal
1)Point de ponction 1 à 2 cm au
dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3
externe du ligament inguinal
1)Tendu entre l’épine iliaque antéro-
supérieure et le tubercule pubien
1)1 à 2 cm en dehors de l’artère
fémorale
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Technique
Désinfection du point
d’injection
Désinfection des
mains, gants stériles,
masque chirurgical
Aiguille introduite
perpendiculairement
à la peau
Franchir fascia lata et
fascia iliaca, perçus
comme deux
ressauts
1)Recherche reflux
sanguin
1)Injection lente de
l’anesthésique
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Bloc du pied
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Bloc du nerf tibial
• Pied en rotation externe
• Repère en sus malléolaire interne, au-
dessus du tendon d'Achille sur le pied
en décubitus
• Diriger l'aiguille de neurostimulation
parallèlement au plan de la table, en
progressant de 2 cm environ
• Réponse neurostimulation : flexion
fine du gros orteil
• Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1%
chez l'adulte au point de
neurostimulation pour le nerf tibial
puis injection d’une trace sous cutanée
de 4-5 ml pour le nerf saphène
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Bloc fibulaire
• Patient placé en décubitus dorsal
• Jambe en extension avec le pied posé sur un
oreiller ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur
le lit
• Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré
par flexion dorsale contre résistance du pied) et du
long extenseur de l'hallux (repéré par extension
contre résistance du gros orteil, le pied en position
anatomique) dans la fossette de délimitation
• Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec
une progression profonde jusqu’à butée osseuse
parfois
• Réponse à la neurostimulation : extension du gros
orteil ou des autres orteils
• Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de
neurostimulation pour le nerf fibulaire profond,
puis une trace de 4 ml vers la superficie et la
malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel
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Blocs membre supérieur
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Bloc interdigital
Point de
ponction :
• Espace intermétacarpien
Ponction :
• Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume
• jusqu'à la garde (25 mm)
• Injection de 5 ml d’anesthésique.
Complication :
• Injection sans difficulté, ni douleur.
Dans le cas contraire, il faut recentrer
l'aiguille sur l'espace intermétacarpien
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Bloc gaine des fléchisseurs
introduction
tangentielle
• Dans l'axe du doigt
• Au niveau de
l'articulation
métacarpo-
phalangienne
• Ou du pli palmaire
Flexion du doigt
• Mouvement de l’aiguille
Injection
anesthésique
• 5 mL
• Si blocage retirer
l’aiguille jusqu’à
injection possible
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Bloc de poignet : territoires
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Bloc radial
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Point de
ponction :
•Bord radial du poignet
•2 à 3 travers le doigt
•Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
•Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de
l'avant-bras
•Infiltration sous-cutanée
•Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
•Injection sans difficulté, ni douleur
•Risques de paresthésies minimes mais ils existent
Bloc cubital
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Point de
ponction :
•Tendon du cubital antérieur
•2 à 3 travers de doigt
•Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
•Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du
tendon cubital antérieur
•Profondeur de 0,5 à 1,5 cm
•Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
•Injection sans difficulté, ni douleur
•Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies
Bloc médian
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Point de
ponction :
• Espace entre les deux tendons du grand et petit
palmaire
• 2 à 3 travers de doigt
• Au dessus du pli de flexion du poignet
Ponction :
• Aiguille insérée en direction distale
• Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire
• Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané
• Injection de 5 ml d’anesthésique
Complication :
• Injection sans difficulté, ni douleur
• Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian
entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras
• Risque de lésion par “embrochage” du nerf
Bloc de la face
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Bloc supra-orbitaire
• Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à
l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm
de la ligne médiane sur le rebord orbitaire
• Aiguille introduite de 5 mm au dessous du
sourcil en direction du foramen supra
orbitaire et dirigée vers le haut
• L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en
raison du risque de lésion nerveuse
• L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe
oculaire
• Injection de 2 ml d’anesthésique local en
sous-cutané en regard du foramen
• La zone peut être massée avec le doigt pour
favoriser la diffusion de l’anesthésique.
