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Note du passé
Erosion du système de santé à Madagascar      et problème financier (2è république)Décembre 1978Le service de lutte contre...
Erosion du système de santé à Madagascar     et problème financier (2è république)Juillet 1982Dans le PV d’une réunion ent...
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Vivre avec le paludisme en zone côtière
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Politique nationaleContrôler puis éliminer le paludisme
Lutte contre le paludisme à Madagascar                 Environnement                   Endémie                   Endé     ...
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Proportion (%) des formations de santé publiques      en rupture de stocks par médicament                                 ...
Comoros                                                                        >70%  Mise en évidence de Plasmodium       ...
Chloroquine dans le traitement du paludisme        à P. falciparum à Ste Marie (Madagascar)                     Réponse th...
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Nouvelle politique nationale de lutte contre le                  paludismeObjectif général (2005)         gé• réduire la m...
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Prise en charge des cas de paludisme graveQuinine (perfusion)  – Dose de charge 20 mg/kg de sel de quinine dans une    sol...
Prise en charge à domicile de fièvrechez les enfants par la chloroquine préemballée                (jusqu’en 2007)Marketin...
Faciès de transmission dupaludisme à Madagascar                                          3-6                              ...
Réussir la lutte contre le paludisme (isolé)                 de MadagascarPasséPasséDDT + chloroquine dans les communautés...
Elimination en tant que           problème de santé publique        Maladies                             ObjectifsLèpre   ...
Concepts par des agences autres que l’OMSElimination : réduction de la transmission à un niveau très                      ...
Réussir la lutte contre le paludisme (isolé)               de MadagascarPasséPasséDDT + chloroquine dans les communautés =...
Défi 1 : ACT dans les centres de santé
Résultats des supervisions à MadagascarACT (artésunate + amodiaquine)     arté   Repartis dans 27/111 Services de Santé de...
Résultats des supervisions à MadagascarACT (artésunate + amodiaquine)     arté   Utilisé comme médicament de 2ème ligne   ...
Résultats des supervisions à MadagascarDiagnostic biologique du paludisme(RDT ou microscopie)  Défaut de manipulation des ...
Défi 2 : ACT au niveau communautaireTraitement des accès palustres (+ RDT auprès des                 accè                 ...
… mais ACT avec quel financement ?
LOI N° 2006-034 DU 19 DECEMBRE 2006           N° 2006-       PORTANT LOI DE FINANCES POUR 2007Au titre de l’année 2007, le...
Qui finance la santé à Madagascar ?Source : Ministère de la Santé (2003). Comptes Nationaux de la Santé         Ministè   ...
Causes of Mortality children under 5 years                 in Madagascar in 2005       Ten main causes of mortality at Cen...
Défi 3 : Ce qu’il faut pour améliorerGestion des stocks de produitsantipaludiques actuellement utilisés                   ...
Défi 4 : Surveiller la sensibilité des parasites aux                   médicaments                            Drug        ...
En guise de conclusionAntipaludiques : outil majeur pour atteindre l’objectif de                                          ...
Défi complémentaire :lutter contre la pauvreté, l’enclavement             et la corruption                                ...
Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires                           (Photo: Milijaona ...
Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires                           (Photo: Milijaona ...
Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides sanitaires                           (Photo: Milijaona ...
Acknowledgements Villagers and patients from      IP Madagascar                                                           ...
