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Définitions du poly traumatisme:

 Atteinte de plusieurs étages anatomiques où le
  pronostic vital et / ou fonctionnel sont engagés.
 Tout patient victime d’un traumatisme violent, est
  considéré comme polytraumatisé.
 Sur le plan locomoteur, le poly traumatisme est une
  atteinte pluritissulaire: Cutanée, aponévrotique,
  musculaire,      osseuse,      vasculaire,    nerveuse,
  tendineuse, ligamentaire, articulaire…
Généralités:
 Les axes routiers provoquent chaque jour des décès

 Le taux de mortalité le plus élevé est causé par les
 accidents de la voie publique

 Avec les progrès des moyens de locomotion ce taux ne
 cesse d’augmenter
-La traumatologie routière fait des ravages en Algérie
et malheureusement jusqu’à ce jour il n’existe aucun
plan national de prise en charge, et seule la volonté et
le courage de certaines équipes font face pour
répondre à la demande dans des conditions de travail
très difficiles.
-Il est à souligner le rôle de la prévention et de
l’éducation permettant certainement d’éviter des
conséquences douloureuses.
C.A.T
 Sur les lieux de l’accident:

 - Prévenir toute mobilisation intempestive notamment l’axe

  rachidien durant le ramassage ou le relevage du blessé.

 -Prévenir toute aggravation hémodynamique pendant le

  transport (SAMU, SMUR)
 A l’admission aux urgences:
 -Etablir un protocole de prise en charge définissant les actions
  systématiques à entreprendre par un examen simple, rapide
  mais bien conduit.
 -Ne pas prendre de retard !!! 80% des DC surviennent les 24
  premières heures.
 -Ne pas oublier des lésions cliniquement peu évidentes
  (décélérations brutales: rupture aorte, rein…)
 -Ne pas oublier des lésions mineures souvent méconnues
  initialement et qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel
  ( œil, genou, organes génitaux, mains…..)
-Mettre en jeu les gestes de survies conditionnés par le bilan
  lésionnel:

*Ventilatoire: Oxygénothérapie
              Ventilation mécanique
              Drainage thoracique

*Hémodynamique: PVC – TA –pouls – diurèse…

*Neurologique: Normoxie, Normocapnie(Score de
  Glasgow, Signe de focalisation…)
EXAMEN DES DIFFÉRENTS ÉTAGES
       ANATOMIQUES
Etage cranio encéphalique:
-Perte de conscience initiale, sa durée, notion d’intervalle
 libre ou de lucidité.

-Points d’impact (Embarrure, plaie du cuir chevelu, hématome
 périorbitaire…)

-Signes de focalisations (hémiplégie…)

-Ecoulement pathologique(oreille, nez…)
REMARQUE
*La gravité est dominée par le
 risque d’hémorragie
 intracrânienne:

L’hématome extradural reste la
 complication la plus redoutée,
 en l’absence de traitement le
 patient décède, traité à temps il
 guérit sans séquelles.
Etage thoracique
-Points d’impact, Ampliance thoracique

-Douleurs, craquement audible et palpable

-Volet   thoracique   (mobilité   anormale,   respiration
paradoxale )
Etage abdominopelvien
  -Signes de contusion régionale:
  *Tableau de choc hémorragique: état de choc patent ( faciès,
   Freq resp, Tachycardie, TA effondrée…)
  -Examen physique:
  *Augmentation du volume de l’abdomen, matité des
   flancs…qui signent l’atteinte d’organes pleins(Foie, Rate…)
*Défense, contracture( atteinte d’organes creux: estomac,
   intestins…)
 *Douleur au toucher rectal, examen lombaire, des urines
   ( hématurie):Arbre urinaire
Appareil locomoteur
a) Rachis: Son atteinte doit être systématiquement
   évoquée devant un poly traumatisme

 *Examen clinique:

   -Saillie de l’apophyse épineuse

   -Dlrs + ou – vive à la pression des épineuses

   -Contracture des muscles para vertébraux
Examen neurologique
Signes radiculomédullaires:
  -Sensibilité ( S, P, TA)
  -Motricité
  -Reflexes ( ROT,RCP,RCA)
  -Périnée (Sphincter…)

Classification de FRANKEL
A = Paralysie SM complète
B = Paralysie S incomplète, motrice complète
C = Motricité inutilisable
D = Motricité utile, possibilité de la marche
E = Sans trouble neurologique
L’atteinte du périnée signe le caractère complet de la lésion
b) Membres:


-Déformation, tuméfaction ,attitude vicieuse

-Douleur, impotence fonctionnelle totale

*CPC:

-Cutanée:Ecchymose,excoriation,phlyctène, plaie(siège & type)

-Vasculaire: Coloration & chaleur cutanée, pouls périphériques

-Nerveuse: SS,M, Reflexes
 Examen somatique complet à la recherche de lésions

 associées inaperçues ou de tares préexistantes

 Evolution: Surveillance (par qui ???)

