Le document traite du processus d'accouchement normal, y compris la mécanique obstétricale et les différentes étapes du travail, telles que la modification du col et les phases d'engagement, descente, rotation et dégagement. Il aborde également la délivrance des annexes fœtales, les causes et traitements des hémorragies post-partum, ainsi que les principes de gestion des complications obstétricales. Enfin, il souligne l'importance de surveiller et de gérer l'accouchement pour assurer la sécurité de la mère et du fœtus.

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ACCOUCHEMENT NORMAL
MÉCANIQUE OBSTÉTRICALE
 Mobile fœtal : le diamètre bipariétal 9.5cm et le
diamètre sous occipito-bregamatique 6.5cm
représentent successivement le diamètre
transversal et antéropostérieur d’une tête bien
fléchie.
 Bassi osseux : le détroit supérieur est le plan
d’engagement de la présentation, il est limité en
avant par la partie postéro-supérieure de la
symphyse pubienne, latéralement par les lignes
innominées et en arrière par le promontoire. Ses
dimensions sont représentées par le diamètre
promonto-rétropubien (10.5 cm) et le diamètre
transverse médian (12.5 cm). La somme de ces
deux diamètres définit l’indice de Magnin (≥ 23
cm). L’excavation est la cavité osseuse dans
laquelle la présentation effectue la descente et la
rotation (diamètre bi-épineux ou bi-sciatique en
moyenne 11 cm). Le détroit inférieur représente
la ligne de dégagement de dégagement de la
présentation, il est limité en avant par le bord
inférieur de la symphyse pubienne, latéralement
par les ischions et en arrière par la pointe de
coccyx.
TYPE D’ACCOUCHEMENT
Le terme est fixé entre 38 SA et 42 SA ; au-delà
c’est le post-terme est avant c’est l’accouchement
prématuré. On parle d’accouchement si le fœtus
est viable, soit après 22 SA ou fœtus > 500g selon
l’OMS (28 SA ou 1000 g chez nous). Avant ce
terme, on parle d’avortement tardif.
La présentation du sommet est une présentation
céphalique fléchie, la plus fréquente (96%) et la
plus eutocique. Il est utile de repérer l’occiput
grâce à la petite fontanelle (lambda), la position
de ce repère par rapport au bassin maternel
définit les variétés de présentations. Les variétés
antérieures : OIGA (la plus fréquente 57%) et
l’OIDA (4%) ; les variétés postérieur : OIGA et
OIDP (33%) ; l’OIGA et l’OIDP s’engagent dans
le diamètre oblique gauche.
PHASES D’ACCOUCHEMENT
 Le travail est définit devant la coexistence de
trois éléments : le col se modifie c’est
l’effacement, le segment inférieur se distend
(compliance) et le myomètre se contracte
(contractions utérines). Ces modifications
surviennent dans l’ordre chez la primipare alors
que chez la multipare l’effacement du col et la
compliance du segment inférieur s’effectuent en
même temps. Elles s’associent souvent à des
pertes glaireuses plus ou moins sanglantes (perte
du bouchon muqueux) ; les contraction utérine
deviennent régulière, fréquente et douloureuses,
environs toutes les 5 minutes. Le score de Bishop
objective les modifications cervicales. Le col est
dit favorable lorsque ce score est ≥ 7. La
surveillance de la présentation est assurée par le
toucher vaginal. L’occiput et la suture
antéropostérieure sont les repères de la
présentation, les épines sciatiques définissent le
niveau zéro : ligne d’engagement.
La seconde phase comprend trois phases :
engagement de la présentation, sa décente et sa
rotation, ensuite son dégagement. L’engagement
est définit par le franchissement du détroit
supérieur par la présentation, le signe de
Farabeuf est le signe le plus utilisé : au TV, la
présentation est dite engagée si 2 doigts
introduits sous la symphyse et dirigés vers la 2e
pièce sacrée sont arrêtés par celle-ci, ce signe est
critiquable s’il existe une bosse séro-sanglante. Le
signe de Le Laurier par la palpation abdominal
(la présentation est considérée comme engagée
uniquement si l’on ne peut placer 2 doigts entre
l’épaule antérieure fœtale et le bord supérieur de
la symphyse fœtale). La descente et la rotation se
font d’une façon concomitante ; la descente,
s’effectue selon l’axe d’engagement ombilico-
coccygien dans un premier temps, puis du fait du
contact avec le sacrum l’axe de la descente
s’horizontalise. Les présentations antérieures
devront effectuer une rotation de 45°, tandis que
les présentations postérieures devront réaliser
une rotation de 135° afin de coïncider le diamètre
sous-occipito-bregmatique avec le diamètre
pubo-coccygien. Le dégagement s’effectue le plus
souvent en occipito-pubien (98%), la tête réalise
une déflexion progressive ; le dégagement des
épaules commence par l’épaule antérieure puis
postérieure.