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Médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar

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Médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar - Conférence de la 5e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Milijaona RANDRIANARIVELO JOSIA - Institut Pasteur de Madagascar - milijaon@pasteur.mg

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Médicaments antipaludiques : outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar

  1. 1. Médicaments antipaludiques :outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar Milijaona Randrianarivelojosia email: milijaon@pasteur.mg Atelier Paludisme Session 2007 19 Février au 30 Mars 2007
  2. 2. Histoire du paludisme à Madagascar : légende et réalitéUne reine avait dit : « Hazo (arbre) et tazo (fièvre) sont la (fièprotection du royaume. … Ne faites pas de routes »Madagascar = cimetière des européens depuis le 16ème siècle cimetiè europé siè
  3. 3. Militaires français atteints du paludisme en 1895 (Source: Christophe Rogier, IMTSSA)
  4. 4. 1895 : seconde épidémie du paludisme sur les hautes terres centrales de MadagascarPourquoi ?Construction de voie ferrée ferréMigration de la population à cause de laguerre colonialePlasmodium falciparumRiposteQuinine (cure et/ou prévention) pour préles français, et étendue plus tard à la françpopulation Malagasy (jusqu’en 1945) (jusqu’ Rakotonjanabelo LA. Cahiers Sante. 1995 ;5(6) :358-62. :358-
  5. 5. Cinchona sp introduit à Madagascar durant la colonisation Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Montagne d’Ambre, Novembre 2006
  6. 6. Rôle clé des antipaludiques en tant qu’outil de lutte contre le paludisme à Madagascar Passé : leçons des 60 ans d’utilisation de chloroquine à Passé leç d’ Madagascar - prévention du paludisme chez les enfants pré - ripostes aux épidémies de paludisme pidé Futur (à partir de 2007) : élimination du paludisme (avec les ACTs) ACTs)
  7. 7. Réussite de la nivaquinisation (chloroquinisation)1945 Introduction de la chloroquine à Madagascar1949 Lutte antipaludique à outrance avec la chloroquine et le DDT1952 – 1971 Chimioprophylaxie soutenue par chloroquine pour tous le enfants (scolaire et prescolaire) prescolaire)1959 Communication à l’OMS de Brazzaville : phase de prééradication du paludisme prééradication sur les hautes terres et les marges des hautes terres (>800 m d’altitude) altitude)
  8. 8. Evaluation de l’impact de la nivaquinisationJanvier à Septembre 1958 et 1959(DDT intra-domiciliaire généralisée) intra- gé raliséDétection active de paludisme chez les enfants <10 ansPrévalence du paludismePré 3.3% (2589/79380) chez le groupe avec chimioprophylaxie régulière (75% des séances) guliè sé 11% (5290/47699) chez le groupe avec chimioprophylaxie irrégulière. irréguliè Randrianarivelojosia M. Chloroquine à Madagascar: un point de vue sur le passé et le présent, et projection sur l’avenir. Bull. Acad. Natl. Arts Lett. Sci. 2006 ; 83/2 : 189 – 194.
  9. 9. Qui a payé pour la nivaquinisation ?Chimioprophylaxie chez les enfants = gouvernementFonds spéciaux votés par les parlements spé voté1948 à 1951 : budget annuel 30.000.000 CFA (120.000 USD)1952 : budget annuel 45.000.000 CFA (180.000 USD)(A l’époque, population de Madagascar ~4.5 millions dont 40% <15 ans) l’époque, Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
  10. 10. Evolution de la population à Madagascar entre 1900 et 2005 (X1000) Utilisation de DDT ChloroquineGastineau B., Rakotoson L. (2005). Evolution de la population à Madagascar. Travaux et Documents, n°5,Programme 4D, Institut Catholique de Madagascar et IRD, 14p., Antananarivo.
  11. 11. Note du passé
  12. 12. Erosion du système de santé à Madagascar et problème financier (2è république)Décembre 1978Le service de lutte contre le paludisme- souligne l’importance de la chimioprophylaxie par chloroquine l’- propose de couvrir 3.480.000 enfants <15 ans… mais cette initiative a été ignorée ignoré Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
  13. 13. Erosion du système de santé à Madagascar et problème financier (2è république)Juillet 1982Dans le PV d’une réunion entre service de lutte contre le d’ répaludisme et ses partenaires, on évoque :- la pénurie de chloroquine pé- la baisse de la prévision budgétaire pour l’achat de pré budgé l’chloroquine : 933.000 USD en 1979 contre 611.000 USD en1982 (alors que le prix de la chloroquine augmente de 40%)- l’augmentation des taux de paludisme confirmé à l’échelle confirmé ’échellenationale parmi les symptomatiques (4.2% en 1979 à 28.3%en 1982). Randrianarivelojosia, 2007, in prep.
  14. 14. 1980s : dernière épidémie du paludisme sur les hautes terres centrales de Madagascar (Africa Malaria Report, WHO, 2003)
  15. 15. 1980s : dernière épidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Pourquoi elle s’est produite ?1971 – 1975/79 Chimioprophylaxie irregulière (chloroquine) irreguliè Dégringolade de l’économie l’économie Interruption de l’aspersion l’ intra- intra- domiciliaire de DDT Erosion du système de santé systè santé Pénurie de chloroquine1980s Epidémie du paludisme (augmentation Epidé de nombre de cas dans tous le pays, avec plus d’accès palustre fatal sur les hautes d’ accè terres centrales)
  16. 16. 1980s : dernière épidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Comment était la période épidémique ? Infection palustre chez les villageois de Manarintsoa (15 km d’Antananarivo; 1.200 m d’altitude) Antananarivo; altitude) Jan – Jun 1988 : 74% (N = 3.376) P. falciparum 1641 (80.5%) P. vivax 262 (18.9%) P. ovale 22 (1.1%) P. malariae 3 (0.1%) P. falciparum + P. vivax 107 (5.2%) P. falciparum + P. ovale 6 (0.3%) Lepers JP et al. Arch Inst Pasteur Madagascar. 1989;56(1):97-130.