             CardioVX, Respiratoire, Neurologique
Examens complémentaires:
 Bio: GS, NFS, Hémostase, Fonction rénale, Glycémie…

 RX: Bilan de débrouillage(TT, Bassin, Echo )

Le reste du bilan traumatique effectué en fonction des
 orientations cliniques, mais doit comporter obligatoirement
 RX du rachis (F+P) & TDM du crâne en cas de TC violent ou
 avec perte de conscience
Attitude thérapeutique
 Traitement des détresses vitales en 1ère intention:
 -Ventilatoire:O2, Ventilation mécanique voire drainage
  thoracique
 -Circulatoire: Remplissage vasculaire, transfusion Sg
 -Neurologique: Normoxie, normocapnie en ventilation
  contrôlée
 - Correction des troubles de l’hémostase: Fibrinogène,
  plasma frais, Plaquettes…
 - Antibioprophylaxie & séroprévention antitétanique
Surveillance & suites opératoires
 Un polytraumatisé évolue en fonction du temps & nécessite
 des bilans clinique, bio, Rx réitérés après intervention
 chirurgicale

 L’évolution neurologique des TC nécessite de refaire un
 scanner à 24-48h

 Le risque thromboembolique est majeur et nécessite une
 prévention anticoagulante
 Idéalement après 24h le bilan traumatique
 est complet & l’ensemble        des   TRT
 chirurgicaux effectué.
Conclusion
 Tout polytraumatisé a une lésion rachidienne jusqu’{
  preuve du contraire
 La neurochirurgie urgente est rare, la laparotomie
  d’hémostase est fréquente
 Les principales causes d’hémorragies graves sont:
    -Abdomen, thorax, rétro péritoine et la face
 La prise en charge d’1 polytraumatisé requiert une
  équipe entrainée, multidisciplinaire et un plateau
  technique complet.
PLAN
 Généralités
 Sur les lieux de l’accident:
          -Malade conscient
          -Malade inconscient
   Ramassage & transport
   En milieu spécialisé
   Traitement
   Conclusion
Généralités (1)
 Urgence orthopédique
 Evoquer une lésion rachidienne sur les lieux de
  l’accident
 En présence d’un traumatisme médullaire: lésion
 extensive dans les 1ères heures et qu’une lésion initiale
 incomplète et réversible peut devenir en l’absence de
 TRT adapté complète et définitive
Généralités (2)
 Il est donc nécessaire d’entreprendre sans délai 1TRT
  médical spécifique et transporter d’emblée le patient
  bien immobilisé vers un centre spécialisé ( unité
  spinale )
 Il faut apprécier en urgence non seulement les
  conséquences hémodynamiques et respiratoires d’1
  atteinte médullaire mais également l’instabilité
  potentielle d’1 lésion rachidienne où le risque de CPC
  neurologiques secondaires est tjrs possible et grave
Sur les lieux de l’accident
 Malade conscient:
 *Interrogatoire
   -Mécanisme: AVP
                Acc sportif ( plongée en eau peu profonde)
                Chute d’1 lieu élevé (tentative d’autolyse)
                Chute de sa hauteur
   -Douleur rachidienne spontanée
   -Notion d’existence ou non de troubles neurologiques des membres
*Examen clinique:
  -Douleur à la palpation des apophyses épineuses
  -Déformation, contracture des muscles para vertébraux
  -Etude de la SS, M, Reflexes,
  -Examen du périnée
 Malade inconscient:

  -Examen somatique complet du polytraumatisé

  -Réanimation des détresses cardiorespiratoires, état de
 choc ou hémorragie extériorisée
Ramassage & transport
 Blessé bien immobilisé
 Equipe médicalisée ( SAMU – SMUR )
 Orientation vers un centre spécialisé
En milieu spécialisé
 Examen clinique complet des

