But de l’appel : 1.Comprendre quand délirium peut et ne peut pas être évalué, et comment les sédatifs compliquent cette évaluation 2.Comprendre pourquoi la génétique, la co-administration de plusieurs médicaments ou la durée de l'administration des sédatifs changent leur effet thérapeutique ; les aspects pertinents aux soins intensifs sont évalués

1. ÉVALUER LA DOULEUR, LA SÉDATION ET LE
DÉLIRIUM: LES ASPECTS PRATIQUE ET LA
PHARMACOCINÉTIQUE QUI PEUT CONFONDRE LA
JUSTESSE DE CES ÉVALUATIONS
19 november 2013

2. Your Hosts & Presenters
Vos hôtes & et présentateurs
Dr. Denny Laporta, Chair Canadian ICU Collaborative
Président, Collaboration canadienne des soins intensifs
Bruce Harries, Collaborative Director
Directeur de la Collaboration
Dr. Yoanna Skrobik, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont,
Montréal
Paule Bernier, SIA for Quebec Campaign (SHN)
Conseillère en amélioration et sécurité, SSPSM (Québec)
Ardis Eliason, Project Coordinator and Technical Host for today’s session
Coordonatrice de projet et hôte technique
Leanne Couves, Improvement Advisor and Moderator
Conseillère en amélioration et Animateur
11/19/2013
2

3. Faculty
Membres de la faculté
Denny Laporta, MC, FRCPC
Claudio Martin, MD, FRCPC
Yoanna Skrobik, MD, FRCPC
Paule Bernier, Dt.P., M.Sc.
John Muscedere, MD, FRCPC
Cathy Mawdsley, RN, M.Sc.
Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian
Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de
projets, ICSP
11/19/2013
3

4. Interacting in WebEx: Today’s Tools
Interagir dans Webex : outils à utiliser
Have you used WebEx before?
Avez-vous déjà utilisé WebEx?
 YES / OUI NO / NON 
Soyez prêts à
Be prepared to use:
utiliser les outils :
- Pointer
- le pointeur
- Raise hand
- lever la main
- CHAT
- clavardage
- Text Tool
- Outil textuel
“writing on the slide” pour « écrire sur la
diapo »
- Shape Tools
11/19/2013
4
- Outils de forme
Select
‘send to’
Type your
message
& click
‘send’

5. Who’s Online?
Qui est en ligne?
POINTER
11/19/2013
5

6. POINTER
What professions are represented?
Quelles professions sont représentées?
Nurse/
infirmière
Infection
ControlPCI
MD
Educator /Éducateur
Quality Improvement
Professional/Professionnel
en amélioarion de la
qualité
Administrator /Administrateur
Senior Leader
Psychiatry/
psychiatrie
Other/
autre
Pharmacy/
pharmacie
11/19/2013
6
6

7. Objectives
But de l’appel
 Comprendre quand délirium peut
 Understand when delirium can
et ne peut pas être évalué, et
and cannot be assessed, and how
comment les sédatifs compliquent
sedatives make an accurate
cette évaluation
assessment more complicated
 Comprendre pourquoi la
 Understand why different
génétique, la co-administration de
genetics, administering more than
plusieurs médicaments ou la durée
one drug or duration of sedative
de l'administration des sédatifs
drug administration can change
changent leur effet thérapeutique ;
therapeutic effect and why it
les aspects pertinents aux soins
matters in the critically ill
intensifs sont évalués
11/19/2013
7

8. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les
aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui
peut confondre la justesse de ces évaluations
Dr. Yoanna Skrobik

9. Évaluer la douleur, la sédation et le
délirium : les aspects pratiques……
et la pharmacocinétique qui peut
confondre la justesse de ces
évaluations
Yoanna Skrobik MD FRCP(c)

10. Yoanna Skrobik MD FRCP(c)
Pourquoi nous en soucions-nous?

11. Conflits d’intérêts
 Membre, comité de rédaction des lignes directrices
du SCCM sur la douleur, l’agitation et le délirium
 Instigatrice de recherche financée par Hospira
 Titulaire de la chaire universitaire Lise et Jean Saine,
Université de Montréal

