FIBROSE EVALUATION NON INVASIVE

Claude EUGÈNE Juillet 2020
FIBROSE
ÉVALUATION NON INVASIVE 1)
1) Voir aussi: Fibrose et NASH (stéatohépatite non alcoolique) et Fibrose et élastométrie dans foiepratique.fr et Slideshare.
1

FIBROSE ÉVALUATION NON INVASIVE
Plan
1) Introduction
2) Marqueurs sanguins
- Commentaires généraux
- Commentaires spécifiques
. NAFLD, NASH (Stéatose et Stéatohépatite non alcoolique)
. VHC (hépatite C)
. VHB (hépatite B)
. Alcool
- Associer les tests sanguins ?
3) Élastométrie
- Différentes méthodes
- VCTE / Fibroscan*
4) Associer tests sanguins et élastométrie
5) Recommandations de l'AFEF
6) Messages à retenir
2

FIBROSE
ÉVALUATION NON INVASIVE
Introduction
3

FIBROSE
ÉVALUATION NON INVASIVE
Étape essentielle
de la prise en charge
des maladies chroniques du foie
Réduction du nombre de biopsies du foie
et de recours à un centre spécialisé
4

FIBROSE : ÉVALUATION NON INVASIVE
Stade de fibrose 1)
F1= Minime / F2 = Modérée / F3 = Fibrose extensive (en pont) / F4 = Cirrhose
F2-F4 = Fibrose significative
=> Morbidité et mortalité
=> Décision thérapeutique
1) Classification METAVIR.
5
Fibrose Morbidité Traitement

6
Marqueurs sanguins
Biologie
et/ou Élastométrie
Physique

7
Marqueurs sanguins
Biologie
Physique
Initialement évalués par rapport à la biopsie du foie

Claude EUGENE Juillet 2020
Biopsie du foie
Une référence imparfaite ...
- Invasive (morbidité et mortalité non nulles)
- Onéreuse
- Acceptabilité variable
- Problèmes d'échantillonage 1) et d'interprétation
..........................................................................................................................
1) Fonction de la taille, on sohaite une biopsie atteignant si possible 25 mm ou à
défaut 15 mm avec > 10 espaces portes.
8

Fibrose avancée et cirrhose :
Valeur prédictive négative élevée
(Performance moins bonne dans les autres cas)
9
Marqueurs sanguins
Biologie
Physique

Marqueurs sanguins
10

.
11
Marqueurs sanguins
Indirects Directs
Biomarqueurs sanguins simples
(transaminases, plaquettes...)
+/- Sexe et âge
Plus complexes
(acide hyaluronique, metalloprotéinases..)
1) Tableau récapitulatif en fin de chapitre sur les marqueurs sanguins

Tests sanguins
Commentaires généraux (1/4)
a) Tests "simples" (indirects) (1/3)
(Données biologiques courantes +/- âge et sexe. Cf tableau en fin de chapitre)
Faciles à réaliser
Transaminases, plaquettes...+/- sexe, âge
Taux négligeable d'échec
Pas d'impact négatif de l'obésité
12

Tests sanguins
(Données biologiques courantes +/- âge et sexe. Cf tableau en fin de chapitre)
Algorithmes
- Gratuits pour certains
APRI, FIB-4, NAFLD Fibrosis Score (NFS)
- Brevetés pour d'autres
Fibrotest* (Fibrosure*), Fibromètre*...
- Parfois dédiés à une pathologie
Stéatose : NAFLD Fibrosis Score (NFS)
13

Tests sanguins
Tableau en fin de chapitre
Attention aux facteurs confondants
Bilirubine : hémolyse ? maladie de Gilbert ?
Transaminases (aminotransferases) : hépatite aiguë ?
Plaquettes : co-infection VIH (virus de l'immuno-déficience humaine) ?
% élevé de résultats non fiables ou indéterminés 1)
Jusqu'à 30% voire 50%, APRI, FIB-4, NFS (NAFLD Fibrosis Score)...
............................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Ces scores, peu onéreux, ont cependant une sensibilité faible (< 80%), inférieure à celle des tests sanguins "directs" (ELF,* etc). La
performance de FIB-4 et NAFLD Fibrosis Score (NFS) diminue après 60 ans. Ainsi, pour le FIB-4, un âge élevé augmente à tort le % de
cirrhose. Mais les tests directs sont plus compliqués à réaliser et plus coûteux.
14

Tests sanguins
b) Tests directs (reflétant le métabolisme de la fibrose)
(Cf tableau en fin de chapitre)
Dosages plus complexes
Acide hyaluronique, TIPMP-1 1), PNIIIP 2)
Efficacité > Tests indirects
Pour prédire une fibrose avancée (F3) ou une cirrhose (F4)
........................................................................................................................................................................
1) Tissue Inhibitor of Metalloproteinase 1
2) Procollagen N-terminal peptide III.
15

