Recommandations formalisées d'experts relatives à la prise en charge des traumatismes du bassin aux urgences

1. PRISE EN CHARGE DES
TRAUMATISMES PELVIENS
GRAVES A LA PHASE
PRECOCE (24 premières heures)
Recommandations Formalisées d’Experts commune SFMU-SFAR
En collaboration avec les AFU, SFCD, SFR, SOFCOT, SSA
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

2. Prise en charge pré-hospitalière

3. Quels signes cliniques dès la phase
préhospitaliere?
Patient
conscient
Douleur spontanée
du pelvis
Inconscient
ou choqué
Systématiquement
suspect d’un
traumatisme
pelvien
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4. Critères cliniques de gravité d’un
traumatisme pelvien grave en
préhospitalier ?
Critères cliniques de gravité :
• Traumatisme pelvien ouvert
• Association avec une autre lésion traumatique
grave
• Ou signes cliniques de gravité d’hémorragie
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5. Quelles sont les indications et les modalités de
l’immobilisation pelvienne en préhospitalier ?
• Mise en place le plus tôt possible d’une
contention externe du bassin chez tout
patient suspect d’un traumatisme pelvien
grave
• Utiliser une ceinture pelvienne, sans qu’un
type particulier ne soit recommandé (à
l’exclusion de draps noués).
• Positionnée à hauteur des grands
trochanters.
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6. Orientation initiale d’un patient
victime d’un traumatisme pelvien
grave ?
• Transfert médicalisé
• Pour tous les patients présentant un traumatisme
pelvien grave
• Vers un centre de référence disposant d’un
plateau technique spécialisé
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7. Prise en charge hospitalière
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8. Quelle imagerie?
• Si patient instable (hémodynamique) ou
thérapeutiques urgentes :
• Réaliser une radiographie de bassin de
face dès l’admission
• Si patient stable :
• Pas de radiographie de bassin de face
sauf instabilité hémodynamique
• Réalisation rapide d’une TDM thoraco-
abdomino-pelvienne avec injection de
produit de contraste pour bilan
vasculaire et osseux complet du pelvis
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9. eFAST échographie (Extended
Focus Assessment with
Sonography for Trauma)?
• Réaliser une eFAST échographie
• Chez tous patients présentant un traumatisme
sévère lors de la prise en charge d’un patient
suspect d’un traumatisme grave du bassin
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10. TDM thoraco-abdomino-pelvienne
avec injection avant une
artériographie avec embolisation?
• TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection
de produit de contraste avant réalisation d'une
artériographie à visée thérapeutique si l’état
hémodynamique le permet.
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11. Opacification de l’urètre et
de la vessie?
• Pas recommandé à titre systématique
• Opacification rétrograde de l’urètre et de la vessie,
couplée idéalement à une TDM pelvienne chez un
patient traumatisé pelvien grave si symptômes
évocateurs de traumatisme de la vessie :
• Impossibilité d’uriner
• Hématurie
• Empâtement sus-pubien douloureux
• Vessie sur le trajet d’une plaie pénétrante
• En particulier avant tout sondage chez l’homme.
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12. Critères anatomo-radiologiques
permettant de définir un
traumatisme pelvien comme grave ?
• Considérer comme critères anatomo-
radiologiques de traumatisme pelvien grave :
• Fracture du pelvis instable selon les
classifications de Young-Burgess et de Tile, en
particulier les fractures dites « open book » et
les ruptures de l’anneau pelvien avec atteinte
postérieure.
• Existence d’une extravasation de produit de
contraste au temps artériel observée sur une
angioscanographie ou une TDM
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13. Délai optimal pour le geste
d’hémostase d’une hémorragie
secondaire ?
• Réaliser un geste d’hémostase
• Le plus rapidement possible en cas d’hémorragie
active en lien avec un traumatisme pelvien grave
• Traumatisme pelvien grave, le geste d’hémostase peut
être une artériographie avec embolisation ou un
tamponnement chirurgical pelvien pré-péritonéal de
sauvetage réalisé par une équipe entraînée
• Délai entre l’admission hospitalière et le geste
d’hémostase ne dépasse pas 60 minutes quelle que
soit la technique utilisée
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14. Chirurgie
• Probablement recommandé d’avoir
recours à un tamponnement pelvien
pré-péritonéal chirurgical en
association avec une fixation externe
du bassin
• En cas d’instabilité hémodynamique
majeure rendant impossible :
• Transfert du patient au scanner
et/ou en embolisation
• Réalisation d’une
artériographie-embolisation
dans un délai de 60 minutes à
partir du diagnostic.
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15. Fracture ouverte
• Dans les centres de référence
(lésions pelviennes ouvertes
rares et prise en charge
complexe, équipes
multidisciplinaires)
• Objectifs initiaux :
• Contrôle de l’hémorragie
• Contamination périnéale
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16. Pour aller plus loin
• http://www.sfmu.org/upload/co
nsensus/RFE-BASSIN-SFAR-
SFMU_2017.pdf
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17. Take home messages
• Ceinture pelvienne :
• Au moindre doute
• Le plus précocément possible
• Orientation vers un centre de référence
• Imagerie :
• Patient instable : radiographie en SAUV
• Patient stable : TDM
• Délai entre l’admission hospitalière et le
geste d’hémostase ne dépasse pas 60
minutes
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