12. Les donateurs de la chaire
universitaire
Astellas
Merck
Pfizer
Baxter
Hospira
Otsuka
Novartis
Lilly

13. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les
aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut
confondre la justesse de ces évaluations
 Introduction
 Échelles d’évaluation de la douleur : pourquoi, quelle est
leur importance?
 Échelles d’évaluation de la sédation
 Échelles d’évaluation du délirium
 Pharmacocinétique : son rôle dans le continuum des soins
 Aspects confondants et pertinents aux mesures
 Conclusion

14. Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects
pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la
justesse de ces évaluations
Introduction : Pourquoi vous en soucier?

15. Pourquoi nous en soucier? (Introduction)
• Agrément : Pour être agréés, les hôpitaux canadiens doivent évaluer
systématiquement la douleur, la sédation et le délirium dans leurs unités de
soins intensifs
• Exposition médicamenteuse : Beaucoup de patients reçoivent des sédatifs ou
des opiacés; de manière générale, les unités des soins intensifs sont les unités
où les patients reçoivent le plus de médicaments
• Excès : La trop forte sédation de patients est fréquente, nocive et liée aux
interactions médicamenteuses ou à la pharmacocinétique
• Défi : La gestion de la sédation rend le dépistage du délirium difficile et
augmente les complications de façon importante

16. Lignes directrices pour la pratique
clinique visant à réduire la douleur,
l’agitation et le délirium chez les patients
adultes soignés aux soins intensifs
Auteurs : Juliana Barr, MD, FCCM; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Kathleen Puntillo, IA, DScInf, FAAN; E.
Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM; Céline Gélinas, IA, PhD; Joseph F. Dasta, MSc; Judy E. Davidson, DNP, IA;
John W. Devlin, PharmD, FCCM; John P. Kress, MD; Aaron M. Joffe, DO; Douglas B. Coursin, MD; Daniel L. Herr,
MD, MS, FCCM; Avery Tung, MD; Bryce RH Robinson, MD, FACS; Dorrie K. Fontaine, PhD, IA, FAAN; Michael A.
Ramsay, MD; Richard R. Riker, MD, FCCM; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM; Brenda Pun, IA, MSN, ACNP;
Yoanna Skrobik, MD, FRCP; Roman Jaeschke, MD, MSc

17. Douleur, agitation et délirium : les bonnes pratiques aux soins intensifs

18. La douleur

20. Les besoins du patient
déterminent les moyens de
contrôle de la douleur.

21. La douleur
 Les patients adultes aux soins intensifs médicaux et
chirurgicaux ressentent souvent de la douleur, que ce soit au
repos ou pendant que les soins usuels leur sont prodigués .
 Chez les adultes, et particulièrement chez les femmes post
chirurgie cardiaque, la douleur (par exemple, la douleur
incisisionelle causée par la toux, les interventions en soins
respiratoires ou la mobilisation) demeure fréquente et
insuffisemment traitée.
 La douleur ressentie pendant les interventions est courante
chez les adultes traités aux soins intensifs.

22. Évaluation de la douleur

23. Évaluation de la douleur

24. Évaluation de la douleur

25. Sédation

26. Surveiller la sédation
 Le RASS et le SAS sont des échelles d’évaluation fiables et
validées pour mesurer la qualité et la profondeur de la
sédation chez les patients adultes aux soins intensifs.

27. Score de sédation-agitation (SAS)
Niveau
État
Comportements
7
Agitation dangereuse
Le patient tire sur le tube trachéal , essaie de sortir du lit,
attaque le personnel, bouge de tous les côtés
6
Grande agitation
Le patient ne se calme pas, malgré des directives verbales
fréquentes, et doit être immobilisé
5
Agitation
4
Calme et coopération
Le patient est anxieux ou un peu agité, essaie de s’asseoir et
se calme quand on lui donne des directives verbales
Le patient est calme, se réveille facilement et suit les
directives
Le patient se réveille difficilement, même s’il se réveille
quand on lui parle ou qu’on le secoue doucement, et il se
rendort
3
Sédation
2
Forte sédation
Le patient se réveille si on le touche, mais il ne communique
pas et ne suit pas les directives
Coma
Le patient réagit peu ou ne réagit pas, malgré des stimulus
sensoriels douloureux, ne communique pas et ne suit pas les
directives
1
Riker RR, et coll. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329.
Brandl K, et coll. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.

