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Existe-t-il des indications
d’hystérectomie en pathologie
cervicale ?
Jp harlicot CHU rennes
Indications du gynécologue
•Indiscutables (recommandations)
•Les autres…
Indications thérapeutiques dans les
adénocarcinomes in situ du col utérin
• Baalbergen 2014
• AIS étagés dans 16% des cas
• ADNK invasif associés 0,6% des cas
• Reco inca 2016
• réalisation d'un curetage endocervical
voire endométrial en fin de procédure et
passage in sano sur l'histologie
définitive
•En conclusion pour les AIS
•chaque fois qu'il n'y a plus de désir de grossesse, il
semble logique et judicieux de proposer plutôt une
hystérectomie qui reste le traitement standard
permettant de simplifier la surveillance et d'éviter
pratiquement tout risque de récidive
Situations ou le gynécologue souhaite une
hystérectomie
Les cols « difficiles »
avec suivi colposcopique impossible ?
• Après une ou plusieurs conisations on
retrouve un frottis de haut grade:
• Tracheloplastie
• Conisation: rien ou BG avec HPV +
• Si conisation plus possible: HT ou IRM
(doute sur invasion)
En cas de persistance d’un CIN 3 post conisation
avec une jonction haute non accessible chez une
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• Évolution des CIN 3 (Motamedi et al.)
• 1,3 % des lésions régressent vers une lésion CIN 1 ou inférieure
• 98,7 % persistent en lésions histologiques de haut grade (CIN 2 ou CIN 3)
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• HPV +
• Infection initiale par HPV 16
• Positivité de immunomarquage Ki67
En cas de FCV de bas grade ou ascus
• Si le test HPV est positif
avec une colposcopie
ininterprétable
• Conisation diagnostique
• si impossible,
Hystérectomie?
…Frottis non jonctionnel
antécédent de CIN haut grade…
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•Conisation +/- hystérectomie
Cas ou la patiente souhaite
une hystérectomie ?
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récidives vaginales HPV induites1
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1. Mouithys P. GOF 2003. 2. Kang SB. Int J Gynecol Cancer 2001. 3.
Martin Hirsch PL. Cochrane Database Syst Rev 2000
Mais ….En cas de typage viral positif suite à une conisation
chez une patiente ne souhaitant plus de grossesse et
souhaitant ne pas prendre de risque ou ne souhaitant pas
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•Age ?
•Discussion avec la patiente
•D’un point de vue médicolegal.
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• Pour ne pas que cette balance nous mène à celle ci
• Respect « autant que possible » des recommandations
• Ne pas céder tout de suite à la facilité de l’hystérectomie (elle ne
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hysterctomie et pathologies cervicales

