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  • 4. Vipère Aspic (vipera aspis) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 5. Vipère péliade (vipera berus) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 6. Vipère d’Orsini (vipera urisii) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 7. Vipère basque (vipera seoanei) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 8. Statistiques • 1000 à 2000 morsures/an • 100 à 200 envenimations • 10% graves Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 9. Un matériau précieux • 5 à 34mg / glande • 10 jours de synthèse • 30 à 50% de morsures sans injection Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 10. Composition venin Toxines • Myotoxines • Nécrose muscle, peau • Contraction muscles lisses • Cardiotoxines • Lyse cellules cardiaques • Pas de neurotoxines chez les espèces métropolitaines Enzymes • Hydrolases • Phospholipase A2 • Phosphomonoestérases • Phosphodiestérases • Kininogénase • Hyaluronidase • Protéases • Oxydoréductases • L-aminoacide oxydase • Catalase Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 11. Hydrolases • Phospholipase A2 • hydrolyse les phospholipides membranaires : • Augmentation de la perméabilité • Syndrome oedémateux • Hypotension • favorise la diffusion du venin • Anticoagulante • Phosphomonoestérases • Phosphodiestérases • Clivent ADN et ARN mais aussi d'autres molécules : ATP, UDP- glucose, NAD, NADP, AMPc ... • Kininogénase • Augmentation de la perméabilité capillaire et formation d'oedèmes • Hyaluronidase • Permet la diffusion du venin dans les tissus • Protéases • Accélératrice sur la coagulation : activateurs des facteurs V et X Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 12. Oxydoréductases • L-aminoacide oxydase • Nécrose tissulaire • Catalases • Décomposition des peroxydes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 13. Pharmacocinétique • Chez l’homme, le venin apparaît dans le sang dans les 30 minutes qui suivent la morsure, sa demi-vie est d’environ 8 heures. • Persistance jusqu’à une semaine • Biodisponibilité : 65% Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 14. Système venimeux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 15. Physiopathologie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 16. Toxicité selon l’espèce • DL50 (souris) en µg/20g : • Vipera aspis zinnikeri (8.6) • Vipera berus (11) • Vipera aspis aspis (19.8) • Vipera seoani (23) • Vipera ursinii (70) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 17. Toxicité variable • Dose max : 40mg (souvent <10%) • Morsure d’intimidation fréquente (pas de venin) 30 à 50% • Injection intra veineuse plus dangereuse • Absorption per os sans risques • Efficacité identique pendant l’hivernage Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 18. Facteur lié à la victime • L'état physiologique du sujet • Le poids : • Faible poids = faible volume de distribution donc la concentration plasmatique en venin augmente • Siège de la morsure Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 19. Grades d’envenimation Grade 0 Pas d ’envenimation Douleur faible à modérée Traces des crochets sans œdème Grade 1 Envenimation mineure Douleur intense Œdème local précoce autour de la morsure (30-60min) Pas de signe généralisé Grade 2 Envenimation modérée Douleur intense Œdème régional dépassant l’articulation sup Et/ou signes généraux modérés Grade 3 Envenimation grave Douleur intense Œdème extensif atteignant le tronc Et/ou signes généraux graves Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 20. Signes de gravité • Morsure au cou et visage • Œdème d’extension régionale ou généralisée • Association Diarrhée + hypotension réfractaire au remplissage • Biologie : • hyperleucocytose, • thrombopénie, • troubles coagulation, • insuffisance rénale fonctionnelle Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 21. Grade 1: signes locaux uniquement Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Signes locaux - Dlr immédiate sur la zone de morsure - Œdème local précoce (30-60min) - Ecchymose 15-30min après l’accident cernant la trace des crochets Signes généraux 0
  • 22. Grade 2 Signes locaux - Oedème d’installation rapide extensif en 8 à 24h jusqu’à la racine du membre + taches/plaques purpurique - Douleur importante irradiant la racine du membre Signes généraux - nausées, vomissements, diarrhées - Fébricule 38° - Lipothymie - Hypotension corrigée par remplissage - Rares réactions anaphylactoïdes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 23. Grade 3 : Défaillance multi-viscérale Signes locaux - Œdème d’extension régionale ou généralisée jusqu’à 5jours max Signes généraux sévères, signes de gravité - Hypotension -> collapsus -> Perte de Connaissance - Troubles coagulation - Insuffisance rénale aigue + oligoanurie - SDRA sur OAP lésionnel Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 24. Conduite immédiate • Victime au repos, rassurer • Immobiliser la partie atteinte • Glaçage • Pas de garrot • Antiseptique : Bétadine ou dakin (pas d’alcool : facilite la diffusion du venin et inefficace sur bactéries ophidiennes) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 25. Inutile et dangereux… • Aspi venin • Succion, incision, excision, cautérisation • Garrot • Pas de folklore! Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 26. Aux urgences Diagnostic en 3h maxi • Hospitalisation SYSTEMATIQUE • Biologie : • NFS • TP, TCA • Fibrinogène • D-dimères • Bilan rénal • ionogramme sanguin Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 27. Traitement Grade 0 Surveillance 4h urgences ou UHCD Désinfection, contrôle tétanos Grade 1 Surveillance 24h UHCD ou USC Évaluation clinique /h pendant 6h Biologie/6h Désinfection, antalgie, contrôle tétanos Grade 2-3 Réanimation ou USC Immunothérapie par ViperFav Antibiothérapie si surinfection HBPM Symptomatique : expansion volémique, sympathomimétique, pose d’une voie veineuse périphérique à l’opposé de la morsure… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 28. Immunothérapie ViperFav • Fragments fab dirigés contre le venin des vipères aspis, bérus, ammodytes • Neutralise effet toxique/enzymatique du venin • Perfusion d’un flacon en 1h (dans 100ml NaCl 0,9%) • Renouvelable 1 fois 4h après fin 1ère perfusion • Localisation des antidotes : Lille, Rouen, Caen, Evreux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 29. Indications et mode d’emploi ViperFav • Envenimation grade 2-3 • Femme enceinte pour foetotoxicité • Posologie enfant idem posologie adulte • Au mieux dans les 6h • Aucun délai opposable! • Si l’oedeme s’étend c’est que du venin circule… donc est neutralisable! • Renouveler au bout de 5h • Contre indication : allergie sérum équin Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 30. Surveillance post-injection • Tolérance du ViperFav : sueurs, nausées, éruption cutanée, collapsus • Régression des signes systémiques d’envenimation : • les signes digestifs disparaissent en 1er, • l’hémodynamique s’améliore ainsi que CIVD. • L’oedème arrête sa progression mais ne disparaît immédiatement. • Revoir le patient 2-3 semaines après l’injection Viper Fav Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 31. Bibliographie • Centre anti-poison CHRU de Lille • Urgences toxicologiques. Journées scientifiques de la SFMU, Toulouse 2008. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Notes de l'éditeur

  1. Totalement absente en Normandie
  2. Jusqu’à 50% de sujets mélaniques Espèce la plus agressive
  3. Injection sous pression