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TRUCS ET ASTUCES
DES EXPERTS INFIRMIERS
EN HEMO(DIA)FILTRATION CONTINUE
JRUR2015
ChristineSimonetti,Marseille(URCCVHôpital Timone) EmilieHalin,Meyzieu (BaxterGambroHospal)
Epuration extrarénale continue (EERC)
Technique douce, progressive, prolongée
Epuration et/ou Déplétion
Diminuer complications
 Perte de sang - infection - thromboses
 Surcharge Tv - temps perdu - Stress
Votre expertise améliore la thérapie
 Contrôler cathéter et filtre pour débit de sang optimal et continu
 Diminuer temps de non épuration
 Collaborer avec l’équipe médicale
Appréhender la prescription :
• Déplétion – UF – Réinjection – Débit sang - Fraction de filtration
Bien connaitre le circuit
• Détecteur fuite sang, clamp sécurité patient, détecteur d’air, capteurs
pression, chambre de dégazage
Interventions adaptées
• Analyser les pressions et les alarmes
• Manœuvres pour tester, contrôler et préserver l’accès vasculaire
• Protéger le filtre (Débits pompes au démarrage, nursing, cathéter défaillant..)
Objectifs
Mme J. J. est hospitalisée en réanimation depuis 24 H
pour cardiomyopathie avec IRA. 60 ans 93 KG
Bilan clinique
• Choc cardiogénique. Inotropes, dérivés nitrés..
• Oligurie (Diurèse < 400 ml/ 24H)
• Urée > 30 mmol/l
• OAP - Dyspnée avec hypercapnie. Optiflow et VNI
Equipement
• VVC Jugulaire Dte, cathéter artériel radial Dt, sonde Ur.
• Cathéter pour EERC 20 cm en veine fémorale Dte
Début de votre journée en REA
L’hémofiltration Veino Veineuse Continue
utilise quel mode de transfert
① Diffusif ② convectif ③ Diffusif+ convectif
L’hémofiltration Veino Veineuse Continue
utilise le mode de transfert
① Diffusif ② convectif ③ Diffusif+ convectif
Transferts dans le filtre
Secteur sang
Secteur effluent
Pore de la membrane
UF = Ultra filtrat plasmatique
Solvant (eau) et solutés (molécules et ions)
Transfert des solutés et de l’eau
à travers la membrane semi-perméable
« poreuse »
Effluent
Sang
veineux
Sang
veineux
Membrane semis perméable
15000 à 25000 fibres capillaires
Ø interne = 150 à 250μm
Petites molécules
( Ions ++, urée, créat, glucose…)
C-
Dialysat
C+
C-
C+
Transfert passif
par gradient de Concentration
Grâce au dialysat
Hémodialyse
CVVHD
Hémofiltration
CVVH
Transfert
Convectif
Transfert actif
par gradient de Pression
Grâce au mouvement d’eau
Petites molécules
(Eau ++, Ions, urée, créat, glucose)
Molécules PM moyen et élevé
(Cytokines, myoglobine..)
P-P+
Transfert
Diffusif
Transferts dans le filtre
Effluent
Sang
veineux
Sang
veineux
Dialysat
Dialysat
Hémodiafiltration
CVVHDF
“Petite ”
“Moyenne”
“Large”
DIFFUSION
CONVECTION
Albumines et hématies
ne passent jamais à travers la membrane
Transferts dans le filtre
! ↗ 100 mmHg Début de colmatage
!! +/- 300 mmHg Restituer
!!! +/- 350 mmHg Colmatage complet  Perte circuit
sans restitution
Obstacle aux transferts
L’adsorption
↘ perméabilité des capillaires
↘ transferts ↘ échanges
 Changer filtre à 48H pour meilleure clairance
(Conférence de consensus 1997 SRLF)
 Changer filtre à 72H (Fabriquant)
Surveiller la PTM
Fixation protéique
Colmatage des pores
de la membrane
Objectifs de la thérapie CVVH
pour Mme J.J. en choc cardiogénique et IRA  OAP - hyper-urémie
Déplétion + + : « Prélèvement patient » (300 ml/h )
 Perte hydrique puissante, rapide et surtout adaptable
 Risque troubles hémodynamique
Débit déplétion eau secteur vasc. > débit retour eau de l’interstitium vers plasma
 Surveillance ++ : monitorage hémodynamique continu , Poids, écho..
Epuration : « Volume Effluent » (3350 ml/h) « Dose effluent » (36 ml/kg/h)
 Dose UF « efficace » pour épurer si pas d’arrêt ! (*35 ml/kg/h)
* Etude prospective randomisée Ronco C. Lancet 2000
 Signaler temps de non épuration : restitution, bloc, examen…
Dose UF réadaptée par le médecin (si besoin)
250 ml/min
SANG
UF = 3,3 l/h
≈ 80 L/24h
Pompe effluent
Clairance par CVVH
Débits prescrits pour Mme J.J.
Clairance + PP (Prélèvement patient)
Soustraction eau plasmatique
3000 ml/h
+ 300 ml/h PP
SANG
3000 ml/h
Pré Post
La réinjection compense l’UF perdue
 Bonne clairance
 Ne réduit pas
l’hémoconcentration
REINJECTION
±1/3 ± 2/3
3000 ml/h
+ 300 ml/h
UF
≈ 80 L/24h
250 ml/min
  Hémoconcentration
  Clairance
• Compensation volume pour volume moins Prélèvement Patient
• Equilibre acido basique et électrolytique (composition proche plasma ± K, phosphate.. )
Pas de déséquilibre des échanges!
Accès direct impossible
Pompe UF asservie aux pompes réinjection
Pompe effluent asservie aux
pompes réinjection
Echanges à l’arrêt
dès qu’une poche a atteint ses limites
Seule la pompe sang tourne
Dose efficace d’UF
pour épurer le patient
si la séance n’est pas interrompue !