28. Échelle d’agitation-sédation
de Richmond (RASS)
Niveau
État
+4
Combatif
+3
Très agité
+2
Modérément agité
+1
Agité
0
Alerte et calme
-1
Somnolent
Contact visuel > 10 sec
-2
Sédation faible
Contact visuel < 10 sec
-3
Sédation modérée
Sans contact visuel
-4
Sédation profonde
Stimulation physique
-5
Coma
Pas de réaction
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.
Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
Stimulation verbale
Stimulation physique

29. Sédation : aspects confondant
l’évaluation

30. Une petite révision de la
pharmacologie

31. Cytochrome P450

32. Plusieurs exemples :
CYP450 3A4/5 :
midazolam, fentanyl
CYP450 2D6 :
halopéridol, codéine, oxycodone et
tramadol
CYP 2C19 :
propofol

33. Pharmacocinétique,
pharmacodynamique et
pharmacogénétique
 Quel est le rapport avec les patients des soins intensifs?

34. Interactions médicamenteuses

35. Effet d’une maladie grave sur la
pharmacocinétique et la relation entre la
dose de midazolam et la réponse à ce
médicament
Daniel Ovakim
12 janvier 2012

36. Résultats
Caractéristiques
des patients
Tableau 1: Patients et étude
Variables
Nombre de patients participants.
Moyenne d’âge +/- σ (écart)
Nombre d’homme (%)
Nombre de facteurs de comorbidité
ICC
Insuffisance rénale chronique
Hémodialyse
Consommation chronique de
benzodiazépines
Consommation chronique
d’alcool
Maladie du foie
État au début de l’étude
APACHE II – moyenne +/- σ (écart)
Insuffisance rénale aiguë
GCS – moyenne +/- σ (écart)
Nombre de GCS < 8 (%)
Étude – moyenne +/- σ (écart)
Jours-étude
Jours-étude sous perfusion MDZ
Jours-étude sans perfusion
Jours-étude avec GCS < 8
GCS < 8 – (%)
9
56,3 +/- 11 (33-72)
7 (78)
1
1
1
0
2
2
24 +/- 10 (7-43)
4
7 +/- 2 (3-14)
6 (67 %)
8,8 +/- 3,9 (3-14)
4,8 +/- 3,1 (1-11)
4,0 +/- 2,9 (0 -10)
3,8 +/- 4,0 (0-12)
7/9 (78)

37. Résultats
Pharmacocinétique du midazolam
Tableau 3 : Indicateurs pharmacocinétiques chez les patients participants
et les patients sains du groupe témoin
Groupe expérimental
Groupe témoin
Moyenne
Indicateur
Moyenne
Écart
Écart
+/- σ
+/- σ
CLss (mL/min) 418 +/- 324
31-1157
376
267-485
T½ (h) 16,0 +/- 9,6
2,3-34,9
3,2
1,0-4,0

38. Résultats
Clearance at Steady-State (Css, mg/min)
Clairance du midazolam
1400
1200
Clearance at Steady State
1000
800
600
400
200
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Patient ID
Figure 1: Observed intra- and intersubject variability in midazolam
clearance at steady-state.

39. Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps
• Très liposoluble
• Métabolite α-OH midazolam
• L’activité du CYP3A4 chute avec une maladie grave
• Grande variabilité de l’activité du CYP3A4

40. Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps
Carrasco G, et coll. Chest. 1993;103:557-564.
60
40
Extubation
État vigilant retrouvé
30
20
10
0
<1
1-7
>7
Durée sédation (jours)
Temps jusque l’effet
escompté (h)
50

