Quelles chimiothérapie proposer et quand opérer ?
Comment optimiser le foie restant ?
ALPPS ou 2 temps classiques : comment choisir ?
Oriana Ciacio
Journées du Centre Hépato-Biliaire - JCHB 2019
Journées de chirurgie
3. Adam R et al. Gastrointest Cancer Res. 2009
Définition de la resecabilité
• Résection complète de toutes les metastases tout en laissant un
minimum de 30% de foie restant
• Même en présence de localisations extrahépatiques à la condition
qu’elles soient accessibles à un geste de résection
Impératifs Oncologiques
• Résection R0
Impératifs Techniques
• Volume résiduel
> 30% si foie normal
> 40% si hépatopathie
• Préservation de la vascularisation et
du drainage biliaire du foie restant
4. Résécables d’emblée
• Résection (R0) +
• Volume résiduel 30-40% +
• Préserver
• Inflow et outflow
• Drainage biliaire
Jamais résécables
• Etat général et co-morbidités
et/ou
• Métastases EH non résécables
Potentiellement résécables
MH à la limite de la résécabilité
Définition de la resecabilité
13. ’Chez les patients avec des métastases pouvant
devenir résécables en cas de réponse majeure,
il est recommandé de privilégier, après discussion en
RCP, un protocole de CT donnant un taux de réponse
élevé dans l'optique d'une résécabilité secondaire’
Quel type de chimiothérapie ?
... Éviter la perte de chance...
Métastases potentiellement résécables
27. Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar
Remnant Liver <30% ≤3 nod. ≤30 mm >3 nod. >30 mm
Hepatectomy +
Local Ablation
2-Stage
Hepatectomy
Portal Vein
Embolization
Standard 2-Stage ALPPSVeinous
deprivation
Optimisation du futur foie restant (FFR)
32. Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar
Remnant Liver <30% ≤3 nod. ≤30 mm >3 nod. >30 mm
Hepatectomy +
Local Ablation
2-Stage
Hepatectomy
Portal Vein
Embolization
Standard 2-Stage ALPPSVeinous
deprivation
Optimisation du futur foie restant (FFR)
33. Portal vein
ligation
Tumorectomy
of liver remnant
Hypertrophy of
liver remnant
Stage 1 Stage 2
>30% of
total liver
4-8 weeks
Removal of the
deportalized lobe
Portal vein
embolization
Clavien et al. Strategies for safer liver surgery. NEJM, 2017
La méthode classique…
Hépatectomie en deux temps
Exclusion Pts
in progression
34.
35. Portal vein
ligation
Tumorectomy
of liver remnant
Hypertrophy of
liver remnant
Stage 1 Stage 2
>30% of
total liver
9 days
Removal of the
deportalized lobe
Portal vein
embolization
Clavien et al. Strategies for safer liver surgery. NEJM, 2017
La méthode rapide…: ALPPS
41. CONCLUSIONS
• En cas de métastases unilobaires :
– une embolisation portale permet d’hypertrophier le FFR.
– La technique de déprivation veineuse semble etre une
technique sure qui permet d’accélerer l’hypertrophie du FFR
• En cas de métastases bilobaires:
– Privilegier l’hépatectomie en deux temps classique
– Malgré la haute faisabilité du ALPPS, la morbi-mortalité peut
etre élevée et les résultats oncologiques à distance sont
inférieurs