Le document présente des recommandations pour la gestion des traumatismes thoraciques en milieu d'urgence, en se basant sur une méthode de classement des evidences médicales. Il détaille les critères de gravité, les strategies diagnostiques pré et intra-hospitalières, les modalités d’analgésie, ainsi que les indications et techniques de décompression d'urgence. Les recommandations sont classées selon leur force pour guider les décisions cliniques des professionnels de santé.

1. Traumatismes thoraciques
SMUR / Urgences
Recommandations formalisées d’experts
SFAR / SFMU

2. Méthode GRADE
• Forte (G1 +/-) : Il faut faire ou ne pas faire
• Faible (G2 +/-) : Il est possible de faire ou de ne pas faire
• méthode GRADE Grid :
1. Estimation de l’effet
2. Niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la
recommandation sera forte
3. Balance effets désirables / indésirables : plus celle-ci est favorable,
plus probablement la recommandation sera forte
4. Valeurs et préférences : en cas d’incertitudes ou de grande
variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces
valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux
directement auprès des personnes concernées (patient, médecin,
décisionnaire)
5. Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés,
plus probablement la recommandation sera faible.

3. Critères prédictifs de gravité (G1+)
• plus de 65 ans
• pathologie pulmonaire ou
cardiovasculaire chronique
• trouble de la coagulation
congénital ou acquis
(traitement anticoagulant
ou antiagrégant)
• circonstances de survenue :
– traumatisme de forte
cinétique
– traumatisme pénétrant

4. Critères de gravité (G1+)
• plus de 2 fractures de côtes (plus de 65 ans)
• détresse respiratoire clinique avec :
– FR > 25/ min
– et/ou une hypoxémie (SpO2 < 90 % sous AA ou <
95 % malgré oxygénothérapie)
• détresse circulatoire (chute de PAS >30 % ou
PAS <110 mmHg)

5. Score MGAP
Score Nombre de points
Score de Glasgow
(par point)
Nombre de points
du score
Pression artérielle
systolique (mmHg)
>120 +5
60-120 +3
<60 0
Trauma fermé (vs
pénétrant)
+4
Age <60 +5
• Utilisé pour les patients
ne comportant pas de
critères de gravité (G2+)

6. Orientation
• centre de référence
(G1+) si :
– détresse respiratoire
– détresse circulatoire

7. Stratégie diagnostique patient en instabilité
hémodynamique et/ou respiratoire
• En préhospitalier :
– Echographie pleuro
pulmonaire associée à la
FAST écho (G2+)
– Recherche d'un
épanchement gazeux ou
liquidien
– Evaluation péricardique

8. Stratégie diagnostique patient en instabilité
hémodynamique et/ou respiratoire
• En SAUV (Salle d’Accueil
des Urgences Vitales) :
– Echographie pleuro
pulmonaire associée à la
FAST écho (G1+)
– Radiographie du thorax
en première intention
(G1+)

9. Stratégie diagnostique chez le patient
stable ou stabilisé
• Si critères de gravité :
– Réalisation systématique d’un TDM thoracique avec injection
avec body TDM (G1+)
• Pas de critères de gravité et examen clinique ne mettant en
évidence qu’une lésion pariétale bénigne isolée (G2+) :
– Echographie pleuro pulmonaire
– Ne pas réaliser de radiographies du thorax si l’examen clinique
de la victime ne met en évidence qu’une lésion pariétale
bénigne isolée sans critère de gravité
• Si lésion thoracique, autre que pariétale suspectée par
l’examen clinique ou révélée par l’échographie
pleuropulmonaire ou une radiographie du thorax :
– Réalisation d’une tomodensitométrie thoracique injectée (G1+)

10. Place de la ventilation non invasive
chez le patient traumatisé thoracique
• Si hypoxémie après :
– TDM
– Drainage d’un pneumothorax
si besoin
– Absence de contre-indication
à la VNI
– Environnement disposant
d’une surveillance continue
• Ventilation non invasive de
type ventilation spontanée
avec aide inspiratoire et
pression expiratoire positive
(VSAI-PEP) (G 1+)

11. Place de la ventilation invasive chez le
patient traumatisé thoracique
• Ventilation mécanique
(G 1+) :
– Après intubation en
induction séquence
rapide
– Si absence
d'amélioration clinique
ou gazométrique à une
heure