  • 1. Existe-t-il des indications d’hystérectomie en pathologie cervicale ? Jp harlicot CHU rennes
  • 2.
  • 3. Indications du gynécologue •Indiscutables (recommandations) •Les autres…
  • 4. Indications thérapeutiques dans les adénocarcinomes in situ du col utérin • Baalbergen 2014 • AIS étagés dans 16% des cas • ADNK invasif associés 0,6% des cas • Reco inca 2016 • réalisation d'un curetage endocervical voire endométrial en fin de procédure et passage in sano sur l'histologie définitive
  • 5. •En conclusion pour les AIS •chaque fois qu'il n'y a plus de désir de grossesse, il semble logique et judicieux de proposer plutôt une hystérectomie qui reste le traitement standard permettant de simplifier la surveillance et d'éviter pratiquement tout risque de récidive
  • 6. Situations ou le gynécologue souhaite une hystérectomie
  • 7. Les cols « difficiles » avec suivi colposcopique impossible ? • Après une ou plusieurs conisations on retrouve un frottis de haut grade: • Tracheloplastie • Conisation: rien ou BG avec HPV + • Si conisation plus possible: HT ou IRM (doute sur invasion)
  • 8. En cas de persistance d’un CIN 3 post conisation avec une jonction haute non accessible chez une femme agée ne souhaitant plus d’enfant ? • Évolution des CIN 3 (Motamedi et al.) • 1,3 % des lésions régressent vers une lésion CIN 1 ou inférieure • 98,7 % persistent en lésions histologiques de haut grade (CIN 2 ou CIN 3) • D’autant plus que • HPV + • Infection initiale par HPV 16 • Positivité de immunomarquage Ki67
  • 9. En cas de FCV de bas grade ou ascus • Si le test HPV est positif avec une colposcopie ininterprétable • Conisation diagnostique • si impossible, Hystérectomie?
  • 10. …Frottis non jonctionnel antécédent de CIN haut grade… •Test HPV + •Conisation +/- hystérectomie
  • 11. Cas ou la patiente souhaite une hystérectomie ? •mais pathologie vaginale : 1% à 8% de récidives vaginales HPV induites1 •mais surveillance pathologies anales •Mais suivi délicat sur une récidive d’un frottis pathologique post hystérectomie. 1. Mouithys P. GOF 2003. 2. Kang SB. Int J Gynecol Cancer 2001. 3. Martin Hirsch PL. Cochrane Database Syst Rev 2000
  • 12. Mais ….En cas de typage viral positif suite à une conisation chez une patiente ne souhaitant plus de grossesse et souhaitant ne pas prendre de risque ou ne souhaitant pas faire le suivi. •Age ? •Discussion avec la patiente •D’un point de vue médicolegal.
  • 13. conclusions • Pour ne pas que cette balance nous mène à celle ci • Respect « autant que possible » des recommandations • Ne pas céder tout de suite à la facilité de l’hystérectomie (elle ne résout pas tout) • se « battre » pour réaliser des colpos satisfaisantes même en cas de col traité (équipement et entrainement) • Deuxième avis ultra spécialisé si possible ?

Notes de l'éditeur

  1. L’hystérectomie n’est pas un traitement habituel en cas de pathologie cervicale hors cancer. Le terme hystérectomie apparaît rarement dans les recommandations sur la prise en charge des pathologies cervicales. Pourtant nous proposons régulièrement des hystérectomies à nos patientes. Presque toutes les recommandations d’hysterectomies sont discutables. Nous allons voir quelles sont les situations dans lesquelles une hystérectomie peut se discuter en partant des situations les plus simples vers les situations les plus discutables
  2. Le sujet est intéressant à traiter Les sources bibliographiques sont rares Pour traiter le sujet je me suis plongé dans ma pratique quotidienne Deux situations se dégagent:` Les indications des gynécologues Les indications des patientes.
  3. La prise en charge de l'adénocarcinome in situ du col utérin (ACIS) est parfois problématique la prise en charge conservatrice paraît possible mais est associée sur le long terme à un risque de récidive estimé entre 5 et 10 % avec une possible invasion dans environ 2 % des cas baalbergen dasn sa metaanalyse montre la presence AIS étagés dasn 16% des cas la présence d’adk invasif associé dans06% des cas La résection peut être thérapeutique et suffisante sous plusieurs conditions : réalisée au bistouri froid, avec une hauteur du cône de résection d'au moins 25 mm ; réalisation d'un curetage endocervical voire endométrial en fin de procédure et passage in sano sur l'histologie définitive
  4. Apres une ou plusieurs conisations on retrouve un frottis de haut grade: nécessite d’explorer Tracheloplastie Conisation: rien ou BG avec HPV + Si conisation plus possible HT ou IRM (doute sur invasion)
  5. Parfois se sont les patientes qui elles même nous proposent de « tout enlever » comme cela on sera tranquille. Il est parfois difficile d’argumenter risques de l’hystérectomie. pas de recommandation dans ce sens. Et aussi des données plus scientifiques:
  6. Plus de désir de grossesse (Age ?) Discussion avec la patiente information longue et documentée Risque de récidive possible D’un point de vue médicolegal il faut bien sur informer au mieux la patiente et proposer une période de réflexion à la patiente.