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 La délivrance est l’expulsion des annexes fœtale
(placenta et membranes de l’œuf). Elle évolue en
3 phases : le décollement sous la dépendance des
contractions utérines après l’expulsion de
l’enfant, l’expulsion et enfin l’hémostase assuré
par la rétraction utérine (efficace uniquement si
l’utérus est totalement évacué) et des
phénomènes de coagulation sanguine. La
délivrance est réalisée d’une manière manuelle
ou artificielle si elle dépasse 30 min.
HÉMORRAGIE DE LA
DÉLIVRANCE
 Les hémorragies de la délivrance sont des pertes
de sang ayant leur origine dans la zone
d’insertion placentaire, survenant au moment de
la délivrance ou dans les 24 heures qui suivent
l’accouchement, anormales par leur abondance (>
500 ml) et/ou par leur retentissement sur l’état
général. Il y a perte de globe de sûreté, l’utérus
devient mou et flasque, le fond utérin remonte,
l’expression utérine fait venir un flot de sang. Il
faut penser au diagnostics différentiels : rupture
utérine, lésions cervicovaginales.
ETIOLOGIES
 La rétention placentaire est l’étiologie la plus
fréquente, définie par la persistance de tout ou
partie de placenta dans la cavité utérine. Elle peut
être totale (non décollement) ou partielle
(cotylédon aberrant le plus souvent). La zone
adhérente empêche la rétraction utérine
hémostatique. Les rétentions peuvent être dues à
des altérations de la muqueuse : infectieuse,
traumatique (curetage, cicatrice utérine),
fibromes sous muqueux ; des anomalies
placentaires : anomalies d’insertion (utérus
double, placenta prævia ou accreta) ou de
conformation anormale (gros placenta, placenta
de forme anormale : cotylédons accessoires,
placenta bipartita) ; des anomalies de la
contraction utérine : inertie utérine (travail
prolongé ou très rapide, grande multiparité,
grossesse multiple, hydramnios,
médicamenteuse : anesthésiques halogénés,
bêtamimétiques, surdosage en ocytociques) ;
hypertonie localisée (placenta incarcéré retenu
par l’anneau de Bandl, placenta enchatonnée
retenu par une corne).
 Les autres causes : Inertie utérine secondaire qui
survient après la délivrance et qui est due au
mêmes causes évoquées plus haut. Troubles de la
coagulation causés par des pathologies
obstétricales par CIVD (HRP, HELLP syndrome),
embolie amniotique, choc toxi-infectieux ou
hémorragique…) ou une pathologie médicale
(thrombopénies…). NB : les PDF ont une action
inhibitrice sur la contraction utérine.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
 Une délivrance artificielle doit être réalisée si le
placenta n’a pas été encore expulsé
naturellement, puis on réalise une révision
utérine. Les ocytociques assurent et maintiennent
une bonne rétraction dés que l’utérus est vide ; la
contraction utérine sera contrôlée régulièrement
et sera stimulée par les massages utérins au
besoin. Si ces traitements sont inefficaces, on
replace l’ocytocine par une prostaglandine de
synthèse (la sulprostone : Naladon®
). En cas
d’échec on peut proposer un tamponnement
interne par des mèches vaginales ou une traction
sur le col de l’utérus par les pinces de Museux
avec rotation de 180° sur les pinces. Sinon c’est la
chirurgie : ligature des hypogastriques (artère
iliaque interne) ou hystérectomie d’hémostase
subtotale qui représente le dernier recours.
 Le traitement préventif doit limiter le risque
d’hémorragie de la délivrance. La physiologie de
la délivrance doit être respectée. Une révision
utérine doit être réalisée si placenta incomplet.
Une délivrance artificielle et une révision utérine
soit fait systématiquement si les conditions
obstétricales favorisent une inertie utérine ou une
rétention placentaire. Ces gestes sont réalisés
aussi lorsqu’il y a un risque de lésion des parties
molles ou de l’utérus (utérus cicatriciel,
applications instrumentales et manœuvres
obstétricales).