document cas de rupture uterine

1. 1
LA RUPTURE UTERINE
Par KORI KADA MARCELIN D1 FMSB
UGa

2. 2
OBJECTIFS
1. Définir la rupture utérine
2. Citer cinq (5) facteurs de risque de la rupture utérine
3. Ressortir deux (2) signes prodromiques de la rupture
utérine
4. Décrire un (1) signe de la pré-rupture;
5. Enumérer deux (2) diagnostics différentiels de la rupture
utérine
6. Préciser deux (2) moyens médicaux et deux (2) moyens
chirurgicaux pour traiter la rupture utérine

3. 3
PLAN
introduction
1. Généralités
2. Etiopathogénie
3. Anatomie pathologique
4. Etude clinique
5. Diagnostic
6. Traitement
7. Conclusion

4. 4
Introduction
 Accident encore fréquent en Afrique
Situation d’extrême urgence obstétricale
Taux de ruptures utérines révélateur du
niveau de soins (et de développement) d’un
pays

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1- Généralités
1-1- Définition
1-2- Intérêt
1-3- Rappels

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1-1- Définition
Rupture utérine: Solution de continuité non
chirurgicale de l’utérus gravide (Merger)

7. 7
1-2- Intérêt (1)
• Epidémiologique
◦ Rare en Occident
◦ 1,5% des accouchements à Ouagadougou
(Lankoandé)
◦ 40% des hystérectomies obstétricales
d’urgence à HGOPY (Nzintcheu et al)
• Diagnostique
◦ Surtout et d’abord clinique+++

8. 8
1-2- Intérêt (2)
• Pronostique
◦ Décès fœtal dans 86% des cas
◦ Décès maternel dans 10 % des cas (Lankoandé)
• Thérapeutique
◦ Prise en charge chirurgicale +++

9. 9
1-3- Rappels (1)

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• Au cours du travail
◦ Le corps utérin se contracte (il est actif) et se
rétracte (et donc devient épais)
◦ Le segment inférieur ne se contracte pas
(passif) et s’étire (sa paroi s’amincit)
◦ Épaississement du corps utérin et
amincissement du segment inférieur donnent
naissance à un anneau physiologique

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2- Etiopathogénie
2-1- Etiologie
2-2- Pathogénie

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2-1- Etiologie (1)
• Dystocies mécaniques:
◦ Disproportion céphalo-pelvienne, malposition de la tête
ou malprésentation fœtale
◦ Afrique subsaharienne++
• Utérus cicatriciels
◦ Césariennes, myomectomies, GEU cornéales
◦ Pays développés++
• Gestes iatrogènes
• Ocytocine++, pression fond utérin (expulsion), versions
internes

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2-1- Etiologie (2)
• Traumatisme sur utérus gravide
◦ Accident de la voie publique
◦ rixe, agression
• Autres (facteurs de risque):
◦ Surdistension utérine: grossesse multiple,
hydramnios
◦ Multiparité
◦ Cicatrice utérine

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2-2- Pathogénie (1)
• Fragilisation de l’utérus
• ◦ Surdistension, multiparité, cicatrice utérine
Traumatisme direct
◦ Object contondant ou tranchant, manœuvres
internes
• Etirement excessif du segment inférieur
◦ Contractions utérines+++: disproportion céphalo-
pelvienne, ocytociques
◦ Pression fundique en cours d’expulsion

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3-Anatomie pathologique
1. Macroscopie
2. Microscopie

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3-1- Macroscopie
• Siège
◦ Segment inférieur+++
◦ Corporéal
• Forme
◦ Linéaire
◦ En « Z » ou en «T »
◦ Complexe
• Extension
◦ Vessie, rectum, artères utérines

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3-2- Microscopie
• Selon les tuniques de l’utérus
◦ Atteinte des 3 tuniques de l’utérus: rupture
complète intrapéritonéale
◦ Atteinte de l’endomètre et du myomètre:
rupture incomplète sous-péritonéale
◦ Atteinte du tissu fibreux cicatriciel: déhiscence
de cicatrice utérine(ou rupture utérine
secondaire)

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4- Etude clinique
4-1- Circonstances de découverte
4-2-TDD: rupture utérine primitive complète sur
utérus sain
4-3- Formes cliniques

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4-1- Circonstances de découverte
• Pendant la grossesse: rare
• Au cours de la surveillance du travail++
• Chez une parturiente référée+
• Terrain prédisposé++

20. 20
4-2-TDD: Rupture utérine primitive complète sur utérus sain (1)
• Trois phases
1. Phase prodromique
• Hypercinésie de fréquence et d’intensité: l’utérus se
relâche mal, douleur persistante entre les contractions,
aspect de contracture+
• Col oedématié et épaissi
2. Phase de pré-rupture
• Segment inférieur étiré et aminci à l’extrême. À la jonction
avec le corps se forme une zone de striction (anneau de
Bandl), donnant à l’utérus un aspect en « sablier »

21. 21
4-2-TDD: Rupture utérine primitive complète
sur utérus sain (2)

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4-2-TDD: Rupture utérine primitive complète
sur utérus sain (3)
• Trois phases
3. Phase de rupture utérine
Douleur abdomino-pelvienne aigue en « coup de
poignard »
Arrêt des contractions utérines
Choc hémodynamique avec syncope
Utérus relâché et parties fœtales palpables
Ascension de la présentation qui n’est plus perçue
Saignement d’abondance variable, souvent noirâtre