Tests sanguins
Commentaires spécifiques 1)
NAFLD 2) / NASH 3) (1/4)
FIB-4 4) et NFS 5) (Non Alcoholic Fatty Liver Disease Score)
Les plus validés des tests non brevetés dans cette indication
Calculateurs gratuits en ligne
Utiles pour le dépisage d'une fibrose avancée, mais > 30% de résultats "indéterminés"
Spécificité réduite chez les patients âgés 6)
........................................................................................................................................................................................
1) En fonction des pathologies étudiées.
2) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique).
3) NASH = NonAlcoholic SteatoHepatitis (stéatohépatite métabolique).
4) FIB-4 : âge, ASAT, ALAT, plaquettes.
5) NFS (NAFLD Fibrosis Score) : âge, IMC (index de masse corporelle, hyperglycémie/diabète, ASAT, ALAT, plaquettes,
albuminémie.
6) Des seuils spéciaux ont été proposés > 65 ans augmentant la spécificité (70%): FIB-4 : 2; NFS : 0,12. McPherson S. Hardy
T, Dufour J-F et al. Age as a confounding factor for the accurate non-invasive diagnosis of advanced NAFLD fibrosis. Am J
Gastroenterol 2017;112:740-751.
16

Tests sanguins
NAFLD 2) / NASH 3) (2/4)
Biomarqueurs brevetés
Fibromètre*, Fibromax* (Biopredictive, France), ELF*
Plus performants
Accès plus compliqué, plus chers que FIB-4 4) ou NFS 5) (gratuits)
.........................................................................................................................................................................................................................
5) NFS (Non Alcoholic Fibrosis Score) : âge, IMC (index de masse corporelle, hyperglycémie/diabète,
17

Tests sanguins
NAFLD 2) / NASH 3) (3/4)
=> Valeur prédictive négative (VPN) élevée (> 90%)
pour fibrose sévère (F3) et cirrhose (F4)
(NFS < -1,455 / FIB-4 < 1,30)
..............................................................................................................................................
5) NFS : âge, IMC (index de masse corporelle, hyperglycémie/diabète, ASAT, ALAT, plaquettes, albuminémie.
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Tests sanguins
NAFLD 2) / NASH 3) (4/4)
=> Valeur prédictive positive (VPP) faible (# 65%)
(NFS > 0,676 / FIB-4 > 2,67)
..............................................................................................................................................................................................................
5) NFS : âge, IMC (index de masse corporelle, hyperglycémie/diabète, ASAT, ALAT, plaquettes, albuminémie.
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Tests sanguins
Commentaires spécifiques
VHC (Virus de l'Hépatite C)
a) Avant traitement
Le traitement oral efficace actuel diminue la nécessité d'un staging très précis
Importance de bien détecter F3 (fibrose extensive) et F4 (cirrhose)
F4 => recherche de VO 1) et dépistage du CHC 2).
b) Après traitement
En cas de cirrhose (F4), la surveillance doit être poursuivie,
même si les tests non invasifs (biologie ou élastométrie) sont en faveur d'une régression de la fibrose 3)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) VO = Varices Oesophagiennes.
2) CHC = Carcinome HépatoCellulaire.
3) Nombreux facteurs confondants. Cependant l'AGA (USA) a suggéré en 2017, d'après une évidence limitée, que chez des patients à
risque faible (pas d'alcool, pas de risque métabolique, pas de co-infection VHB ou VIH), en cas de réponse virologique soutenue après
traitement, un résultat de VCTE / Fibroscan* < 9,5 kPa pouvait justifier l''arrêt d'une surveillance spécialisée.
20

Tests sanguins
VHB (Virus de l'Hépatite B)
a) Avant traitement
- Tests biologiques simples (APRI, FIB-4) moins performants que pour l'hépatite C,
y compris le FIbrotest *, pour identifier une fibrose significative (> F2)
- Fibroscan* : plus performant que les tests sanguins pour prédire fibrose avancée et cirrhose
b) Après traitement
APRI et FIB-4 : pas de bonne corrélation avec la régression de la fibrose observée à 5 ans
21

Tests sanguins
Alcool
Tests les mieux validés 1)
Fibrotest* 2), APRI 3) , FIB-4 4) , ELF 5)
Résultats proches de ceux obtenus au cours de l'hépatite C
....................................................................................................................................
1) Méthode "physique" la mieux validée, l'élastométrie ultrasonore: VCTE / Fibroscan*
2) Fibrotest*: Bilirubine, GGT, Alpha 2 macroglobuline, Haptoglobine, Apolipoprotéine-A1, Age, Sexe
3) APRI: ASAT, plaquettes
4) FIB-4: ASAT, ALAT, plaquettes, âge
5) ELF (Enhanced Liver Fibrosis): Acide hyaluronique, TIPMP-1, PNIIIP
22