  différents étages anatomiques

 Examen neurologique qui montre

 la présence ou non de troubles

 neurologiques et précise l’atteinte

 topographique
Examens complémentaires
 Rx Standards: F+P, 3/4, face bouche ouverte (C1-C2)
                 Dynamiques (flexion, neutre, extension)
 Précise le type de fracture, le déplacement et le caractère stable ou
  instable de la fracture
 TDM: Intérêt triple: Bilan osseux, Discal & médullaire
 IRM: Examen plus adapté:
      -Visualise les zones difficilement accessibles (charnière C7-T1, rachis
  thoracique )
      -Etude des tissus mous (lésion disco ligamentaire )
      -Renseigne sur la structure de la ME
 Autres examens:
      -Potentiels évoqués: *Coma ou non coopérant
                            *Surveillance péri opératoire
      -Tomographies, tomomyélographie
      -Artériographie médullaire ( rarement en urgence )
TRAITEMENT
 BUT:
-Lever la compression radiculomédullaire
-Stabilisation
 Méthodes:
  *Orthopédiques:
     -Repos: diminue les phénomènes douloureux
     -Physiothérapie: Muscles para vertébraux, abdominaux
     -Immobilisation:
        a)Cervicale=> Collier rigide, minerve
         b)Thoraco lombaire=> Corset 3 points (
 sternum, crête iliaque, pubis)
 Réduction orthopédique: Halo crânien ou étrier relayé par
 minerve jusqu’{ consolidation( 45-90 jours)

 Remarque: Bien souvent la réduction orthopédique ne
 constitue en fait que le premier temps du traitement
 chirurgical qui donne la stabilisation définitive du rachis
 Au niveau thoracolombaire:

  *Traction en hyper lordose qui fait bailler le corps vertébral

 tassé en cyphose donne d’excellents résultats relayée par

 corset 3 points pour maintenir le résultat avec controle radio

 clinique régulier
Méthodes chirurgicales
 Méthodes chirurgicales: Réduction

   *Pré op par manipulation directe

   *Traction opératoire sur les massifs articulaires par

 manœuvre de type « démonte pneu »

   *Abord post: Laminectomie, extraction FEC

   *Abord ant: Discectomie & corporectomie=>Donne une

 bonne décompression de l’axe neural
 Stabilisation: Arthrodèse

  *Cervicale: Post: 2 PV dans les massifs articulaires

              Ant: GIS + Plaque ant de SENEGAS

  *Thora colombaire: Post:2PV dans les pédicules + GPL sur
 les apophyses transverses

              Ant: corporectomie et GIS

Le lever est donc précoce avec immobilisation post opératoire
Conclusion
 Devant tout poly traumatisme on doit évoquer une lésion
 rachidienne

 Tout poly traumatisé a une lésion rachidienne jusqu’{ preuve
 du contraire
Cours polytraumatisé & rachis

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Cours polytraumatisé & rachis