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Bloc supra-trochléaire
• Ponction réalisée au sommet de
l’angle formé par le rebord du sourcil
et l’arête nasale
• Aiguille dirigée vers le haut en suivant
l’axe de la bissectrice de cet angle
• Aiguille introduite de 5 mm sans
chercher de contact osseux
• Injection sous-cutané de 1 ml (0,05
ml/kg sans dépasser 1 ml chez
l’enfant) d’anesthésique local
• Un massage au doigt de la zone
permet de favoriser la diffusion du
produit.
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Bloc infra-orbitaire
Voie percutanée
• Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm
sous le rebord orbitaire inférieur et à 2
cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la
pupille centrée
• Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez,
aiguille dirigée en haut et en dehors vers
le cantus externe
• Progression sur 15 à 20 mm en direction
du foramen infra-orbitaire repéré au doigt
• Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local
par voie sous-cutanée
• Injection dans le foramen à proscrire
compte tenu du risque de compression
nerveuse
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc infra-orbitaire
Voie endobuccale
• Ponction au niveau de la fosse
canine, à l’aplomb de la dent
• La lèvre est dégagée avec la main
gauche
• Aiguille orientée en direction du
foramen infra-orbitaire repéré par
l’index
• Injection de 2 à 3 ml
d’anesthésique local par voie sous-
cutanée, sans pénétrer dans le
foramen
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc mentonnier
Voie percutanée
• Ponction à environ 1 cm en dehors du
foramen mentonnier repéré au doigt
sur un axe vertical passant par la
pupille centrée
• Aiguille dirigée vers le bas et
l’intérieur en direction du foramen
• Injection de 2 ml d’anesthésique local
non adrénaliné par voie sous-cutanée
est réalisée en regard du foramen
• Injection dans le foramen à proscrire
compte tenu du risque de
compression nerveuse.
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc mentonnier
Voie endobuccale
• Ponction à l’apex de la première
prémolaire
• Pointe de l’aiguille dirigée vers le
foramen mentonnier, sans le
pénétrer
• Injection de 2 ml d’anesthésique
local non adrénaliné en regard
du foramen
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Anesthésie de l’oreille
• Nerf auriculo-temporal :
• Injection traçante dans :
• La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique
• Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe
• Nerf grand auriculaire
• Position : tête tournée du côté opposé au bloc
• Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer)
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• Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord
latéral du SCM.
• Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde.
• Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde
• Nerf petit occipital C2
• Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale
• Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9
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Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc tronculaire du scalp
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distance de 5 cm environ de part et
d’autre de la protubérance
occipitale
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
PCA : Patient
Controlled
Analgesia
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Indications
• Titration >3 injections
• Estimation du besoin antalgique
• Temps infirmier
• PCA anxiolytique
• Cotation UHCD
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• Antalgie anticipée adaptée au
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• Matériel spécifique
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Solution sucrées
• Naissance à 4 mois
• 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né
à terme
• 1 à 2 mL de G30%
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Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and
meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in
neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61
Distraction
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• Phénomène hypnotique
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Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of
watching TV during venipuncture. Archives of Disease in
Childhood 2006;91:1015–7.
