mesures et surveillances hemodynamique le PICCO

1. LE PICCO*
Réanimation polyvalente
CHG de Martigues
Février 2009

2. PLAN
II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance

3. Système PICCO*:
définitions et objectifs

4. Le système PiCCO* est un moniteur de surveillance
hémodynamique.
SYSTEME PICCO*
Il permet de donner un monitorage continu du débit
qu’il calcule par 2 méthodes de mesure distinctes:
la thermodilution transpulmonaire (méthode intermittente)
l’analyse du contour de l’onde de pouls (méthode continue)
De plus, il permet d’évaluer les volumes liquidiens  et
pulmonaires (évaluation volumétrique de la précharge cardiaque
(VTDG), appréciation de la fonction ventriculaire (IFC et FEG), …).

5.  Mesure du débit cardiaque par
thermodilution (DC)
C’est la méthode classique de mesure en discontinu par
injectât de bolus froid, en voie veineuse centrale
(niveau veine cave sup. / distal du KT).
L’étude de la variation de
température induite par ce bolus,
mesurée en aval par la thermistance
du système artériel, permet de:
déterminer le débit cardiaque
calculer les volumes traversés

6.  Débit cardiaque lent: 
(insuffisance card.)
Embol froid THERMISTANCE
Embol très dilué
donc chaud
(VVC) (fémorale)
 Pic peu élevé et tardif
 Pic élevé et précoce
Courbes:
 Débit cardiaque élevé: 
Embol peu dilué
donc froid

7.  Mesure du débit cardiaque en
continu (DCC)
Cette mesure s’appuie sur la compliance (= élasticité) de
l’Aorte, dont la résultante est visualisée par
l’aspect de la courbe de P.A.S.
Le PICCO utilise ensuite un algorithme de
calcul de l’aire située sous la courbe de
pression pour obtenir le DCC.

8.  Son utilisation nécessite :
un abord veineux central (quelqu’il soit) pour l’injection des bolus
froids
un KT artériel fémoral ou axillaire (= troncs artériels
périphériques les plus proches du) spécifique : équipé d’une
thermistance pour le recueil de la courbe de thermodilution
une tête de pression spécifique permettant le recueil continu
de la courbe de pression artérielle systémique et l’analyse du
contour de l’onde de pouls.

9. La technologie PiCCO surveille le “triangle hémodynamique”
d’un patient et répond à la question fondamentale :
“volume ou catécholamine” ?
OBJECTIFS

10. La technologie PiCCO*:
aide au diagnostic
(mesure précharge,
DC et quantification OP)
guide la thérapeutique
(optimisation précharge et
évaluation fct  globale)
surveiller et améliorer le statut
hémodynamique du patient.

11. II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
PLAN

12. BASES
PHYSIOLOGIQUES

14. PAM = Pression Artérielle Moyenne
R = Résistances Vasculaires
Dans l’insuffisance cardiaque avancée, on peut améliorer le débit
cardiaque en diminuant les résistances avec un vasodilatateur comme
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Triatec*, Coversyl*, …)
des résistances trop élevées diminuent le
débit cardiaque.
GENERALITES
Qc = PAM
R

15. 1) PAS : Pression Artérielle Systolique
Elle dépend :
La PAS mesurée en périphérie surestime la PAS de l’Aorte, surtout
chez le sujet jeune aux vaisseaux compliants.
du VES
de la compliance (inverse de l’élastance) de
l’Aorte.

16. Compliance = capacité à s’étendre en réponse
à une  de P° (ml/cmH²O)
Propriété d’un tissu à se distendre ou se déformer facilement.
Variations de volume des poumons / variation de pression d'une unité.
Petite P°Petite P°  grand Vgrand V (= très compliant)
Compliance / Elastance
Elastance = inverse
Tendance du tissu à s’opposer à étirement ou sa déformation,
et à retourner à sa forme initiale après arrêt de l’étirement.
Variation de pression nécessaire pour obtenir variation de volume

17. 2) PAD : Pression Artérielle Diastolique
Elle dépend :
La PAD mesurée en périphérie (art radiale) sous-estime la PAD de
l’Aorte.
des résistances
de la durée de la diastole (bradycardie
  PAD)
Une PAD basse compromet la circulation coronaire du VG qui est,
essentiellement, perfusé pdt la diastole (la contraction systolique
écrasant la circulation coronaire).

18. 3) PAM : Pression Artérielle Moyenne
La PAM périphérique est identique à celle de l’Aorte.
Objectifs PAM = 65 à 80 mm d’Hg
C’est la pression motrice de la circulation
sanguine.
PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD
 C’est cette pression qui doit être suivie en priorité.

19. LE DEBIT CARDIAQUE
Contractibilité
DC = VES x Fréquence (VES = Volume d’Ejection Syst)
Précharge Postcharge
(volémie) (résistances artérielles
essentiellement)
Retour Compliance
Veineux ventriculaire

20. Précharge = degré de remplissage du ventricule
(volume télédiastolique)
 Toutes les forces qui permettent aux ventr de se remplir
( = celles qui permettent la poussée du sg vers le )
Précharge / Postcharge
 Qd HTA, rétrécissement Aortique, vasoconstriction périph,…
 Qd vasodilatateurs
 Qd hypervolémie, exercice phys, …
 Qd déshydratation, hémorragie, …
Postcharge = frein à l’éjection
 Forces contre lesquelles le ventr doit lutter pour éjecter
le sg et se vider
( = les résistances)