  • 1.
  • 2. Définitions du poly traumatisme:  Atteinte de plusieurs étages anatomiques où le pronostic vital et / ou fonctionnel sont engagés.  Tout patient victime d’un traumatisme violent, est considéré comme polytraumatisé.  Sur le plan locomoteur, le poly traumatisme est une atteinte pluritissulaire: Cutanée, aponévrotique, musculaire, osseuse, vasculaire, nerveuse, tendineuse, ligamentaire, articulaire…
  • 3. Généralités:  Les axes routiers provoquent chaque jour des décès  Le taux de mortalité le plus élevé est causé par les accidents de la voie publique  Avec les progrès des moyens de locomotion ce taux ne cesse d’augmenter
  • 4. -La traumatologie routière fait des ravages en Algérie et malheureusement jusqu’à ce jour il n’existe aucun plan national de prise en charge, et seule la volonté et le courage de certaines équipes font face pour répondre à la demande dans des conditions de travail très difficiles. -Il est à souligner le rôle de la prévention et de l’éducation permettant certainement d’éviter des conséquences douloureuses.
  • 5. C.A.T  Sur les lieux de l’accident: - Prévenir toute mobilisation intempestive notamment l’axe rachidien durant le ramassage ou le relevage du blessé. -Prévenir toute aggravation hémodynamique pendant le transport (SAMU, SMUR)
  • 6.  A l’admission aux urgences: -Etablir un protocole de prise en charge définissant les actions systématiques à entreprendre par un examen simple, rapide mais bien conduit. -Ne pas prendre de retard !!! 80% des DC surviennent les 24 premières heures. -Ne pas oublier des lésions cliniquement peu évidentes (décélérations brutales: rupture aorte, rein…) -Ne pas oublier des lésions mineures souvent méconnues initialement et qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel ( œil, genou, organes génitaux, mains…..)
  • 7. -Mettre en jeu les gestes de survies conditionnés par le bilan lésionnel: *Ventilatoire: Oxygénothérapie Ventilation mécanique Drainage thoracique *Hémodynamique: PVC – TA –pouls – diurèse… *Neurologique: Normoxie, Normocapnie(Score de Glasgow, Signe de focalisation…)
  • 8. EXAMEN DES DIFFÉRENTS ÉTAGES ANATOMIQUES
  • 9. Etage cranio encéphalique: -Perte de conscience initiale, sa durée, notion d’intervalle libre ou de lucidité. -Points d’impact (Embarrure, plaie du cuir chevelu, hématome périorbitaire…) -Signes de focalisations (hémiplégie…) -Ecoulement pathologique(oreille, nez…)
  • 10. REMARQUE *La gravité est dominée par le risque d’hémorragie intracrânienne: L’hématome extradural reste la complication la plus redoutée, en l’absence de traitement le patient décède, traité à temps il guérit sans séquelles.
  • 11. Etage thoracique -Points d’impact, Ampliance thoracique -Douleurs, craquement audible et palpable -Volet thoracique (mobilité anormale, respiration paradoxale )
  • 12. Etage abdominopelvien -Signes de contusion régionale: *Tableau de choc hémorragique: état de choc patent ( faciès, Freq resp, Tachycardie, TA effondrée…) -Examen physique: *Augmentation du volume de l’abdomen, matité des flancs…qui signent l’atteinte d’organes pleins(Foie, Rate…) *Défense, contracture( atteinte d’organes creux: estomac, intestins…) *Douleur au toucher rectal, examen lombaire, des urines ( hématurie):Arbre urinaire
  • 13. Appareil locomoteur a) Rachis: Son atteinte doit être systématiquement évoquée devant un poly traumatisme *Examen clinique: -Saillie de l’apophyse épineuse -Dlrs + ou – vive à la pression des épineuses -Contracture des muscles para vertébraux
  • 14. Examen neurologique Signes radiculomédullaires: -Sensibilité ( S, P, TA) -Motricité -Reflexes ( ROT,RCP,RCA) -Périnée (Sphincter…) Classification de FRANKEL A = Paralysie SM complète B = Paralysie S incomplète, motrice complète C = Motricité inutilisable D = Motricité utile, possibilité de la marche E = Sans trouble neurologique L’atteinte du périnée signe le caractère complet de la lésion
  • 15. b) Membres: -Déformation, tuméfaction ,attitude vicieuse -Douleur, impotence fonctionnelle totale *CPC: -Cutanée:Ecchymose,excoriation,phlyctène, plaie(siège & type) -Vasculaire: Coloration & chaleur cutanée, pouls périphériques -Nerveuse: SS,M, Reflexes
  • 16.  Examen somatique complet à la recherche de lésions associées inaperçues ou de tares préexistantes  Evolution: Surveillance (par qui ???) CardioVX, Respiratoire, Neurologique
  • 17. Examens complémentaires:  Bio: GS, NFS, Hémostase, Fonction rénale, Glycémie…  RX: Bilan de débrouillage(TT, Bassin, Echo ) Le reste du bilan traumatique effectué en fonction des orientations cliniques, mais doit comporter obligatoirement RX du rachis (F+P) & TDM du crâne en cas de TC violent ou avec perte de conscience
  • 18. Attitude thérapeutique  Traitement des détresses vitales en 1ère intention: -Ventilatoire:O2, Ventilation mécanique voire drainage thoracique -Circulatoire: Remplissage vasculaire, transfusion Sg -Neurologique: Normoxie, normocapnie en ventilation contrôlée - Correction des troubles de l’hémostase: Fibrinogène, plasma frais, Plaquettes… - Antibioprophylaxie & séroprévention antitétanique