  17. 17. 1980s : dernière épidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Organisation de la riposte à l’épidémieCampagne de chloroquinisation (intensive en 1988/89) et de DDT
  18. 18. Vente de chloroquine chez les dispensateursnotamment en 1988/1989 (Photo: Dr DonationRakotobe, SSD Fianarantsoa, 2003)
  19. 19. 1980s : dernière épidémie du paludisme à Madagascar derniè pidé Organisation de la riposte à l’épidémieOpération de Pulvérisation Intradomiciliaire (OPID)Opé Pulvé5 cycles de OPID (1993 – 1998)Quantité de DDT utilisée : 992.828 kgQuantité utiliséPopulation protégée: 2.298.000 par an proté(Source : Ministère de la Santé)
  20. 20. 1980s : last malaria outbreak in MadagascarPériode post-épidémique sur les hautes terres Infection palustre chez les enfants (EPP) en 1998 Altitude Zones OPID+ Zones sans (m) OPID Examinés Examiné Positif Examinés Examiné Positif (%) (%) 700 - 999 641 2.7 619 19.91.000 - 1.500 7699 0.8 2070 4.5 > 1.500 1212 0.3 1221 0.2 Total 9552 0.9 3910 5.6 Jambou R et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
  21. 21. 1980s : last malaria outbreak in MadagascarPériode post-épidémique sur les hautes terres Paludisme confirmé dans la confirmé ville d’Antananarivo en 2003 (dans 42 centres de santé de base urbains) santé urbains) Feb 2003: 1.9% (N = 771) P. falciparum (n = 13) P. vivax (n = 2) July 2003: 1.5% (N = 739) P. falciparum (n = 9) P. vivax (n = 2) Rabarijaona LP et al. Malar J. 2006;5:27.
  22. 22. Vivre avec le paludisme en zone côtière
  23. 23. Résultats de Manja, SW de MadagascarZone enclavée enclavé13,430 km² km²62,606 habitants Manja6 communesTransmission de parasites du paludisme:modérée à fortemodé150 mères de famille interviewées mè interviewéAvril 2006 (courtesy of Ralemary)
  24. 24. Connaissance et pratiques des mères devant le paludisme à Manja en 2006Signes cliniques du paludisme Fièvre Fiè 147 (98%) Frisson 78 (52%) Anorexie 19 (13%) Douleur musculaire 4 (2%)Traitement du paludisme chez l’enfant Chloroquine 136 (91%) Paracetamol 135 (90%) Aspirine 63 (42%) Cotrim 52 (35%) Tetracycline 35 (23%) PaluStop (chloroquine préemballée) préemballé 26 (17%) Ody Tazomoka (chloroquine préemballée) préemballé 27 (18%) Plante 3 (2%) Source : Nicolas Ralemary, IMATEP 2006 Ralemary,
  25. 25. Management of fever in children in Moramanga (eastern foothill area, 2005) Study sites Ambohibary Lakato (remote)Action within on sent of fever (N = 196) (N = 224)Go to health facilities 52% 24%Use modern drugs at home 71% 62%Use herbal medicine 3% 25%Go to traditional healer 0 2%Ratsimbasoa A et al. Use of pre -packaged chloroquine for the home of presumed malaria in Malagasychildren. Malar J. 2006; 14;5(1):79.