De multiples techniques
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Prise en charge de la douleur aux urgences besancon-171202154526

  • 1. Prise en charge de la douleur aux urgences Avant, pendant et après… Dr Arnaud Depil Duval Urgences Evreux - Vernon
  • 2. Etude PALIERS Etude PALIERS (2010) : • 11 services d’urgence • 1352 patients inclus • 76% de patients douloureux • 38% reçoivent des antalgiques de palier I • Délai médian après arrivée : 1h (0 à 7h!) 1% 18% 36% 45% Douleur non évaluée Intensité légère Intensité modérée Intensité sévère Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 3. Etude PALIERS 44% 9% 16% 18% 13% Absence de douleur Douleur non évaluée Intensité légère Intensité moyenne Intensité sévère • 47 à 57% de patients douloureux à la sortie, • 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques Boccard E, Adnet F, Gueugniaud PY et coll. Prise en charge de a douleur chez l’adulte dans les services d’urgences en France en 2010 (PALIERS). Ann Fr Med Urgence. 2011 (1) : 312-319 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 4. Patients âgés • 20% de chances moins bien traité • 50% aucun traitement de sortie Douleur> 75 ans • 30% : Absence de traitement Douleur intense Platts-Mills T, Esserman D, Brown D et coll. Older US emergency department patients are less likely to recieve pain medication than younger patients : results from a national survey. Annals of Emergency Medicine. 2012. Vol 60 (2) : 199-206. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 5. Croyez-les! • Evaluer correctement la douleur : • EVA • Echelle numérique • Algoplus • Aucun bénéfice à l’oligo- analgésie • Favorise l’agressivité Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 6. Pas de demi- mesure « N’essaie pas ! Fais-le, ou ne le fais pas ! Il n’y a pas d’essai. » Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 7. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 8. Analgésie du chirurgien • Oubliez : • « L’analgésie masque l’examen clinique » • « Ca fait mal sur le moment » ou l’analgésie par réaction vagale… • Le « syndrôme méditerranéen » • « L’anesthésie fait plus mal qu’un point unique » • L’anesthésiste dort… • La douleur est rédemptrice – educative – necessaire – protectrice (rayez la mention inutile) • Repensez-y quand c’est le chirurgien qui est sur le brancard, ENJOY!!! Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 9. Accueil des urgences Antalgie par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 10. « Pack Accueil » IOA Antalgie anticipée Immobilisation Imagerie anticipée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 11. Flux d’urgences Pas d’installation pré-imagerie / antalgie Pas de box bloqué Pas de gestion des garde veine Optimisation du flux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 12. Antalgie non médicamenteuse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 13. Effet placebo (Shapiro 1959) • « l'effet psychologique, physiologique ou psychophysiologique de toute médication ou procédé donné avec une intention thérapeutique qui est indépendante, ou très faiblement reliée aux effets pharmacologiques de la médication ou des effets spécifiques du procédé, et qui opère au travers d'un mécanisme psychologique » Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 14. Quelle part? • Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35% Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009) • Lié à la voie d’administration Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) : • Voie orale: 26 % • Voie sous-cutanée 32 % • Important dans des pathologies graves (traitement palliatif) Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de 40% (Bourreau et al, 1988) • Existe aussi en chirurgie • Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine • Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 15. Placebo un médicament comme les autres? • Naloxone diminue « l’efficacité » du placebo • Libération d’opioïdes endogènes • Majoration des opioïdes endogènes dans le LCR Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 16. Le placebo antalgique • Une efficacité réelle • Pas d’intérêt pour valider la réalité de la douleur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 17. Tout peut fonctionner… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 18. Immobilisations Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 19. Immobilisation antalgique • Axiome • Peu d’études • Faible échantillon • Multiples solutions Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 20. Matelas ou plan dur? • Plus confortable? • Mais test sur volontaires sains Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care 2001;5:270–4.
  • 21. Cryothérapie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 22. Cryothérapie Action anti- inflammatoire •action directe sur les nocicepteurs Action vasomotrice •diminution œdème post traumatique Action antalgique •Diminution de la conduction motrice et sensitive des fibres nerveuses •Mise en jeu des contrôles inhibiteurs diffus Action myorelaxante Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 23. Indications & contre-indications Contre indications Hypersensibilité au froid Artérite Syndrome de Raynaud Indications Douleurs traumatiques Douleurs rhumatismales Douleurs neuropathiques Céphalées et douleur dentaires Prévention des douleurs liées aux soins Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 24. Neurocryostimulation • Pulvérisation d’un jet de dioxyde de carbone à–78 °C • Haute pression (50 bars) • Largement utilisé en médecine du sport et rhumatologie • Intérêt en médecine d’urgence Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises de médecine d’urgence 2014 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 25. Protocoles médicamenteux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 26. Protocole anticipé Antalgie à l’accueil Antalgie dès les premières minutes de l’arrivée aux urgences Moins de tension en salle d’attente Premier test antalgique Évite de chercher un médecin pour une prescription Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 27. Tous les « paracétamols » se valent-ils? Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 28. Lean attitude • Pharmacologiquement oui • Lean management • Orodispersible = • Pas d’eau • Pas de gobelet • Pas de déchets • 30min de jeûn pour l’anesthésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 29. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Urgences Evreux Anesthé sie CLUD Equipe douleur Chirur gie Protocoles Evreux
  • 30. Protocole urgences Evreux Accueil IOA EVA < 3 Protocole anticipé Paracétamol 3 > EVA > 6 Protocole anticipé Paracétamol Opioïdes faible dose EVA > 6 Prescription médicale OpioidesIVD 2-3mg /5min Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 31. Equi-analgésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 32. Escalade thérapeutique Paracétamol per os Opioïdes per os Opioïdes IV Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 33. Oxycodone LI • Efficace • Effet placebo des opioïdes • Oro dispersible : • Effet placebo • Logistique simplifiée • Non injectable (toxicomanes) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 34. Les autres thérapeutiques médicamenteuses à l’accueil Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Mais si l’antalgique ne marche pas?
