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1. Module: Expérience en santé reproductive pathologique
Semestre 4
Travail et accouchement pathologique
Présentation adaptée par:
Saida EL FILALI
Mars 2020

2. Mort fœtale in utéro

3. Prérequis :
Physiologie de la CU, anatomie du bassin, étude clinique de
l’accouchement (phénomènes dynamiques, mécanique obstétricale),
examen clinique du bassin (pelvimétrie externe et interne).
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre l’étiologie de la mort fœtale in utéro (MFIU).
- Poser le diagnostic de la MFIU.
- Décrire la CAT devant la MFIU.
- Décrire le rôle de la sage femme devant une MFIU

4. Plan de cours
Introduction
1- Etiologie
2- Physiopathologie
3- Conséquences
4- Etude clinique
5- Etude paraclinique
6- Complications
7- Conduite à tenir
8- Rôle de la sage femme devant une mort fœtale in utéro .

5. Définition
C’est l’arrêt de toute activité cardiaque fœtale survenant après la limite
de viabilité fœtale, soit à partir de 22 SA révolues, mais avant le travail.
(8,2%o naissances)
Ceci exclut la mort per- partum (décès fœtal au cours du travail) et les
morts néonataux précoces.
On entend par rétention fœtale, la période qui va de la mort à
l’expulsion, mais en pratique, on ne parlera de rétention que 48 h plus
tard.

6. 1- Etiologies :
• Elles sont nombreuses, souvent multiples et intriquées.
• L’étiologie est malheureusement indéterminée dans 30% des cas, même après un bilan complet.
Causes maternelles :
• L’âge et la parité : le risque le plus important se voit chez les grandes multipares surtout après 40
ans, ou à l’opposé chez les adolescentes ;
• Le diabète, principalement lorsqu’il est mal équilibré ;
• HTA préexistante ou gravidique, néphropathie, insuffisance respiratoire, cardiopathie ;
• Maladie auto- immune (lupus, syndrome des anticorps anti phospholipides) ;
• Lupus érythémateux aigu gravidique (risque de 20% de MFIU).
• État de choc (hypoxie) ;
• Toxicomanie, tabagisme ;
• Prise de médicaments.
• Traumatismes (accidents de la voie publique, violences physiques,
• chutes…….)

7. Causes fœtales :
• Malformation grave ou aberration chromosomique (5 à 10% des
MFIU).
• Infection (virale, bactérienne, parasitaire) ;
• Anémie fœtale (hémorragies fœto-maternelle, incompatibilité RH,
transfuseur dans la grossesse gémellaire) ;
• Accident funiculaires : circulaire très serré, nœud ou thrombose du
cordon, torsion du cordon, procidence du cordon.

8. Causes placentaires :
• Aigues :
- HRP : 5 à 15% des MFIU.
- Infarctus placentaire (si atteinte de plus de 30% du placenta).
- Anomalie d’insertion: Placenta prævia (hémorragie).
- Hémorragie de Benkiser.
- Anomalies du cordon (les nœuds au cordon multiplient par 4 le
risque de MFIU) sauf le circulaire !!!!!!!!.
- Les brides amniotiques.
• Chroniques : anomalie de développement (RCIU), dépassement de terme,
sénescence placentaire;
• Chorioangiome placentaire : (tumeur vasculaire bénigne du placenta)

9. • Causes infectieuses : 10 à 25% des MFIU
• les infections bactériennes à germes banales qui peuvent provoquer
des chorioamniotites soit après rupture des membranes, soit après
infection ascendante ( streptocoque B et E.Coli).
• Les infections virales : la rubéole, cytomégalovirus, herpes-virus…;
• Les infections parasitaires : toxoplasmose.
• la pyélonéphrite aigue par contamination hématogène (E.Coli).
• La listériose.
• La toxoplasmose.

10. 2- Physio-pathologie :
La M.F.I.U est le résultant d’un désordre materno-fœtal
généralement progressif.
Causes
↓
Diminution des échanges materno-fœtales
↓
Diminution de l’apport des glucides, lipides et protides, diminution d’O2 fœtal
↓
RCIU et troubles de l’équilibre acido-basique (acidose)
↓
Souffrance fœtale
↓
M.F.I.U

11. 3- Conséquences anatomiques de la rétention :
L’expulsion du fœtus mort survient souvent 48 h après la mort.
La durée de la rétention est entre 3 et 8 jours, rarement elle dépasse 15
jours exceptionnellement quelques mois.
Les conséquences anatomiques de la rétention de l’œuf dépendent de
l’époque de la grossesse laquelle le fœtus est mort.
1- La momification :
Elle survient avant le 5ème
mois, le fœtus se dessèche, le liquide
amniotique diminue puis disparaît. Le placenta devient dur et mince, le
fœtus se momifie et subit les pressions du voisinage.