  26. 26. Médicaments en épicerie et plantes médicinales à Irodo (nord de Madagascar) CQ tablet CQ tablet CQ tablet Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Irodo, Novembre 2006
  27. 27. Politique nationaleContrôler puis éliminer le paludisme
  28. 28. Lutte contre le paludisme à Madagascar Environnement Endémie Endé Parasite Vecteur palustre Autochtone ou importé importéMoustiquaires MédicamentsInsecticides TPI Cure Homme Prévention Pré
  29. 29. 5 Source: Direction générale de Salama, Janvier 2007Quantit é de CQ (tonne) 4.06 4 ▼ 3 2.62 2.53 2.45 2Quantité 1.26 0.99 1.05 1 0.85 0.70 0.67 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Année AnnéChloroquine importée par la Centrale d’Achat pour les centres de santé santé ▼ : Arrivée de CQ préemballée importée par d’autres structures depuis 2003
  30. 30. Proportion (%) des formations de santé publiques en rupture de stocks par médicament Centre Centre de Santé Santé Durée Duré hospitalier de Base de District moyenne (jours)Médicaments Rural Urbain Total TotalMebendazole 30,2 26,7 29,4 18 32,2Chloroquine 34 20 30,9 18 33,8Cotrimoxazole 45,3 20 39,7 6 37Alcool à 90° 90° 32,1 26,7 30,9 18 44,2Sels de réhydratation orale ré 17 0 13,2 12 44,2ParacétamolParacé 62,3 20 52,9 18 47Sérum glucosé glucosé 41,5 13,3 35,3 37 68,8Fer acide folique 20,8 13,3 19,1 25 69,5Nb. obs.Nb. 53 15 68 16Source: INSTAT/DSM/ Efficience et equité des formations sanitaires malgaches : Résultats d’enquête. Oct 2004
  31. 31. Comoros >70% Mise en évidence de Plasmodium 3% Sambavafalciparum mutant pour le gène pfcrt gè Antsohihy à Madagascar Andapa Mahajanga mutant pfcrt détectés tecté Ste Marie 2% Pas de mutants pfcrt détectés tecté Tsiroanomandidy Saharevo Antananarivo IPMRandrianarivelojosia M, Fidock DA, Belmonte O, Valderramos SG,Mercereau -Puijalon O, Ariey F. First evidence of pfcrt mutantPlasmodium falciparum in Madagascar. Trans R Soc Trop Med Hyg.2006;100(9):826-30.Rason MA, Andrianantenaina HB, Ariey F, Raveloson A, Domarle A,Randrianarivelojosia M. Prevalent pfmdr1 N86Y mutant Plasmodium Madagascarfalciparum in madagascar despite absence of pfcrt mutant strains.American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2007 (in press)
  32. 32. Chloroquine dans le traitement du paludisme à P. falciparum à Ste Marie (Madagascar) Réponse thérapeutique chez les <5 ans thé ETP ECT EPT RCPA TotalCQ (25 mg/kg) 1 (2%) 3 (5%) 17 (30%) 36 (63%) 57CQ préemballée préemballé 0 2 (8%) 4 (16%) 19 (76%) 25Total 1 (1%) 5 (6%) 21 (26%) 55 (67%) (67%) 82 Protocole OMS, 14 jours de suivi, Mars – Juin 2004 Absence de Plasmodium falciparum pfcrt K76T mutés ! muté
  33. 33. Efficacité de amodiaquine ou de sulfadoxine-pyrimethamine chez les enfants <10 ans à Saharevo (Madagascar) Réponse thérapeutique thé RCPA ETP ECT EPT Total Amodiaquine 68 0 0 0 68 (100%) SP 92 0 0 0 92 (100%) WHO protocol, 14 day follow-up, in 2005 protocol, follow-up,
  34. 34. Nouvelle politique nationale de lutte contre le paludismeObjectif général (2005) gé• réduire la mortalité et la morbidité mortalité morbidité du paludisme dans l’ensemble du l’ pays• réduire la transmission sur les hautes terres centrales et le sud subdésertique à paludisme instable subdéNouvelle ambition (2007) : éliminer le paludisme (Source: SLP, Janvier 2007)
  35. 35. Nouvelle politique nationale de lutte contre le paludismeStratégies techniquesStraté• prise en charge des cas de paludisme• prévention du paludisme pré• prévention et lutte contre le pré paludisme chez la femme enceinte• lutte contre les épidémies pidé
  36. 36. Malaria elimination strategy in Madagascar Highlands Case Management with ACT East Coast Community Education Case Management with ACT Indoor Residual Spraying Home Based Management Epidemic surveillance IPT ITN Community EducationWest Coast SouthCase Management with ACT Case Management with ACTHome Based Management Home Based ManagementIPT IPTITN ITNCommunity Education Community EducationIndoor Residual Spraying Epidemic surveillance (Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)