Déplétion
Quel est le réglage de
la déplétion
Ultra filtration ≠ déplétion
3055 ml/h
Réinjection Pré + Post
Réinjection avant le filtre
Réinjection prescrite
100 % après le filtre
Quels réglages accessibles
vont déterminer l’UF
Réinjection
défini vol UF
UF réelle
Non accessible
1250 ml/h
900 ml/h
900 ml/h
UFRéinjection
2 Réinjection PPS
250 ml/min
P-
P+
3350 ml/h


Thérapie CVVH pour Mme J.J.
sur Prismaflex®
« Réinjection »
Administre
que en PréAdministre
en Pré ou Post
Administre
que en Post
«Pré pompe sang »
Réglage débits inadaptés  hémoconcentration  perte du filtre
Débit sang faible avec UF élevée  Fraction filtrée importante !
• Le sang perd toute son eau au fur et à mesure de sa progression lente
• Le sang visqueux obstrue les pores puis le filtre  Colmatage
Fraction Filtrée
trop importante !!
Débits et Fraction Filtrée
Qs faible
100 ml/min
REINJECTION
3 L/ h
UF élevée
3,3 L/h
Situation critiques :
• Mise en route des pompes avec des mauvais réglages
• Dysfonction du cathéter  diminution du débit sang
 sans réadapter l’UF !
 «By pass» répétés sans régler la cause !
Débits et Fraction Filtrée
Qs faible
100 ml/min
REINJECTION
3 L/ h
UF élevée
3,3 L/h
Pour « rallonger » la durée de vie du filtre
• Qs max = cathéter bien situé, bonne longueur, perméable
• Qs adapté à l’UF = Fraction Filtrée la plus faible possible
FF ≤ 25 % (Post) FF ≤ 25 à 35 % (Pré/post)
• L’anticoagulation ne fait pas tout ! Colmatage ≠ Thrombose
• Protéger le filtre : Démarrage des pompes, Nursing
Dysfonctionnements répétés du cathéter
Débits et Fraction Filtrée
Qs élevé
REINJECTION
UF élevé
Bien connaitre le circuit
• Préparation poches et purge circuit
• Détecteur fuite sang, clamp sécurité
patient, détecteur d’air, capteurs
pression, chambre de dégazage
• Purge à l’héparine  thrombose du filtre. 5000 UI/L de solution.
• Purge au sérum physiologique : TIH et thérapie au citrate
Purge du circuit - Changement des poches
① 30 minutes
② 2 H
③ 24 H
Délai branchement avant de «repurger » un circuit
• Oublier de mélanger les 2 compartiments  Air et perte du circuit!
• Si changement de concentration  Changer toutes les poches !
Délai de stabilité d’1 poche, reconstituée
① 12 H
② 24 H
③ 48 H
① 12 H
② 24 H mais la poser sans délai
③ 48 H
① 30 minutes
② 2 H
③ 24 H
• Arrêt des échanges tant qu’une
poche n’est pas changée.
Seule la pompe sang tourne !
• N’ouvrir les pesons que 1 par 1
• Possibilité d’anticiper un
changement de poche
Bien connaitre le circuit
FLEXIBILITE – 5 Pompes
Effluent
PPS
Dialysat
Réinjection
Sang
FLEXIBILITE – 4 Pesons
Effluent
PPS
Dialysat
Réinj
SECURITE
DFS & Lecteur Code Barre
Bien connaitre le circuit
Interventions adaptées
• Comment analyser l’évolutions des pressions
• Différentes réponses aux alarmes
• Manœuvres sur l’accès vasculaire : test et préservation
• Protection du filtre : au démarrage, nursing, cathéter défaillant
Effluent
Retour
Entrée
Effluent
Filtre
PTM
Perte Charge
∆P
Résistance écoulement sanguin
Coagulation
Diminution des échanges
Colmatage
+ 450 (clamp)
  - 350
de + 40  prévenir
100 début coag.
200 Coagulé !
de + 100  prévenir
300 Restituer
450 Perte circuit !
 - 250
stop Qs !
 350
Stop Qs !
 450
Quelles pressions sont mesurées
Filtre
Cathéter
Relever, analyser les pressions
pour réagir et collaborer
P°
Retour PTM
P°
Effluent
Analyser les pressions
Suivre évolution et anticiper
Contrôle absence plicature ligne d’UF
Prévenir dès variation de 100 mmHg/valeur de référence
 Adapter DS et réinjection pré/post (FF< 25 %). ↘ UF  ↘ Réinj Post
Rincer le filtre (voir « coagulation » des fibres) Restituer si coag.
Restituer ± 300 mmHg 450 = Perte circuit (Prismaflex®)
Contrôles augmentation PTM
Colmatage des fibres . Diminution des échanges
P- P
P
Effluent
Réinjection
pompe sang
Perméabilité

Contrôles augmentation perte de charge
Contrôle absence plicature, obstruction ligne retour sang
Prévenir dès variation de 40 mm Hg dans l’heure du branchement
 Adapter débit anticoagulation (si nécessaire)
 Adapter DS et réinjection pré/post (FF< 25 %)
Rincer le filtre (voir « coagulation » des fibres) Restituer si coag.
Restituer ∆ P ≥ 180 mmHg 200 = Coagulé ! (Prismaflex®)
P- P
P
Effluent
Réinjection
pompe sang
Résistance à l’écoulement du sang = Thrombose du filtre
=
Pendant la thérapie de Mme J.J.
Alarme rouge !  Pompes à l’arrêt!
(Si possible) corriger la cause avant d’appuyer sur continuer !!
UFRéinjection
2
Réinjection PPS
P-
Ecoulement
sangEchanges
Causes probables
1 Position patient – Mouvement. Hypovolémie (Bas débit) ?
2 Cathéter, ligne entrée clampée vrillée obstruée ? Striction?
3 Débit pompe sang trop élevé pour les capacités du cathéter ?
1. Contrôles « simples »
• Mobiliser le patient : la tête (voie jugulaire) Décubitus dorsal 0°
• Corriger une plicature, torsion, striction..
Dysfonction simple du cathéter
Diamètre cathéter
= Principal déterminant
du débit de la CEC
↗ 19% du Ø double débit de CEC
Une petite ↘ du Ø stoppe le débit !!
 dépôt de fibrine, petite coudure etc …
Mme J.J.
mise en DD « strict »
Ne pas « s’acharner» sur « By pass »
2. Diminuer débit sang et temporiser les échanges :
• Prévient colmatage, thrombose. Délai pour attendre de l’aide
•  DS± 100 ml/min  Réinjection (Pré,Post) = 0 -->UF = 0
3. « Contrôles sous pansement » sans arrêter la CEC
4.  Redémarrer progressivement DS et après l’UF
Dysfonction persistante du cathéter
Mme J.J.
Rotation
du
cathéter
Fixation ! Positionnement ?
Pas la bonne longueur ? !!
5. « Contrôle perméabilité » cathéter pendant la séance
6. Eventuelle hypovolémie ? (prescription : ↘ déplétion ou exp. Volémique)
7. Thrombose externe du cathéter ? (EERC de longue durée)
8. Restituer à temps ! : Recirculation ou Fin de traitement
Nacl 0,9%
Expansion
Volémique !
Rincer le
cathéter
Aspirer -tester
Dysfonction persistante du cathéter
Rincer
filtre et KT
Mais ¼ heure plus tard !
Alarme rouge !  Pompes à l’arrêt!
(Si possible) corriger la cause avant d’appuyer sur continuer !!
Une mise en DD « strict » de Mme J.J.
et une rotation du cathéter
ont « résolus » l’alarme de pression Entrée
UFRéinjection
2
Réinjection PPS
Ecoulement
sangEchanges
Causes probables
P+
Clamp sécurité
1 Position patient – Mouvement. Tousse ?
7 Cathéter, ligne retour clampée vrillée obstruée ? KT adapté ?
L’inversion des lignes est elle justifiée
Pour une alarme « Retour » ?
• Seulement si échec aux manœuvres précédentes
pour restituer le sang au patient
Pas pour une alarme « Entrée »
• Car on peut toujours restituer sans inverser !
Dysfonction persistante du cathéter
Pourquoi éviter
l’inversion des lignes
Prélèvement
Diminution de la clairance proportionnelle à la recirculation
Recirculation de 20%  diminue la clairance de 20 %
Provoque hémoconcentration et coagulation accélérées
Risque de libérer un caillot dans le vaisseau
Branchement inversé
20% recirculation si
inversion des voies
Branchement normal
10 % recirculation si
Kt fémoral trop court
Pourquoi éviter l’inversion des lignes
Retour
Entrée Entrée
L’interne en médecine décide de modifier
les débits de pompe
2 H plus tard ! « Entrée extrêmement négative »
L’alarme de pression de retour a été corrigée dès
que Mme J.J. a accepté d’allonger ses jambes
Il est conseillé de restituer
quand la PTM s’approche de
① 250
② 300
③ 350
Il est conseillé de restituer
quand la PTM s’approche de
① 250
② 300 mmHG
③ 350
1 H après, vous observez
une augmentation très rapide de la PTM
① Défaut d’anticoagulation
② Mauvaise manœuvre sur le KT
③ Réglages UF/Qs inadaptés
④ Thrombose du filtre
① Défaut d’anticoagulation
② Mauvaise manœuvre sur le KT
③ Réglages UF/Qs inadaptés
④ Thrombose du filtre
349
Quelle est l’origine probable du
colmatage rapide du filtre
Prévenir la thrombose rapide du cathéter
Restitution non subie : Organisation à l’avance
Rincer au plus tôt voie « Entrée sang »
Restitution du sang de Mme J.J.
Nacl
0,9%
 Flush saccadé et clamper rapidement
 Flush saccadé puis lent et clamper
 Quelques globules présents n’ont pas d’importance
 Rapide en moins de 8 secondes
 Lente en au moins 8 sec.
Manœuvres pour rincer le KT (+/- 20 ml sérum 0,9%)
Manœuvres pour l’injection d’un verrou (ex Duralock®)
Protection perméabilité du cathéter
 Flush saccadé puis lent et clamper
Eliminer complètement tous les globules
 Lente en au moins 8 sec
Protection perméabilité du cathéter
de Mme J.J.
Injecter avec précaution
pour prévenir le reflux de sang dans le cathéter !
Manœuvres pour rincer le KT (+/- 20 ml sérum 0,9%)
Manœuvres pour l’injection d’un verrou (ex Duralock®)
Circonstances de l’arrêt – problèmes techniques
• Cathéter défaillant - perte du circuit - perte de temps
Evaluer la déplétion : (en plus des contrôles cliniques, échographique..)
Prélèv Pt = Perte de poids attendue ?
Evaluer l’épuration : (en plus des contrôles cliniques, biologiques…)
Dose d’UF réelle/24H 70 à 80 L / 24H ? Temps de non épuration
Visite médicale auprès Mme J.J.
Bilan d’efficacité de la séance
Votre expertise et vos relevés doivent servir !
Changer de stratégie pour la prochaine séance ?
① Chgt de site pour veine jugulaire gauche
② Chgt débits en gardant le même KT
③ Chgt débits + Chgt sur guide pour KT plus long
En collaboration avec le médecin (sénior)
Quelle stratégie a été adoptée
① Chgt de site pour veine jugulaire gauche
② Chgt débits en gardant le même KT
③ Chgt débits + Chgt sur guide pour KT plus long
Pour diminuer les complications liées à la technique,
ne pas hésiter à changer de cathéter et/ou de site
devant un cathéter qui dysfonctionne
4 ème V. Sous-clav.
Sténose, thrombose  Pb FAV
Brèche vasc. non comprimable !
PNO
2eme V. Fémorale
Débit limité surtout KT court !
Accès facile:
 Urgence ou pb coag.
Choix du site d’implantation
Dépend contexte clinique
(voies occupées, voies inaccessibles…)
3ème V. Jug. Gche
Qs limité, Coudures
Dif. implantation ! Carotide
PNO
Tronc
veineux
innominé
1er V. Jug. Dte
Qs pas limité
Dif. implantation ! Carotide
PNO
Pose cath. sous écho
V. jug Int et Sous-clav.
Rx thorax
rapidement
après l’insertion et
avant branchement
 15 cm
 20 cm
 25 cm
 28 cm
Vous préparez le matériel pour le changement sur
guide de la voie fémorale de Mme J.J.
Quelle longueur de cathéter choisissez vous
 15 cm
 20 cm
 25 cm  Choix pour Mme JRUR
 28 cm
20-25 cm
≈ 1 cm au dessus
jonction V.C.S/OD
Partie centrale
V. C. I.
25 - 28 cm
15-20 cm
Longueur du cathéter
Bien choisir la longueur pour minimiser les dysfonctions
Faible débit - Collapsus veineux – Recirculation
Son extrémité doit se situer dans un vaisseau de très gros calibre
Débit local largement supérieur au débit prélevé
De longueur adaptée au site et à la morphologie du patient
! En fémoral, pas de KT court, surtout si le patient est obèse
1 10 ml
2 30 ou 50 ml
Lors du changement sur guide,
le médecin vous demande une seringue
pour tester l’efficacité du cathéter
Quelle seringue choisissez vous
1 10 ml
2 30 ou 50 ml
Volume mobilisé
insuffisant !
mobiliser 20 - 25 ml
Avec seringue de 50 ml
Le volume aspiré doit simuler le débit de pompe sang
 Aspiration très facile sans contrainte !
 Réinjection douce et en absence de suspicion de thrombus
Test efficacité du cathéter
Essentiel à l’insertion du cathéter ou avant branchement
Test d’aspiration sur la lumière « Entrée »
Dernier recours,
cathétérisme
inaccessible…
Toujours débuter par la voie rouge
Positionner le patient dans la position qu’il gardera par la suite (40°)
Voie rouge
Aspiration
très facile
Flush lentRéinjection
lente
Voie bleue
Retrait
verrou anticoag.
Retrait
verrou anticoag.
Injection
20 ml facile
Si échec  Ne pas brancher !
Inversion des lignes non recommandée !!
Test efficacité du cathéter
Manœuvre complète
① Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = prescription 3100 ml/h
② Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = 0
③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0
④ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 3000 ml/h P.Pt = 0
⑤ Tout est diminué de moitié ?
① Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = prescription 3100 ml/h
② Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = 0
③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0
④ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 3000 ml/h P.Pt = 0
⑤ Tout est diminué de moitié ?
Démarrage de la CEC pour Mme J.J.
Au branchement,
comment démarrer vous
habituellement les pompes
(TRT anticoag. démarré d’emblé)
Réinjection
±290 ml
sérum 0,9%
Anticoagulé
Déplétion
±290 ml sang
Démarrage de la CEC pour Mme J.J.
• Troubles hémodynamiques
(Modif répartition drogues, Chgt
osmolarité)
• Arrêt CEC (Dysfonction KT)
• Hémoconcentration
(Débit sang  + UF )
1.Démarrer avec Qs faible prévenant arrêt de CEC et Tble hémodynamique
2.L’augmenter progressivement (cathéter perméable + hémodynamique stable)
3.Démarrer les échanges seulement quand débit sang atteint
FF≤ 25 % (Post) 25 à 35 % (Pré/post)
Prévenir troubles hémodynamiques
et colmatage précoce du filtre
VVC
1. Echanges en attente et démarrer avec débit sang faible
( Anticoagulation = prescription)
Bolus anticoagulant
Dès arrivée du sang dans le filtre
Démarrage de la CEC pour Mme J.J.
2. progressivement la CEC
en évaluant capacités du KT et stabilité hémodynamique patient
Pº Entrée ≈ Pº Retour et sans alarmes
3. Démarrer ensuite les échanges3. Le débit sang est atteint
Pº Entrée ≈ Pº Retour sans alarmes
Fraction filtration 28 %
① Vous appuyez sur « Changement Poche » (Prismaflex®)
② Débit sang = prescription et Echanges = 0
③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0
④ Vous ne touchez pas aux débits de pompe
Précautions avant mobilisations patient
Nursing , Décubitus ventral….
Quelles précautions particulières prenez vous
habituellement avant de mobiliser le patient
① Vous appuyez sur « Changement Poche » (Prismaflex®)
② Débit sang = prescription et Echanges = 0
③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0
④ Vous ne touchez pas aux débits de pompe
Régime de sécurité : (cathéter très défaillant)
Débit sang faible et Echanges = 0
Augmenter débit sang progressivement
puis reprogrammer les échanges à la fin du soin
Protéger le filtre avec un régime de sécurité
Le régime de sécurité associe l’arrêt de l’ultrafiltration à la réduction du débit
sanguin à une valeur compatible avec un cathéter même très défaillant »
D Journoix. Université Paris-Descartes,
Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Hôpital Européen Georges Pompidou
Prismaflex ®: « Changement Poche »
Echanges = 0 mais Débit sang = prescription
 Diminuer débit sang avant si cathéter à problème
Précautions avant mobilisations patient
Nursing , Décubitus ventral….
Que la puissante
technique d’EER
soit avec vous !
Rea eer trucs et astuces
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  • 1. TRUCS ET ASTUCES DES EXPERTS INFIRMIERS EN HEMO(DIA)FILTRATION CONTINUE JRUR2015 ChristineSimonetti,Marseille(URCCVHôpital Timone) EmilieHalin,Meyzieu (BaxterGambroHospal)
  • 2. Epuration extrarénale continue (EERC) Technique douce, progressive, prolongée Epuration et/ou Déplétion Diminuer complications  Perte de sang - infection - thromboses  Surcharge Tv - temps perdu - Stress Votre expertise améliore la thérapie  Contrôler cathéter et filtre pour débit de sang optimal et continu  Diminuer temps de non épuration  Collaborer avec l’équipe médicale
  • 3. Appréhender la prescription : • Déplétion – UF – Réinjection – Débit sang - Fraction de filtration Bien connaitre le circuit • Détecteur fuite sang, clamp sécurité patient, détecteur d’air, capteurs pression, chambre de dégazage Interventions adaptées • Analyser les pressions et les alarmes • Manœuvres pour tester, contrôler et préserver l’accès vasculaire • Protéger le filtre (Débits pompes au démarrage, nursing, cathéter défaillant..) Objectifs
  • 4. Mme J. J. est hospitalisée en réanimation depuis 24 H pour cardiomyopathie avec IRA. 60 ans 93 KG Bilan clinique • Choc cardiogénique. Inotropes, dérivés nitrés.. • Oligurie (Diurèse < 400 ml/ 24H) • Urée > 30 mmol/l • OAP - Dyspnée avec hypercapnie. Optiflow et VNI Equipement • VVC Jugulaire Dte, cathéter artériel radial Dt, sonde Ur. • Cathéter pour EERC 20 cm en veine fémorale Dte Début de votre journée en REA
  • 5. L’hémofiltration Veino Veineuse Continue utilise quel mode de transfert ① Diffusif ② convectif ③ Diffusif+ convectif L’hémofiltration Veino Veineuse Continue utilise le mode de transfert ① Diffusif ② convectif ③ Diffusif+ convectif
  • 6. Transferts dans le filtre Secteur sang Secteur effluent Pore de la membrane UF = Ultra filtrat plasmatique Solvant (eau) et solutés (molécules et ions) Transfert des solutés et de l’eau à travers la membrane semi-perméable « poreuse » Effluent Sang veineux Sang veineux Membrane semis perméable 15000 à 25000 fibres capillaires Ø interne = 150 à 250μm
  • 7. Petites molécules ( Ions ++, urée, créat, glucose…) C- Dialysat C+ C- C+ Transfert passif par gradient de Concentration Grâce au dialysat Hémodialyse CVVHD Hémofiltration CVVH Transfert Convectif Transfert actif par gradient de Pression Grâce au mouvement d’eau Petites molécules (Eau ++, Ions, urée, créat, glucose) Molécules PM moyen et élevé (Cytokines, myoglobine..) P-P+ Transfert Diffusif Transferts dans le filtre Effluent Sang veineux Sang veineux Dialysat Dialysat Hémodiafiltration CVVHDF
  • 8. “Petite ” “Moyenne” “Large” DIFFUSION CONVECTION Albumines et hématies ne passent jamais à travers la membrane Transferts dans le filtre
  • 9. ! ↗ 100 mmHg Début de colmatage !! +/- 300 mmHg Restituer !!! +/- 350 mmHg Colmatage complet  Perte circuit sans restitution Obstacle aux transferts L’adsorption ↘ perméabilité des capillaires ↘ transferts ↘ échanges  Changer filtre à 48H pour meilleure clairance (Conférence de consensus 1997 SRLF)  Changer filtre à 72H (Fabriquant) Surveiller la PTM Fixation protéique Colmatage des pores de la membrane
  • 10. Objectifs de la thérapie CVVH pour Mme J.J. en choc cardiogénique et IRA  OAP - hyper-urémie Déplétion + + : « Prélèvement patient » (300 ml/h )  Perte hydrique puissante, rapide et surtout adaptable  Risque troubles hémodynamique Débit déplétion eau secteur vasc. > débit retour eau de l’interstitium vers plasma  Surveillance ++ : monitorage hémodynamique continu , Poids, écho.. Epuration : « Volume Effluent » (3350 ml/h) « Dose effluent » (36 ml/kg/h)  Dose UF « efficace » pour épurer si pas d’arrêt ! (*35 ml/kg/h) * Etude prospective randomisée Ronco C. Lancet 2000  Signaler temps de non épuration : restitution, bloc, examen… Dose UF réadaptée par le médecin (si besoin)
  • 11. 250 ml/min SANG UF = 3,3 l/h ≈ 80 L/24h Pompe effluent Clairance par CVVH Débits prescrits pour Mme J.J. Clairance + PP (Prélèvement patient) Soustraction eau plasmatique 3000 ml/h + 300 ml/h PP
  • 12. SANG 3000 ml/h Pré Post La réinjection compense l’UF perdue  Bonne clairance  Ne réduit pas l’hémoconcentration REINJECTION ±1/3 ± 2/3 3000 ml/h + 300 ml/h UF ≈ 80 L/24h 250 ml/min   Hémoconcentration   Clairance • Compensation volume pour volume moins Prélèvement Patient • Equilibre acido basique et électrolytique (composition proche plasma ± K, phosphate.. ) Pas de déséquilibre des échanges! Accès direct impossible Pompe UF asservie aux pompes réinjection
  • 13. Pompe effluent asservie aux pompes réinjection Echanges à l’arrêt dès qu’une poche a atteint ses limites Seule la pompe sang tourne
  • 14. Dose efficace d’UF pour épurer le patient si la séance n’est pas interrompue ! Déplétion Quel est le réglage de la déplétion Ultra filtration ≠ déplétion
  • 15. 3055 ml/h Réinjection Pré + Post Réinjection avant le filtre Réinjection prescrite 100 % après le filtre Quels réglages accessibles vont déterminer l’UF Réinjection défini vol UF UF réelle Non accessible
  • 16. 1250 ml/h 900 ml/h 900 ml/h UFRéinjection 2 Réinjection PPS 250 ml/min P- P+ 3350 ml/h   Thérapie CVVH pour Mme J.J. sur Prismaflex® « Réinjection » Administre que en PréAdministre en Pré ou Post Administre que en Post «Pré pompe sang »
  • 17. Réglage débits inadaptés  hémoconcentration  perte du filtre Débit sang faible avec UF élevée  Fraction filtrée importante ! • Le sang perd toute son eau au fur et à mesure de sa progression lente • Le sang visqueux obstrue les pores puis le filtre  Colmatage Fraction Filtrée trop importante !! Débits et Fraction Filtrée Qs faible 100 ml/min REINJECTION 3 L/ h UF élevée 3,3 L/h
  • 18. Situation critiques : • Mise en route des pompes avec des mauvais réglages • Dysfonction du cathéter  diminution du débit sang  sans réadapter l’UF !  «By pass» répétés sans régler la cause ! Débits et Fraction Filtrée Qs faible 100 ml/min REINJECTION 3 L/ h UF élevée 3,3 L/h
  • 19. Pour « rallonger » la durée de vie du filtre • Qs max = cathéter bien situé, bonne longueur, perméable • Qs adapté à l’UF = Fraction Filtrée la plus faible possible FF ≤ 25 % (Post) FF ≤ 25 à 35 % (Pré/post) • L’anticoagulation ne fait pas tout ! Colmatage ≠ Thrombose • Protéger le filtre : Démarrage des pompes, Nursing Dysfonctionnements répétés du cathéter Débits et Fraction Filtrée Qs élevé REINJECTION UF élevé
  • 20. Bien connaitre le circuit • Préparation poches et purge circuit • Détecteur fuite sang, clamp sécurité patient, détecteur d’air, capteurs pression, chambre de dégazage
  • 21. • Purge à l’héparine  thrombose du filtre. 5000 UI/L de solution. • Purge au sérum physiologique : TIH et thérapie au citrate Purge du circuit - Changement des poches ① 30 minutes ② 2 H ③ 24 H Délai branchement avant de «repurger » un circuit • Oublier de mélanger les 2 compartiments  Air et perte du circuit! • Si changement de concentration  Changer toutes les poches ! Délai de stabilité d’1 poche, reconstituée ① 12 H ② 24 H ③ 48 H ① 12 H ② 24 H mais la poser sans délai ③ 48 H ① 30 minutes ② 2 H ③ 24 H
  • 22. • Arrêt des échanges tant qu’une poche n’est pas changée. Seule la pompe sang tourne ! • N’ouvrir les pesons que 1 par 1 • Possibilité d’anticiper un changement de poche Bien connaitre le circuit
  • 23. FLEXIBILITE – 5 Pompes Effluent PPS Dialysat Réinjection Sang
  • 24. FLEXIBILITE – 4 Pesons Effluent PPS Dialysat Réinj
  • 26. Bien connaitre le circuit
  • 27. Interventions adaptées • Comment analyser l’évolutions des pressions • Différentes réponses aux alarmes • Manœuvres sur l’accès vasculaire : test et préservation • Protection du filtre : au démarrage, nursing, cathéter défaillant
  • 28. Effluent Retour Entrée Effluent Filtre PTM Perte Charge ∆P Résistance écoulement sanguin Coagulation Diminution des échanges Colmatage + 450 (clamp)   - 350 de + 40  prévenir 100 début coag. 200 Coagulé ! de + 100  prévenir 300 Restituer 450 Perte circuit !  - 250 stop Qs !  350 Stop Qs !  450 Quelles pressions sont mesurées
  • 29. Filtre Cathéter Relever, analyser les pressions pour réagir et collaborer
  • 30. P° Retour PTM P° Effluent Analyser les pressions Suivre évolution et anticiper
  • 31. Contrôle absence plicature ligne d’UF Prévenir dès variation de 100 mmHg/valeur de référence  Adapter DS et réinjection pré/post (FF< 25 %). ↘ UF  ↘ Réinj Post Rincer le filtre (voir « coagulation » des fibres) Restituer si coag. Restituer ± 300 mmHg 450 = Perte circuit (Prismaflex®) Contrôles augmentation PTM Colmatage des fibres . Diminution des échanges P- P P Effluent Réinjection pompe sang Perméabilité 
  • 32. Contrôles augmentation perte de charge Contrôle absence plicature, obstruction ligne retour sang Prévenir dès variation de 40 mm Hg dans l’heure du branchement  Adapter débit anticoagulation (si nécessaire)  Adapter DS et réinjection pré/post (FF< 25 %) Rincer le filtre (voir « coagulation » des fibres) Restituer si coag. Restituer ∆ P ≥ 180 mmHg 200 = Coagulé ! (Prismaflex®) P- P P Effluent Réinjection pompe sang Résistance à l’écoulement du sang = Thrombose du filtre =
  • 33. Pendant la thérapie de Mme J.J. Alarme rouge !  Pompes à l’arrêt! (Si possible) corriger la cause avant d’appuyer sur continuer !!
  • 34. UFRéinjection 2 Réinjection PPS P- Ecoulement sangEchanges Causes probables 1 Position patient – Mouvement. Hypovolémie (Bas débit) ? 2 Cathéter, ligne entrée clampée vrillée obstruée ? Striction? 3 Débit pompe sang trop élevé pour les capacités du cathéter ?
  • 35. 1. Contrôles « simples » • Mobiliser le patient : la tête (voie jugulaire) Décubitus dorsal 0° • Corriger une plicature, torsion, striction.. Dysfonction simple du cathéter Diamètre cathéter = Principal déterminant du débit de la CEC ↗ 19% du Ø double débit de CEC Une petite ↘ du Ø stoppe le débit !!  dépôt de fibrine, petite coudure etc … Mme J.J. mise en DD « strict »
  • 36. Ne pas « s’acharner» sur « By pass » 2. Diminuer débit sang et temporiser les échanges : • Prévient colmatage, thrombose. Délai pour attendre de l’aide •  DS± 100 ml/min  Réinjection (Pré,Post) = 0 -->UF = 0 3. « Contrôles sous pansement » sans arrêter la CEC 4.  Redémarrer progressivement DS et après l’UF Dysfonction persistante du cathéter Mme J.J. Rotation du cathéter Fixation ! Positionnement ? Pas la bonne longueur ? !!
  • 37. 5. « Contrôle perméabilité » cathéter pendant la séance 6. Eventuelle hypovolémie ? (prescription : ↘ déplétion ou exp. Volémique) 7. Thrombose externe du cathéter ? (EERC de longue durée) 8. Restituer à temps ! : Recirculation ou Fin de traitement Nacl 0,9% Expansion Volémique ! Rincer le cathéter Aspirer -tester Dysfonction persistante du cathéter Rincer filtre et KT
  • 38. Mais ¼ heure plus tard ! Alarme rouge !  Pompes à l’arrêt! (Si possible) corriger la cause avant d’appuyer sur continuer !! Une mise en DD « strict » de Mme J.J. et une rotation du cathéter ont « résolus » l’alarme de pression Entrée
  • 39. UFRéinjection 2 Réinjection PPS Ecoulement sangEchanges Causes probables P+ Clamp sécurité 1 Position patient – Mouvement. Tousse ? 7 Cathéter, ligne retour clampée vrillée obstruée ? KT adapté ?
  • 40. L’inversion des lignes est elle justifiée Pour une alarme « Retour » ? • Seulement si échec aux manœuvres précédentes pour restituer le sang au patient Pas pour une alarme « Entrée » • Car on peut toujours restituer sans inverser ! Dysfonction persistante du cathéter Pourquoi éviter l’inversion des lignes
  • 41. Prélèvement Diminution de la clairance proportionnelle à la recirculation Recirculation de 20%  diminue la clairance de 20 % Provoque hémoconcentration et coagulation accélérées Risque de libérer un caillot dans le vaisseau Branchement inversé 20% recirculation si inversion des voies Branchement normal 10 % recirculation si Kt fémoral trop court Pourquoi éviter l’inversion des lignes
  • 42. Retour Entrée Entrée L’interne en médecine décide de modifier les débits de pompe 2 H plus tard ! « Entrée extrêmement négative » L’alarme de pression de retour a été corrigée dès que Mme J.J. a accepté d’allonger ses jambes
  • 43. Il est conseillé de restituer quand la PTM s’approche de ① 250 ② 300 ③ 350 Il est conseillé de restituer quand la PTM s’approche de ① 250 ② 300 mmHG ③ 350 1 H après, vous observez une augmentation très rapide de la PTM
  • 44. ① Défaut d’anticoagulation ② Mauvaise manœuvre sur le KT ③ Réglages UF/Qs inadaptés ④ Thrombose du filtre ① Défaut d’anticoagulation ② Mauvaise manœuvre sur le KT ③ Réglages UF/Qs inadaptés ④ Thrombose du filtre 349 Quelle est l’origine probable du colmatage rapide du filtre
  • 45. Prévenir la thrombose rapide du cathéter Restitution non subie : Organisation à l’avance Rincer au plus tôt voie « Entrée sang » Restitution du sang de Mme J.J. Nacl 0,9%
  • 46.  Flush saccadé et clamper rapidement  Flush saccadé puis lent et clamper  Quelques globules présents n’ont pas d’importance  Rapide en moins de 8 secondes  Lente en au moins 8 sec. Manœuvres pour rincer le KT (+/- 20 ml sérum 0,9%) Manœuvres pour l’injection d’un verrou (ex Duralock®) Protection perméabilité du cathéter
  • 47.  Flush saccadé puis lent et clamper Eliminer complètement tous les globules  Lente en au moins 8 sec Protection perméabilité du cathéter de Mme J.J. Injecter avec précaution pour prévenir le reflux de sang dans le cathéter ! Manœuvres pour rincer le KT (+/- 20 ml sérum 0,9%) Manœuvres pour l’injection d’un verrou (ex Duralock®)
  • 48. Circonstances de l’arrêt – problèmes techniques • Cathéter défaillant - perte du circuit - perte de temps Evaluer la déplétion : (en plus des contrôles cliniques, échographique..) Prélèv Pt = Perte de poids attendue ? Evaluer l’épuration : (en plus des contrôles cliniques, biologiques…) Dose d’UF réelle/24H 70 à 80 L / 24H ? Temps de non épuration Visite médicale auprès Mme J.J. Bilan d’efficacité de la séance Votre expertise et vos relevés doivent servir ! Changer de stratégie pour la prochaine séance ?
  • 49. ① Chgt de site pour veine jugulaire gauche ② Chgt débits en gardant le même KT ③ Chgt débits + Chgt sur guide pour KT plus long En collaboration avec le médecin (sénior) Quelle stratégie a été adoptée ① Chgt de site pour veine jugulaire gauche ② Chgt débits en gardant le même KT ③ Chgt débits + Chgt sur guide pour KT plus long Pour diminuer les complications liées à la technique, ne pas hésiter à changer de cathéter et/ou de site devant un cathéter qui dysfonctionne
  • 50. 4 ème V. Sous-clav. Sténose, thrombose  Pb FAV Brèche vasc. non comprimable ! PNO 2eme V. Fémorale Débit limité surtout KT court ! Accès facile:  Urgence ou pb coag. Choix du site d’implantation Dépend contexte clinique (voies occupées, voies inaccessibles…) 3ème V. Jug. Gche Qs limité, Coudures Dif. implantation ! Carotide PNO Tronc veineux innominé 1er V. Jug. Dte Qs pas limité Dif. implantation ! Carotide PNO Pose cath. sous écho V. jug Int et Sous-clav. Rx thorax rapidement après l’insertion et avant branchement
  • 51.  15 cm  20 cm  25 cm  28 cm Vous préparez le matériel pour le changement sur guide de la voie fémorale de Mme J.J. Quelle longueur de cathéter choisissez vous  15 cm  20 cm  25 cm  Choix pour Mme JRUR  28 cm
  • 52. 20-25 cm ≈ 1 cm au dessus jonction V.C.S/OD Partie centrale V. C. I. 25 - 28 cm 15-20 cm Longueur du cathéter Bien choisir la longueur pour minimiser les dysfonctions Faible débit - Collapsus veineux – Recirculation Son extrémité doit se situer dans un vaisseau de très gros calibre Débit local largement supérieur au débit prélevé De longueur adaptée au site et à la morphologie du patient ! En fémoral, pas de KT court, surtout si le patient est obèse
  • 53. 1 10 ml 2 30 ou 50 ml Lors du changement sur guide, le médecin vous demande une seringue pour tester l’efficacité du cathéter Quelle seringue choisissez vous 1 10 ml 2 30 ou 50 ml
  • 54. Volume mobilisé insuffisant ! mobiliser 20 - 25 ml Avec seringue de 50 ml Le volume aspiré doit simuler le débit de pompe sang  Aspiration très facile sans contrainte !  Réinjection douce et en absence de suspicion de thrombus Test efficacité du cathéter Essentiel à l’insertion du cathéter ou avant branchement Test d’aspiration sur la lumière « Entrée »
  • 55. Dernier recours, cathétérisme inaccessible… Toujours débuter par la voie rouge Positionner le patient dans la position qu’il gardera par la suite (40°) Voie rouge Aspiration très facile Flush lentRéinjection lente Voie bleue Retrait verrou anticoag. Retrait verrou anticoag. Injection 20 ml facile Si échec  Ne pas brancher ! Inversion des lignes non recommandée !! Test efficacité du cathéter Manœuvre complète
  • 56. ① Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = prescription 3100 ml/h ② Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = 0 ③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0 ④ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 3000 ml/h P.Pt = 0 ⑤ Tout est diminué de moitié ? ① Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = prescription 3100 ml/h ② Débit sang = prescription 250 ml/min et Echanges = 0 ③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0 ④ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 3000 ml/h P.Pt = 0 ⑤ Tout est diminué de moitié ? Démarrage de la CEC pour Mme J.J. Au branchement, comment démarrer vous habituellement les pompes (TRT anticoag. démarré d’emblé) Réinjection ±290 ml sérum 0,9% Anticoagulé Déplétion ±290 ml sang
  • 57. Démarrage de la CEC pour Mme J.J. • Troubles hémodynamiques (Modif répartition drogues, Chgt osmolarité) • Arrêt CEC (Dysfonction KT) • Hémoconcentration (Débit sang  + UF ) 1.Démarrer avec Qs faible prévenant arrêt de CEC et Tble hémodynamique 2.L’augmenter progressivement (cathéter perméable + hémodynamique stable) 3.Démarrer les échanges seulement quand débit sang atteint FF≤ 25 % (Post) 25 à 35 % (Pré/post) Prévenir troubles hémodynamiques et colmatage précoce du filtre VVC
  • 58. 1. Echanges en attente et démarrer avec débit sang faible ( Anticoagulation = prescription) Bolus anticoagulant Dès arrivée du sang dans le filtre Démarrage de la CEC pour Mme J.J.
  • 59. 2. progressivement la CEC en évaluant capacités du KT et stabilité hémodynamique patient Pº Entrée ≈ Pº Retour et sans alarmes 3. Démarrer ensuite les échanges3. Le débit sang est atteint Pº Entrée ≈ Pº Retour sans alarmes Fraction filtration 28 %
  • 60. ① Vous appuyez sur « Changement Poche » (Prismaflex®) ② Débit sang = prescription et Echanges = 0 ③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0 ④ Vous ne touchez pas aux débits de pompe Précautions avant mobilisations patient Nursing , Décubitus ventral…. Quelles précautions particulières prenez vous habituellement avant de mobiliser le patient ① Vous appuyez sur « Changement Poche » (Prismaflex®) ② Débit sang = prescription et Echanges = 0 ③ Débit sang = 100 ml/min et Echanges = 0 ④ Vous ne touchez pas aux débits de pompe
  • 61. Régime de sécurité : (cathéter très défaillant) Débit sang faible et Echanges = 0 Augmenter débit sang progressivement puis reprogrammer les échanges à la fin du soin Protéger le filtre avec un régime de sécurité Le régime de sécurité associe l’arrêt de l’ultrafiltration à la réduction du débit sanguin à une valeur compatible avec un cathéter même très défaillant » D Journoix. Université Paris-Descartes, Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, Hôpital Européen Georges Pompidou Prismaflex ®: « Changement Poche » Echanges = 0 mais Débit sang = prescription  Diminuer débit sang avant si cathéter à problème Précautions avant mobilisations patient Nursing , Décubitus ventral….
  • 62. Que la puissante technique d’EER soit avec vous !