.
Tests sanguins
23
Test Composants Maladies Résultat ? 1)
APRI 2) ASAT 6), plaquettes VHC 4), NAFLD 7) 50-60%
FIB-4 2) ASAT, ALAT 8), plaquettes, âge VHC, NAFLD 20-30%
NAFLD Fibrosis Score 2) ASAT, ALAT, Plaquettes, Albuminémie, Glycémie 8), Âge, IMC 9) NAFLD 20-35%
Fibrotest a) / Fibrosure Bilirubine, GGT, A2M 11), Haptoglobine, Apolipoprotéine-A1, Age, Sexe
VHC, VHB 12), OH 13),
NAFLD
0-35%
Fibromètre (virus) a) ASAT, ALAT, plaquettes, GGT, A2M, urée, TP 14), Age, Sexe VHC, VHB 0 %
Fibromètre (stéatose) ASAT, ALAT, plaquettes, ferritinémie, glycémie, Age, Sexe, Poids NAFLD 0-35%
Hepascore 3) a) Bilirubine, GGT, A2M, Acide hyaluronique, Age, Sexe VHC, VHB, NAFLD, OH 0-30%
ELF 3) (Enhanced Liver Fibrosis) Acide hyaluronique, TIPMP-1 15) , PNIIIP 15)
VHC, VHB, NAFLD,
OH, CSP 16)
0-40%
Fibrospect 3) VHC 4) A2M, Acide hyaluronique, TIPMP-1 15) VHC 0 %
Fibrospect 3) NASH 5) A2M, Acide hyaluronique, TIPMP-1 15) NAFLD 0-40%
1) % de cas : résultat ne permettant pas de savoir s'il existe ou non une fibrose avancée. 2) Gratuit. 3) Test en italique = comporte x marqueur(s) direct(s) de fibrose/fibrolyse.
4) VHC = hépatite C. 5) NASH = Stéatohépatite non alcoolique. 6) ASAT = aspartate aminotransferase (ex transaminase SGOT). 7) NAFLD = Stéatopathie métabolique. 8) diabète et
"pré-diabète". 9) IMC= Indice de Masse Corporelle. 10) GGT = Gamma Glutamytranspeptidase. 11) A2M = Alpha 2 macroglobuline. 12) VHB = Virus B. 1
3) OH = Alcool. 14) TP = Temps de prothrombine. 15) Tissue Inhibitor of Metalloproteinase 1 / Procollagen N-terminal peptide III. 16) CSP = Cholangite Sclérosante Primitive.
a) Remboursés dans l'hépatite C.

Associer des tests sanguins ?
24

Associer ?
a) Associer des tests sanguins ?
Diverses combinaisons séquentielles ou synchrones proposées
Fibrotest*
1)
, APRI
2)
, Fibrométre*
3)
, Hepascore
4)
Détection fibrose significative (F2-F4) et cirrhose (F4) : performance > 90%
b) Associer test sanguin et VCTE 5) / Fibroscan* (+++)
Proposition des guidelines EASL-ALEH pour l'hépatite C en 2015 6)
Augmentation des performances pour le diagnostic de fibrose significative (F2-F4)
Si discordance => ponction biopsie du foie (PBF) (si influence sur la prise en charge)
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Fibrotest*: Bilirubine, GGT, Alpha 2 macroglobuline, Haptoglobine, Apolipoprotéine-A1, Age, Sexe
2) APRI: ASAT, plaquettes
3) Fibrométre*: ASAT, ALAT, plaquettes, GGT, Alpha 2 macroglobuline, urée, TP, Age, Sexe
4) Hepascore: Bilirubine, GGT, Alpha 2 macroglobuline, Acide hyaluronique, Age, Sexe
5) Vibration Controlled Transient Elastrography
6) EASL, ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol
2015;63:237-264.
25

Élastométrie
26

Élastométrie échographique 1)
Principe
Mesure de la vitesse de déplacement d'une onde de cisaillement
(Vitesse onde de cisaillement = reflet de la dureté du foie = reflet de l'importance de la fibrose).
Onde de cisaillement créée dans le foie par :
a) Soit un impact au niveau d'un espace intercostal (en pleine matité hépatique)
FIBROSCAN * (VCTE) (Vibration-Controlled Transient Elastography)
Appareil dédié à l'élastométrie impulsionnelle 1)
b) Soit par une onde ultra-sonore
Modules associés à un échographe
ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) de Siemens
SWE (Share Wave Elastography) de Supersonic Imagine
etc...
......................................................................................................................................................................................
1) La vitesse de l'onde de cisaillement est convertie en élasticité (Liver Stiffness Measurement / LSM) et exprimée
en kilopascals (kPa).
27

28
Élastométrie
Ultrasonore (++) Résonance magnétique
VCTE 1) / Fibroscan* (++) 6)
pSWE 2) => ARFI 3)
2D SWE 4)
MRE 5) 6)
1) VCTE = Vibration-Controlled Transient Elastography
2) pSWE= Point Share Wave Elastography
3) ARFI = Acoustic Radiation Force Impulse
4) 2D SWE = 2 Dimensional Share Wave Elastography
5) MRE = Magnetic Resonance Elastography
6) Possibilité aussi d'évaluer la stéatose avec: a) la MRE (Magnetic Resonance Elastrography) par la "proton density fat
fraction, et b) le Fibroscan*, par l'intermédiaire du CAP (Controlled Attenuation Parameter).
Fibroscan* et MRE utilisent la production mécanique d'une onde de cisaillement hépatique, qui permet la mesure de
l'élasticité (de la dureté) du foie. Le degré de fibrose est "parallèle" à la dureté du foie

Élastométrie : les techniques (1/3) 1)
29
Techniques Méthodes Exemples Commentaires
VCTE 2) Élastographie impulsionnelle
Fibroscan*
(Echosens, France)
Appareil spécifique
Apprentissage facile
Utilisable au lit du patient
Performant (cirrhose = +++)
Point SWE 3)
Élastrographie par ondes de cisaillement
ponctuelles
ARFI 4) (Siemens)
ElastPQ (Philips)
etc...
Intégré dans un échographe
Performance # Fibroscan*
2D-SWE
Élastrographie par ondes de cisaillement
bi-dimensionnelles
SWE (Supersonic Imagine)
etc...
Intégré dans un échographe
Performance # Fibroscan*
Taille région d'intérêt supérieure
Élasto-IRM Nécessite une IRM (imagerie par résonnance magnétique)
Examen foie entier possible
Très performant
Onérreux et "chronophage"
1) D'après AFEF Association Française pour l'Etude du Foie. Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-invasif des maladies
chroniques du foie. Juillet 2020. afef.asso.fr Voir aussi les autres tableaux plus bas.
2) VCTE = Vibration Controlled Elastography
3) SWE = Share Wave Elastrography
4) ARFI = Acoustic Radiation Force Impulse

Élastométrie : Méthodes (2/3) 1)
30
Méthodes Fait par Unités Échecs Évluation de la stéatose Coût
VCTE (Fibroscan) 2)
Médecin
Infirmière
kPa (2-75) 3-27 % 6) CAP (Controlled Attenuation Parameter) 7) €
pSWE / ARFI 3) 4)
Radiologue
Échograpiste
m/s (0,5-4,4) 2 % - €€
2D SWE 4) kPa (2-150) 13 % (?) - €€
2D MRE 5) Radiologue kPa (2-11) 0-2 % PDFF (Proton Density Fat Fraction) €€€
1) D'après Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive assessment of liver disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology
2019;156:1264-1281.
2) VCTE / Fibroscan = Vibration-controlled transient elastography (échographie doppler). 1ère méthode utilisée => validation +++.
3) pSWE = point sheer wave elasttography ou ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse)
4) pSWE et 2D-SWE utilisent des impulsions échographiques de haute fréquence pour générer des ondes de cisaillement dans le foie. (1,2,3 reposent sur l'échographie)
5) 2D MRE = 2-dimensionnal MR (résonance magnétique) elastrography
6) Taux d'échec chez l'obèse avec la sonde XL: 3% à 6,7%
7) Cut-off associé à une stéatose significative (> 33% des hépatocytes) : presque toujours > 250 dB/m.

Élastométrie méthodes (3/3)
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Méthodes Facteurs d'échec Facteurs confondants 5)
VCTE (Fibroscan) 1)
Obésité (moins avec sonde XL)
Ascite / Espaces intercostaux étroits
Hépatite aiguë, cholestase, obésité, congestion cardiaque
Prise de nourriture, bêta-bloqueurs
pSWE 2) 3) Obésité
Hépatite aiguë, obésité
Prise de nourriture
2D SWE 3) Obésité
Hépatite aiguë
Prise de nourriture
2D MRE 4)
Claustrophobie
Impossibilité de retenir sa respiration
Hépatite aiguë, ascite massive
Surcharge hépatique en fer
1) VCTE / Fibroscan = Vibration-controlled transient elastography (échographie doppler). 1ère méthode utilisée => validation +++.
2) pSWE = point sheer wave elasttography ou ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse)
3) pSWE et 2D-SWE utilisent des impulsions échographiques de haute fréquence pour générer des ondes de cisaillement dans le foie. (1,2,3 reposent sur l'échographie)
4) 2D MRE = 2-dimensionnal MR (résonance magnétique) elastrography
5) D'après Loomba R, Adams LA Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis. Gut 2020;69:1343-1352.

Élastométrie et différentes maladies du foie
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Méthodes Maladies validées Capacité pronostique validée
(Détection de la fibrose avancée)
VCTE (Fibroscan*) 1) VHB 5), VHC 6), NAFLD 7), OH 8), CBP 9), CSP 10) VHC, NAFLD, CBP, CSP
pSWE 2) 3) VHC, NAFLD -
2D SWE 3) VHC, VHB, NAFLD -
2D MRE 4) VHC, VHB, NAFLD CSP, cirrhose
1) VCTE / Fibroscan * = Vibration-controlled transient elastography (échographie doppler). 1ère méthode utilisée => validation +++.
2) pSWE = point sheer elasttography ou ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse)
3) pSWE et 2D SWE utilisent des impulsions échographiques de haute fréquence pour générer des ondes de cisaillement dans le foie.
4) 2D MRE = 2-dimensional MR (résonance magnétique) elastrography
5) VHB =hépatite B, 6) VHC = Hépatite C, 7) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique), 8) OH =
alcool. 9) CBP = Cholangite Biliaire Primitive (ex cirrhose biliaire primitive), 10) CSP =Cholangite Sclérosante Primitive.

VCTE 1) / FIBROSCAN*
Introduction
1ère méthode basée sur l'échographie ultrasonore
Appareil dédié (Echosens, France)
Rapide
Sans risque
Peut être pratiquée au lit du malade
Résultats immédiats, reproductibles
................................................................................................................................................................................
1) Vibration Controlled Transient Elastrography. C'est une élastométrie impulsionnelle.
33

FIBROSCAN*
Technique 1)
À jeun > 2 heures
Décubitus dorsal, bras droit sous la tête
Gel sur la peau, sonde sur un espace intercostal, en pleine matité
(en médio-axillaire, entre le 9ème et le 11ème espace)
4 types de sonde
M => Standard 2)
XL => Surpoids, obésité 3)
S1 => Pédiatrie (périmètre thoracique < 45 cm)
S2 => Pédiatrie (périmètre thoracique 45-75 cm)
...................................................................................................................................................................
1) Apprentissage rapide (50 à 100 examens), faisable par une infirmière. Mais doit être interprété par un médecin en tenant
compte de: a) qualité technique (au moins 10 mesures, ratio IQR/médiane d'élasticité < 30% (IQR < 40 dB/m pour le CAP), b)
transaminases < 5 N, pas de cholestase, pas d'insuffisance cardiaque. En résumé: critères techniques et contexte clinique,
biologique et morphologique (échographie...).
2) Sonde M et taux d'échec: surpoids => 8%, obésité => 17%.
3) Conçue pour une distance peau => capsule hépatique > 25 mm.
34

FIBROSCAN*
Critères de qualité
- Au moins 10 mesures valides
- IQR (InterQuartile Range) < 30%
...........................................................................................
1) L'IQR reflète les variations parmi les mesures d'élasticité (dureté)
du foie (LSM /Liver Stiffness Measurement), il doit être < 30% de la
valeur médiane (IQR/M < 30%)
35

FIBROSCAN*
CAP 1) et stéatose
Le Fibroscan* peut aussi mesurer le CAP
Corrélation entre CAP et stéatose
Coefficient d'atténuation exprimé en dB/m
Seuil commode pour une stéatose modérée à sévère : 300 dB/m 2)
..................................................................................................................................
1) CAP = Controlled Attenuation Parameter. La stéatose atténue le signal d'ultrasons en
échographie => foie hyperéchogène.
2) Decraecker M, Vauquelin B, de Lédinghen V. Le FibroscanTM a 20 ans, l'âge de la
maturité ? Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:563-575.
36

Élastométrie échographique
Attention aux pièges !
dureté du foie non due à la fibrose :
- Cholestase
- Congestion hépatique (foie cardiaque...)
- Inflammation (hépatite aiguë, ALAT 1) > 120 UI/ml...)
- Alimentation 2)
..............................................................................................................................................................
1) ALAT = Alanine aminotransferase (transaminase) .
2) À jeun depuis > 2 heures. Un repas de 600 calories augmente l'élasticité du foie pendant 1 à
2 heures.
37

FIBROSCAN*
Quelles performances ? 1)
Fibrose extensive (F3) 2) / Cirrhose (F4) : AUROC > 0,80
Cirrhose (F4) : AUROC > 0,90 3)
...................................................................................................................................
1) La performance a été évaluée par rapport à la ponction biopsie du foie (PBF) qui est
cependant un "gold standard" imparfait (problème d'échantillonnage et d'interprétation...).
Elle est mesurée par l'aire sous la courbe ROC (AUROC); 100% = parfait, > 90% =
excellent, > 80% = bon. PBF : 80%.
2) Classification METAVIR
3) La performance est d'autant meilleure que la fibrose est sévère (F3-F4), elle est
moindre pour F1 et F2.
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Élastométries échographiques
Fibrose sévère (F3) et cirrhose (F4) : Quelles performances ?
39
Méthodes Sensibilité Spécificité
Fibroscan* 79%-97% 81%-87%
Autres techniques 81%-95% 77%-96%

FIBROSCAN*
MALADIE CHRONIQUE AVANCÉE DU FOIE COMPENSÉE ? 1) 2)
Diagnostic :
=> écarté si élasticité ................ < 10 kPa
=> très probable si élasticité .... > 15 kPa
.......................................................................................................................................................................
1) Decraecker M, Vauquelin B, de Lédinghen V. Le FibroscanTM a 20 ans, l'âge de la maturité ? Hépato-
Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:563-575.
2) Classiquement, les seuils pour exclure ou affirmer une fibrose hépatique avancée (F3-F4 dans la
classification METAVIR, fibrose extensive et cirrhose) sont < 7,9 kPa (valeur prédictive négative 96%) et
> 9,6 kPa (valeur prédictive positive de seulement 67%, soit environ 2/3 des cas).
Zone grise entre les 2 seuils (diagnostic indéterminé) : 10% à 15% des patients.
40

FIBROSCAN*
Hypertension portale significative ?
- Fortement suspectée si élasticité > 20 kPa
- Selon le "Consensus Baveno VI", si :
. Fibroscan * : < 20 kPa
. Plaquettes : > 150 000 1)
=> pas de recherche de varices oesophagiennes
(Fibroscan* et numération plaquettaire à faire annuellement)
41

FIBROSCAN*
Quels seuils 1) ou "zones seuils" ? 2)
Variables en fonction:
- Des études et des maladies hépatiques
- Selon que l'on privilégie :
. Spécificité ou Sensibilité
. Valeur prédictive négative (VPN) ou positive (VPP)
............................................................................................................
1) Cf Diapos plus bas
2) Decraecker M, Vauquelin B, de Lédinghen V. Le FibroscanTM a 20 ans, l'âge de la maturité ?
Hépato-Gastro et Oncologie Digestive 2020;27:563-575.
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Élastométrie échographique
Quelques seuils ou "zones seuils" 1)
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Fibrose Modérée (F1-F2) Sévère (F3) Cirrhose (F4) Pas de cirrhose
VHC 2) 12,5 à 14,5 kPa -
VHB 3) > F2 : 6 kPa < 6 kPa
Alcool 5,9 kPa 17,8 kPa 11,5 à 25,8 kPa < 13,3 kPa
NAFLD 4) 9,7 kPa 13,6 kPa < 11,4 kPa => pas F3-F4
1) Variables selon les études. Cf aussi les diapos précédentes et suivantes.
Voir aussi plus bas le chapitre "Recommandations de l'AFEF.
2) VHC = Virus de l'hépatite C
3) VHB = Virus de l'hépatite B
4) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (Stéatose métabolique)

Fibroscan*
Quels "cut-offs" ?
Fonction des causes ... Cependant :
a) Résultats bas
=> pas de fibrose avancée ou de cirrhose
a) Différentes maladies du foie
VCTE / Fibroscan* < 6 kPa ou Airexplorer 2D-SWE < 7,1 kPa
b) NAFLD 1)
VCTE / Fibroscan* < 8 kPa
b) Résultats élevés
=> Cirrhose très probable
VCTE / Fibroscan* > 20 kPa 2)
......................................................................................................................................................................................................
1) NAFLD = NonAlcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique)
2) Consensus de Baveno VI: si > 20 kPa ou plaquettes < 150000 => recherche de varices oesophagiennes par fibroscopie
44

Fibroscan* 1)
Facile à réaliser
Échographe dédié, mobile
Validation externe +++
Facteurs confondants bien connus
Hépatite aiguë, cholestase, insuffisance cardiaque, prise récente de nourriture, excès d'alcool,
et obésité (augmentation de la "dureté" du foie en kPa)
Obésité et sonde XL
Examen impossible : 3-14%
Examen non fiable: 1-9%
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
1) Cf aussi tableaux précédents
45

Fibroscan*
=> Valeur prédictive négative (VPN) élevée (> 95%)
exclusion d'une fibrose sévère (F3) et d'une cirrhose (F4)
(< 7,9 kPa)
46

Fibroscan*
=> Valeur prédictive positive (VPP) faible (# 65%)
(> 9,6 kPa)
47

Fibroscan*
=> "Faux Positifs" : Nombreuses causes :
. Inflammation (augmentation des transaminases, ASAT, ALAT)
. Cholestase
. Stéatose
. Congestion (insuffisance cardiaque)
. Post-prandial 1)
....................................................................................................................
1) À jeun depuis > 2 heures.
48

Autres techniques échographiques (1/2)
Facteurs confondants
Moins étudiés qu'avec VCTE / Fibroscan*,
mais sans doutes proches (Cf diapo précédente)
Obésité (IMC > 30 kg/m2)
Cohorte évaluée pour NASH (stéatohépatite non alcoolique) avec pSWE 1), 2D-SW 2)
=> # 30% d'échecs ou de résultats non fiables
pSWE 1), 2D-SW 2) : Manque actuel de sonde pour obèses
...................................................................................................................................................................
1) pSWE = point sheer wave elastography ou ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse),
2) 2D-SW = 2-dimensional share wave elastrography
49

Autres techniques échographiques (2/2)
pSWE 1)
Taux d'échec faible: 0% à 1%; non fiable: 16% à 24%
Examens non fiables > 50% si distance peau => capsule du foie > 3 cm.
2D-SWE 2)
Taux d'échec: 1% à 13%; fiabilité insuffisamment étudiée
MRE 3)
Plus performante que VCTE / Fibroscan, mais d'accès plus difficile et onéreuse
NAFLD 4) et hépatite virale chronique :
Plus performante que les marqueurs sanguins indirects
....................................................................................................................................................................................................................
1) pSWE = point sheer wave elastography ou ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse).
2) 2D-SW = 2-dimensional magnetic resonance elastography
3) MRE = Magnetic Resonance Elastography
4) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique)
50

MR Elastography (MRE) 1)
Des avantages ?
NAFLD 2), pas d'impact sur kPa de :
Obésité
Degré de stéatose
Inflammation : quel impact ?
& Obésité ............................ Impact (-)
& Hépatite virale B ou C..... Impact (+) (augmente kPa) 3)
.....................................................................................................................................
1) MR elastrography = Magnetic resonance elastography = élastométrie par IRM
2) NAFLD : Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique)
3) MR elastrography plus performante que Fibroscan* et pSWE dans NAFLD 2) et que Fibroscan* dans
l'hépatite B.
51

Tests sanguins ou Élastométrie
(1/2)
Valeur prédictive ?
Exclure fibrose avancée (F3) ou cirrhose (F4)
Bonne efficacité
VPN 1) : > 85%
Prédire une cirrhose (F4)
Modeste efficacité
VPP 2) : 40% à 70%
................................................................................................................
1) VPN = Valeur Prédictive Négative
2) VPP = Valeur Prédictive Positive
52

Tests sanguins ou Élastométrie
(2/2)
"Zone Grise"
Résultats indéterminés 1)
=> VCTE / Fibroscan* ou tests sanguins
Jusqu'à 1/3 de résultats indéterminés
Intérêt parfois d'un usage séquentiel des tests sanguins
(exemple: APRI puis Fibrotest dans l'hépatite C)
=> Autres techniques d'élastographie
% de résultats indéterminés encore à préciser
.........................................................................................................................................................
1) D'où l'intérêt dans ce cas du recours à l'association test sanguin + élastrographie (voir plus bas)... et
si besoin à la biopsie du foie...
53

Tests sanguins et Élastométrie
Diminution de la "Zone Grise"
(Résultats indéterminés)
VCTE / Fibroscan + Tests sanguins
(FIB-4, NFS, Fibrotest*, Fibromètre*) 1)
=> Cirrhose (F4) : VPN et VPP 2) > 90%
=> Résultats discordants, justifiant une PBH 3) : 25% à 70%
...................................................................................................................................................
1) Décrits plus haut.
2) VPN = Valeur Prédictive Négative / VPP = Valeur Prédictive Positive.
3) PBH = Ponction Biopsie Hépatique.
54

Pronostic
VCTE / Fibroscan > Tests sanguins
Sauf si on inclue les Fibroscan* techniquement non fiables
NAFLD 1) et ELF 2)
Fibrose en pont (F3) et ELF > 9,8 => risque élevé de cirrhose
Cirrhose (F4) et ELF > 11,3 => risque élevé de décompensation
Cirrhose (F4) et MRE (Élastométrie par résonance magnétique)
Prédit décompensation et survie indépendamment du score MELD 3)
...........................................................................................................................................................
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatopathie métabolique)
2) ELF = Enhanced Liver Fibrosis score, comporte acide hyaluronique, TIPMP-1 (tissue inhibitor of
metalloproteinase-1), PNPIII (procollagen N-terminal peptide III).
3) MELD = Model for End stage of Liver Disease.
55

Réponse au traitement
(1/3)
Prudence
VCTE / Fibroscan* et Tests sanguins
Amélioration possible par une diminution de l'inflammation
(et non par une véritable diminution de la fibrose)
=> tendance à une sous-estimation du stade de fibrose
56

(2/3)
NAFLD / NASH 1)
a) Biomarqueurs sériques
APRI, FIB-4, NFS (NAFLD Fibrosis Score), ELF (Enhanced Liver Fibrosis score) 2)
=> peu performants (AUC < 0,75) 3)
b) VCTE / Fibroscan et MRE (Magnetic Resonance Elastography)
=> peu performants (AUC < 0,65) 4)
.............................................................................................................................................................
1) NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (stéatose métabolique) / NASH = Non Alcoholic SteatoHepatitis
(stéatohépatite métabolique).
2) Scores décrits dans un tableau plus haut.
3) Cependant un algorithme associant plaquettes, normalisation des transaminases (ALAT), amélioration de
l'hémoglobine glyquée (HbA1c) a monté une bonne performance (AUC 0,96).
4) Cependant la performance augmente si on compare à une MRE de départ (AUC = 0,79).
57

(3/3)
Après éradication du virus C
a) Biomarqueurs sériques
=> peu performants (AUC < 0,70)
b) VCTE / Fibroscan
=> peu performant (AUC < 0,80)
58

Recommandations
de l'AFEF 1)
1) AFEF Association Française pour l'Etude du Foie. Recommandations pour le
diagnostic et le suivi non-invasif des maladies chroniques du foie. Juillet 2020. Afef.asso.fr
59

Recommandations de l'AFEF 1)
NAFLD / NASH 2)
1) Association Française pour l'Etude du Foie
2) NAFLD = NonAlcoholic Fatty Liver Disease / NASH = NonAlcoholic SteatoHepatitis.
60

Stéatose métabolique (NAFLD / NASH 2)) (1/4)
- L'évaluation du degré de fibrose est recommandée
- Marqueur sanguin ou élasticité hépatique
Résultat bas => pas d'hépatopathie chronique avancée
. NFS (NAFLD 2) Fibrosis Score) < -1,455
. FIB-4 < 1,30
ou
. Élasticité hépatique (Fibroscan*) < 7,9 kPa
...........................................................................................................................................................
1) AFEF = Association Française pour l'Etude du Foie.
61

Marqueur sanguin ou élasticité hépatique
Résultat élevé => pas d'hépatopathie chronique avancée certaine
. NFS (NAFLD 2) Fibrosis Score) > 0,676
. FIB-4 < 2,67
ou
. Élasticité hépatique (Fibroscan*) > 9,6 kPa
=> Vérifier avec l'autre méthode, si concordant PBH 3) non indispensable
............................................................................................................................................
3) PBH = Ponction Biopsie Hépatique.
62

Comment choisir un marqueur sanguin ? 3)
Certains sont gratuits et calculables en ligne...
. NFS (NAFLD ) Fibrosis Score)
. FIB-4
D'autres sont plus performants...
. Fibrotest*, Fibromètre* ELF*
............................................................................................................................................
3) Détaillés dans le tableau récapitulatif à la fin du chapitre sur les tests sanguins.
63

Élasticité hépatique
Appareils d'échographie aussi performants que le Fibroscan*
Mesure par résonance magnétique "pourrait être utile"
......................................................................................................
64

Virus de l'hépatite B (VHB)
1) Association Française pour l'Etude du Foie
65

Virus de l'hépatite B (VHB) (1/2)
La fibrose doit être évaluée et d'abord de manière non invasive
FIbroscan*
Pas de fibrose significative
< 6 kPa
Suspicion d'hépatopathie chronique avancée
> 9 kPa si ALAT 2) normales
> 12 kPa si ALAT élevées
.......................................................................................................................................................................................
2) ALAT = alanine aminotransferase (appelée auparavant transaminase SGPT)
66

Virus de l'hépatite B (VHB) (2/2)
Prudence
a) Transaminases > 5 N 3)
=> pas d'estimation non invasive de la fibrose (surestimation)
b) Marqueurs sanguins
Fibrotest*, Fibromètre*, utilisables, mais...
risque de sous-estimation de la fibrose
...........................................................................................................................
2) ALAT = alanine aminotransferase (appelée auparavant transaminase SGPT).
3) N = Limite supérieure de la normale.
67

Virus de l'hépatite C (VHC)
68

Virus de l'hépatite C (VHC) (1/3)
Évaluation initiale
a) Tests sanguins recommandés
Fibrotest*, Fibromètre*
b) Mesure de l'élasticité hépatique
Fibroscan* ...
...........................................................................................................................
69

Après guérison de l'infection virale
a) Pas de cirrhose
Pas de marqueurs sanguins ni de mesure de l'élasticité
b) Cirrhose
Si avant traitement :
a) Soit Fibroscan* > 10 kPa
b) Soit Fibrotest* > 0,58 ou Fibromètre* > 0,78
=> poursuite du dépistage du CHC (Carcinome hépatocellulaire)
70

Plus de surveillance particulière
après réponse virologique soutenue, si les conditions suivantes sont réunies
1) Avant traitement
Fibroscan* < 10 kPa ou Fibrotest* < 0,58 ou Fibromètre* < 0,78
2) Pas de comorbidité hépatique
Virus B, alcool, syndrome métabolique
...........................................................................................................................
71

Messages à retenir
- Les tests non invasifs de fibrose sont pour les personnes à risque hépatique
- Les tests sanguins peuvent éliminer fibrose extensive (F3) et cirrhose (F4)
- Diagnostic de cirrhose : Élastométrie > Biologie
- Diagnostic de fibrose avancée : Biologie + Fibroscan* : spécificité
- Obésité = difficultés pour l'élastométrie ultrasonore
- Biologie et Élastométrie ultrasonore = peu performantes après traitement 1)
- Stéatose métabolique (NAFLD) :
. Mauvaise discrimination entre stéatose simple et NASH (stéatohépatite)
. APRI ou NFS stables = en faveur absence de progression de la fibrose
. APRI ou NFS "aggravés" = peu prédictifs d'une aggravation de la fibrose
...............................................................................................................................................................................................
1) Technique la plus performante : élastométrie par IRM (MRE), mais "chronophage" et onéreuse...
72

RÉFÉRENCES (1/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
AFEF Association Française pour l'Etude du Foie. Recommandations pour le diagnostic et le suivi non-
invasif des maladies chroniques du foie. Juillet 2020. Afef.asso.fr
Loomba R, Adams LA. Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis. Gut 2020;69:1343-1352.
Decraecker M, Vauquelin B, de Lédinghen V. Le FibroscanTM a 20 ans, l'âge de la maturité ? Hépato-Gastro et
Oncologie Digestive 2020;27:563-575.
Patel K, Sebastiani G. Limitations of non-invasive tests for assessment of liver fibrosis. JHEP Reports
2020;2/100067:1-13.
Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive assessment of liver disease in patients with
nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2019;156:1264-1281.
73

RÉFÉRENCES (2/2)
(Choisies pour leur valeur scientifique, didactique et leur facilité d'accès)
McPherson S. Hardy T, Dufour J-F et al. Age as a confounding factor for the
accurate non-invasive diagnosis of advanced NAFLD fibrosis. Am J
Gastroenterol 2017;112:740-751.
EASL, ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver
disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264.
74

FIBROSE EVALUATION NON INVASIVE

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