  • 19. Surveillance & suites opératoires  Un polytraumatisé évolue en fonction du temps & nécessite des bilans clinique, bio, Rx réitérés après intervention chirurgicale  L’évolution neurologique des TC nécessite de refaire un scanner à 24-48h  Le risque thromboembolique est majeur et nécessite une prévention anticoagulante
  • 20.  Idéalement après 24h le bilan traumatique est complet & l’ensemble des TRT chirurgicaux effectué.
  • 21. Conclusion  Tout polytraumatisé a une lésion rachidienne jusqu’{ preuve du contraire  La neurochirurgie urgente est rare, la laparotomie d’hémostase est fréquente  Les principales causes d’hémorragies graves sont: -Abdomen, thorax, rétro péritoine et la face  La prise en charge d’1 polytraumatisé requiert une équipe entrainée, multidisciplinaire et un plateau technique complet.
  • 22.
  • 23.
  • 24. PLAN  Généralités  Sur les lieux de l’accident: -Malade conscient -Malade inconscient  Ramassage & transport  En milieu spécialisé  Traitement  Conclusion
  • 25. Généralités (1)  Urgence orthopédique  Evoquer une lésion rachidienne sur les lieux de l’accident  En présence d’un traumatisme médullaire: lésion extensive dans les 1ères heures et qu’une lésion initiale incomplète et réversible peut devenir en l’absence de TRT adapté complète et définitive
  • 26. Généralités (2)  Il est donc nécessaire d’entreprendre sans délai 1TRT médical spécifique et transporter d’emblée le patient bien immobilisé vers un centre spécialisé ( unité spinale )  Il faut apprécier en urgence non seulement les conséquences hémodynamiques et respiratoires d’1 atteinte médullaire mais également l’instabilité potentielle d’1 lésion rachidienne où le risque de CPC neurologiques secondaires est tjrs possible et grave
  • 27. Sur les lieux de l’accident  Malade conscient: *Interrogatoire -Mécanisme: AVP Acc sportif ( plongée en eau peu profonde) Chute d’1 lieu élevé (tentative d’autolyse) Chute de sa hauteur -Douleur rachidienne spontanée -Notion d’existence ou non de troubles neurologiques des membres *Examen clinique: -Douleur à la palpation des apophyses épineuses -Déformation, contracture des muscles para vertébraux -Etude de la SS, M, Reflexes, -Examen du périnée
  • 28.  Malade inconscient: -Examen somatique complet du polytraumatisé -Réanimation des détresses cardiorespiratoires, état de choc ou hémorragie extériorisée
  • 29. Ramassage & transport  Blessé bien immobilisé  Equipe médicalisée ( SAMU – SMUR )  Orientation vers un centre spécialisé
  • 30. En milieu spécialisé  Examen clinique complet des différents étages anatomiques  Examen neurologique qui montre la présence ou non de troubles neurologiques et précise l’atteinte topographique
  • 31. Examens complémentaires  Rx Standards: F+P, 3/4, face bouche ouverte (C1-C2) Dynamiques (flexion, neutre, extension) Précise le type de fracture, le déplacement et le caractère stable ou instable de la fracture  TDM: Intérêt triple: Bilan osseux, Discal & médullaire  IRM: Examen plus adapté: -Visualise les zones difficilement accessibles (charnière C7-T1, rachis thoracique ) -Etude des tissus mous (lésion disco ligamentaire ) -Renseigne sur la structure de la ME  Autres examens: -Potentiels évoqués: *Coma ou non coopérant *Surveillance péri opératoire -Tomographies, tomomyélographie -Artériographie médullaire ( rarement en urgence )
  • 32. TRAITEMENT  BUT: -Lever la compression radiculomédullaire -Stabilisation
  • 33.  Méthodes: *Orthopédiques: -Repos: diminue les phénomènes douloureux -Physiothérapie: Muscles para vertébraux, abdominaux -Immobilisation: a)Cervicale=> Collier rigide, minerve b)Thoraco lombaire=> Corset 3 points ( sternum, crête iliaque, pubis)
  • 34.  Réduction orthopédique: Halo crânien ou étrier relayé par minerve jusqu’{ consolidation( 45-90 jours)  Remarque: Bien souvent la réduction orthopédique ne constitue en fait que le premier temps du traitement chirurgical qui donne la stabilisation définitive du rachis
  • 35.  Au niveau thoracolombaire: *Traction en hyper lordose qui fait bailler le corps vertébral tassé en cyphose donne d’excellents résultats relayée par corset 3 points pour maintenir le résultat avec controle radio clinique régulier
  • 36. Méthodes chirurgicales  Méthodes chirurgicales: Réduction *Pré op par manipulation directe *Traction opératoire sur les massifs articulaires par manœuvre de type « démonte pneu » *Abord post: Laminectomie, extraction FEC *Abord ant: Discectomie & corporectomie=>Donne une bonne décompression de l’axe neural
  • 37.  Stabilisation: Arthrodèse *Cervicale: Post: 2 PV dans les massifs articulaires Ant: GIS + Plaque ant de SENEGAS *Thora colombaire: Post:2PV dans les pédicules + GPL sur les apophyses transverses Ant: corporectomie et GIS Le lever est donc précoce avec immobilisation post opératoire
  • 38. Conclusion  Devant tout poly traumatisme on doit évoquer une lésion rachidienne  Tout poly traumatisé a une lésion rachidienne jusqu’{ preuve du contraire