Prise en charge des envenimations par les vipères en France (hors NAC)

1. Envenimations vipérines
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2. Le vrai
coupable
• Activités humaines invasives
• Non respect territorial
• Inconscience
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3. Les serpents
venimeux en France
Métropolitaine
Espèces, repartition et prise en charge
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4. Vipère Aspic (vipera aspis)
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5. Vipère péliade (vipera berus)
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6. Vipère d’Orsini (vipera urisii)
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7. Vipère basque (vipera seoanei)
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8. Statistiques
• 1000 à 2000 morsures/an
• 100 à 200 envenimations
• 10% graves
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9. Un matériau précieux
• 5 à 34mg / glande
• 10 jours de synthèse
• 30 à 50% de morsures sans injection
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10. Composition venin
Toxines
• Myotoxines
• Nécrose muscle, peau
• Contraction muscles lisses
• Cardiotoxines
• Lyse cellules cardiaques
• Pas de neurotoxines chez les
espèces métropolitaines
Enzymes
• Hydrolases
• Phospholipase A2
• Phosphomonoestérases
• Phosphodiestérases
• Kininogénase
• Hyaluronidase
• Protéases
• Oxydoréductases
• L-aminoacide oxydase
• Catalase
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11. Hydrolases
• Phospholipase A2
• hydrolyse les phospholipides
membranaires :
• Augmentation de la perméabilité
• Syndrome oedémateux
• Hypotension
• favorise la diffusion du venin
• Anticoagulante
• Phosphomonoestérases
• Phosphodiestérases
• Clivent ADN et ARN mais aussi
d'autres molécules : ATP, UDP-
glucose, NAD, NADP, AMPc ...
• Kininogénase
• Augmentation de la perméabilité
capillaire et formation d'oedèmes
• Hyaluronidase
• Permet la diffusion du venin dans les
tissus
• Protéases
• Accélératrice sur la coagulation :
activateurs des facteurs V et X
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12. Oxydoréductases
• L-aminoacide oxydase
• Nécrose tissulaire
• Catalases
• Décomposition des peroxydes
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13. Pharmacocinétique
• Chez l’homme, le venin apparaît dans
le sang dans les 30 minutes qui suivent
la morsure, sa demi-vie est d’environ 8
heures.
• Persistance jusqu’à une semaine
• Biodisponibilité : 65%
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14. Système
venimeux
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15. Physiopathologie
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16. Toxicité selon l’espèce
• DL50 (souris) en µg/20g :
• Vipera aspis zinnikeri (8.6)
• Vipera berus (11)
• Vipera aspis aspis (19.8)
• Vipera seoani (23)
• Vipera ursinii (70)
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17. Toxicité
variable
• Dose max : 40mg (souvent <10%)
• Morsure d’intimidation fréquente
(pas de venin) 30 à 50%
• Injection intra veineuse plus
dangereuse
• Absorption per os sans risques
• Efficacité identique pendant
l’hivernage
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18. Facteur lié à la
victime
• L'état physiologique du sujet
• Le poids :
• Faible poids = faible volume
de distribution donc la
concentration plasmatique en
venin augmente
• Siège de la morsure
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19. Grades d’envenimation
Grade 0 Pas d ’envenimation
Douleur faible à modérée
Traces des crochets sans œdème
Grade 1 Envenimation mineure
Douleur intense
Œdème local précoce autour de la morsure (30-60min)
Pas de signe généralisé
Grade 2 Envenimation modérée
Douleur intense
Œdème régional dépassant l’articulation sup
Et/ou signes généraux modérés
Grade 3 Envenimation grave
Douleur intense
Œdème extensif atteignant le tronc
Et/ou signes généraux graves
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20. Signes de gravité
• Morsure au cou et visage
• Œdème d’extension régionale ou
généralisée
• Association Diarrhée +
hypotension réfractaire au
remplissage
• Biologie :
• hyperleucocytose,
• thrombopénie,
• troubles coagulation,
• insuffisance rénale fonctionnelle
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21. Grade 1: signes locaux uniquement
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Signes locaux - Dlr immédiate sur la zone de morsure
- Œdème local précoce (30-60min)
- Ecchymose 15-30min après l’accident
cernant la trace des crochets
Signes généraux 0

22. Grade 2
Signes locaux - Oedème d’installation rapide extensif en 8 à
24h jusqu’à la racine du membre +
taches/plaques purpurique
- Douleur importante irradiant la racine du
membre
Signes généraux
- nausées, vomissements, diarrhées
- Fébricule 38°
- Lipothymie
- Hypotension corrigée par remplissage
- Rares réactions anaphylactoïdes
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23. Grade 3 : Défaillance multi-viscérale
Signes locaux - Œdème d’extension régionale ou
généralisée jusqu’à 5jours max
Signes généraux
sévères, signes
de gravité
- Hypotension -> collapsus -> Perte
de Connaissance
- Troubles coagulation
- Insuffisance rénale aigue +
oligoanurie
- SDRA sur OAP lésionnel
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24. Conduite immédiate
• Victime au repos, rassurer
• Immobiliser la partie atteinte
• Glaçage
• Pas de garrot
• Antiseptique : Bétadine ou dakin (pas d’alcool :
facilite la diffusion du venin et inefficace sur
bactéries ophidiennes)
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25. Inutile et dangereux…
• Aspi venin
• Succion, incision, excision,
cautérisation
• Garrot
• Pas de folklore!
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26. Aux urgences
Diagnostic en 3h maxi
• Hospitalisation SYSTEMATIQUE
• Biologie :
• NFS
• TP, TCA
• Fibrinogène
• D-dimères
• Bilan rénal
• ionogramme sanguin
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27. Traitement
Grade 0 Surveillance 4h urgences ou UHCD
Désinfection, contrôle tétanos
Grade 1 Surveillance 24h UHCD ou USC
Évaluation clinique /h pendant 6h
Biologie/6h
Désinfection, antalgie, contrôle tétanos
Grade 2-3 Réanimation ou USC
Immunothérapie par ViperFav
Antibiothérapie si surinfection
HBPM
Symptomatique : expansion volémique,
sympathomimétique, pose d’une voie veineuse
périphérique à l’opposé de la morsure…
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28. Immunothérapie
ViperFav
• Fragments fab dirigés contre le venin des
vipères aspis, bérus, ammodytes
• Neutralise effet toxique/enzymatique du
venin
• Perfusion d’un flacon en 1h (dans 100ml
NaCl 0,9%)
• Renouvelable 1 fois 4h après fin 1ère
perfusion
• Localisation des antidotes : Lille, Rouen,
Caen, Evreux
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29. Indications et
mode d’emploi
ViperFav
• Envenimation grade 2-3
• Femme enceinte pour foetotoxicité
• Posologie enfant idem posologie adulte
• Au mieux dans les 6h
• Aucun délai opposable!
• Si l’oedeme s’étend c’est que du venin circule…
donc est neutralisable!
• Renouveler au bout de 5h
• Contre indication : allergie sérum équin
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30. Surveillance post-injection
• Tolérance du ViperFav : sueurs, nausées, éruption cutanée, collapsus
• Régression des signes systémiques d’envenimation :
• les signes digestifs disparaissent en 1er,
• l’hémodynamique s’améliore ainsi que CIVD.
• L’oedème arrête sa progression mais ne disparaît immédiatement.
• Revoir le patient 2-3 semaines après l’injection Viper Fav
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31. Bibliographie
• Centre anti-poison CHRU de Lille
• Urgences toxicologiques.
Journées scientifiques de la
SFMU, Toulouse 2008.
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