23. 23
4-2-TDD: Rupture utérine primitive complète
sur utérus sain (4)
• Évolution
◦ Choc hypovolémique
◦ Coagulation intravasculaire disséminé (CIVD)
◦ Mort fœtale dans la majorité des cas
(décollement placenta, choc maternel)
◦ Mort maternelle en absence de prise en charge

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4-3- Formes cliniques (1)
• Rupture sur utérus cicatriciel
◦ Symptomatologie plus discrète, si diagnostic précoce
◦ Douleurs au niveau de l’ancienne cicatrice
◦ Liquide amniotique rosé
◦ Stagnation de la dilatation
◦ Survenue d’une hypercinésie ou hypocinésie
◦ Altérations du rythme cardiaque fœtal (signe le plus
constant++)
◦ Apparition progressive d’un tableau de choc

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4-3- Formes cliniques (2)
• Rupture incomplète souspéritonéale
◦ Le plus souvent asymptomatiques et sans
conséquences maternelles ou fœtales
◦ Peut passer inaperçue en absence de révision
utérine ou d’hémorragie du post-partum
◦ Parfois, état de choc d’intensité variable
(hématome du ligament large pouvant évoluer
vers la fosse iliaque et la région lombaire).

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4-3- Formes cliniques (3)
• Rupture utérine en post -partum
◦ Peut être complète (choc hypovolémique,
saignement extériorisé ou non)
◦ Peut être incomplète et passer inapercu
(risque de rupture utérine ultérieure)
◦ Surveillance post-partum +++

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5- Diagnostic
5-1- Positif
5-2- Différentiel

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5-1- Diagnostic positif
• Phase prodromique
◦ Hypercinésie, quasi-contracture
◦ Col épais et oedématié
• Prérupture
◦ Anneau de Bandl, utérus en sablier
• Rupture
◦ Douleur "en coup de poignard"
◦ Arrêt des contractions
◦ Choc hypovolémique
◦ Ascension présentation, palpation facile foetus

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5-2- Diagnostic différentiel
• Phase prodromique
◦ Placenta abruptio, usage inappropriée
d’ocytociques
• Phase de pré-rupture
◦ Position fœtale en occipito-postérieur, myome
utérin
• Rupture
◦ Placenta abruptio, placenta praevia

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6-Traitement
6-1- Curatif
6-2- Préventif

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6-1- Curatif (1)
• Buts
◦ Assurer la survie de la mère en rétablissant
l’équilibre hémodynamique et en arrêtant le
saignement
◦ Extraire le fœtus
◦ Rétablir l’anatomie de l’utérus, si possible

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6-1- Curatif (2
• Moyens
◦ Médicaux
• Remplissage: voie veineuse de gros calibre (G16, G18),
cristalloïdes (salé isotonique, ringer);
• Transfusion sanguine: sang frais utile en raison du
risque de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
• Fer (Tot’héma, Hémafer)
• Antibiotiques: Amoxicilline+acide clavulanique,
ceftriaxone

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6-1- Curatif (3)
• Moyens
◦ Chirurgicaux
• Laparotomie d’urgence,
• Attitude conservatrice: suture de la brèche utérine
• Attitude radicale: hystérectomie d’hémostase
(subtotale++): 40% des hystérectomies obstétricales
d’urgence à HGOPY l’ont été pour rupture utérine
• Ligature bilatérale des trompes Réparation vésicale


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6-1- Curatif (4)
• Indications
◦ Dans tous les cas: laparotomie d’urgence,
antibioprophylaxie, fer oral ou parentéral,
◦ Signes de choc: remplissage, transfusion
◦ Femme jeune avec désir de maternité, rupture
linéaire: privilégier la suture de brèche
◦ Grande multipare, rupture complexe: hystérectomie
d’hémostase ou suture + ligature des trompes
◦ Lésions vésicales ou autres: réparation

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6-1- Curatif (5)
• Surveillance
◦ Clinique: TA, pouls, température, saignement
◦ Paraclinique: NFS, CRP
• Pronostic
◦ Maternel: favorable en absence de CIVD, taux
de létalité de 10% à Ouagadougou
◦ Fœtal: décès fœtal dans 80-90% des cas

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6-2- Préventif
• Consultations prénatales
◦ Préparation à l’accouchement et aux complications
◦ Décision du mode d’accouchement en fonction des facteurs
de risque
• Salle de travail
◦ Utilisation adéquate des ocytociques
◦ Surveillance du travail: partographe+++ (hypercinésies, DCP)
◦ Eviter les gestes à risque: expression abdominale en cours
d’expulsion
◦ Identification des prodromes et de l’anneau de Bandl

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Conclusion
• La rupture utérine est une catastrophe
obstétricale encore trop fréquente sous nos cieux.
• Son pronostic est sévère pour le fœtus et la mère.
• La prévention passe par l’identification des
facteurs de risque, l’utilisation systématique du
partographe au cours du travail et l’identification
des signes précédant la rupture.

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références
Les référentiels des collèges de gynécologie et
obstétrique
Cours du Pr Fourmane P. FMSB UY1