12. Modalités de la ventilation mécanique chez le
patient traumatisé du thorax intubé
• Paramètres :
– Volume courant entre 6 et 8
ml/kg de poids idéal (G1+)
– Pression plateau < 30 cmH2O
(G1+)
• Patient hypoxémique (G 2+) :
– Adapter la PEP pour FiO2 < 60%
et une SpO2 > 92% si la
tolérance hémodynamique et
ventilatoire le permet
– PEP > 5 cmH2O

13. Stratégies analgésiques pré-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques
• Evaluation systématique (G2+) par :
– Echelle numérique (EN) de première intention
– sinon une échelle verbale simple (EVS)
– Mesure de l’intensité au repos, mais aussi lors de la toux et
de l’inspiration profonde
• Douleur intense = titration par morphine (G1+) :
– Objectif le soulagement défini par une EN≤3 ou EVS <2
• Mobilisation du patient, après titration morphinique
bien conduite mais insuffisante :
– Kétamine (Avis d’experts)
• Si geste invasif nécessaire : analgésie sédation efficace
(Avis d’experts)

14. Stratégies analgésiques intra-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques (I)
• Evaluation systématique
(G2+) par :
– Echelle numérique (EN)
de première intention
– sinon une échelle
verbale simple (EVS)
– Mesure de l’intensité au
repos, mais aussi lors de
la toux et de l’inspiration
profonde

15. Stratégies analgésiques intra-hospitalière
pour les traumatismes thoraciques (II)
• Anesthésie locorégionale (ALR) chez le patient à
risque ainsi que chez le patient présentant une
douleur non contrôlée dans les 12 heures (G1+)
• Bloc para vertébral préférable à l’analgésie
péridurale lors de lésions costales unilatérales si
possible sous contrôle échographique pour la mise
en place d’un cathéter (G2+)
• Lésions complexes (multi-étagées) ou bilatérales,
analgésie péridurale proposée par un anesthésiste
réanimateur (G1+)
• Analgésie multimodale (dans le respect des
contre-indications) en privilégiant la morphine
avec une administration par mode PCA (analgésie
contrôlée par le patient), peut compléter
efficacement un bloc para vertébral (G1+)
• Ne pas utiliser de PCA pour la morphine en
systémique si analgésie péridurale (G2-)

16. Indications et les modalités de la décompression
en urgence dans les traumatismes thoraciques
• Décompression en
urgence si :
– détresse respiratoire aiguë
ou hémodynamique avec
forte suspicion de
tamponnade gazeuse (G1+)
• Thoracostomie par voie
axillaire en cas d'arrêt
cardiaque et/ou en cas
d'échec de l'exsufflation
(G2+)

17. Indications et les modalités de la décompression
en urgence dans les traumatismes thoraciques
• Drainer sans délai tout pneumothorax complet,
tout épanchement liquidien ou aérique
responsable d’un retentissement respiratoire et/ou
hémodynamique (G1+)
• Drainer un hémothorax évalué à plus de 500 ml
(critère échographique et/ou radio TDM) (G2+)
• Si pneumothorax minime, unilatéral et sans
retentissement clinique :
– Drainage non systématique
– Surveillance simple avec réalisation d’une nouvelle
radiographie thoracique de contrôle à 12h
– Si nécessité d’une ventilation mécanique invasive,
drainage thoracique non systématique
– Si bilatéralité du pneumothorax, s’ils sont minimes,
drainage thoracique non systématique mais discuté au
cas par cas selon le caractère de l’épanchement gazeux
(Avis d’experts)

18. Modalités du drainage pleural
• Drainage ou décompression réalisé par
voie axillaire au 4ème ou 5ème EIC sur
la ligne axillaire moyenne plutôt que
par voie antérieure.
• Drains non traumatisants à bout
mousse, en évitant l’usage d’un trocart
court et/ou à bout tranchant (G2+)
• pneumothorax isolés : drains de faible
calibre (18 à 24F). Drains petits calibres
de type « queue de cochon »
alternative possible pour les
pneumothorax isolés, sans
épanchement hématique associé (G2+)
• Hémothorax : gros calibre (28 à 36F)
• pas d’antibioprophylaxie avant
drainage thoracique dans le cas des
traumatismes thoraciques fermés (G2-)

19. Source
Recommandations formalisées d’experts
Traumatisme Thoracique : Prise en charge des
48 premières heures
Société française d’anesthésie et de réanimation
Société française de médecine d’urgence