12. • 2- La macération :
Survient au-delà du 5ème
mois, après 3 jours de la mort, l’épiderme
• se soulève en phlyctènes d’abord au niveau des pieds puis remonte le
long des membres inférieurs, sacrum, tronc et la face en dernier
lieu.
• Après le 8ème
jour, ces phlyctènes s’éclatent et le derme est mis à nu
avec infiltration de l’hémoglobine et aspect violacé fœtus
►
sanguinolent-us.
• Apres ce délai, les viscères vont subir une macération progressive et
au-delà du 30ème
jour, le fœtus devient comme un hamac gélatineux
sans consistance.

13. 4- Etude clinique :
a. L’interrogatoire : abolition des mouvements actifs et diminution du volume
utérin.
b. L’inspection : le volume utérin est incompatible avec l’âge gestationnel, parfois
montée laiteuse.
c. La palpation : utérus mou, étalé, non contractile, les pôles fœtaux sont imprécis.
d. L’Auscultation : Les BCF ne sont pas perçus.
e. T.V : présentation mal accommodée, chevauchement des os du crâne avec
crépitation osseuse lorsque la mort est suivie de rétention.
• L’état général est amélioré surtout en cas de pré éclampsie (l’albuminurie
disparaît, la TA baisse et les œdèmes fondent).
• Toute fois si la femme apprend la mort de son fœtus, son état psychique peut être
affecté.

14. 5- Etude para clinique :
• Parfois, l’étiologie est évidente, mais il faut recourir à des examens
complémentaires pour étiqueter le diagnostic, on fera :
- L’échographie visualise l’absence de l’activité cardiaque fœtale et des
mouvements actifs, et montre une image de double contour du crâne fœtal
lorsque la mort est ancienne.
- La Radiographie du contenu utérin montre un chevauchement des os du crâne,
aplatissement de la voute crânienne, angulation anormale du rachis, présence de
gaz intravasculaire sous forme de bulles dans le cœur et les gros vaisseaux.
- L’amnioscopie montre la modification du liquide : couleur sanglant ou brun
chocolat.
- Un bilan infectieux.
- Un bilan métabolique maternel.
- Un bilan anatomopathologique du fœtus et des annexes.
- Un bilan génétique (si fœtus malformé).

15. En résumé les différents bilans :
Maternel :
• Glycémie à jeun et post-prandial et HbA1c, NFS, plaquettes, fibrinogène, TP, TCA,
• ionogramme sanguin, créatinine, urée
• RAI
• Test de Kleihauer
• Bilan hépatique et acide urique
• Sérologies virales : toxoplasmose, rubéole, CMV, Parvovirus B19
• TSH
• Prélèvement vaginal, endocol, ECBU
• Anticorps anticardiolipides, facteur antinucléaire, antithrombine III, proteïnes C et S,
• mutation du facteur 5 LEIDEN, mutation du gêne de la prothrombine 20210A,
• hyperhomocystéïnemie (à distance)

16. Prélèvement de liquide amniotique et/ou prélèvement de sang fœtal :
• Caryotype fœtal
• PCR à la recherche de CMV, ParvovirusB19
Placenta :
• Examen bactériologique et parasitologie
• Examen anatomopathologique
Fœtus :
• Examen macroscopique : recherche de malformations apparentes, mensurations
(périmètre
• crânien, taille, poids), sexe
• Prélèvements cutanés et de cordon
• Radiographies du squelette
• Photographies
• Autopsie + + +

17. 6- Complications : (1)
• Les répercussions psychologiques : la mort fœtale constitue toujours une
épreuve psychologique pénible pour la femme, nécessitant un soutien.
• L’infection : elle peut apparaitre secondairement surtout si les membranes
sont rompues. peut entraîner une endométrite, voire une septicémie .
• Les troubles de l’hémostase : des troubles de la coagulation peuvent
apparaitre par passage dans la circulation maternelle :
- De thromboplastines contenues en grande quantité dans le placenta, le
liquide amniotique et la caduque maternelle, pouvant être responsable de
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et d’une fibrinolyse.
- D’extraits tissulaires fœtaux, riches en activateurs du système
fibrinolytique, issues de la lyse tissulaire.