  37. 37. Prise en charge des cas de paludisme simpleTraitement combiné à base de dérivés d’artémisinine combiné dérivé d’arté 1ère ligne : artesunate + amodiaquine 2ème ligne : artemether + lumefantrine (Source: SLP, Janvier 2007)
  38. 38. Prise en charge des cas de paludisme graveQuinine (perfusion) – Dose de charge 20 mg/kg de sel de quinine dans une solution de sérum glucosé à passer en 4 heures sé glucosé – Suivie de 10 mg/kg de sel de quinine toutes les 8 heures jusqu’au réveil jusqu’ ré – Lorsque l’administration par voie orale est possible, l’ donner artésunate + amodiaquine par voie orale arté (Source: SLP, Janvier 2007)
  39. 39. Prise en charge à domicile de fièvrechez les enfants par la chloroquine préemballée (jusqu’en 2007)Marketing social 0.025 $ Gratuit
  40. 40. Faciès de transmission dupaludisme à Madagascar 3-6 12 3 (avec une fluctuation <4 16 saisonnière) saisonniè 32 0.24Taux d’Inoculation Entomologique d’ (TIE) annuel (selon des études 35 depuis les années 1950) anné
  41. 41. Réussir la lutte contre le paludisme (isolé) de MadagascarPasséPasséDDT + chloroquine dans les communautés = pré communauté prééradication du paludisme notamment sur les hautes terres etses régions limitrophes réFuturMoustiquaire (MID) + ACT + DDT = élimination dupaludisme
  42. 42. Elimination en tant que problème de santé publique Maladies ObjectifsLèpre Elimination dans tous le paysOMS, 1991 Prévalence <1 cas /10.000 habitants PréTuberculose Elimination dans tout le paysOMS, 1991 Incidence <1 cas /1.000.000 habitantsTétanos néonatal né Elimination au niveau districtOMS, 2005 (1 cas /1.000 naissance vivante)Paludisme Réduire le nombre de cas annuel deSLP Madagascar, 2007 paludisme rapportés rapporté par les(en cours de discussion) formations de santé à 40.000 en 2012 santé (soit 2 cas pour 1.000 habitants)
  43. 43. Concepts par des agences autres que l’OMSElimination : réduction de la transmission à un niveau très trèbas prédéfini. préElimination : réduction à zéro de l’ incidence d’une maladie l’ d’dans une zone géographique, nécessitant de mesures gé néd’intervention continues. Molyneux DH. Control of human parasitic diseases: Contextand overview. Adv Parasitol. 2006; 61:1-45. Review.Elimination : réduction à zéro au niveau local de l’ l’incidence de l’infection; car l’infection peut être importée en l’ l’ importéprovenance d’autres zones encore endémique. d’ endé (Source : SLP Madagascar, Mars 2007
  44. 44. Réussir la lutte contre le paludisme (isolé) de MadagascarPasséPasséDDT + chloroquine dans les communautés = pré communauté prééradication du paludisme notamment sur les hautes terreset ses régions limitrophes réFuturMoustiquaire (MID) + ACT + DDT = élimination dupaludisme… mais il y a des défis à relever dé
  45. 45. Défi 1 : ACT dans les centres de santé
  46. 46. Résultats des supervisions à MadagascarACT (artésunate + amodiaquine) arté Repartis dans 27/111 Services de Santé de District (SSD) Santé Encore stockés au niveau du SSD dans certains districts stocké Pourtant, durée de conservation courte (18 mois) duré
  47. 47. Résultats des supervisions à MadagascarACT (artésunate + amodiaquine) arté Utilisé comme médicament de 2ème ligne Utilisé mé par certains prescripteurs Utilises comme médicaments de relais mé en cas de paludisme grave Non prescription de ACT par le personnel médical mé
  48. 48. Résultats des supervisions à MadagascarDiagnostic biologique du paludisme(RDT ou microscopie) Défaut de manipulation des RDT Lieu de conservation de RDT non-conforme non- Diagnostic microscopique non demandé par certains demandé prescripteurs des centres hospitaliers
  49. 49. Défi 2 : ACT au niveau communautaireTraitement des accès palustres (+ RDT auprès des accè auprèagents de santé villageois) ? santéTraitement de masse (en cas d’épidémie) ? d’épidéTPI saisonnier par ACT chez les enfants ?
  50. 50. … mais ACT avec quel financement ?