41. Pharmacodynamique du midazolam :
Une question de temps
Bauer TM, et coll. Lancet. 1995;346:145-147.

43. Pourquoi les patients deviennent-ils comateux?

44.  100 patients

46. Résultats

47. Coma
 Coma non lié à l’administration de midazolam ou
de fentanyl
 Coma corrélé avec l’administration d’inhibiteurs
du CYP3A4/5 (p=0,0046) dont le fentanyl et/ou le
midazolam

48. Coma et concentration plasmatique du fentanyl

49. Coma et concentration plasmatique du fentanyl

50. Coma et concentration plasmatique du midazolam

51. Coma et effet de l’administration simultanée
d’inhibiteurs du CYP3A4/5

52. En résumé
• Les échelles validées sont SAS, RASS et probablement
MASS
• Ramsay et Glasgow non valides
• Ces échelles devraient favoriser la baisse de la sédation
au fur et à mesure que le temps passe et/ou la cessation
des médicaments pour des périodes plus longues
• Plus le patient passe de temps sous sédation et plus les
médicaments a métabolisme semblable sont nombreux
combinés, plus il risque le coma

53. Délirium
Van der Mast. PhD Thesis, Delirium After Cardiac Surgery, Erasmus University, Rotterdam,
1994

54. Échelles d’évaluation du délirium
ICDSC
(Intensive Care Delirium Screening
Checklist)
http://www.icudelirium.co.uk/
CAM-ICU
(Confusion Assessment Method-ICU)
www.icudelirium.org

55. Diagnostiquer le délirium aux soins intensifs :
un défi

56. Les difficultés liées au diagnostic du
délirium aux soins intensifs
 Échelles d’évaluation du délire habituelles aux soins
intensifs et leurs caveats méthodologiques
 Aspects confondants entre sédation et délirium

57. Critères DSM IV
American Psychiatric Association,
Diagnostic and Statistical Manual IV, American
Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994

58. Aspects confondants à l’identification
du diagnostic:
 Autres diagnostics liés aux problèmes de santé mentale

59. Autres diagnostics liés à des
problèmes de santé mentale
 Délirium (10 à 80 %)
 Dépression (35 à 45 %)
 État de stress post-traumatique (35 %)

60. Incidence du délire
De 10 % à > 85 %

Intensive Care Med 27:1892-1900

JAMA 286:2703-2710

Crit Care Med 29:1370-1379

JAMA 291:1753-1762

Crit Care 5:265-270

Gen Hosp Psychiatry 17:371-379

Crit Care Med 32:2254-2259

J Am Geriatr Soc 51:591-598

Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37
(10 % des 6572 patients dépistés)

61. État d’éveil

62. Critères DSM IV
American Psychiatric Association,
Diagnostic and Statistical Manual IV, American
Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994

66. Données quand le délirium est évalué
à la lumière du niveau de sédation
 Comparaison CAM-ICU versus RASS : 69 % des évaluations
positives CAM-ICU étaient chez des patients avec un RASS ≤ 0
 Plus de la moitié des patients avec un RASS de -2 et 25 % de
ceux avec un RASS -1 n’étaient pas considérés évaluables
 Chez les patients chez qui le niveau RASS a changé de deux
points par rapport au jour précédent, le délirium était cinq fois
plus probable en utilisant le CAM-ICU
 De nombreuses études étayent la relation entre le dépistage du
délirium et le niveau de sédation

67. La prévalence du délirium est
fonction de l’état d’éveil
Prévalence
CAM-ICU
positifs (%)
Sous sédation
Alerte
Différence
absolue
Riker
45-75
12
30
Ely
83
40
43
Haenggi
53
31
22
Poston
73
49
24
Gusmao-Flores
89
32
57
Patel
?
?
30
SI cette situation est liée à la sédation, les patients devraient passer de CAM
positif à CAM négatif quand on réduit la sédation.
Riker. CCM 2012; 40:1092
Haenggi. ICM 2013; epub
Posten. AJRCCM 2010:A6701
Ely. JAMA 2001; 286:2703 Gusmao-Flores ICM 2013; epub
Patel. AJRCCM 2013; 187:A5237

68. Et puis?

69. Le délirium est nocif

70. Délirium et pronostic
 Le délirium est fortement associé à une augmentation de la
probabilité du décès et d’une durée du séjour prolongée chez
les patients des soins intensifs.
 Le délirium est possiblement associé au développement de
troubles cognitifs après le séjour aux soins intensifs.