  • 35. Methoxyflurane (Penthrox®) • Rapidité • Efficacité • Confort • Logistique • Mais… • Coût important • AMM limitée : • Traumatisme uniquement • Adulte Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 36. Mais aussi Anesthésiques locaux et topiques : • Prilocaïne (douleurs oculaires) • Lidocaïne gel (plaies) (ne remplace pas l’anesthésie) • Prilocaïne pré-gaz du sang Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 37. Aux urgences Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 38. Douleurs induites par les soins Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 39. Les gestes douloureux • Singer A.J., Richman P.B., Kowalska A., Thode H.C. Comparison of patient and practitioner assessment of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999 ; 33 : 652-8. 1. Sonde naso-gastrique 2. Drainage d’abcès 3. Réduction de fracture 4. Sondage urinaire 5. Ponction lombaire
  • 40. Protocoles simples • Antalgie anticipée • Prilocaine pré-positionnée pour dyspnée et suspicion de méningite • Lidocaïne sur les plaies • Sondage urinaire sous MEOPA • Sondage gastrique : • Lidocaine 5% : 5 pulvérisations / narine • 10 pulvérisations dans la gorge • +/- MEOPA embout buccal • Gaz du sang sous écho • Mesure vésicale avant sondage • Hypnose, distraction • On ne raisonne pas une phobie… • Geste plus simple, plus rapide Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 41. Paracétamol IV versus Per Os Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 42. Cinétique • Cinétique similaire : • Intra Veineux • Per Os • Pic à 1 heure • Durée 4 à 6 heures • Mais… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 43. Mais… Patient perfusé Salle disponible Préparation du matériel Pose du cathéter Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Total >15 minutes
  • 44. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 2012 2013 2014 2015 2016 3036 1765 1215 1130 930 11394 12251 13572 14253 15116 IV 1g Per Os 1g Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Paracétamol IV versus per os
  • 46. Codéine? • Efficacité similaire à 5mg Oxycodone • Chang, A. K., Bijur, P. E., Lupow, J. B. & Gallagher, E. J. Comparative Analgesic Efficacy of Oxycodone/Acetaminophen vs Codeine/Acetaminophen for Short-Term Pain Management Following ED Discharge. Pain Med 16, 2397–2404 (2015). • Peu de troubles de la vigilance • Amato, J.-N. et al. Effects of three therapeutic doses of codeine/paracetamol on driving performance, a psychomotor vigilance test, and subjective feelings. Psychopharmacology (Berl.) 228, 309– 320 (2013). • Interdit en pédiatrie • Tobias, J. D., Green, T. P., Coté, C. J., SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN MEDICINE & COMMITTEE ON DRUGS. Codeine: Time to Say ‘No’. Pediatrics 138, (2016). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 47. Tramadol? Effets bénéfiques • Douleurs neuropathiques : mieux que les opioïdes? Non… • Duehmke RM, Hollingshead J, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI: 10.1002/14651858.CD003726.pub3 Effets secondaires • Patients âgés • Hypoglycémie : 2x>codéine • Fournier J, Azoulay L, Yin H, Montastruc J, Suissa S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. JAMA Intern Med. 2015;175(2):186-193. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6512 • Augmentation du risque de fractures • Hirst, A., Knight, C., Hirst, M., Dunlop, W. & Akehurst, R. Tramadol and the risk of fracture in an elderly female population: a cost utility assessment with comparison to transdermal buprenorphine. Eur J Health Econ 17, 217–227 (2016). • Costa-Dias, M. J. et al. Medication fall risk in old hospitalized patients: a retrospective study. Nurse Educ Today 34, 171–176 (2014). • Seuil épileptogène abaissé Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 48. Tramadol ou opioides? • En post-opératoire tramadol : « les éléments de preuve concernant la comparaison avec d'autres opioïdes (par exemple la morphine) sont imprécis. » • Schnabel A, Reichl SU, Meyer-Frießem C, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Tramadol for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD009574. DOI: 10.1002/14651858.CD009574.pub2 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 49. Titration opioïdes • Opioïdes : • >50 kg : Morphine / Oxycodone 3 mg/kg • <50 kg : Morphine / Oxycodone 2 mg/kg • Injection toutes les 3 minutes • Jusqu’à EVA<3 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 50. Surveillance • Fréquence respiratoire • Score de Ramsay (évaluation de la profondeur de la sédation en réponse à un stimulus) : • 1 : Malade anxieux, agité • 2 : Malade coopérant, orienté et calme • 3 : Malade répondant aux ordres • 4 : Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense • 5 : Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus • 6 : Pas de réponse aux stimulations nociceptives • Interprétation du résultat : • Score à 2-3 : sédation optimale légère • Score à 4-5 : sédation profonde • Score à 6 : surdosage de sédatif Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 51. Sécurité • Non-infériorité • Effets secondaires mais… • Antagonisables : • Naloxone IV • Naloxone intra-nasal Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 52. Autres analgésiques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 53. Classification du Lussier et Beaulieu Antalgiques Anti-nociceptifs Anti- hyperalgésiques Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs ou excitateurs Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique Mixtes Autres Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 54. Autres antalgiques • Anti-inflammatoires • Néfopam • Anti-spasmodiques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 55. Kétamine • Co-analgésique • 0,3 mg/kg ; t>30 min • Lombo-radiculalgie • Fibromyalgie • bloque les récepteurs NMDA (N- méthyl-D-aspartate) • Induit la libération de glutamate activant le système GABAergique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 57. Hypnose extemporanée • Créer une dissociation chez le patient • État de conscience rêveuse • Pas de grande transe spectaculaire • Rôle de guide vers la rêverie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 58. Pour quelles indications? • Ponction arterielle • Ponction lombaire • Drainage thoracique • Réduction de luxation • Réduction de fracture • Suture de la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 59. Hypno-analgésie du SCA • EVA de 7 à 2 • Abaissement de la fréquence cardiaque • Pas d’interaction avec anti-agrégants • Cardio-protection Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 60. Les fausses croyances • Perte de conscience • Prise de contrôle • Amnésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 61. Et la science? • Neuro-imagerie (TEP) • Module l’activation cérébrale • Au niveau du cingulum antérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 62. Au commencement était le verbe… • Parler d’une manière adaptée • Eviter les termes négatifs • Rester vague • Education de l équipe Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 63. Hypno-analgésie • Formation courte (3x2 jours) • Suffisante pour les urgences • Installation simple aux urgencies • Car patient demandeur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 64. Parler d’hypnose • Règle n°1 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°2 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°3 : Si le patient refuse, l’hypno- analgesie s’arrete • Règle n°4 : Utiliser des phrases de transition et des attitudes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 66. Les anesthésiques locaux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 67. Intoxication aux anesthésiques locaux • Procédure commune • Intra-lipides à disposition Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 68. Quelques techniques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 69. Les sites Face • Supra-trochléaire (V1) • Supra-orbitaire (V1) • Infra-orbitaire (V2) • Mentonnier (V3) • Oreille Main • Inter-digital • Gaine du fléchisseur • Médian • Radial • Ulnaire Cuisse • Bloc ilio-fascial • Bloc fémoral Pied • Fibulaire • Tibial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 70. Bloc ilio-fascial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 71. Indications & contre-indications Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Fracture du col fémoral Fracture diaphyse fémorale Fracture condyle fémoral Plaie importante de la cuisse Anti-coagulants
  • 72. Technique décubitus dorsal dans l’idéal 1)Point de ponction 1 à 2 cm au dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3 externe du ligament inguinal 1)Tendu entre l’épine iliaque antéro- supérieure et le tubercule pubien 1)1 à 2 cm en dehors de l’artère fémorale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 73. Technique Désinfection du point d’injection Désinfection des mains, gants stériles, masque chirurgical Aiguille introduite perpendiculairement à la peau Franchir fascia lata et fascia iliaca, perçus comme deux ressauts 1)Recherche reflux sanguin 1)Injection lente de l’anesthésique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 74. Bloc du pied Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 75. Bloc du nerf tibial • Pied en rotation externe • Repère en sus malléolaire interne, au- dessus du tendon d'Achille sur le pied en décubitus • Diriger l'aiguille de neurostimulation parallèlement au plan de la table, en progressant de 2 cm environ • Réponse neurostimulation : flexion fine du gros orteil • Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1% chez l'adulte au point de neurostimulation pour le nerf tibial puis injection d’une trace sous cutanée de 4-5 ml pour le nerf saphène Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 76. Bloc fibulaire • Patient placé en décubitus dorsal • Jambe en extension avec le pied posé sur un oreiller ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur le lit • Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré par flexion dorsale contre résistance du pied) et du long extenseur de l'hallux (repéré par extension contre résistance du gros orteil, le pied en position anatomique) dans la fossette de délimitation • Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec une progression profonde jusqu’à butée osseuse parfois • Réponse à la neurostimulation : extension du gros orteil ou des autres orteils • Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de neurostimulation pour le nerf fibulaire profond, puis une trace de 4 ml vers la superficie et la malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 77. Blocs membre supérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 78. Bloc interdigital Point de ponction : • Espace intermétacarpien Ponction : • Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume • jusqu'à la garde (25 mm) • Injection de 5 ml d’anesthésique. Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur. Dans le cas contraire, il faut recentrer l'aiguille sur l'espace intermétacarpien Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 79. Bloc gaine des fléchisseurs introduction tangentielle • Dans l'axe du doigt • Au niveau de l'articulation métacarpo- phalangienne • Ou du pli palmaire Flexion du doigt • Mouvement de l’aiguille Injection anesthésique • 5 mL • Si blocage retirer l’aiguille jusqu’à injection possible Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 80. Bloc de poignet : territoires Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 81. Bloc radial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Bord radial du poignet •2 à 3 travers le doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras •Infiltration sous-cutanée •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risques de paresthésies minimes mais ils existent
  • 82. Bloc cubital Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Tendon du cubital antérieur •2 à 3 travers de doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du tendon cubital antérieur •Profondeur de 0,5 à 1,5 cm •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies
  • 83. Bloc médian Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : • Espace entre les deux tendons du grand et petit palmaire • 2 à 3 travers de doigt • Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : • Aiguille insérée en direction distale • Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire • Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané • Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur • Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras • Risque de lésion par “embrochage” du nerf
  • 84. Bloc de la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 85. Bloc supra-orbitaire • Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm de la ligne médiane sur le rebord orbitaire • Aiguille introduite de 5 mm au dessous du sourcil en direction du foramen supra orbitaire et dirigée vers le haut • L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en raison du risque de lésion nerveuse • L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe oculaire • Injection de 2 ml d’anesthésique local en sous-cutané en regard du foramen • La zone peut être massée avec le doigt pour favoriser la diffusion de l’anesthésique. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 86. Bloc supra-trochléaire • Ponction réalisée au sommet de l’angle formé par le rebord du sourcil et l’arête nasale • Aiguille dirigée vers le haut en suivant l’axe de la bissectrice de cet angle • Aiguille introduite de 5 mm sans chercher de contact osseux • Injection sous-cutané de 1 ml (0,05 ml/kg sans dépasser 1 ml chez l’enfant) d’anesthésique local • Un massage au doigt de la zone permet de favoriser la diffusion du produit. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 87. Bloc infra-orbitaire Voie percutanée • Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm sous le rebord orbitaire inférieur et à 2 cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la pupille centrée • Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez, aiguille dirigée en haut et en dehors vers le cantus externe • Progression sur 15 à 20 mm en direction du foramen infra-orbitaire repéré au doigt • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous-cutanée • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 88. Bloc infra-orbitaire Voie endobuccale • Ponction au niveau de la fosse canine, à l’aplomb de la dent • La lèvre est dégagée avec la main gauche • Aiguille orientée en direction du foramen infra-orbitaire repéré par l’index • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous- cutanée, sans pénétrer dans le foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 89. Bloc mentonnier Voie percutanée • Ponction à environ 1 cm en dehors du foramen mentonnier repéré au doigt sur un axe vertical passant par la pupille centrée • Aiguille dirigée vers le bas et l’intérieur en direction du foramen • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné par voie sous-cutanée est réalisée en regard du foramen • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 90. Bloc mentonnier Voie endobuccale • Ponction à l’apex de la première prémolaire • Pointe de l’aiguille dirigée vers le foramen mentonnier, sans le pénétrer • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné en regard du foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 91. Anesthésie de l’oreille • Nerf auriculo-temporal : • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe • Nerf grand auriculaire • Position : tête tournée du côté opposé au bloc • Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer) • Repère 2 : bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde • Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord latéral du SCM. • Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde. • Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde • Nerf petit occipital C2 • Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale • Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9 heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 92. Bloc tronculaire du scalp Scalp temporal • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe Scalp occipital • Infiltration sous-cutanée de 3 à 4 ml d’anesthésique local sur une distance de 5 cm environ de part et d’autre de la protubérance occipitale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 93. PCA : Patient Controlled Analgesia Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 94. Indications • Titration >3 injections • Estimation du besoin antalgique • Temps infirmier • PCA anxiolytique • Cotation UHCD Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 95. Spécificités pédiatriques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 96. La morphine fonctionne aussi chez l’enfant… • Antalgie anticipée adaptée au poids • Matériel spécifique • 1L d’oramorph • Sécurisée • IV : • 0,05 mg/kg IVD • 0,01 mg/kg /5-7 min Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 97. Pédiatrie : Solutions sucrées Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 98. Solution sucrées • Naissance à 4 mois • 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né à terme • 1 à 2 mL de G30% • Suction associée • Délai d’action : 2 min • Durée : 5 à 7 min • Autant que nécessaire Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61
  • 99. Distraction Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 100. Distraction • Multiples techniques • Phénomène hypnotique • Moins efficace • Mise en œuvre simple Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of watching TV during venipuncture. Archives of Disease in Childhood 2006;91:1015–7.
  • 101. De multiples techniques • Faire faire des bulles de savons • Jeu enfant/parent • Distraction de l’enfant • Silence du parent… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 102. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 103. Après les urgences Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 104. Ordonnance de sortie • Antalgie multi-modale • Paracétamol • Opioïdes : • Auto-ajustement thérapeutique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 105. Toxicomanie? • Oxynorm oro non injectable • Risque avec oxycontin • Tramadol • Codéine Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 106. Au moins un intérêt? • 62mg de tramadol pour 2 minutes… • Bar-Or, D., Salottolo, K. M., Orlando, A., Winkler, J. V. & Tramadol ODT Study Group. A randomized double-blind, placebo-controlled multicenter study to evaluate the efficacy and safety of two doses of the tramadol orally disintegrating tablet for the treatment of premature ejaculation within less than 2 minutes. Eur. Urol. 61, 736–743 (2012). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 107. Pour aller plus loin Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 108. D’autres sujets? • Plus de powerpoint sur : https://www.slideshare.net/Arnaud DepilDuval • Mon profil Linkedin www.linkedin.com/in/arnauddepild uval • Pour obtenir les protocoles : arnaud.depil-duval@chi- eureseine.fr Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon