Analyse de risque de la désinsertion d'une aiguille à fistule en hémodialyse

1. Le risque de désinsertion des aiguilles à fistule au
cours d’une séance d’épuration extra-rénale par
hémodialyse et techniques apparentées.
Alain BIRBES
e-mail : birbes.alain@gmail.com
Les techniques d’épuration extra-rénales par accès au circuit sanguin corporel :
L’hémodialyse, hémodiafiltration, hémofiltration, sont des méthodes de suppléance rénale qui
épurent le sang en éliminant certaines molécules et permettent d’extraire l’eau en excès.
Pour parvenir à ce but, on fait circuler le sang du patient dans un dialyseur au contact d’une fine
membrane percée de microscopiques trous à travers lesquels vont passer de l’eau et les petites
molécules à éliminer.
Source de l’image : www.doctissimo.fr
Cette technique nécessite la mise en place d’une circulation sanguine extracorporelle et la réalisation d’un
accès facile au sang, l’abord vasculaire. La méthode la plus couramment utilisée est celle de la fistule
artérioveineuse, la circulation du sang étant assurée à travers deux aiguilles à fistule
Principe de la fistule artério-veineuse
La fistule artério-veineuse (FAV) consiste à
créer une anastomose entre une artère et une
veine superficielle. On obtient ainsi une
augmentation significative du débit et de la
pression, ce qui provoque une dilatation de
la veine et un épaississement de la paroi.
Le but est d’avoir un accès vasculaire
superficiel FIABLE et FONCTIONNEL,
afin de pouvoir traiter les patients
insuffisants rénaux en dialyse.
Source:http://www.srlf.org/metier-dide-
reanimation/fiches-techniques/fiche-n13-ponction-de-
fistule-arterio-veineuse/

2. source : http://docplayer.fr/1416066-Soins-infirmiers-en-hemodialyse.html
Débit et pressions :
Le débit sanguin extra-corporel pendant le traitement est généralement compris entre 250 et
400 ml/minute. Le volume total de sang contenu chez le sujet normal représente environ 7 % de
son poids total (5 L pour un homme de 75 kg) (http://www.medix.free.fr/sim/physiologie-
circulation-veineuse.php). Ces chiffres montrent l’urgence à agir en cas de désinsertion de
l’aiguille veineuse.
La pression (dépression) d’aspiration au niveau du circuit veineux est comprise entre -50 et
-250 mmHg.
La pression de retour sanguin au niveau du circuit de retour est habituellement comprise entre
100 et 350 mmHg.
Désinsertion :
La désinsertion d’une aiguille à fistule pendant une séance de dialyse constitue un événement
grave au cours duquel le pronostic vital du patient est rapidement engagé.
Selon une étude sur 19 patients en centre lourd, 0,19 désinsertion pour mille séances ont été
observées. Les recommandations de bonnes pratiques ne détaillent pas les moyens de
sécurisation.
(Néphrologie & Thérapeutique Volume 11, Issue 5, September 2015, Pages 287 - Prévenir le
risque de désinsertion de l’aiguille veineuse pendant la séance d’hémodialyse - C. Kahil1, C. Le
Coeur, G. Majdalani http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769725515001911)
Lorsque une aiguille est désinsérée, une hémorragie se produit nécessitant une intervention
rapide sur la fistule et le générateur de dialyse.
Il est impératif d’arrêter immédiatement l’hémorragie en comprimant le point de ponction laissé
libre par la désinsertion de l’aiguille et simultanément d’interrompre le fonctionnement de la
pompe à sang du générateur de dialyse si elle ne s’est pas automatiquement arrêtée.
Utilisation de la fistule artério-
veineuse :
Deux aiguilles à fistule sont
insérées dans la veine artérialisée
par la fistule,
- l’aiguille artérielle d’aspiration
assure le flux de sang vers la
circulation extracorporelle,
- l’aiguille veineuse de retour
assure la réinjection du sang épuré
au patient.

3. Désinsertion de l’aiguille artérielle :
Lorsque l’aiguille a libéré le point de ponction par sa désinsertion, du sang va s’échapper par le
point de ponction.
S’il s’agit de l’aiguille artérielle (aspiration), une aspiration d’air se produira par l’aiguille, l’air
remplira le circuit extracorporel, les sécurités de présence d’air dans le sang entraîneront une
alarme et l’arrêt de la pompe à sang du générateur
Désinsertion de l’aiguille veineuse :
Lorsque l’aiguille a libéré le point de ponction par sa désinsertion, du sang va s’échapper par le
point de ponction et par l’aiguille laissée libre.
Le générateur n’arrêtera pas la pompe à sang dans un premier temps. Pourquoi ?
La pompe à sang du générateur est asservie à plusieurs types d’alarme : fuite de sang (rupture
de la membrane), pression artérielle ou veineuse anormales, présence d’air dans le sang.
Lorsque l’aiguille veineuse est désinsérée, la pression veineuse dans le circuit extracorporel
veineux de retour n’est pratiquement pas modifiée si l’aiguille n’est pas déconnectée de la
tubulure veineuse de retour. Il n’y aura donc pas d’alarme de pression. Une alarme de pression
ne se produira que lorsque suffisamment de sang aura été perdu et que la pression artérielle du
patient chutant, une difficulté d’aspiration au niveau de l’aiguille artérielle surviendra.
La pression veineuse indiquée par le générateur est provoquée par la perte de charge dans
l’aiguille elle-même. Il ne s’agit pas de la pression dans la veine.
Même si l’aiguille veineuse est dénsérée, la « pression veineuse » ne varie pas de façon
significative et ne déclenchera pas d’alarme.

4. Références de pressions (http://www.medix.free.fr/sim/physiologie-circulation-veineuse.php)
Chez un sujet allongé, la pression dans les veines périphériques est de l’ordre de 8 mmHg. La
pression de la veine artérialisée par la fistule est plus élevée.
Chez l’adulte jeune, au repos, couché, les valeurs normales de la pression artérielle aortique ou
humérale sont de :
– 110 à 140 mmHg pour la systolique (17kPa) ; – 60 à 80 mmHg pour la diastolique (9kPa) ;
– 70 à 95 mmHg pour la moyenne (11kPa).
Limitation du risque de désinsertion :
Pour limiter le risque de désinsertion des aiguilles à fistule, deux processus doivent être mis en
œuvre :
- Une bonne fixation des aiguilles immédiatement après leur mise en place grâce à des rubans
adhésifs ou des pansements spécifiques.
- Une bonne fixation des tubulures de circulation extracorporelle, la tubulure constituant une
boucle, cette boucle, en cédant sous la traction éventuelle évitera l’arrachage des aiguilles.
Certains praticiens préconisent la réalisation d’une double boucle pour des enfants ou des
patients agités.
Fixation de l’aiguille veineuse Fixation des tubulures avec boucle
http://www.geres.org/docpdf/rr15hemodialyseX4.pdf

5. Utilisation de pansements spécifiques :
Aiguille en place Sécurisation par pansement fendu Recouvrement
Mise en évidence la désinsertion d’une aiguille :
Les aiguilles doivent rester apparentes, ne doivent pas être recouvertes par un drap ou une
couverture.
Il existe des dispositifs de sécurité qui alerteront en cas de désinsertion. Le fonctionnement de
ces dispositifs est basé sur la mesure de la conductivité électrique entre deux électrodes
placées à proximité des points de ponction. En cas de désinsertion d’aiguille ou de fuite de
sang pour une autre raison, le sang épanché, conducteur électrique, provoquera une
augmentation de la conductivité entre les électrodes. Un signal sonore sera émis, et sur
certains générateurs de dialyse, arrêtera la pompe à sang.
http://www.hemodialert.com/
MATERIOVIGILANCE :
La désinsertion d’une aiguille constitue un incident grave. Selon la suite de l’incident, la
déclaration à l’ANSM est obligatoire (cas C : Conséquences observées graves, par exemple
décès ou nécessité de transfusion) ou facultative (cas M : incident répétitif) ou n’a pas à être
transmise à l’ANSM (cas L : incident isolé). Selon CERFA 10246-05.