  51. 51. LOI N° 2006-034 DU 19 DECEMBRE 2006 N° 2006- PORTANT LOI DE FINANCES POUR 2007Au titre de l’année 2007, les dépenses donnent une attentionparticulière aux évènements à caractère de solidariténationale (jeux des Iles, élection…), tout en maintenant lapriorisation par rapport à la masse globale des dépenses,accordée aux Secteurs Santé (9,9%) … (page 11)Le domaine de la santé vise à améliorer l’accès et laqualité des services. L’ouverture de nouveaux Centres deSanté de Base, la dotation en équipements et le recrutementde personnel par le renforcement du Secteur Santé traduit lavolonté du Gouvernement à cet effet. (page 13)
  52. 52. Qui finance la santé à Madagascar ?Source : Ministère de la Santé (2003). Comptes Nationaux de la Santé Ministè Santé Santé 37% 23% 20% 8% 7% 3% 1% 1% Bailleurs Autres fonds Gouv Central employés publics publics Fonds des Ménage Entreprises para étatiques ONG Employeurs privés
  53. 53. Causes of Mortality children under 5 years in Madagascar in 2005 Ten main causes of mortality at Centre Hospitalier de District level Others 28.6% Severe and complicated malaria 26.8% Trauma 0.8%Metabolic and endocrinaldiseases 0.8% Diarrheal diseases with Complicated measles 1.1% severe dehydration 19.8% Neuropsychiatric disease 1.1% Severe pneumonia 8.2% Severe malnutrition Tetanos 0.8% Meningitidis 4% 8.5% (Source: SLP, Janvier 2007, PMI meeting)
  54. 54. Défi 3 : Ce qu’il faut pour améliorerGestion des stocks de produitsantipaludiques actuellement utilisés utiliséMise en place d’un système de d’ systèretrait des antipaludiques actuelsGestion de l’approvisionnement en l’ACT
  55. 55. Défi 4 : Surveiller la sensibilité des parasites aux médicaments Drug resistance Delayed response More drug used More clinical cases Recrudescent infections Larger reservoir (Schéma adapté à partir de la présentation de Dr François Nosten, Atelier Paludisme 2006
  56. 56. En guise de conclusionAntipaludiques : outil majeur pour atteindre l’objectif de l’la politique de l’élimination du paludisme l’éliminationIl faut au moins: - médicaments de bonnes qualités qualité - bon système d’approvisionnement systè d’ - utilisation à bon escient des ACTs - utilisation des outils de diagnostic biologique du paludisme - pharmacovigilance - …Les ministères impliqués, les services techniques du Min San, la ministè impliquécentrale d’achat, les grossistes, pharmaciens, médecins, … ont d’ méun rôle à jouer.
  57. 57. Défi complémentaire :lutter contre la pauvreté, l’enclavement et la corruption Un bébé bé qui dort Photo: Milijaona Randrianarivelojosia Irodo, Novembre 2006
  58. 58. Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
  59. 59. Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides-sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
  60. 60. Centres de santés en milieu rural,tenu par des infirmiers ou aides sanitaires (Photo: Milijaona Rado, 2005) Rado,
  61. 61. Acknowledgements Villagers and patients from IP Madagascar Comoros different study sites Lucie Raharimalala Laurence Randrianasolo Rahamatou Silai Said Ahmed BedjaSLCP Madagascar Arthur Randriamantena Arsène Ratsimbasoa Ahmed OulediAndrianirina Raveloson …Louise Ranaivo Léon Rabarijaona Marie Ange Rason Oversea collaborationsPhilémon Tafangy Frédéric Ariey; Odile Puijalon Ariey Didier MenardJosée Sahondra-Harisoa Olivier Domarle David Fidock; Christophe RogierDésiré RakotosonArthur Rakotonjanabelo … Jean Bernard DucheminVirginio Pietra Akira Kaneko; Steve Meshink Peripheral health facilitiesLuciano Tuseo Vincent RobertBenjamin Ramarosandratana …Harilala… StudentsFinancial supportsMinistry of Health and Family Planning, Madagascar French GovernmentWorld Bank (Cresan-2) FSP/RAIRaf 6025, IAEA Pal+, FranceWHO Académies des Sciences, France European Union Institut Pasteur
  62. 62. Médicaments antipaludiques :outil majeur pour l’élimination du paludisme à Madagascar Milijaona Randrianarivelojosia email: milijaon@pasteur.mg Atelier Paludisme Session 2007 19 Février au 30 Mars 2007

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