22. Autres définitions - Rappels
 Débit cardiaque artériel (Dc) :
C’est le volume de sang éjecté à chaque battement (VES) par les
ventricules multiplié par la fréquence cardiaque par minute.
(Normale 5 à 6 L/min).
DC = FC x VES
 Inotropisme : Tout ce qui concerne la contractibilité de la
fibre musculaire (les MDT inotropes + stimulent la contraction du  (Adré, Dobu,
Dopa).
 Volume d’éjection systolique (VES) : Volume de sang éjecté à chaque
battement.
Facteurs modifiant le VES : précharge + fct « pompe » ventriculaire (syst /
diast) + post-charge

23.  Index cardiaque :
C’est le débit cardiaque rapporté à la surface corporelle du sujet.
S’exprime en L/mn/m² (normale 3 à 5L/min/m²).
 Résistances vasculaires :
Le débit cardiaque est contrecarré par une résistance à
l’écoulement du sang, proportionnelle
- à la longueur des vaisseaux et inversement à leur rayon
(tonus vasomoteur)
- à la surface totale des vaisseaux (surface occupée par leur
section)
Ainsi, au niveau des capillaires qui sont très nombreux,
les résistances s’effondrent.

24.  Pression pulsée :
Elle dépend essentiellement du VES.
Sa variation chez un patient ventilé sans mouvement respiratoire (ou PP)
permet d’apprécier la volémie.
 SvcO² :
C’est la saturation en O² de l’Hb au niveau du retour veineux central (VVC)
Atteinte Anémie Atteinte resp
 (hypoxie)
  
SVcO² = Qc x Hb x SaO² VO² = C° d’O² au niveau tissulaire
VO²
Objectif SVcO² = > 70%
PAS – PAD

25. II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
PLAN

26. POSE et SUIVI
du SYSTEME PICCO*

27. LE MATERIEL
Il est nécessaire de préparer:
cathéter veineux central  pack VVC
cathéter artériel Picco*  pack Picco*
flex de 100cc de NaCl  stocké au réfrigérateur
nécessaire pour monitorage PVC  module artériel + câble
seringue de 20cc  pour calibrage et bolus de NaCl
moniteur Picco Plus* + câbles

28. Branchement
cable PA

29.  Mise en place - Branchements
Procéder avant tout à la mise en place:
- d'un KT VVC
- d'un KT artériel fémoral ou axillaire de type
Pulsiocath*
LE MONTAGE

30.  Brancher le moniteur Picco* à la prise de terre
 Monter la griffe transparente sur la lumière distale du KT VVC
 Connecter le câble au Picco* et:
- le détecteur de T° de injectât (pièce
en T bleue) sur la griffe de VVC 
- le détecteur de T° (embout rouge)
sur la fiche rouge du KT artériel 
 Connecter le kit de monitorage de
pression au KT fémoral et au Picco* 




31.  Allumer le Picco*
 Dans le menu , régler le moniteur: poids-taille-PVC-...
 Ajuster la hauteur du coeur et du transducteur de pression (PVC)
 Valider la mise à "zéro" du capteur de pression:
 ouvrir à la pression atmosphérique le transducteur de "PA" du kit de
monitorage
 réaliser la mise à "zéro" sur le Picco* puis sur le moniteur central
"entrée"

32.  Procédure de mise à zéro
(sur le moniteur Picco*)
 Appuyer sur la touche dans le menu
principal
 Ouvrir à l'air ambiant le robinet de la tête de
pression
 Attendre valeur stable
 Appuyer sur la touche "remise à zéro" : "0"
 Quitter le menu en appuyant sur
"PA"
"0"
" 
"

33.  Mesure par thermodilution
Injection de sérum physiologique réfrigéré
- Appuyer sur le bouton "thermodilution":
- Presser sur le bouton "démarrage mesure":
- Attendre que s'affiche
-Injecter un bolus en moins de 5 secondes
-Laisser le robinet vers le monitorage fermé, jusqu'à ce que le
message s'affiche
Réaliser 3 bolus selon les instructions ci-dessus
-Presser pour rappeler ou effacer les dernières mesures
- Appuyer sur
LES MESURES
" "
" I DEM "
"T°stable"
"terminé"
"info"
"imprimer"

34.  Le « Pulse Contour Cardiaque »
ou Débit Cardiaque en Continu
- Appuyer sur le bouton « pulse contour":
- Les courbes des différents paramètres de mesure en cours
s'affichent (PA - PVC - T° - RVS - DCC - FC ...)
LES MESURES
" "

35. II. Bases physiologiques
A. Généralités
B. Le débit cardiaque
I. Système PICCO*: définition et objectifs
A. Système Picco*
B. Objectifs
III. Pose et suivi du système PICCO*
A. Le matériel
B. Le montage
C. Les mesures
IV. Surveillance
PLAN

36. SURVEILLANCE
De façon générale, elle sera celle des
cathéters veineux centraux et
artériels.

37. Plus spécifiquement:
 Calibration "0" et DC à réaliser toutes les 6h.
 Utilisation de sérum physiologique réfrigéré pour les injectats
 Adapter le volume des bolus injectés en fonction du poids des
patients:
- moins de 60 kg  10 cc
- de 60 à 80 kg  15 cc
- plus de 80 kg  20 cc
 Les cathéters artériels de thermodilution PICCO peuvent
rester en place, tout comme les cathéters artériels conventionnels,
jusqu’à 10 jours ou plus.

38.  Relever la PAM : la pression artérielle moyenne est une
variable hémodynamique particulièrement importante puisqu'elle
est la pression de perfusion des organes (à l'exception du coeur)
et représente un objectif du traitement hémodynamique lors des
états de choc.
La « fourchette »
souhaitée sera donnée
par le médecin.

39. C’EST FINI !
… plus éclairés?!…
On pose un
Picco, prépare
tout!