72. Le coma est nocif

74. Sûrement pas six trente sous pour…
 Chez 102 patients aux SI, le coma ou un CAM-ICU positif
étaient 10 fois plus probables avant l’interruption de la sédation.
 Les patients atteints d’un délirium dissipé post réduction de la
sédation (délirium associé aux médicaments) ont eu un
pronostic aussi bon ou meilleur que les patients n’ayant jamais
été atteints de délirium.
 Cette différence était tout aussi vraie pour la durée de
ventilation mécanique, de séjour aux soins intensifs et
hospitaliers et pour les décès sur un an.

75. Délirium lié à la sédation et la durée de ventilation
mécanique, aux soins intensifs et à l’hôpital

76. Comment arrimer ces informations?

77. ICDSC

78. 重症监护谵妄筛查表（第一版）
武汉市同济医院
 4/8 ou plus = diagnostic de délirium

79. Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC)
PATIENT EVALUATION
Altered level of consciousness* (A-E)
DAY 1
DAY 2
DAY 3
DAY 4
DAY 5
If A or B do not complete patient evaluation for the period
Inattention
Disorientation
Hallucination - delusion – psychosis
Psychomotor agitation or retardation
Inappropriate speech or mood
Sleep/wake cycle disturbance
Symptom fluctuation
TOTAL SCORE (0-8)
Bergeron, N. Dubois M.J. Skrobik, Y.
Intensive Care Delirium Checklist : evaluation of a new screening tool.
Intensive Care Medicine, 2001

80. ICDSC
 De la liste ICDSC, le critère de ralentissement psychomoteur
devrait être ignoré si ce ralentissement est attribuable aux
sédatifs.
 L’état de conscience est reconnu comme la composante la
moins valide de l’évaluation, surtout quand l’évaluation est faite
par le personnel infirmier.

81. CAM-ICU
 La validité de la composante d’évaluation du niveau de
conscience n’a pas été testée jusqu’à maintenant.
 On devrait probablement disposer les scores positifs selon le
RASS (-1,0 ou 1 versus -2 ou moins)

82. Résumé des aspects confondants
 Diagnostic de problème de santé mentale
 Niveau de sédation
 Concrètement, c’est une question de jugement :-)

83. En conclusion
 L’évaluation de la douleur est la priorité absolue
 La sédation doit être validée à l’aide d’une échelle reproductible
 La sédation profonde est plus fréquente si on passe plus de
temps sous sédatifs et si on prend plus de médicaments qui
sont métabolisés par le meme mécanisme (surtout si les doses,
même celles prises au besoin, ne sont pas réajustées à la
baisse)
 L’évaluation du délirium et les niveaux de sédation doivent être
documentés simultanément pour s’assurer qu’à l’analyse des
données, on pourra tenir compte des confondantes reliées à la
sédation
 Les autres diagnostics de santé mentale et leur rôle demeurent
inexplorés

84. Merci

85. QUESTIONS?
RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN
OR/OU
CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”

86. “Taking the Pulse” Poll
Sondage « prendre le pouls »
11/19/2013
86

87. Canadian ICU Collaborative
Faculty
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal
Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of
Calgary
Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd.
Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd.
Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill
University
Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP
Claudio Martin MD, Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and
Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western
Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre;
John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital
11/19/2013
87

88. Reminders
Rappels
 Call is recorded
 Slides and links to
recordings will be
available on Safer
Healthcare Now!
Communities of Practice
 Additional resources are
available on the SHN
Website and
Communities of Practice
11/19/2013
88
 L'appel est enregistré
 Les diapositives et liens
vers les enregistrements
seront disponibles sur Des
soins de santé plus
sécuritaires maintenant!
Communautés de pratique
 Des ressources
supplémentaires sont
disponibles sur le site Web
SSPSM et Communautés
de Pratique

89. THANK YOU
MERCI

90. This National Call is hosted by:
Supported by:
11/19/2013
90