18. Complications : (2)
• Ces troubles de la coagulation entrainent un risque d’accidents
hémorragiques qui imposent une surveillance hématologique
maternelle.
• L’accouchement est difficile car le fœtus est mou désarticulé, la PDE
flasque entraine une mauvaise accommodation des parties fœtales
d’où la fréquence de la présentation du front et de l’épaule.
• La rétention de la caduque est fréquente, délivrance hémorragique
souvent.
• La montée laiteuse de médiocre intensité survient le 3ème
jour, c’est
parfois la seconde montée lorsqu’une première a suivi la M.F.I.U.

19. 7- Conduite à tenir :
1- Prévention :
• Le traitement préventif est le seul moyen pour diminuer le nombre
des morts fœtales in-utéro :
• En cas d‘antécédents de mort fœtale in-utéro, tous les moyens de
diagnostic doivent être mis en œuvre pour prévenir un éventuel
accident pour les grossesses ultérieures.
• Traiter toutes les pathologies associées à a grossesse.
• Mettre en œuvre tous les moyens de surveillance du fœtus in-utéro :
échographie, RCF pour détecter le moindre signe de souffrance.
• Extraire le plus vite possible le fœtus en cas de souffrance fœtale
aigue.

20. 2- Traitement curatif :
• Si risque maternel (HRP, chorio- amniotite, bilan d’hémostase perturbé) :
• Hospitalisation.
• Prévenir l’obstétricien.
• Perfusion, sondage vésicale.
• Bilan biologique : GR-RH, CRP, NFS/PQ, TP, TCA, fibrinogène, D-Dimères
• Travail dirigé : si col immature, administrer des prostaglandines sur prescription
médicale (Cytotec 1cp. Intra- vaginal toutes les 4h), si col mature et favorable :
perfusion ocytocique.
• Après expulsion du fœtus : révision utérine systématique.
• Proposer aux parents de voir le fœtus.
• L’accouchement est enregistré au registre obstétrical, et le mort-né doit avoir un
bracelet d’identification avant le transfert à la morgue.
• Constat et avis de décès (signé par le médecin).
• Anatomie pathologique du placenta.

21. 8- Rôle de la sage-femme : (1)
1- La prévention :
• Dépister et référer pour traitement toutes les pathologies qui peuvent
entrainer la M.F.I.U.
• Référer toute femme ayant des antécédents de mort fœtale in-utéro
vers une consultation spécialisée
• Assurer une bonne surveillance des femmes enceintes en C.P.N et
insister sur l’importance du suivi de la grossesse.
• Bien entendre les BCF et les faire contrôler par une autre personne en
cas d’anomalie.

22. Rôle de la sage-femme :(2)
2- Surveillance de la grossesse :
• Dépister la M.F.I.U par l’interrogatoire (diminution ou abolition des
mouvements actifs) et l’examen obstétrical.
• Informer la femme et l’orienter vers la C.M.
• Rassurer la femme et diminuer ses craintes.
• Insister sur la surveillance hématologique et l’accouchement en milieu
surveillé.

23. Rôle de la sage-femme : (3)
3- L’accouchement et le post partum :
• Examen biologique : NFS + plaquettes, taux de prothrombines, fibrinogène,
temps de céphaline activée, D-Dimères.
• La règle de base est de ne pas se précipiter :
• Si W spontané → expectative jusqu’à l’expulsion.
• Si W déclenché → surveiller la perfusion ocytocique, les CU, l’effacement et
la dilatation du col et l’état général de la femme.
• Si l’accouchement est loin, préparer la femme psychologiquement.
• Surveiller la délivrance → risque d’hémorragies.

24. • Après l’accouchement, prendre soin de la femme, la mettre en
chambre seule au près d’une mère séparée de son enfant.
• Mettre un bracelet d’identification pour le mort-né.
• Faire un bandage serré des seins et administrer un inhibiteur de la
prolactine sous prescription médicale.
• Insister sur le suivi des grossesses ultérieures pour éviter autres
accidents.
• Expliquer à la femme les causes du décès si possible.

25. Références bibliographiques :
• Perrotin, F. (2005). Urgences en gynécologie obstétrique. Les 6 CHRU
de la Région Ouest. France
• OMS (2004). Guide destiné à la sage-femme et au médecin
Prise en charge des complications de la grossesse et de
l'accouchement.

26. NB :
A consulter pour plus d’éclaircissement :
• https://www.youtube.com/watch?v=v8vsQTMuzPw
• https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/probl%C3%A8mes-de-sant
%C3%A9-de-la-femme/complications-de-la-grossesse/mort-in-utero